BIOINSTRUMENTACION 2

TEORIA Y PRACTICA DE LA
SERVOVENTILACION
Ing. Guillermo Avendaño Cervantes
INGENIERIA CIVIL BIOMEDICA U.V.
 CONTENIDOS
• 1) PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FISICOS DE LA
VENTILACION MECANICA
• 2) GENERACIONES DE VENTILADORES
• 3) MODOS VENTILATORIOS
• 4) APLICACIONES CLINICAS
• 5) DIAGRAMA EN BLOQUES DE UN VENTILADOR
CLASICO
• 6) CIRCUITOS Y SISTEMAS DE INTUBACION
• 7) COMPLICACIONES Y SOLUCIONES TECNICAS
 RESUMEN FISIOLOGICO
• Como la respiración mayor es el proceso por el cual
se intercambian gases a través de membranas en
todo organismo vivo; en los animales más
evolucionados, existe un complejo mecanismo para
incorporar oxígeno a las células y extraer de ellas el
CO2, los pulmones son los encargados de tomar el
oxígeno del aire y enviarlos al resto del sistema y
tomar de este el desecho y entregarlo a la
atmósfera.
• El proceso anterior involucra a la sangre en la parte
de llevar O2 a las células y llevar de regreso CO2
hacia los pulmones
•La fisiología de la respiración como sistema involucra
tres procesos:
•VENTILACION: Proceso de movimiento de aire, ocurre
en las vías y en los pulmones
•DIFUSION: Proceso de intercambio de CO2 y O2 desde
las zonas de alta concentración a las de baja
concentración, ocurre en los capilares alveolares
•PERFUSION: Proceso de transporte de CO2 y O2 desde
y hacia los tejidos de todo el organismo y los
pulmones, se realiza por medio del flujo sanguíneo.
•En conjunto actúan el sistema encefálico, el sistema
vascular y los pulmones en un interactivo y complejo
proceso que regula todo el mecanismo de respiración
•El proceso tiene complejos mecanismos de control
tanto de la frecuencia respiratoria como de la forma
como se produce el intercambio de gases.
•Existen detectores de gases como CO2 en el seno
carotídeo, y detectores de esfuerzo en los músculos
intercostales que hacen el tarea de mover la caja
torácica junto con el diafragma. La información de
estos detectores se envía a la medula oblongada
(región del tallo), que la realimenta a los músculos.
•El control de la frecuencia respiratoria se hace por
medio del nivel de CO2 (presión parcial PCO2)
aumentando la frecuencia si este incrementa su nivel
o disminuyendo la frecuencia si aumenta el nivel de
O2 (Presión parcial, PO2)
PRESION DE LOS GASES EN SANGRE Y
FRECUENCIA RESPIRATORIA

• El aumento de la presión
parcial de CO2 obliga al
aumento de la
frecuencia respiratoria.
• Lo contrario ocurre con
la presión de O2 que al
aumentar obliga a
disminuir la frecuencia
respiratoria.
 CONTROL DEL PROCESO RESPIRATORIO
• La línea punteada
representa a los
pulmones y la
sangre que sale se
relaciona con los
detectores de gases
en sangre que a su
vez envían señal a la
médula oblongada,
encargada del
control de los
músculos de la
respiración
 VENTILACION
• Nuestro estudio en esta ocasión se reduce a la
parte ventilatoria, es decir al proceso de
incorporación de aire rico en O2 hasta los
pulmones, y al retiro desde estos del aire con
contenido de CO2.
• Los flujos y volúmenes involucrados en un
proceso fisiológico se miden por
ESPIROMETRÍA y sirven para determinar la
condición tanto de las vías, como de los
propios pulmones en términos de normalidad
o patología.
 PLETISMOGRAFIA DE CUERPO ENTERO
• Para medir los volúmenes y flujos de aire en las
vías, normales y patológicos se utiliza la
ESPIROMETRIA ya estudiada, sin embargo esta
técnica no permite medir ni la Capacidad
Pulmonar Total CPT, ni el Volumen residual VR
dejado en los pulmones después de una
espiración forzada.
• Para hacer estas determinaciones se necesita de
un dispositivo denominado PLETISMÓGRAFO DE
CUERPO ENTERO
• El Pletismografo de cuerpo entero, exige que el
paciente se introduzca en una cabina sellada en la
que se pueden medir tanto volúmenes como
presiones.
• Aplicando la Ley de Boyle para gases ideales, en la
cual se relacionan la presión, el volumen y la
temperatura de un gas:
P.(Vol) = k1.T
Tenemos P=Presión, Vol.= volumen, T= Temperatura
y k1= constante. Si se mantiene la temperatura
constante, entonces el producto de presión por
volumen se mantiene constante también.
• Derivando la ecuación previa, tenemos:
• d(P.Vol)= (P.Vol).dp + (P.Vol) dp
P  Vol
• Dado que P.Vol es constante, entonces d(P.Vol)=0,
de manera que: d  P.Vol    P.PVol dP   PVol
.Vol
dVol

Vol.dP+P.dVol =0, resolviendo para un gas ideal a



temperatura constante, se obtiene

I) dP/dVol= -P/Vol.
• Lo cual nos permite medir la capacidad pulmonar
total CPT, por medio de un procedimiento que es
necesario describir detalladamente
 MEDICION DEL LA CAPACIDAD PULMONAR
TOTAL
• Para medir la CPT, el paciente entra en una
cámara como la que se muestra en la próxima
figura, se cierra la puerta que es sellada y se
coloca en la boca del paciente una boquilla
provista de válvula que se conecta a un medidor
de presión con indicación exterior.
• Cuando se cierra la válvula, el paciente no puede
respirar y en ese momento la presión medida es
la presión de sus pulmones. PP . O sea cuando el
flujo de aire es cero, la diferencia de presión es
cero entre la boca y los pulmones.
PLETISMOGRAFO (cuerpo entero)
• Lo anterior quiere decir que cuando la válvula se
cierra el volumen torácico puede ser derivado de la
ecuación anterior.
I) dP/dVol= -P/Vol.
De donde se obtiene
para los pulmones II) dVol pul./dPP = - Vol pul./PP
para la cámara III) dVol Cám./dPC =- VolC/PC
aqui VolC= vol de la cámara
PC = Presión de la cámara
Vol pul. = Presión pulmonar
PP= Presión pulmonar
• Como el sistema es cerrado, al respirar los cambios
se interrelacionan, al incrementar el volumen de
aire en los pulmones, se disminuye el volumen en la
cámara, esto significa:
dVol C = -dVol Pul, sustituyendo esto en las
ecuaciones anteriores II) y III) , tenemos:
Vol pul./PP = - Vol C/PC . dPC,, debido a que al respirar
los cambios son pequeños y el sistema es cerrado ,
ocurre que durante el test PC= PP, por lo tanto:
Vol pul= - Vol C. dpC/dPP. Este valor es la
capacidad pulmonar total.
• En el caso de aplicar artificialmente fluidos
al paciente, utilizando dispositivos
técnicos, estamos en presencia de
VENTILACIÓN MECÁNICA para ayudar al
paciente que tiene limitaciones para
respirar naturalmente, o en presencia de
ANESTESIA, si se trata de narcotizar con
gases especiales en dosis específicas.
• Se debe aclarar que también se pueden
incorporar espirómetros a los equipos de
VENTILACION y de ANESTESIA
 ACCION MECANICA DEL VENTILADOR
• Un fluido se mueve entre dos puntos por efecto de
una diferencia de presión, este gradiente DP
generado por el ventilador tiene la misión de
desplazar un volumen de gas en contra de la fuerza
que oponen las propiedades elásticas de los
pulmones y la caja torácica.
• El grado o la magnitud de la presión alveolar es
directamente proporcional al volumen del fluido
insuflado e inversamente proporcional a las
distensibilidad.
• Es decir PA =VF / CP
• donde PA= Presión alveolar
VF=Volumen de fluido insuflado
CP= Distensibilidad (Compliance)
Es necesario entender que el mecanismo natural (fisiológico)
de ventilación implica la creación de una presión negativa
en los pulmones de manera que la presión atmosférica
sea superior y por lo tanto en el proceso de inspiración se
realiza un trabajo por parte de los músculos ventiladores
para introducir el fluido (aire) en los pulmones, el proceso
de espiración no requiere de la realización de un trabajo
dedicado especialmente para expulsar el aire (excepto en
al caso de la espiración forzada)
• Si el aire se desplaza en un sistema de
conductores (tuberías), el flujo será determinado
por el área transversal del conductor y desde el
punto de vista del ventilador, se tiene una
resistencia hecha por el sistema de conductores
como por los pulmones, este concepto se define
como resistencia a la INSUFLACIÓN, la cual es
entendida como una de las fases del ciclo
ventilatorio y en la que el ventilador mecánico
realiza un trabajo en contra de las fuerzas que le
hacen una cierta resistencia.
• El flujo inspiratorio se define entonces como:
= Pventi + P alveol la impedancia total define el
Rventi + Rvías trabajo que realiza el ventilador.
 Tinsf   Pinsf .insp dt

• Cuando se tiene ventilación natural (fisiológica),

el trabajo es realizado por los músculos, como el
diafragma y los intercostales, se debe hacer el
mismo trabajo para vencer la misma
impedancia que afecta al ventilador, pero el
proceso se realiza por presión negativa dentro
de la caja torácica, mientras que la acción del
ventilador es por presión positiva en la vía
aérea.
PROCESO DE INTUBACION
• Se entuba por la
boca, obstruyendo
la vía para
cualquier otra
forma de entrada
de fluidos
alternativa al tubo
endotraqueal
• Se alimenta al
paciente por medio
de sonda
nasogástrica
 OBJETIVOS Y CICLO VENTILATORIO
• Los propósitos de la ventilación artificial son varios,
1) Mejorar la oxigenación del paciente
2) Sustituir a la musculatura del paciente
3) Actuar sobre la elasticidad de los pulmones
4)Variar el área de la sección vascular pulmonar.
Se logra creando una presión sobre un objeto
distendible que opone una impedancia dada por la
vía aérea, la retracción elástica del pulmón y la caja
torácica. El gradiente de presión actúa sobre un
volumen de aire y lo desplaza como un flujo entre
dos valores extremos de presión.
• El ciclo tiene tres fases:
• 1) Insuflación o fase activa inicial, hay trabajo
mecánico y se genera una presión sobre un
volumen que se desplaza (Flujo)
• 2) Meseta o fase de inactividad en la que se
mantiene al gas artificialmente dentro del pulmón
al cerrar la válvula espiratoria.
• 3) Deflación o salida del gas del pulmón sin
participación energética del ventilador. Este
proceso es exponencial, existiendo una constante
de tiempo =Resistencia por distensibilidad
estática , la deflación tiende a cero en tres
constantes de tiempo.
 INSUFLACION
• El gas se desplaza saliendo de su condición inercial y
se mueve por la existencia de una gradiente de
presión.
• La presión se puede medir con manómetros en
diversas unidades (cm de agua, bares, Pascal, Psi,
etc.)
• El flujo se mide con un espirómetro.
• Integrando el flujo se obtiene un volumen.
• Las relaciones en el tiempo muestran un flujo
positivo, volumen positivo y presión positiva.
 MESETA (Plateau)
• No hay trabajo activo del ventilador, se termina la
acción de presionar, sin embargo existe presión,
existe volumen pero cesa el flujo de gas.
• Se mantiene el gas dentro de los pulmones
• Existe la llamada retracción elástica
toracopulmonar.
• La presión que se mide corresponde a la presión
alveolar.
• En esta parte del ciclo se miden la distensibilidad
estática y la resistencia inspiratoria
 DEFLACION
•Existe flujo pero este depende de las propiedades
elásticas de los pulmones.
•La cantidad de flujo depende de la gradiente de
presión existente y declina exponencialmente.
•El gas sale de los pulmones sin participación del
ventilador (a menos que se utilice una función
especial para esto).
•Como la presión es inversamente proporcional al
volumen se tiene una constante de tiempo  que se
relaciona con el número e y el flujo llega casi a cero
en tres constantes de tiempo.
FUNCIONES RELACIONADAS EN EL TIEMPO
 ANALISIS DE LAS FORMAS DE ONDA
• La curva del flujo tiene amplitud a ambos lados del nivel cero,
lo cual indica dirección, la subida positiva desde cero es rápida
hasta un máximo, esto lo provoca la presión que también se
instala rápidamente, a continuación el crecimiento gradual
(línea inclinada) de la presión mantiene el flujo constante en el
valor máximo. Si la presión disminuye el flujo también. El fluido
en la fase de meseta no se mueve por lo cual el flujo está en
cero.
• El flujo invierte su sentido cuando la presión vuelve a descender
aunque no se anula, cuando el flujo llega al valor negativo
máximo aún existe presión porque hay volumen.
• Cuando se llega a la máxima deflación la presión y el volumen
llegan a un valor mínimo y repiten el ciclo.
 PROCESO DE DEFLACION

% DE FLUJO % DE VOLUMEN

T0 100 O
T1 36.7 63.3
T2 13.5 86.5
T3 4.9 95.1
VENTILADOR FUNDAMENTAL
•El compresor
temporizado, a
cierta frecuencia
dada, presiona aire
hacia los pulmones,
este sistema es de
presión positiva , se
llama ventilador
controlado por
volumen ( el vol. de
cada respiro no
puede exceder al
vol. de los fuelles
 FUNCIONAMIENTO BASICO
• Cuando se inicia el ciclo respiratorio con la
inspiración, el compresor empuja aire hacia los
pulmones, por medio del desplazamiento de los
fuelles hacia arriba, esto fuerza a la válvula 1 a cerrar
y a la válvula 2 a abrir, de manera que el aire forzado
mantiene abierta la válvula 3 de entrada a los
pulmones.
• Al espirar el peso deja caer los fuelles y se abre la
válvula 1 para dejar entrar aire, cerrándose la válvula
2 y abriendo hacia el aire la válvula 3 para eliminar el
aire de los pulmones. el ciclo se mantiene
indefinidamente a una frecuencia predeterminada.
COMPONENTES COMPLEMENTARIOS DEL
VENTILADOR
• El ventilador real requiere de
ciertos complementos para
operar:
• El humidificador de aire para
las vías del paciente
• El nebulizador para administrar
fármacos y el filtro bacteriano
• Por otro lado puede existir un
espirómetro para medir flujos y
volúmenes
• Adicionalmente se conecta
medidores de CO2 y O2
 IMPORTANCIA DE LA
HUMIDIFICACION
• En condiciones normales
(fisiológicas), la nariz humana
proporciona 65 a 80 % de
Humedad relativa a 37º en
la traquea cuando se respira
aire de un recinto que se
supone está a 40% de H.R. a
22 º.
• La diferencia depende
grandemente del hecho de
respirar por la nariz o por la
boca.
IMPORTANCIA DEL HUMIDIFICADOR
ARTIFICIAL
• Un humidificador higroscópico
es capaz de mantener un 80%
de H.R. a 37º en la traquea del
paciente, aunque esté
recibiendo gases totalmente
secos.
• Maneja la condensación y calor
de los cases espirados para la
rehumidificación de los gases
inspiratorios.
FUNCIONAMIENTO DEL MEZCLADOR DE OXIGENO Y
AIRE
•Aire y Ox. entran por 1 y 2 (con filtros),
tienen válvulas de no retorno para
evitar reflujo de gases, 3 es un
regulador de balance de presiones,
cuando la presión de uno es mayor
que l otra, la válvula cierra el
suministro y se bloquea si un gas cae a
cero y activa alarma, con presión
excesiva se rompe la membrana y el
gas sale por 4. En 5 se mezclan por las
cámaras A y B que tiene un
distribuidor con perilla.
•La mezcla final sale por 9 y 10 en
paralelo
 DETALLE DEL MEZCLADOR
• La mezcla de gases no
tiene lugar hasta que no
fluyan desde el distribuidor
a través de la válvula 7 tipo
Plap, gobernada por
resorte.
• Entonces alcanzan la
cámara de mezcla 8, el flap
evita cambios instantáneos
de flujo que afecten la
concentración
 TIPOS DE VENTILADORES
• VENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVA EXTERNA
• VENTILADORES DE PRESION POSITIVA
• VENTILADORES CONTROLADOS POR VOLUMEN
• SERVOVENTILADORES MICROPROCESADOS
• VENTILADORES DE TRANSPORTE
• VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA
• VENTILADORES NO INVASIVOS
CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES
•Otra forma de clasificar es según el principio
físico:
a) Según su forma de ciclar
–Ciclados por el paciente
–Ciclados por tiempo
b) Según la presión y la resistencia encontrada
–De baja presión
–De alta presión
 ESQUEMA DE UN VENTILADOR MODERNO
El micro procesador (o
microcontrolador) controla por
medio del motor paso a paso la
apertura o cierre de las válvulas
debido a que se tiene una leva
excéntrica.
Así se abren o cierran las que deben
hacerlo de acuerdo al programa
Los componentes y los instrumentos
de medida realimentan
información al micro que
mantiene al sistema
funcionando si los valores
concuerdan con lo programado.
Se controla y secuencia, entrada de
oxígeno o de aire, la salida
espirada, flujos, volúmenes y
presiones de acuerdo a lo
definido previamente.
FORMA DE TRABAJO DE LAS VALVULAS
ESQUEMA GENERAL DE UN
VENTILADOR
DIAGRAMA DE VENTILADOR PROTOTIPO
CREADO EN PERÚ
 MODOS VENTILATORIOS
•CM (Mandatorio Continuo) es el más simple, entrega un volumen
fijo de aire a una frecuencia fija, independiente del esfuerzo del
paciente.
•Si se examina el esquema previo de un ventilador moderno, se
tiene que a partir de la entrada desde las tomas de la pared,
(oxígeno y aire). Durante la inspiración el micro mantiene
abiertas las válvulas 1 y 2 en la magnitud correspondiente a la
mezcla deseada, los medidores de flujo verifican y mantienen la
condición si se cumple lo presupuesto. Simultáneamente el micro
mantiene cerrada la válvula 3 para que los pulmones sean la
única vía para el gas entrante.
•Durante la espiración, el micro abre y mantiene abierta la válvula
3 para que el aire con desecho salga hacia la atmósfera
• ACM (Mandatorio Continuo Asistido), entrega un volumen
fijo de aire después que el paciente ha hecho un esfuerzo
por respirar, la acción del paciente define la duración y la
frecuencia, si no hay respiración espontánea después de
cierto tiempo, el equipo provoca una respiración forzada.
• En el mismo esquema anterior, al final de la espiración las
tres válvulas permanecen cerradas, el esfuerzo del paciente
por respirar produce una presión negativa en la tubería, la
cual es medida por el transductor adecuado que envía la
información al micro, que en respuesta abre las válvulas 1 y
2 en una magnitud adecuada para entregar el volumen
programado al paciente (en función de su demanda, si se
esfuerza entrega poco gas y si no se esfuerza entrega todo
el volumen)
• Durante la espiración, el microprocesador
gobierna el cierre de las válvulas 1 y 2, abriendo la
válvula 3 de salida de gas al exterior.
• El ciclo se repite todo el tiempo pero no con la
misma forma, si el paciente no hace esfuerzo por
respirar el modo es mandatorio, pero cada vez
que hay acción espontanea por respirar, recibe un
volumen menor forzado y la mezcla la toma por su
propio esfuerzo.
• La apertura de las válvulas la determinan el modo
y las presiones detectadas por los transductores
IMV (Ventilación Mandatoria Intermitente), el paciente
respira sin asistencia excepto cuando el equipo entrega
un respiro ocasional a un valor de volumen y presión
predeterminado. (en algunos casos el respiro
mandatorio es disparado por el esfuerzo del propio
paciente).
En este modo las válvulas 1 y 2 permanecen cerradas y la
ventilación espontánea se realiza por medio de la
válvula 3 que permanece abierta.
Cuando es el momento de la ventilación mandatoria se
cierra la válvula3 y se abren 1 y 2 de acuerdo a la
dosificación preestablecida. Cuando es por esfuerzo
del paciente, el transductor detecta la presión negativa
en la tubería y da la señal al micro.
• SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada), modo similar al anterior con la
importante diferencia de que el microprocesador
monitorea la frecuencia respiratoria del paciente y
la guarda como un valor de referencia.
• De esta manera cuando corresponde enviar el
respiro mandatorio, este se entrega al paciente
sincronizado con el siguiente ciclo ventilatorio.
• SIMV+PSV (SIMV mas Ventilación Apoyada por
Presión). Al modo anterior se le agrega una presión
constante de soporte eventual en determinados
respiros
• CPAP (Presión Positiva Continua de la Vías Aéreas),
se trata de crear una presión positiva entre 5 y 15
cm de H2O en la tubería del paciente. Así el paciente
respira sin asistencia del ventilador aunque inhala
con ayuda de la presión positiva exhalando contra
la presión. (el propósito es evitar con la presión
positiva que se produzca el colapso alveolar)
• Las válvulas 1 y 2 son gobernadas por el micro de
manera que la mezcla sea la deseada y la presión
sea la ajustada previamente. Durante la exhalación
la válvula 3 no es abierta totalmente para ayudar al
paciente a espirar contra la presión.
• PEEP (Presión Positiva al final de la Espiración), en
este modo se mantiene una presión positiva en la
tubería durante todo el ciclo de inspiración
espiración.
• En la práctica esto significa que la válvula 3 no abre
hasta que el equipo o el paciente han creado una
presión entre 5 y 15 cms de H2O.
• El ventilador puede trabajar en casi cualquier modo
incorporando PEEP. Por ejemplo se puede tener
CM/PEEP con 10 cm de H2O de presión al final de la
espiración, esto significa que el ventilador trabaja
como se explicó en el modo CM excepto que la
válvula 3 no abre a menos que la presión sea de 10
cms de H2o o más
 VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

• Se divide en tres grupos:

• a) HFPPV (Ventilación por Presión Positiva de Alta
Frecuencia), con un rango de 60 a 100 resp/min
(frecuencia superior a 3 Hz).
• b) JV (Ventilación tipo Jet), con un rango de trabajo
entre 100 y 400 resp./min ( 4 a 10 Hz)
• c) OSCV (Oscilación) con rango superior a las 3000
resp /min (frecuencia superior a 20 Hz)
COMPARACION DE TIPO DE
VENTILADORES
CURVAS DE MODOS VENTILATORIOS
CONTROLADOS POR VOLUMEN
FORMAS DE ONDA DE ALGUNOS MODOS
 VENTILACION CONTROLADA POR PRESION
• Se define como un modo (PCV)
mandatorio, limitado por presión
y ciclado por tiempo.
• Se caracteriza por un rápido crecimiento de la presión a su
valor peak.
• Se optimiza el flujo inspiratorio y el volumen corriente para
la presión escogida.
• La presión deseada se genera durante la fase inspiratoria
completa, asegurando que el flujo inspiratorio completo
sea usado para maximizar el volumen corriente a esa
presión.
• el patrón de flujo inspiratorio desacelerado mejora la
distribución de gas en los pulmones.
 PCV (CONTINUACIÓN)
• Esta técnica ha demostrado se muy útil en pacientes con
trauma, o con una mala relación ventilación /perfusión
pulmonar o con Sindrome de Distress Respiratorio Agudo
(ARDS).
• Estos pacientes requieren presiones de ventilación mas
altas que las normales para lograr adecuada oxigenación, lo
cual no siempre puede obtenerse con ventilación
controlada por volumen (VCV).
• Esto se debe a la distensibilidad pulmonar disminuida y al
aumento de la resistencia.
• Con PCV la presión de las vías aéreas es suministrada como
fue elegida y no varía.
• PCV ayuda a mantener constante la presión máxima
ventilatoria evitando fugas cuando se usa LMA ( laringea)
 VENTILACION CONTROLADA POR
VOLUMEN
• En este modo el ventilador termina la inspiración
sólo cuando el volumen seleccionado se haya
alcanzado a insuflar.
• Este modo se prefiere cuando una ventilación por
minuto conocida debe ser suministrada con
independencia de los cambios fisiológicos en la
distensibilidad pulmonar o la resistencia.
• VCV tiene más éxito en infantes con Sindrome de
distress respiratorio e implica menor tiempo de
utilización de la ventilación mecánica.
 EQUIPO
NARCOMED
INSPIRACION
MESETA
ESPIRACION
 RELACION ENTRE
INSPIRACION Y ESPIRACION

• El gráfico cortesía de
Siemens), muestra la
relación de los
distintos tiempos
posibles de
inspiración, meseta y
espiración (relación
I/E) en un ventilador
dado (900C)
SERVOVENTILATOR 900-C
TABLERO DE MANDO 900 C
MODOS 900-C