Puede incidir la técnica anestésica

en la evolución de la enfermedad
metastática del paciente con
cancer ??
Dr. Carlos Salgueiro
Hospital Municipal de Oncología  "Marie Curie“
Buenos Aires
 Desafíos
Efectos deletéreos Sindromes paraneoplásicos
Anorexia, pérdida de peso
del cáncer debilidad, caquexia
Anemia – Trombocitopenia

Quimioterapia
Inmediatos

Efectos del Mediatos

Tardíos
tratamiento médico
Radioterapia

Cirugías radicales/ mutilantes

Efectos del
Pérdidas sanguíneas ⇧⇧⇧
tratamiento quirúrgico
Cirugías prolongadas
 Desafíos
• Accesos Venosos

• Manejo del dolor

• Ansiedad

• Dificultades de intubación

• Resultados a largo plazo

• Recurrencia Tumoral-Enfermedad Metastasica
 El Ca es la 2ª causa de muerte en población adulta

90% de muertes asociadas a Ca se deben a recurrencia

tumoral y metástasis

El tratamiento 1rio es extirpación quirúrgica del mismo

Pueden influir el manejo anestésico en el

desarrollo de la enfermedad a largo plazo?
 Cornelius Celso

25 a. C. - 50 d. C

Solo 1º estadio Ca Mama (Cacoethes)

Otros estadios se irritan
Alfred Velpeaux

1795-1867

La remoción quirúrgica
del Ca se asocia con
retorno de la enfermedad

La operación tiende a
acelerar el crecimiento
tumoral
¿ El manejo peri-operatorio tiene efecto a largo plazo 

en la recurrencia del Cancer??

Inmunidad – Cáncer
 Los pacientes con cáncer son
inmuno - suprimidos
Por su propia enfermedad Inducen
Por la Quimio y Radioterapia
Por la desnutrición
apoptosis
y el Estrés psicológico de células inmunes
Vallejo R, Hord ED, Barna SA,. et al. Perioperative immunosuppression
.
in cancer patients. J Environ Pathol, Tox 2003; 22:139–146

Inflamación – Dolor - Agentes anestésicos –

Hipoxia – Hipotensión – Hipotermia - Hiperglucemia –
Transfusiones

Inmunomodulación (-) en Linfocitos T y NK

(importantes de la inmunidad antitumoral)
Kurosawa S Anesthesia in patients with cancer disorders. Curr Opin Anesth 2012; 25:376–384
Respuesta al Stress Quirúrgico y Cáncer


Estrés quirúrgico - Dolor

ê
Eje HPA y SNS
ê
Catecolaminas
ê
β1 β2 adrenergicos de cel.
Tumorales
⇧ migración y angiogénesis
Supresores del sistema
inmune celular

Kurosawa, Anesthetics, immune cells, and immune responses. J Anesth 2008; 22: 263-77
 Agentes anestésicos
Función inmune

Estudios In vitro
Estudios en animales
Algunos estudios en humanos
(retrospectivos)
 Influencia anestésica
sobre balance inmunológico

Kurosawa S Anesthesia in patients with cancer disorders. Curr Opin Anesth 2012; 25:376–384
 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(10):570---575

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar
2 B.M. Lee, J.
CONTINUING EDUCATION
NSAIDs
Impact of anesthesia on cancer recurrence
LAs
!

B.M. Lee a , J.P. Cata a,b,∗ Ketamine Surgery

Propofol Inflammation Opioids
a
Dexmedetomidine
Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Cancer,
Houston, TX, USA
b NSAIDs
Anesthesia and Surgical Oncological Research Group, TX, USA
Surgery
LAs??? Opioids
572
Received 24 FebruaryRA???
B.M. Lee, J.P. Cata
2015; accepted 2 April 2015 Volatile aneshtetics
Immune
Available online 27 May 2015
Angiogenesis
Surgery surveillance LAs
NSAIDs

Ketamine Surgery NSAIDs???

KEYWORDS Opioids Abstract Surgery remains the mainstay Propofol in the majority ofOpioids
treatmentInflammation solid cancers. Anes- RA
Neoplasms; Ketamine thetics andNSAIDsanalgesics usedDexmedetomidine
during the perioperative period may modulate the innate and
Surgery
Recurrence; Thiopentla adaptive immune LAs???
system, inflammation and angiogenesis, and have a direct effect on can-
Opioids
Inflammation; cer cells that could ultimately modify oncological outcomes. For instance, volatile anesthetics
RA??? Volatile aneshtetics
Angiogenesis; Volatile anesthetics Immune
and opioid analgesics have shown predominantly pro-tumor effects, while propofol, non-steroid
Angiogenesis
Anesthesia Surgery drugs havesurveillance
anti-inflammatory mostly anticancer effects. Researchers have been especially inter-
NSAIDs???
Opioids
ested in investigating the association between the use of regional anesthesia techniques and the
RA
Ketamine
postoperative
Cancer
survival of patients with cancers. Since the results of the current retrospective
studies areThiopentla
conflicting, several researchers are conducting prospective randomized trials.
VolatileEspañola
© 2015 Sociedad anesthetics progression
de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Cancer
progression

PALABRAS CLAVE Impacto de la anestesia en la recurrencia de cáncer

Neoplasia;
Recurrencia; Resumen Las intervenciones quirúrgicas siguen siendo el tratamiento de elección de muchos
ure 2 Effects of anesthetics
Figure 2 tumores
Inflammación;
Effectsand analgesics
of anesthetics
solidos. Los anestésicos y on
and analgesics inflammation,
on usados
analgésicos inflammation, immune
immune
en la actualidad surveillance
surveillance
tienen efectos en and and
angiogenesis.
el sis- The angiogenesis.
figure illustrates how The figure illustrat
volatiles anesthetics, local anesthetics,
tema inmunológico, inflamatorio yintravenous
angiogénico de analgesics and así
los pacientes anesthetics
como tambiénandenregional
células anesthesia can impact inflammation,
atiles anesthetics, local
immuneanesthetics,
Angiogenesis;
Anestesia malignas. Los
surveillance and intravenous
anestésicos inalatorios
angiogenesis. y losanalgesics
RA: regional opiáceos andpredominantemente
tiene un efecto
anesthesia/analgesia; anesthetics andanti-inflammatory
pro-
NSAIDs: non-steroidal regional anesthesia
drugs; LAs: localcan impact inflamm
tumoral mientras que los agentes anti-inflamatorios no esteroideos y propofol parecen tener
mune surveillance and angiogenesis.
anesthetics. RA: Esregional
acciones antitumorales. anesthesia/analgesia;
por esto que diferentes NSAIDs:
grupos de investigadores han tratado de estu- non-steroidal anti-inflammatory drugs; LA

esthetics. diar la posible asociación entre el uso de anestésicos y analgésicos con la supervivencia postop-
focused oferatoria
several de investigations
pacientes oncológicos. Desafortunadamente,
suggesting predominantly los resultados son controvertidos
mechanism por lo
of antiproliferation. 32
Different local anesthet-
 Anestésicos generales

• Inhalatorios volátiles
• Afectan la función de la inmunidad celular
• neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, Linfocitos T, NK

• Intravenosos
• Tiopental
• Reduce actividad NK
• Ketamina:
• Reduce actividad NK - Bajas dosis ?

• Propofol: no se observó ningún efecto

Cassinello et al. Cancer surgery: how may anesthesia influence outcome?. Journal of Clinical Anesthesia (2015) 27, 262–272
 Opiodes
Inhibición de la inmunidad celular
• Dosis-dependiente luego de la administración sistémica

• Morfina - Contradictoria
Promueve migración y proliferación- Proangiogenética
Efectos benéficos * (Page GG, Harimaya)
Morfina > opiodes sintéticos?
Altas dosis de Fentanilo - suprimen la actividad de los NK
-Aumento Nk en humanos *(Yaeger)

Yeager MP, Procopio MA, DeLeo JA, et al. Intravenous fentanyl increases natural killer cell cytotoxicity and circulating CD16(1)
lymphocytes in humans. Anesth Analg 2002;94(1):94–9.
Page GG, Ben-Eliyahu S, Yirmiya R, et al. Morphine attenuates surgery-induced enhancement of metastatic colonization in rats.
Pain 1993;54(1):21–8.
 Hipotermia- Dolor- Transfusiones
Factores perioperatorios negativos

• Supresión de la función de las células NK

• Promueve el desarrollo de tumores

• Sangre: > recurrencia después de

algunos tipos de Cx Ca Colon?

Heaney and Buggy. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer. British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i17–i28
(2012)
 

Hipotensión – Hipovolemia

• Activación S.N.S y HPA

• HIPOXIA
• Respuesta Inflamatoria Sistémica
• Depresión Respuesta Th1
 Anestesia loco regional


Atenuación de la respuesta del estrés quirúrgico
Bloqueo SNS y NO activación eje HPA
Preserva el balance Th1/Th2

Reducción de los requisitos de la anestesia general

Economia de Opiáceos
•Buena analgesia postoperatoria
•Reduce la liberación de opioides endógenos
•Opiodes epidurales en pequeñas cantidades NO son
inmunosupresores
Heaney and Buggy. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer.
British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i17–i28 (2012)

REGIONAL ANESTHESIA AND ANALGESIA
FOR PROCEDURE-SPECIFIC FAST-TRACK
SURGICAL PATHWAYS
Clinical pathways have been developed with the intent
o improve patient well-being, and traditional approaches
o surgical care have been replaced with evidence-based
ractices.29Y31 For example, the ERAS (Enhanced Recovery
IGURE 1. Physiological advantages of afferent neural blockade.
64
thoracic epidural has extensive caudad and m
spread of local anesthetic.69 It is suggested to in
needle at T7-T9 for colon surgery and T10-T1
gery. The lumbar approach is discouraged bec
cient upper sensory block covering the surgical
blockade of sympathetic fibers innervating the
lower limb motor block and bladder dysfuncti
fusion of a mixture of low-dose local anesthe
* 2011 American Society
Reg Anesth of 2011;36:1
Pain Med Regional63-72)
Anesthesia a
ANTICANCER RESEARCH 37: 4727-4732 (2017)
doi:10.21873/anticanres.11879

Review

Lidocaine Stimulates the Function of Natural Killer

Cells in Different Experimental Settings
JUAN P. CATA1,2, MARIA F. RAMIREZ2,3, JOSE F. VELASQUEZ2,4, AI DI5, KEYURI U. POPAT1,
VIJAYA GOTTUMUKKALA1,2, DAHLIA M. BLACK6, VALERAE O. LEWIS7 and JEAN N. VAUTHEY8

Departments of 1Anesthesiology and Perioperative Medicine, 6Breast Surgical Oncology,

7Orthopedic Oncology, and 8Surgical Oncology,

The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, U.S.A.;

2Anesthesiology and Surgical Oncology Research Group, Houston, TX, U.S.A.;
3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, U.S.A.;
4University CES, School of Medicine, Medellin, Colombia;
5Department of Pathology, Texas A&M Cancer Center, Baylor Scott & White Memorial Hospital, Temple, TX, U.S.A.

Abstract. Background: One of the functions of natural killer the expression of NKG2D receptors and stimulated the function
(NK) cells is to eliminate cancer cells. The cytolytic activity of of NK cells against ovarian, pancreatic and ovarian cancer cell
NK cells is tightly regulated by inhibitory and activation lines. Lidocaine also increased the cytolytic activity of NK cells
receptors located in the surface membrane. Lidocaine from patients who underwent oncological surgery, except for
 Lidocaina EV
Propiedades analgésicas y antihiperalgésicas
Koppert W, Ostermeier N, Sittl R, et al. Low-dose lidocaine reduces secondary hyperalgesia by a
central mode of action. Pain. 2000;85:217–24

Efecto antiinflamatorio sistémico asociada al bloqueo de

canales de Na, NMDA y receptores acoplados a proteína G.
Hollmann MW, Durieux ME. Local anesthetics and the inflammatory response: A new
therapeutic indication? Anesthesiology. 2000;93:858–75

Reducen el riesgo de MTS. Atenúan la migración celular

Votta E.G et al. Regional anesthesia and Cancer metastases: the implication of local anaesthetics.
Acta Anesthesiol Scand 2013;57:1211-1228
Los Antecedentes
 Técnica anestésica y recurrencia tumoral o metástasis
Bibliografia

• Datos limitados
• Estudios en animales
• Estudios clínicos retrospectivos
• Estudios clínicos prospectivos

McCausland K, Martin N, Missair A. Anaesthetic technique and cancer recurrence: current understanding.
OA Anaesthetics 2014 Jan 18;2(1):1
Estudios experimentales
Exadaktylos et al. Can Anesthetic Technique for Primary Breast Cancer Surgery
Affect Recurrence or Metastasis? Anesthesiology. 2006;105(4):660-664.

Analisis Kaplan Meier

Supervivencia de recidiva
y libre de metástasis

Grupo Paravertebral
Reduccion en la recurrencia
a 4 años
(P = 0,013 ) .
 Otros Estudios retrospectivos a favor

Melanoma Maligno
Schlagenhauff et al.: Prognostic impact of the type of anaesthesia used during the excision of primary
cutaneous melanoma. Melanoma Res 2000; 10: 165-9

Cancer Prostata
Biki et al.: Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence.
Anesthesiology 2008; 109: 180-7

Cancer Colon
Christopherson et al.: Long-term survival after colon cancer surgery:A variation associated with
choice of anesthesia. Anesth Analg 2008; 107: 325-32
 Estudios retrospectivos en contra

Melanoma
Gottschalk et al.: Can regional anaesthesia for lymph-node dissection improve the prognosis in malignant
melanoma? Br J Anaesth 2012; 109: 253-9.

Cáncer de cuello de utero

Ishmail et al.: Effect of neuroaxial anaesthesia on tumour progression in cervical cancer patients treated with
brachytherapy: a retrospective cohort study. BR J Anaesth 2010; 105: 145-9.

Cáncer de próstata
Wuethrich et al.:Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on
prostate cancer-related outcome: a retrospective study. Anesthesiology 2010; 113: 570-6

Cancer de colon laparoscopico

Day et al.: Retrospective analysis of the effect of postoperative analgesia on survival in patients after
laparoscopic resection of colorectal cancer. Br J Aanesth 2012; 109: 185-90.
 Estudios retrospectivos

Limitaciones

No randomización:
sesgo de selección

No estandarización de cuidados clínicos:

variables confundidoras no medibles

Inclusión de información antigua:

posibles cambios en la práctica clínica
 Estudios prospectivos

en curso
Regional Anesthesia in Colon Rectal Surgery
Daniel Sessler MD, Andrea Kurz MD Cleveland Clinic

The Effect of Adding Intraoperative

Regional Anesthesia on Cancer Recurrence in Patients
Undergoing Lung Cancer Resection
Andrea Kurz MD Cleveland Clinic

Anesthesia and Cancer Recurrence in Malignant

Melanoma
Hugo K Van Aken MD University Hospital Muenster
 Conclusiones
Asociación entre manejo anestésico y la recurrencia tumoral
HIPOTESIS
Es muy temprano para realizar recomendaciones basadas en
evidencia
Mayoría de evidencia es experimental o retrospectiva
Necesidad de estudios prospectivos randomizados
controlados multicéntricos
 En qué podemos modificar nuestra
práctica?

Cuidando al paciente en el perioperatorio

• Evitando
• hipotermia accidental
• hipotensión arterial
• dolor postoperatorio
• transfusiones innecesarias
MUCHAS

GRACIAS

salgueiro432@gmail.com