INFORME PSICOLÓGICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre y apellidos: Pilar XX
Sexo: Mujer
Edad: 61 años
Estado civil: Viuda
Estudios: Bachillerato.
Evaluación realizada por: XXX (N.° colegiado: xxx).
Informe realizado por: XXX (N.° colegiado: xxx).
Fecha de exploración: xxx de xxxx de xxx

DEMANDANTE:
Consulta realizada a petición del hermano de Doña Pilar, por indicación expresa de su
médico de cabecera y con el consentimiento de la interesada.

MOTIVO DE CONSULTA:
Desde hace unos dos años, Doña Pilar viene presentando fallos progresivos de memoria y
otros pequeños problemas de tipo cognitivo que le dificultan cada vez más una vida diaria
independiente y autónoma, así como cambios muy acusados del estado de ánimo que
nunca antes había presentado. Estos problemas han culminado con dos episodios
relevantes de desorientación.
Se solicita específicamente una descripción de su estado cognitivo y funcionamiento
general, con el fin de determinar si los indicios de deterioro son patológicos o responden a
un normal declive evolutivo asociado a la edad.
Tanto el médico de cabecera como Doña Pilar, que acude a consulta acompañada de su
hermano, solicitan también orientación acerca de posibles medidas que podrían adoptarse
para reducir sus dificultades.
Los objetivos de la evaluación se han centrado, por tanto, en obtener una descripción
detallada de su estado cognitivo y funciones de autonomía para la vida cotidiana; valorar la
posible compatibilidad de dicho estado con un diagnóstico de deterioro cognitivo patológico
y/o de trastorno depresivo; y proponer, en su caso, orientaciones para la mejora de su
situación actual.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:

La evaluación ha sido llevada a cabo a través de sendas entrevistas personales con el
demandante y la cliente y tres sesiones, a lo largo de las cuales se han aplicado las
siguientes técnicas e instrumentos:

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- IQCODE Test del informador (Morales, 1995), cumplimentado por el hermano de Doña
Pilar.
- Observación durante el proceso de exploración.
- Test de screening MMSE - Minimental State Examination (Folstein, 1975).
- Test Conductual de Memoria de Rivermead (Wilson, 1985).
- WAIS-III (edición española, TEA, 1999). Forma abreviada.
- BEPAD - Batería de Evaluación del Potencial de Aprendizaje en Demencias, subescala
AVLT (Fernández-Ballesteros et al., 2003).
- Test del Reloj (Goodglass et al., 1972).
- GDS - Geriatric Depresion Screening Scale (Yesavage et al, 1983).
- Escala de actividades básicas de la vida diaria de Barthel.
- Escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton.
- CDR - Clinical Dementia Rating (Hughes et al., 1982).

HISTORIAL Y ANTECEDENTES:
Doña Pilar es la menor de tres hermanos. Nació en Madrid, en donde ha vivido siempre y
continúa residiendo en la actualidad. Casada y sin hijos, enviudó a los 40 años,
trasladándose a vivir con sus padres para hacerse cargo de su cuidado desde ese
momento, ya que su madre desarrolló demencia asociada a problemas vasculares.
De nivel socioeconómico medio-alto, a la muerte de su esposo abrió un pequeño negocio
de cara al público que ha regentado hasta fechas muy recientes, habiéndolo dejado por no
encontrarse capacitada para continuar con esta actividad. Esta pérdida de capacidad se
extiende al cuidado de sí misma, hasta el punto de que recientemente ha debido contratar
a una cuidadora.
Doña Pilar, considerada por sus allegados como una mujer inteligente, animada y muy
sociable, ha llevado una vida independiente, rica en relaciones familiares (tanto con sus
hermanos como con sus sobrinos) y sociales y muy activa. En la actualidad, sin embargo,
aunque sigue manteniendo un contacto regular y frecuente con sus familiares y un grupo
de amigas, su vida social y su actividad se han visto muy disminuidas a consecuencia de
un importante deterioro de sus habilidades funcionales y de la alteración de su estado de
ánimo.
En cuanto a su salud física, la paciente muestra un buen estado general, pero desde hace
unos cinco años padece hipertensión, controlada farmacológicamente.

RESULTADOS CUALITATIVOS:
Pese a haber manifestado un creciente desinterés por su arreglo personal, Doña Pilar
presenta un aspecto físico cuidado y agradable.
A lo largo de la entrevista y las sesiones de aplicación de instrumentos, ha mostrado un
comportamiento afable, amable y colaborador, consistente con la información
proporcionada por su hermano acerca de su carácter y personalidad, si bien su tono
anímico general ha sido decaído. Se la observa preocupada e insegura ante la situación
creada por las crecientes limitaciones que viene experimentando, incluso un tanto
asustada.
En diversos momentos a lo largo del proceso de evaluación se han podido observar breves

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episodios de ausencia, de los que le ha costado recuperarse para volver a orientarse y
retomar la situación, así como fatiga ante la realización de las tareas que requieren cierta
atención y concentración.

RESULTADOS CUANTITATIVOS:
IQCODE Test del informador (versión reducida). PD=70/85.
Empeoramiento importante en los 10 últimos años, principalmente en aspectos
como: Recordar cosas sucedidas en los últimos meses. Mantener una conversación
sin olvidar lo que dijo pocos minutos antes. Saber dónde se encuentran las cosas,
aprender a manejar aparatos nuevos. Seguir una historia en un libro, cine, radio, TV.
Tomar decisiones. Manejar asuntos financieros. Manejar dinero para la compra.
También informa de que su inteligencia ha empeorado mucho en los cinco últimos
años.
Test de funcionamiento cognitivo.
MMSE: PD = 24.
Dos puntos por debajo del funcionamiento cognitivo considerado normal para el
nivel educativo de la cliente.
Test Conductual de Memoria de Rivermead: PD = 6.
Deterioro moderado de memoria.
AVLT: Pretest = 3, Postest = 4 Diferido = 0
Compatibles con diagnóstico de demencia leve, especialmente en la tarea de
recuerdo diferido de palabras, con alto valor discriminativo entre deterioro cognitivo
y simples fallos de memoria asociados a la edad.
Escalas WAIS:
CIV Dígitos: PD = 9; PE = 8
Vocabulario: PD = 40; PE = 12
Comprensión: PD = 14; PE = 8
Suma de puntuaciones escalares prorrateada: 58 (CIV = 97).
CIM Cubos: PD = 11 PE = 6
Rompecabezas: PD = 18 PE = 9
Suma de puntuaciones escalares prorrateada: 38 (CIM = 83)
CIT: 89
El CIT se encuentra en el rango inferior de la media, pero los resultados en
inteligencia no verbal se encuentran 1 desviación típica por debajo de la media para
su edad y nivel educativo, para un nivel de confianza del 95%.
Test del reloj: PD = 5.
En esta prueba de praxias constructivas y habilidades visomotoras el punto de corte
pata detectar posibles demencias está en 6 o menos.

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Evaluación de habilidades funcionales de la vida diaria.
Escala de Lawton (actividades instrumentales de la vida diaria): PD= 4/8
Dificultades a la hora de preparar comidas, falta de responsabilidad respecto a la
propia medicación, necesidad de ir acompañada para realizar cualquier compra,
incapacidad de manejar asuntos económicos.
No se observan problemas para utilizar medios de transporte, lavar la ropa, cuidar la
casa o utilizar el teléfono.
Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria): PD = 100/100.
No se observan problemas para realizar actividades básicas de la vida diaria.
Escala de deterioro cognitivo asociado a demencia.
CDR – Clinical Dementia Rating: Estado 1.
Deterioro cognitivo que repercute en la vida diaria. La cliente ha perdido su
independencia para la realización de algunas actividades que antes realizaba, tanto
en su vida laboral como social.
Escala de depresión (GDS): PD = 9.
Dentro de la normalidad.

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS:

De acuerdo con los resultados tanto cualitativos como cuantitativos obtenidos, debe
destacarse en primer lugar que Doña Pilar efectivamente presenta un deterioro cognitivo
significativo, que no afecta sólo a sus procesos de memoria a corto plazo, sino a un amplio
conjunto de habilidades cognitivas, especialmente no verbales: percepción espacial,
visualización, coordinación visomotriz, etc.
Dicho deterioro parece haber comenzado hace varios años, evolucionando de forma
progresiva hasta hacerse evidente para los demás y para la propia cliente en los dos
últimos, cuando ha comenzado a afectar a su capacidad para el desempeño de su trabajo
y para llevar una vida independiente.
Este deterioro funcional, por otra parte, no ha afectado sólo al ámbito cognitivo, sino que se
ha podido constatar también en lo referente a las capacidades instrumentales de la vida
diaria, como manejo del dinero, compras, preparación de la comida, desplazamientos fuera
de casa… Como consecuencia de ello, Doña Pilar ha visto reducirse rápidamente su
autonomía personal hasta llegar a una situación de dependencia para muchas de las
actividades cotidianas.
La pérdida funcional en ambos aspectos sugiere un deterioro probablemente patológico
asociado a demencia, si bien la amplitud e intensidad de los síntomas la sitúan aún en una
fase leve (nivel CDR-1 en la escala del Clinical Demetia Rating), pues las repercusiones se
centran sobre todo en las actividades de la vida laboral y social, sin llegar a haber
disminuido significativamente de momento sus capacidades funcionales básicas ni su
inteligencia verbal.
Es importante destacar también que, como consecuencia de esta situación, Doña Pilar se
siente muy insegura y ha comenzado a experimentar importantes alteraciones del estado
de ánimo, percibidas como tales por ella misma y sus allegados, pero sin que la
sintomatología mostrada en este aspecto resulte compatible con un diagnóstico clínico de

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depresión, que queda descartado.

CONCLUSIONES.
Doña Pilar presenta sintomatología compatible con un proceso de demencia en fase leve,
con una evolución de más de dos años y pronóstico por determinar, pero probablemente
negativo. No presenta trastorno depresivo u otro trastorno del estado de ánimo.

RECOMENDÁCIONES.
Se recomienda una remisión lo más rápida posible a Servicio de Neurología para recibir las
pruebas específicas que determinen las áreas afectadas y el posible tipo de demencia, en
su caso, como paso previo para la puesta en marcha del tratamiento que corresponda en
función del diagnóstico médico.
Al mismo tiempo, se recomienda que Doña Pilar comience a seguir un programa de
estimulación cognitiva específico para personas mayores en un centro especializado y que
reciba cuanto antes apoyo psicológico para el afrontamiento emocional de su situación.

Fdo.: XXXX xxxxx xxxxxxxx

Col. Nº XXXX