Esfuerzo inspiratorio y mecánica pulmonar en pacientes con respiración

espontánea con insuficiencia respiratoria aguda debida a COVID-19: un estudio

de control emparejado

Se inició un gran debate sobre si la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) inducida por la
infección por CoronaVirus (SARS-CoV-2) (COVID-19) debería clasificarse como una forma
clásica de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o constituir un subtipo de lesión
pulmonar con diferentes características fisiopatológicas (1) y mecanismos de progresión (2). La
magnitud del esfuerzo inspiratorio se correlacionó con la necesidad de cambiar a ventilación
invasiva en pacientes sin COVID-19, lo que sugiere que la lesión pulmonar autoinfligida (SILI)
podría desempeñar un papel (3).
Nuestro objetivo fue describir y comparar el esfuerzo inspiratorio (resultado primario) y el
patrón de respiración de pacientes que respiran espontáneamente con IRA debido a COVID-19 y
pacientes históricamente emparejados sin COVID-19, cualquiera de los dos candidatos a VNI.
Los pacientes con COVID-19 fueron tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Respiratorios y en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Módena (del 1 de
agosto de 2020 al 15 de marzo de 2021) y se emparejaron por propensión 1: 1 (por relación PaO2 /
FiO2, edad , índice de masa corporal [IMC] y puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia
orgánica [SOFA]) con no COVID-19 extraído de nuestro conjunto de datos (período 2016 a 2021).
El logit de la puntuación se tomó con un calibre de 0,2 con el fin de maximizar el número de
pacientes sin comprender la coincidencia. Todos los pacientes se encontraban en una fase similar
desde el inicio de la IRA, incapaces de mantener la SaO2> 92% a pesar de la optimización de alto
flujo de oxígeno (HFO), por lo que eran candidatos a recibir VNI de acuerdo con el protocolo local.
El estudio se realizó de acuerdo con la aprobación del “Comité de Ética AVEN” local (protocolo
4485 / CE) y representa un informe de datos auxiliares de un protocolo registrado (ClinicalTrial.gov
NCT03826797).
Al ingreso, se registraron los datos demográficos, las características clínicas y la gravedad,
la función respiratoria y los niveles de lactato y dímero D en sangre periférica.
Se colocó una sonda nasogástrica con transductor de presión y sistema de monitoreo
(NutriVentTM y OptiVentTM, SIDAM, Mirandola-I) para registrar los cambios en las presiones
esofágicas (Pes) y transpulmonares dinámicas (PL) como se describió anteriormente (3). Para el
registro siempre nos referimos a ΔPes y ΔPL a partir del nivel espiratorio final, calculado según lo
recomendado (4). El volumen corriente espiratorio se obtuvo mediante la integración numérica de la
señal de flujo y se ajustó al peso corporal previsto (Vte / kg-PBW). Se midió Vte / ΔPL como un
sustituto de la distensibilidad pulmonar ("distensibilidad dinámica"). Un sustituto simplificado de la
potencia mecánica ("potencia mecánica dinámica") se calculó como 0,098 X frecuencia respiratoria
(RR) X Vte X (ΔPL + presión positiva al final de la espiración [PEEP]).
Las medidas se registraron en pacientes de ambos grupos en condiciones estandarizadas
sobre respiración sin ayuda (5 min de duración) y luego 2 horas después de comenzar la VNI
(Healthcare Engstrom CarestationTM, GE, Finlandia). La presión de soporte (PS) se inició a 10
cmH2O y luego se ajustó de acuerdo con Carteaux et al. (6) para apuntar a una saturación de
oxígeno periférico (SpO2)> 92% con una fracción inspiratoria de oxígeno administrada (FiO2)
<0,7. Se registraron la tasa de intubación endotraqueal (IET) y la tasa de muerte a los 28 días.
La prueba t de Student evaluó la diferencia entre los grupos cuando los datos se
distribuyeron normalmente; de lo contrario, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. La
comparación entre variables dicotómicas se realizó con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de
Fisher. Se utilizó ANOVA para probar como una interacción si el cambio en las variables
fisiológicas 2 horas después de la VNI fue diferente entre los grupos.

La tabla 1 (parte A) muestra las características de los pacientes al ingreso y los resultados
clínicos. En comparación con el grupo sin COVID-19, los pacientes con COVID-19 antes de la VNI
mostraron valores más bajos de esfuerzo inspiratorio evaluado por ΔPes (Figura 1). Se resumen los
valores basales de la mecánica pulmonar, FR, VE, Vte y potencia mecánica dinámica al inicio y 2
horas después de la VNI (Tabla 1, parte B). COVID-19 mostró un valor menor de FR (p <0,001),
Vte (p = 0,003), VE (p <0,001), potencia mecánica dinámica (p <0,001) y mayor cumplimiento
dinámico (p <0,001) en comparación con no COVID-19. Después de la VNI, se informó una
reducción en ΔPes y FR y un aumento en la potencia mecánica dinámica para ambos grupos,
mientras que no se observaron cambios en la distensibilidad dinámica o Vte. A pesar de que no
se encontraron interacciones de grupos ni cambios en las variables fisiológicas después de la VNI,
ΔPL mostró un aumento significativo en COVID-19. En este grupo, el valor basal de la
potencia mecánica dinámica fue considerablemente más bajo que en los no COVID19 (27
frente a 95 J / min, p <0,0001) y aumentó significativamente después de la VNI. Esto puede
sugerir una interacción desfavorable entre la energía cinética transferida desde los músculos
respiratorios y la VNI a los pulmones de estos pacientes, al menos de manera temprana. Sin
embargo, el valor absoluto de la potencia mecánica dinámica fue menor en pacientes con COVID-
19 que en pacientes sin COVID-19.
Hasta donde sabemos, este es el primer informe que evalúa el esfuerzo inspiratorio y la
mecánica respiratoria en pacientes con respiración espontánea con COVID-19 que desarrollan IRA.
Estos pacientes en su inicio temprano de IRA mostraron diferentes características mecánicas y
patrón respiratorio en comparación con los pacientes sin COVID-19.

Se ha especulado que la progresión a través de COVID-19 puede ser provocada por una
activación excesiva del impulso inspiratorio (7). Anteriormente, hemos encontrado que los
pacientes con SDRA moderado-grave exhibieron un esfuerzo inspiratorio muy alto, incluso al
comienzo de la VNI, lo que se asoció con resultados desfavorables (3). Dado que el pH arterial
medio fue de 7,48 en ambos grupos, el impulso respiratorio pareció ser (relativamente) alto
también en pacientes con COVID-19. Sin embargo, el esfuerzo inspiratorio resultó menor que
en el no COVID-19, lo que sugiere un desajuste entre la mecánica pulmonar y la hipoxia, en
desacuerdo con la forma típica de SDRA. De hecho, una morfología pulmonar diferente en
comparación con el SDRA podría explicar esto: la mayor presencia de áreas con una relación V /
Q baja (es decir, vidrio esmerilado = tejido mal aireado con mayor cumplimiento) en
comparación con áreas verdaderas con derivación (atelectasia = consolidaciones con menor
cumplimiento ) puede ser la base de estos hallazgos. Este estudio mostró que, cuando se conserva
la respiración espontánea, la distensibilidad dinámica del sistema respiratorio es dos veces más alta
en los pacientes con COVID-19 que en aquellos con no COVID-19 emparejados; además, el valor
medio anormalmente elevado de D-Dimer encontrado en COVID-19 (Tabla 1) sugiere el papel
de la participación de la microvasculatura en el mecanismo de la IRA.
No obstante, informes anteriores (8,9) llevaron a recomendar estrategias ventilatorias
similares en pacientes con IRA hipoxémica sin tener en cuenta si siguen condiciones subyacentes
COVID-19 o no COVID (10). Al menos en la fase inicial de la IRA, la magnitud del esfuerzo
inspiratorio en COVID-19 es menor que en los no COVID-19, lo que probablemente limita la
posible importancia de SILI. De hecho, un marcador sustituto simple de potencia mecánica fue
considerablemente más bajo en COVID-19. Aunque la aplicación de VNI resultó en una reducción
significativa del esfuerzo inspiratorio y la frecuencia respiratoria (Tabla 1, parte B), ΔPL aumentó,
cuestionando así el momento óptimo para iniciar la ventilación.
Nuestro estudio adolece de varias limitaciones. Primero, representa un análisis exploratorio
sin evaluación del tamaño de la muestra, número limitado de pacientes y diseño monocéntrico. En
segundo lugar, el valor de lactato sanguíneo de referencia más alto en el grupo sin COVID-19 puede
reflejar una diferencia en términos de equilibrio entre el suministro de oxígeno y las necesidades
metabólicas de los tejidos, con una posible influencia en el patrón respiratorio. Un valor elevado de
los aniones lácticos como factor no mecánico, incluso en ausencia de acidosis sanguínea, podría
haber potenciado la respuesta ventilatoria, influyendo en los diferentes comportamientos entre
grupos. En tercer lugar, la naturaleza observacional del diseño del estudio no permite sacar
conclusiones firmes sobre la respuesta respiratoria a la aplicación de la VNI. No obstante, creemos
que esta observación preliminar respalda la implementación de la monitorización continua del
esfuerzo inspiratorio del paciente durante los episodios de IRA hipoxémica. A diferencia de los no
COVID-19, los hallazgos indican un esfuerzo inspiratorio limitado en la fase temprana de ARF en
COVID-19, lo que sugiere precaución al considerar la ETI temprana para anticipar la VM
protectora en estos individuos.