Dirección de Bienestar Universitario y Deportes

Tópico Universitario
“Año de la universalización de la Salud”

Declaración jurada de morbilidades pre existente para identificar grupo de

riesgo para el control de COVID – 19
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NOMBRE Y APELLIDOS: Roger Cubas Medina

DNI: 73441513 EDAD: 24 CELULAR: 935456530

AREA DE TRABAJO: Centro de Idiomas UNTRM

DIRECCION ACTUAL (DONDE SE ENCUENTRA EN ESTE MOMENTO) Jr. Perú cdra.1 San Carlos
de Murcia-Chachapoyas.

PROVINCIA Chachapoyas DEPARTAMENTO Amazonas

De acuerdo a lo establecido en la Resolución Ministerial N° 084-2020-MINSA y sus
modificatorias, se solicita a usted, responder las siguientes preguntas:

1. Cuantas personas viven en su casa? 3

2. Vive algún adulto(a) mayor con usted? NO
3. Tiene niños en casa?, cuantos SI 1
4. Padece de las siguientes enfermedades: Si No
 Hipertensión arterial X
 Diabetes X
 Enfermedad cardiovascular X
 Enfermedad respiratoria crónica X
 Asma X
 Obesidad con IMC de 30 a más X
 Insuficiencia renal crónica X
 Cáncer X
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (por X
ejemplo lupus y artritis)

 Este documento tiene carácter de Declaración Jurada protegida por la Ley N° 29733, Ley
de protección de datos personales.

 En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones

sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – artículo 411° del Código
Penal y Delito contra la Fe Publica – Titulo XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° de
la Ley N° 27444, ley de Procedimientos Administrativos General.

Fecha: 13 / 05 / 2020

Firma: