Hidronefrosis prenatal

Septiembre 2006

Hidronefrosis prenatal

Sergio Fefer, MDa, Pamela Ellsworth, MDb,

a
Division of Urology, University of Massachusetts Memorial Hospital, Lake
Avenue North , Worcester, USA
b
Brown University and University Urological Associates, Providence, USA

Pediatr Clin N Am 53 (2006) 429– 447

Traducción libre : Dr Gerardo Flores H Pediatra Neonatólogo

Puerto Montt Chile

Comentarios : Dr Marcelo González Urólogo Infantil

Puerto Montt Chile

Una mujer embarazada 22 años de edad consultó en la clínica de obstetricia y

ginecología para su primer examen obstétrico acompañada por su marido y
su hija de 5 años de edad. Se realizó una ecografía prenatal para precisar
fechas la cual reveló un embrión de ocho semanas bien implantado en el
útero. Ella volvió para repetición de ecografía a las 20 semanas. El feto se
observó de tamaño apropiado para la edad gestacional. La placenta estaba
bien desarrollada , al igual que el cráneo y el cuociente tóracoabdominal era
normal. El riñón derecho aparecía normal, pero el riñón izquierdo era
anormal. La pelvis renal izquierda estaba dilatada y midió 20 milímetros. El
volumen del líquido amniótico era normal. Una ecografía de seguimiento
obtenida 6 semanas más tarde mostró que la pelvis renal izquierda era de 25
milímetros y el sexo del feto era masculino. Los padres fueron referidos a un
urólogo pediátrico para consulta prenatal. El urólogo pediátrico discutió la
evaluación postnatal recomendada con los padres, lo cual disminuyó su
ansiedad.
El uso de la ecografía prenatal ha aumentado significativamente en los
últimos 20 años. En el año 1980, la ecografía prenatal fue realizada en el 33%
de los embarazos aumentando al 78% de los embarazos en 1987. La
incidencia de una anormalidad estructural significativa detectada por
ecografía prenatal es 1% [ 1 ]. Sin embargo, la tasa de anomalías prenatales
detectadas por ecografía varía con el momento de la imagenología fetal. Las
tasas de detección aumentan cuando la ecografía se realiza en el segundo
trimestre comparado con realización más precoz (2-4). Las anormalidades del
tracto génitourinario ocupan el segundo lugar en la frecuencia de
anormalidades estructurales en screening ecográfico . Aproximadamente 50%
de las anormalidades estructurales implican el sistema nervioso central, 20%
implican el tracto génitourinario, 15% implica el tracto gastrointestinal y 8%
implican el sistema cardiopulmonar (5). La hidronefrosis es la anomalía del
tracto génitourinario más común detectada en estudios ecográficos
prenatales. No todos los casos de hidronefrosis detectada prenatalmente son
clínicamente significativos. Varios estudios han evaluado el umbral para
diagnosticar hidronefrosis fetal asociada con anomalías renales persistentes
(6,7). En la mayoría de estos estudios, se observan las anormalidades renales
postnatales persistentes cuando el diámetro anteroposterior (DAP) de la
pelvis renal fetal mide más de 6 mm antes de las 20 semanas, más de 8 mm
entre las 20 a 30 semanas y más de 10 mm después de las 30 semanas de
gestación . Para caracterizar adicionalmente la dilatación del sistema colector
y correlacionar la hidronefrosis fetal con importancia clínica postnatal, una
escala de gradación fue desarrollada para los fetos mayores de 20 semanas de
gestación.
Grado I : DAP pélvico de 1 cm y los cálices son normales
Grado II: DAP pélvico de 1 a 1.5 cm pero los cálices siguen siendo normales
Grado III: DAP pélvico es mayor de 1.5 cm y hay caliectasis leve
Grado IV: DAP pélvico mayor de 1.5 cm con caliectasis moderada
Grado V : DAP pélvico mayor 1.5 cm con caliectasis severa y adelgazamiento
de la corteza renal (menos de 2 mm de espesor) (figs. 1-4) (8, 9).
Se ha demostrado que el grado de hidronefrosis se correlaciona con el
potencial para resolución de la hidronefrosis. La hidronefrosis grado I se
resuelve en aproximadamente 50% de los pacientes, mientras que la
hidronefrosis grado II, III y IV se resuelve en el 36%, 16% y 3% de los casos,
respectivamente [ 10 ].

Fig. 1. Hidronefrosis grado 1 : pelvis renal está dilatada sin dilatación de los
cálices renales. (From Shimada K, Kakizaki H, Kubota M, et al. Standard
methodology for diagnosing dilatation of the renal pelvis and ureter
discovered in the fetus, neonate or infant. Int J Urol 2004;11(3):130)
Fig. 2. Hidronefrosis grado 2 : dilatación de la pelvis renal. Some of the calices
are dilated. (From Shimada K, Kakizaki H, Kubota M, et al. Standard
methodology for diagnosing dilatation of the renal pelvis and ureter
discovered in the fetus, neonate or infant. Int J Urol 2004;11(3):131)

Fig. 3. Grade 3 hydronephrosis: dilatation of the renal pelvis. All of calices are
dilated. (From Shimada K, Kakizaki H, Kubota M, et al. Standard
methodology for diagnosing dilatation of the renal pelvis and ureter
discovered in the fetus, neonate or infant. Int J Urol 2004;11(3):131)
Fig. 4. Hidronefrosis grado 4 : cálices protruídos en su forma y se extienden al
interior del parénquima.(From Shimada K, Kakizaki H, Kubota M, et al.
Standard methodology for diagnosing dilatation of the renal pelvis and ureter
discovered in the fetus, neonate or infant. Int J Urol 2004;11(3):131)

Aunque la hidronefrosis puede ser un componente de varios sindromes

congénitos, la dilatación unilateral aislada del sistema colector es la
anormalidad más frecuente vista en ecografía prenatal. La hidronefrosis
prenatal se asocia con varias condiciones, las cuales varían en severidad y
pronóstico y están en un rango desde atresia uretral con obstrucción urinaria
completa y muerte fetal hasta dilatación fisiológica transitoria del sistema
colector que se resuelve espontáneamente sin secuelas. Además de una
evaluación de los riñones, la ecografía prenatal debe evaluar los uréteres,
vejiga, volumen del líquido amniótico y el sexo fetal.
Cuando la hidronefrosis se identifica en un riñón es importante determinar si
hay riñón contralateral y si éste se ve normal. Si el riñón contralateral es
normal en aspecto, la sobrevida fetal en base a la anomalía génitourinaria
habitualmente no se compromete . Por el contrario, la hidronefrosis bilateral
es más preocupante, particularmente en un niño masculino, y está indicada la
evaluación cuidadosa del resto del tracto génitourinario y del líquido
amniótico.
Una pared vesical engrosada , una vejiga dilatada y una dilatación uretral
posterior en el escenario de hidronefrosis unilateral severa ó hidronefrosis
bilateral son más indicativas de valvas uretrales posteriores. Una masa
quística dentro de la vejiga asociada con hidronefrosis unilateral o bilateral es
consistente con un ureterocele. Varios hallazgos ecográficos son también útiles
en la evaluación de hidronefrosis fetal unilateral.
La demostración de dilatación del sistema colector que se limita a la pelvis
renal y cálices renales sugiere obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJO).
Aunque los uréteres normales no se visualizan generalmente en el feto, los
uréteres dilatados llegan a ser fácilmente reconocibles y pueden indicar la
presencia de obstrucción de la unión ureterovesical , reflujo vesicoureteral de
alto grado (VUR), megauréter, ureterocele ó uréter ectópico (tabla 1).
La preocupación principal al enfrentar a un feto con hidronefrosis bilateral es
la presencia de oligohidramnios como resultado de obstrucción significativa
del tracto urinario, que podría afectar adversamente el desarrollo pulmonar.
El momento de la obstrucción es importante, porque la obstrucción
significativa precoz puede dar lugar a displasia renal y, por tanto, a pérdida
de la función renal.
La cuantificación de la cantidad de líquido amniótico es un signo global de la
salud fetal y apunta indirectamente hacia la severidad de la obstrucción del
tracto urinario. La formación de la orina fetal comienza entre la décima y
duodécima semana de gestación (11). Dado que un feto comienza a orinar y
deglutir aproximadamente 11 semanas de gestación , estas funciones
fisiológicas llegan a ser determinantes primarios del volumen y composición
del líquido amniótico (12,13) .

Tabla 1 Causas de hidronefrosis antenatal y características de

ecografía
El volumen del líquido amniótico refleja la función renal y permeabilidad del
tracto génitourinario. El oligohidramnios puede tener un impacto
significativo en la sobrevida fetal. La hipoplasia pulmonar es la causa más
común de mortalidad en recién nacidos con uropatía obstructiva. El factor
más predictivo en evaluar el riesgo de hipoplasia pulmonar es la presencia de
oligohidramnios en la mitad de la gestación.
Nakayami y cols (14) observaron que en recién nacidos con valvas uretrales
hay una tasa de mortalidad del 45%, sobre todo debido a insuficiencia
pulmonar. La detección prenatal precoz de malformaciones del tracto
urinario asociadas con oligohidramnios da la oportunidad para intervención
prenatal en casos seleccionados. Actualmente, los programas de tratamiento
fetal recomiendan el tratamiento solamente para los fetos en riesgo de muerte
neonatal (15). Antes de la intervención por oligohidramnios es importante
evaluar la probabilidad de la función renal salvable y documentar un
cariotipo normal. Actualmente, la ecografía renal y los electrolitos urinarios
se utilizan para determinar la probabilidad de función renal salvable. Los
valores de electrolitos urinarios asociados con buen outcome incluyen un Na
urinario < 100 mmol/l , un cloro < de 90 mmol/l y osm < 210 mOsm/l [ 16 ]
del cloruro b90. La sensibilidad de los electrólitos urinario puede ser
incrementada por aspiración y análisis .
Otros marcadores nuevos de función renal incluyen beta 2 microglobulina ,
alfa-microglobulina y proteína de unión retinal [ 16 ]. El shunt
vesicoamniótico es la modalidad de tratamiento primario para
oligohidramnios severos asociados con obstrucción al flujo de salida vesical.
Es un catéter pequeño, hueco en el cual un extremo es colocado en la vejiga y
el otro en la cavidad amniótica , lo cual permite que la orina fetal drene en el
espacio amniótico.
Los resultados iniciales con los shunts vesicoamnióticos fueron
decepcionantes; hubo una tasa de mortalidad relacionada con procedimiento
de 4.6% y una tasa de sobrevida total de solo 41% (17) . Los refinamientos en
la técnica y el uso de antibióticos han mejorado la morbilidad asociada con
procedimiento y han aumentado las tasas postnatales de sobrevida a 67 %
(17).
El seguimiento intrauterino de los fetos con hidronefrosis unilateral es
controversial. Aunque una evaluación dinámica, longitudinal del tracto
urinario con ecografía seriada es importante en casos de hidronefrosis
bilateral, el rol de la ecografía en el tercer trimestre en casos de
hidronephrosis unilateral es menos claro. En el escenario hidronefrosis
unilateral, si la hidronefrosis aumenta en estudios ecográficos subsiguientes ,
la intervención in útero o el parto precoz la aún no estarían indicados.

Evaluación postnatal

El examen físico de los recién nacidos con hidronefrosis prenatal unilateral es

generalmente normal. Una masa abdominal palpable, transiluminable, puede
ocasionalmente estar presente y se asocia con casos de UPJO severa ó
enfermedad de riñón multiquístico. Una vejiga dilatada puede ser
identificada como masa palpable en el área suprapúbica en niños y puede
conducir al diagnóstico de obstrucción al flujo de salida vesical por valvas
uretrales posteriores en niños u obtrucción de ureterocele ectópico en niñas.
La observación de vaciamiento espontáneo con flujo urinario normal dentro
de las primeras 24 horas de vida no descarta un proceso obstructivo. Por el
contrario, la falta de vaciamiento en las primeras 48 horas de vida favorece el
diagnóstico de uropatía obstructiva , tal como valvas uretrales posteriores o
atresia uretral. La atresia uretral generalmente no es compatible con la vida
debido al oligohidramnios severo asociado presente en útero.
Los niveles postnatales de creatininemia son raramente obtenidos con
hidronefrosis unilateral y un riñón contralateral normal pero están indicados
cuando hay anormalidades de ambos riñones. La interpretación de la
creatininemia obtenida durante el primer ó segundo días de vida es limitada
debido a que el valor refleja la creatinina de la madre. Si la creatininemia
está elevada en el momento de la evaluación inicial, deben obtenerse niveles
seriados de creatinina hasta que los niveles se normalizen ó alcancen un
plateau. Los recién nacidos de término deben tener niveles de creatininemia
de aproximadamente 0.4 mg/dl al final de su primera semana de vida . Una
creatininemia > 0.8 al 1 año de vida se asocia con un riesgo aumentado de
insuficiencia renal (18, 19).

Manejo postnatal

En recién nacidos con diagnóstico prenatal de hidronefrosis debe iniciarse

antibióticos profilácticos después del nacimiento hasta que se obtienen
estudios radiográficos de seguimiento. Tradicionalmente, se usa amoxicilina
como el antibiótico profiláctico de elección en recién nacidos. A las 8 semanas
de vida, cuando el hígado de los niños está maduro, pueden ser usados
trimetoprim-sulfametoxazole o nitrofurantoína si se requiere profilaxis
continuada. A todos los niños con hidronefrosis detectada prenatalmente se
les debe realizar un estudio ecográfico renal/vesical postnatal (fig. 5).
Fig. 5.- Esquema de manejo postnatal para hidronefrosis prenatal

Ha causado preocupación el momento de la ecografía renal/vesical postnatal.

Se creía inicialmente que en ausencia de sospecha de anomalías
potencialmente peligrosas para la vida (ej ; valvas uretrales posteriores), una
ecografía renal postnatal no debe realizarse hasta después de 48 horas de
vida. La razón para esta decisión era la premisa que una tasa de filtración
glomerular baja inicial junto con deshidratación relativa causada por mala
alimentación podría conducir a oliguria durante las primeras 48 horas de
vida y subestimar el grado de dilatación renal en un sistema parcialmente
obstruído. Docimo y Silver (20) revisaron los registros de 101 recién nacidos
con hidronefrosis detectada prenatalmente a los cuales se les realizó ecografía
dentro de las 48 horas del nacimiento. Treinta y tres tenían un estudio
postnatal normal (sin hidronefrosis ó hidronefrosis leve) y estudios
documentados de seguimiento . Ninguno de los niños tuvo una lesión renal
obstructiva significativa dentro del primer año de vida y 1 tenía un patrón
obstructivo en renografía diurética a los 18 meses de edad después que los
estudios previos fueran sin importancia.
Wiener y O'Hara (21) realizaron un estudio prospectivo que comparó
hallazgos de ecografía prenatal a las 48 horas del nacimiento con aquellos a
los 7 a 10 días de vida. Los autores observaron que el grado de hidronefrosis
cambió entre la ecografía inicial en las primeras 48 horas de vida y la segunda
ecografía a los 7 a 10 días en la mayoría de las unidades renales evaluables.
En las unidades renales con uropatía significativa, sin embargo, no hubo
diferencia significativa en el grado de hidronefrosis entre las dos ecografías .
Aunque es ideal obtener la ecografía renal postnatal a aproximadamente 7
días de vida, en individuos en quienes la compliance u otros factores pueden
impedir ésto , una ecografía renal obtenida a las 48 horas de vida es aceptable.
La persistencia postnatal de hidronefrosis diagnosticada prenatalmente
requiere evaluación adicional. La Society for Fetal Urology desarrolló una
escala graduada para evaluar la severidad de la dilatación postnatal del tracto
urinario (tabla 2).
El grado de dilatación del sistema colector y el grosor del parénquima renal
son la piedra angular de este sistema de graduación. Hay una fuerte
correlación entre el grado de hidronefrosis y la probabilidad de intervención
quirúrgica que es requerida. Similar al escenario prenatal, el examen
ecográfico del resto del tracto génitourinario, incluyendo uréteres, vejiga y
uretra, es importante en establecer el diagnóstico final.
La presencia de hidronefrosis unilateral persistente en ecografía postnatal
requiere evaluación adicional para determinar la causa (fig. 5.) En estos casos,
se mantiene el antibiótico profiláctico hasta que se complete la evaluación
radiológica adicional. Debe solicitarse una cistouretrografía miccional para
buscar VUR ipsilateral y, en niños , válvas uretrales posteriores. Evaluación
adicional con un scanner renal con furosemida 99mTc mercaptoacetiltri-
glicinna (lasix Mag3) es determinada por el grado de hidronefrosis y la
presenci/ausencia de VUR. A los niños con hidronefrosis postnatal leve a
moderada debe realizárseles una ecografía de control en lugar de un scanner
renal diurético.

Tabla 2.- Sociedad para urología fetal : sistema de graduación de

hidronefrosis congénita

En el escenario de hidronefrosis posnatal moderada a severa, un scanner

renal lasix Mag3 se obtiene típicamente al 1 mes de edad cuando los riñones
están más maduros. Dos parámetros se evalúan en el scanner renal lasix
Mag3 : 1) la función renal alterada y 2) el tiempo tiempo (t1/2), el tiempo que
toma para la mitad del radionúcleo para salir del sistema colector renal. La
función renal diferencial normal se cree es 45 a 50/55 a 50.
Si la función renal del riñón hidronefrótico es < 40%, la función está
comprometida (22, 23 ). Un tiempo medio normal es menos de 10 minutos y
un tiempo medio que indica algún elemento de obstrucción es más de 20
minutos. El área entre 10 y 20 minutos es una región indeterminada e indica
necesidad de observación continuada. Hay limitaciones en la evaluación de
tiempo medio , incluyendo el estado de hidratación, la función renal, el
volumen y contractilidad de la pelvis renal, la posición del paciente, llene de
vejiga y momento y dosis de la administración de diurético.
Una combinación de la función renal comprometida y de tiempo medio se
utiliza a menudo para determinar si una obstrucción significativa está
presente. La revisión cuidadosa de la ecografía postnatal y del scanner lasix
Mag3 es importante para evaluar la localización de la obstrucción. La
ausencia de un uréter dilatado ipsilateral confirma una UPJO, mientras que
la presencia de la dilatación ureteral ipsilateral sugiere un mega-uréter,
obstructivo ó no obstructivo. La evaluación subsiguiente de un niño con
hidronefrosis detectada prenatalmente cuya ecografía postnatal es normal es
controversial. El área primaria de la controversia es el rol de la VCUG
postnatal en este caso.
Publicaciones recientes muestran que el uso rutinario de VCUG para evaluar
a todos los recién nacidos con diagnóstico prenatal de hidronefrosis dió lugar
a detección de VUR en solamente 12 a 21% de los casos (24,25). Aunque
VCUG se realiza comúnmente, es una prueba agresiva que expone a los niños
a radiación ionizante y tiene el riesgo de nuevo inicio de infección del tracto
urinario (ITU) (26,28).
En el escenario de una ecografía postnatal normal, los pro y contra de una
VCUG se deben discutir con la familia. Se han hecho varios intentos para
identificar a niños con la chance más alta de tener VUR evaluando
cuidadosamente la ecografía prenatal, con el objetivo de reducir la prueba
postnatal invasiva innecesaria. Herndon y cols (29) observaron que las
características prenatales de la ecografía que apoyan la presencia de VUR
incluyen diltación pélvica renal leve a moderada , dilatación del sistema
colector que aumenta con el vaciamiento durante la gestación, visualización
de un uréter e historia familiar de reflujo.

Causas de hidronefrosis prenatal

Obtrucción de unión ureteropélvica

UPJO es responsable de 44 a 65% de los casos de hidronefrosis prenatal (10) .
UPJO ocurre en 1 por 2.000 nacidos vivos, los niños varones son más
comúnmente afectados y 90% de los casos son unilaterales (30). La causa más
común de UPJO en la población pediátrica es un segmento ureteral
adinámico en la unión entre el uréter y la pelvis renal, la unión
ureteropélvica.
Este segmento ureteral no funcional crea una resistencia que compromete el
paso de orina desde la pelvis renal al uréter proximal. La compresión
extrínseca de uréter proximal por la presencia de vasos accesorios en polo
renal inferior puede causar UPJO en niños, pero se ve más comúnmente en
los adultos (31).
Raramente, la hidronefrosis puede ser el resultado de anomalías intrínsecas,
tales como válvas ó pólipos ureterales o bandas extrínsecas. Históricamente,
un niño con UPJO se presenta con una masa abdominal palpable ó ITU
durante el primer y segundo año de vida ó síntomas gastrointestinales en los
niños mayores. La identificación in útero es actualmente la presentación más
común de UPJO.
Ha causado preocupación que la identificación in útero y la confirmación
postnatal precoz conducirán a un número aumentado de procedimientos
quirúrgicos que son realizados en niños con dilatación asintomática del tracto
urinario . Un estudio realizado en hospital de Brown y cols (32) apoyó esta
preocupación.
Wiener y cols (33) examinaron la tasa anual de pieloplastía en la población
antes de introducción de la ecografía maternal y la compararon con la tasa
después de la introducción de ecografía materna y concluyeron que la
ecografía materna no condujo a un sobrediagnóstico de UPJO sino más bien a
la detección de la enfermedad en una edad anterior. Esto sugiere que la
hidronefrosis detectada prenatalmente y postnatalmente representa un
espectro continuo de la misma entidad mórbida.
Fig. 6. Postnatal Lasix Mag 3 renal scan demonstrates decreased renal
function. Percent renal function at 2 minutes is 33.8% left and 66.2% right.

Un corolario de la detección precoz es la cuestión del momento de la

intervención . ¿Es mejor intervenir precozmente u observar e intervenir
cuando se observe que la obstrucción compromete la función renal? Con la
introducción de la renografía diurética el énfasis inicial fue puesto en el
tiempo de drenaje (t 1/2) y curva de drenaje.
En los años 80, Ransley y cols (2) propusieron que el énfasis se debe poner en
la función renal en vez de la curva del drenaje y del tiempo medio de drenaje
(figs. 6 y 7). El valor crítico de la función renal sugerente de obstrucción es
controversial . Varios autores han hecho recomendaciones que la
hidronefrosis con función renal diferencial ipsilateral de más del 30% a 40%
debe ser tratada en forma conservadora con estudios ecográficos renales
periódicos y renograma diurético (22,23).
Varios autores han demostrado que en la mayoría de los niños con UPJO el
manejo conservador es seguro. Solamente 10% a 25% de los niños seguidos
en forma conservadora requieren en última instancia intervención quirúrgica
y la mayoría de los niños que requieren intervención quirúrgica hacen dentro
de los 2 primeros años de vida (22,34). En los niños en los cuales la
hidronefrosis no se resuelve durante el seguimiento, toma aproximadamente
30 meses para la mejoría máxima de la ecografía en la hidronefrosis (34).

Fig. 7. Postnatal Lasix Mag 3 renal scan in same patient demonstrates

abnormal drainage curve for left kidney.

En niños sin obstrucción significativa, el momento óptimo para estudios

subsiguientes no está bien establecido. El momento de los estudios a menudo
varía con el grado de dilatación en la ecografía y la función renal
comprometida y el tiempo medio en el scanner renal . Dhillon (35)
recomienda scanner con isótopos más precoces y más frecuentes en recién
nacidos con un grado severo de dilatación (DAP > 20 mm) ó compromiso
caliciario ó niños con más del 40 % de función renal a los 3 meses de edad
cuya dilatación persiste en ecografías renales subsiguientes. La duración y
seguimiento para los niños con hidronefrosis persistente permanece poco
clara y varía con el grado de dilatación.

Intervención quirúrgica

Actualmente, la presencia de síntomas, disminución de la función renal al

scanner renal y la hidronefrosis en aumento en la ecografía son indicaciones
claras para corrección quirúrgica. Una disminución de la función renal del
10% o más en scanners renales subsiguientes se cree que indican obstrucción
de alto grado y está indicada la intervención quirúrgica (22, 23). Un estudio
realizado por la Society of Fetal Urology en lactantes y niños con
hidronefrosis obstructiva de alto grado concluyó que los niños menores de 6
meses de edad con hidronefrosis unilateral obstructiva de alto grado con
buena función renal eran mejor tratadas por pieloplastía que con observación
(36). La corrección quirúrgica de UPJO implica extirpación de la porción
adinámica , adaptación de la pelvis renal redundante y reaproximación del
uréter de una manera dependiente a la pelvis renal. Este procedimiento es
realizado tradicionalmente a través de una aproximación retroperitoneal, sea
por incisión dorsal (lumbotomía dorsal) o, más comunmente, una incisión
transversa en la pared aspecto lateral del abdomen. Más recientemente, los
urólogos pediátricos con habilidades avanzadas laparoscópicas han realizado
el procedimiento laparoscópicamente (37).

Reflujo vésicoureteral

A menudo se cree que el VUR es una condición benigna en ausencia de ITUs .

La teoría del big bang de cicatrización renal sugiere que la primera ITU febril
a menudo puede ser una causa de cicatrización renal. Los niños no
circuncidados tienen un riesgo más alto de ITUs en el primer año de vida que
las niñas. Los niños con VUR detectado prenatalmente (hidronefrosis en
ecografía prenatal) tienden a tener grados más altos de VUR, lo cual puede
asociarse con displasia renal (38). En niños con hidronefrosis detectada
prenatalmente , el manejo postnatal con profilaxis y VCUG subsiguiente
permite la detección más precoz de niños en mayor riesgo de ITUs y posible
cicatrización renal. Desafortunadamente, la ecografía renal postnatal tiene
poco valor en el diagnóstico de VUR. Los resultados de la ecografía postnatal
son con frecuencia normales en la mayoría de los casos de VUR identificado
por ecografía prenatal. Algunos autores han argumentado que el VUR
detectado en el contexto de una ecografía postnatal normal es una condición
autolimitante que se podría dejar sola. Otros no han demostrado ninguna
correlación entre el grado de hidronefrosis prenatal o postnatal y el grado de
VUR. De los niños con hidronefrosis prenatal en un estudio, no hubo ninguna
hidronefrosis postnatal en 27% de las unidades con reflujo grado 2 - 5 (24).
Uno debe considerar realizar una VCUG postnatal para evaluar el reflujo
incluso en niños con ecografía postnatal normal, particularmente niños con
hallazgos en ecografía prenatal que sugieran VUR (29).
Los niños VUR detectado prenatalmente son manejados similarmente a los
niños con reflujo relacionado con ITU. Se les indica profilaxis antibiótica y
son seguidos con ecografía renal secuencial y VCUG para evaluar crecimiento
renal y resolución de VUR. Las indicaciones para corrección quirúrgica de
VUR detectado prenatalmente son las mismas que aquellas para VUR
relacionado con ITU , incluyendo ITUs persistentes , persistencia del reflujo y
mala distensibilidad.

Valvas uretrales posteriores

Las válvas uretrales posteriores representan una obstrucción valvular

congénita causada por una membrana mucosa en la uretra posterior que da
lugar a diferentes grados de obstrucción del tracto de salida vesical y
dilatación del tracto urinario proximal. La incidencia de válvas uretrales
posteriores se acepta generalmente que está 1 por 5.000 y 1 por 8.000 nacidos
vivos masculinos (39). Las valvas uretrales posteriores representan el 3% a
9% de todos los casos de hidronefrosis diagnosticada prenatalmente (40,41).
Los hallazgos en la ecografía prenatal que sugieren valvas uretrales
posteriores incluyen vejiga agrandada, pared de vejiga engrosada, dilatación
uretral posterior, hidronefrosis unilateral o bilateral, ecogenicidad renal
aumentada y oligohidramnios (fig. 8) (42). Tales anomalías de la ecografía
son sugerentes pero no definitivas para valvas uretrales posteriores. El
Ghoneimi y cols (43) observaron que solamente 53% de los fetos masculinos
con megaquistes e hidronephrosis bilateral tenían valvas uretrales
posteriores. La detección de valvas uretrales posteriores después de las 24
semanas de gestación se asocian a un mejor pronóstico mejor que los casos
detectados antes de las 24 semanas (42).
Los hallazgos del segundo trimestre que presagian un mal outcome
(resultado) postnatal incluyen dilatación del tracto superior moderada ó
severa , DAP pélvico renal > 10 mm y ecogenicidad aumentada ó cambios
quísticos en el parénquima renal. En los niños masculinos con
oligohidramnios y función renal salvable , la detección precoz y el manejo vía
colocación de un shunt vesicoamniótico pueden aumentar la sobrevida
mejorando la función pulmonar. Actualmente datos limitados están
disponibles para demostrar que la detección e intervención prenatal con shunt
vesicoamniótico en recién nacidos de alto riesgo mejoran la función renal. La
identificación precoz e intervención tempranas disminuyen las complicaciones
de septicemia y uremia postnatales. Los recién nacidos masculinos con
hidronefrosis bilateral severa y oligohidramnios requieren manejo médico
postnatal urgente para corrección de disfunción pulmonar y alteración
electrolítica. Debe ser colocado un catéter inmediatamente y debe ser
monitoreado el débito urinario . Una vez estabilizado, al recién nacido debe
realizársele una VCUG para confirmar la presencia de valvas uretrales
posteriores. Si se detectan las valvas , se realiza la ablación quirúrgica
transuretral de las valvas uretrales posteriores. Se requiere seguimiento
imagenológico para asegurar que la obstrucción esté solucionada y para
evaluar vaciamiento de vejiga y dilatación del tracto superior. .

Fig. 8. Prenatal ultrasound appearance of severe posterior urethral valves in a

male fetus. The bladder is moderately distended and there is severe dilatation
of the collecting system of both kidneys with normal appearing renal
parenchyma. (From Peters CA. Perinatal urology. In: Walsh OC, Retik AB,
Vaughn ED, et al, editors. Campbell’s urology. 8th edition. Philadelphia: WB
Saunders;2002. p. 1787.)

La evaluación adicional y manejo de niños con valvas uretrales posteriores

son dictados por su función renal, función de la vejiga y la presencia/ausencia
de otras anomalías, tales como reflujo de alto grado o un riñón no
funcionante. Un nadir de creatininemia > 0.8 mg/dl al año de edad indica un
riesgo a largo plazo de insuficiencia renal (18,19).

Ureterocele

Un ureterocele es una dilatación quística de la porción distal del uréter.

Aunque la mayoría de los ureteroceles se presenta en niñas (cuociente
fememenino : masculino de de 4:1) y en asociación con duplicación ureteral
(80%), múltiples variantes anatómicas y presentaciones clínicas han sido
reportadas (44, 45). El ureterocele se asocia con mayor frecuencia con
obstrucción del polo superior del sistema colector duplicado y la ecografía
postnatal muestra hidroureteronefrosis unilateral del polo superior . El polo
superior es a menudo anormal en apariencia con poco ó nada de parénquima.
Con los ureteroceles grandes, la obstrucción al flujo vesical puede estar
presente e hidronefrosis bilateral puede ser vista a la ecografía.
Históricamente, el diagnóstico de ureterocele fue hecho durante la evaluación
de una ITU en lactantes y preescolares. Cada vez más, los ureteroceles se
están detectando en la evaluación ecográfica prenatal. Ureteroceles han sido
detectados en ecografías prenatales tan precozmente como a las 17 semanas
de gestación. Kitagawa y cols (41) fueron capaces de identificar 62.5% de
ureteroceles a las 20 semanas de gestación y el resto a las 21 a 23 semanas de
gestación. Aunque la detección prenatal de ureteroceles no altera
rutinariamente el curso de un embarazo, en casos raros la intervención in
útero puede estar indicada para los ureteroceles asociados con obtrucción al
flujo vesical y oligohidramnios (46,48). Cuando un ureterocele se identifica en
ecografía prenatal , deben realizarse estudios ecográficos seriados para seguir
el volumen de líquido amniótico, el volumen de la vejiga, grado de
hidronefrosis y ecogenicidad de los riñones. La indicación actual para
intervención in útero incluye la obstrucción progresiva del flujo vesical con
aumento de megacálices y oligohidramnios. Las intervenciones in útero están
diseñadas para descomprimir el ureterocele y restaurar el vaciamiento de
vejiga y el volumen de líquido amniótico (46,48) . El impacto del diagnóstico
prenatal de ureterocele en la función renal final es controversial . Unas pocas
series apoyan la mejor función del polo superior renal con diagnóstico
prenatal, pero otras indican que no hay diferencia en la función del polo
superior obstruído (49, 51). Aunque sigue habiendo controversia en cuanto al
impacto de la ecografía prenatal en la función del polo superior afectado , está
claro que la detección prenatal de ureteroceles impacta la morbilidad
asociada con ureterocele (49,51). El diagnóstico prenatal ha permitido la
indicación precoz de antibióticos profilácticos y ha conducido a una incidencia
disminuida de ITUs desde 70 a 80% históricamente hasta 3 a 15%
actualmente (51,53). Upadhyay y cols (53) demostraron que el diagnóstico
prenatal de ureterocele está asociado a una tasa disminuída de
procedimientos secundario independientemente del tipo de ureterocele. En los
niños a los cuales se les realizó nefrectomía parcial hubo una tasa de
reoperación del 16% en el grupo detectado prenatalmente comparado con
una tasa de reoperación de 38% en el grupo detectado postnatalmente.

Mega-uréter

Mega-uréter es un término aplicado a la presencia de diámetro ureteral de

más de 1 centímetro. El mega-uréter primario ocurre tres a cuatro veces más
a menudo en niños y es dos a tres veces más común en el lado izquierdo (54).
Actualmente, debido al extenso uso de screening ecográfico materno , la
mayoría de los casos de mega-uréter se diagnostican prenatalmente.
Ecografía postnatal, VCUG y scanner renal son útiles para confirmar la causa
del mega-uréter. El mega-uréter puede ser clasificado como primario o
secundario y como refluyente , obstructivo (definido por scanner renal lasix
Mag 3), refluyente obstructivo ó mega-uréter no obstructivo no refluyente
(55). En ausencia de obstrucción documentada, los mega-uréteres se siguen en
forma conservadora con evaluaciones radiológicas periódicas y profilaxis
antibiótica hasta que la dilatación se juzga estable ó resuelta. El manejo
quirúrgico implica la extirpación del segmento obtructivo distal , remodelar el
uréter distal (si es necesario) y reimplantación ureteral.

Uréter ectópico

Los uréteres ectópicos se asocian con hidronefrosis ipsilateral y dilatación

ureteral en ultrasonido prenatal y postnatal. Un uréter dilatado es a menudo
visto detrás de la vejiga en ecografía pélvica. Como con los ureteroceles, los
uréteres ectópicos se asocian a menudo a polo superior de riñón doble ( 80%)
y una mala función del polo superior (56). Los uréteres ectópicos pueden
tener varias inserciones anormales, variando el sitio con el sexo del niño . En
las niñas , el uréter ectópico puede insertarse distalmente al cuello de la vejiga
o en la vagina, lo cual conduce a incontinencia (57). En los niños , el sitio más
común de inserción es la uretra posterior. La detección prenatal conduce a
identificación y manejo precoz disminuyendo la morbilidad asociada con
uréteres ectópicos. La intervención quirúrgica está indicada para uréteres
ectópicos. El procedimiento varía según la función renal y puede implicar la
extirpación del polo superior no funcionante o reimplantation ureteral o
ureteroureteroanastomosis.

Riñón multicístico displásico

Un riñón displásico multiquístico puede ser confundido con una UPJO severa.
La cuidadosa revisión de la ecografía y la evaluación de la función renal
diferencia entre los dos. En la ecografía , el riñón displásico multiquístico
muestra una colección de quistes renales de variado tamaño sin un quiste
central o intermedio más grande (fig. 9). Los estudios funcionales renales
demuestran < 10 % de función del riñón displásico multiquístico . Son más
comunes en el lado izquierdo, y las anomalías contralaterales incluyen UPJO
(3 - 12%) y VUR (18 - 43%) (58) .
Fig. 9. Multicystic dysplastic kidney with multiple, variable-sized cysts
without a central dominant cyst. (From Peters CA. Perinatal urology. In:
Walsh OC, Retik AB, Vaughn ED, et al, editors Campbell’s urology. 8th
edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 1787.)

Se requiere una VCUG para descartar VUR contralateral. El manejo del

riñón displásico multiquístico es conservador, con ecografía realizada
periódicamente debido a que tiende a involucionar. Está indicada la
observación hasta que riñón displásico no sea más visible debido a los raros
casos reportados de tumor de Wilms originado en riñones displásicos
multiquísticos. Las indicaciones para remoción del riñón incluyen aumento de
tamaño , compromiso respiratorio o sospecha de tumor de Wilms .
Comentario Hidronefrosis prenatal Ver Link

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