ANEXO 3

FORMATO PARA EL LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE

TRABAJADORES/AS EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19
(CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA)

Yo, Miguel Angel Ontiveros Dueñas, identificado con DNI/CE Nro. 22291342, declaro lo
siguiente respecto a mis condiciones de salud:

PRESENTO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES

SI NO
CONDICIONES DE SALUD *

Mayor de 65 años   X
Hipertensión arterial no controlada   X
Enfermedades cardiovasculares graves   X
Cáncer X
Diabetes Mellitus   X
Obesidad con IMC de 40 a más   X
Asma moderada o grave   X
Enfermedad pulmonar crónica   X
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis   X
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor   X
(*) Factores de riesgo de acuerdo con el Documento técnico aprobado mediante Resolución Ministerial Nro. 139-2020-MINSA,
y los documentos que modifican la identificación de los factores de riesgo

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con
las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: ----------------------

Firma: Fecha: 04/07/2020

Jirón Zorritos 1203 – Lima - Perú

T. (511) 615-7800
www.mtc.gob.pe