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Cáncer y Enfermedad

Tromboembolica
Venosa(ETEV)
DR. DAVID CABRERA
Historia Armand Trousseu (1865)
Fue el primero en descubrir la asociación entre
cáncer y trombosis.
Enseñaba a sus alumnos: “ Cuando se duda en el
diagnostico de un paciente con dolor de
estomago, una trombosis del brazo o de la pierna
les hará afirmar el diagnostico de cáncer”.
En el año 1867, el mismo anuncio a uno de sus
colegas: Estoy perdido. Presente una trombosis
esta noche, por lo que no me queda duda de la
naturaleza de mi condición. Muere pocas
semanas de un cáncer Gástrico.
Epidemiologia
Incidencia de ETV en la población
general 154 casos/ 100.000
habitantes por año.

X5 X7
Paciente oncológico Quimioterapia

American Society of Clinical Oncology. 2013


Factores de riesgo de ETV en pacientes con cáncer
Tipo de cáncer Índice brutal % Incidencia anual % Incidencia anual en ptes
con metástasis %
Páncreas 5.3 14 28.3
Cerebro- glioma 6.9 11.1 6.1
Leucemia mieloide 3.7 7.4 7.4
aguda
Estomago 4.5 7.4 16.7
Esófago 3.6 5.8 10.4
Células renales 3.5 4.3 12.1
Ovario 3.3 4.3 7.4

Consenso SEOM sobre ETV en pacientes con cáncer. 2014


Cuando desarrolla un paciente oncológico
una TEV?
En los primeros meses tras el diagnostico de cáncer .

Mayor Cirugía Comienzo de la


agresividad Oncológica quimioterapia.
Biológica

En la etapa final, cuando el cáncer se hace metastasico


¿Que supone la ETV en los pacientes con
cáncer?
Menor
supervivencia

Mayor
riesgo Mayor riesgo
Hemorrágico de recidiva
X2
Fisiopatología Triada de Virchow
Compresión extrínseca
Movilidad reducida.
Cirugía oncológica
Catéter Venoso
Quimioterapia

Lesión
Estasis venoso
Vascular

Hipercoagulabilidad

Estado protrombotico dependiendo de las células tumorales


Las células tumorales producen factores biológico implicados en la trombosis:

Factor tisular

FT + F VII
Activación
Coagulación

F procoagulante

Activa F X
Microparticulas

Expresan FT
CUADRO CLINICO
Disnea.
Dolor torácico. Hinchazón.
TVP
Taquicardia. Dolor.
Tos. Calor.
TEP
Hemoptisis. Enrojecimiento
Hipotensión.
Shock.
* la TVP se asocia a cáncer activo. Cirugías recientes.
Modelo predictivo de Khorana para la ETV asociada a QT.
Características de los pacientes: Puntos
Localización del tumor primario
1. Muy alto: estomago, páncreas. 2
2. Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vejiga, testículo. 1
3. Recuento de plaquetas pre quimioterapia: mayor 350.000/mm. 1
4. Hemoglobina menor a 10 g/dl o uso de agente eritropoyeticos. 1
5. Recuento de leucocitos pre quimioterapia: mayor a 11.000/mm 1
6. IMC: 35 kg/m 1
Puntuación total: Categoría de riesgo Riesgo de ETV sintomático
0 Bajo 0.8 – 3 %
1–2 Intermedio 1.8 – 8.4 %
3 o mas Alto 7.1 – 41 %

DeVita, Hellman, and Rosenberg`s. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 8 th edition.2008
ESTUDIOS
Laboratorio: Hemograma.
Coagulograma.
Dimero D
Imágenes:
Rx de Tórax.
Angio TAC (TEP)
AngioRM
Ecodoppler.

*Para el diagnostico de la TVP son no invasivas.(venografia).


TROMBOPROFILAXIS
TROMBOPROFILAXIS
1. Pacientes hospitalizados.
2. Hospitalizados Quirúrgicos
3. Alto RIESGO:
Historia Previa Tiempo de anestesia
Malignidad GI
de TEV > 2 horas
Etapa Encamado mas de 4
Edad >60 años
avanzada días

4. Ambulatorio.

Gary H. Lyman and Anna Falanga. Thrombosis and Cancer: Emerging Data for the Practicing
Oncologist. 2013. ASCO.
Consideraciones Especiales en Anticoagulación
 No anticoagular ante sangrado severo o en riesgo para la vida.
 ASCO: No anticoagulación con < 50.000 plq
 No todas las HBPM se comportan iguales.
 Dalteparina indicado en paciente insuficiencia renal (CLCr < 30 ml/min )

ANTICOAGULACION y CIRUGIA
 HBPM se debe suspender en las ultimas 24 horas.
 HNF: 12 horas.
 No reiniciar hasta adecuada hemostasia.
 Tromboprofilaxis posoperatoria > 24 hrs
 Cirugía con bajo riesgo de sangrado. Continuar con anticoagulación.
Otras opciones terapéuticas
Trombolitico:
Se debe considerar en los pacientes con TEP con inestabilidad hemodinámica y bajo riesgo de
sangrado.
Filtros de Vena Cava Inferior
Se debe considerar:
cuando hay contraindicaciones para la anticoagulación. Tratamiento Fibrinolitico
queda restringido en
Recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación optima. pacientes con
ETEV,compromiso de la
Cirugía Oncológica tras un diagnostico reciente de TVP. vida con el sangrado
Tratamiento a largo plazo
Heparina no fraccionada: 80 UI/ kg IV en bolo por hora, posteriormente ajustar la dosis según el
TTPA.
Enoxaparina 1.5 mg/ kg cada 24 horas o 1 mg/kg cada 12 horas SC. (CLEXANE/MEPARINA)
Dalteparina 200 UI/ kg cada 24 horas o 100 UI/ kg cada 12 horas SC.
Nadroparina 171 UI/ kg cada 24 horas o 85.5 UI/kg cada 12 horas SC.(FRAXIPARINE)
Tinzaparina 1745 UI/ kg cada 24 horas SC.
Se recomienda continuar el
Bemiparina 115 UI/ Kg cada 24 horas SC. tratamiento mientras el cáncer
Acenocumarol y warfarina ajustar dosis para alcanzar un INR 2 – 3 este activo o se mantenga el
tratamiento con quimioterapia.

*Tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso sintomático y prevención de


recurrencias en pacientes con cáncer activo.
DeVita, Hellman, and Rosenberg`s. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 10 th edition.2015
EN CONCLUSION
1. El cáncer es un factor de riesgo mas importante de la Enfermedad Venosa Tromboembolica.
2. 1 a 2 % de los pacientes son diagnosticados con un cáncer que hacen trombosis en el
siguiente año.
3. La trombosis es un factor de mal pronostico del cáncer.
4. El riesgo de recidiva tromboembolica y de sangrado es mas alto en pacientes tratados con
coagulantes orales.
5. Nueva alternativa es el tratamiento a largo plazo con heparina de bajo peso molecular
(HBPM).
BIBLIOGRAFIA
1. Consenso SEOM sobre ETV en pacientes con cáncer. 2014.
2. American Society of Clinical Oncology. 2013.
3. National Cancer Comprehensive Network. 2013.
4. OMC, EVIDENCIA CIENTIFICA en Enfermedades Tromboembolicas y Oncología. España. 2011.
pag. 23-75.
5. Cancer and Coagulation. Am J Hematol.2012 May; 87 (Suppl 1).
6. Gary H. Lyman and Anna Falanga. Thrombosis and Cancer: Emerging Data for the Practicing
Oncologist. 2013. ASCO.
7. FARMANUARIO. Guía Farmacológica y Terapéutica, 2016. pag. 530-535
8. DeVita, Hellman, and Rosenberg`s. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 10 th
edition.2015 pag. 1969-1975.