RECORTA UNO CADA DÍA , COLÓCALO EN UN GAFETE Y MUESTRÁLO A LA ENTRADA DE LA ESCUELA
FECHA: ______________ GRUPO:_______ FECHA: ______________ GRUPO:_______ FECHA: ______________ GRUPO:_______
NOMBRE:_____________________________ NOMBRE:_____________________________ NOMBRE:_____________________________
Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas: Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas: Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas:
___ fiebre ___ fiebre ___ fiebre
___ tos ___ tos ___ tos
___dolor de cabeza ___dolor de cabeza ___dolor de cabeza
___estornudo ___estornudo ___estornudo
___escurrimiento nasal ___escurrimiento nasal ___escurrimiento nasal
Temperatura : ___________________ Temperatura : ___________________ Temperatura : ___________________
FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR
FECHA: ______________ GRUPO:_______ FECHA: ______________ GRUPO:_______ FECHA: ______________ GRUPO:_______
NOMBRE:_____________________________ NOMBRE:_____________________________ NOMBRE:_____________________________
Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas: Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas: Su hijo(a) presenta uno de estos síntomas:
___ fiebre ___ fiebre ___ fiebre
___ tos ___ tos ___ tos
___dolor de cabeza ___dolor de cabeza ___dolor de cabeza
___estornudo ___estornudo ___estornudo
___escurrimiento nasal ___escurrimiento nasal ___escurrimiento nasal
Temperatura : ___________________ Temperatura : ___________________ Temperatura : ___________________
FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR FIRMA DEL PADRE , MADRE O TUTOR
NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O
TUTOR:_____________________________ TUTOR:_____________________________ TUTOR:_____________________________
TELÉFONOS DE EMERGENCIA: TELÉFONOS DE EMERGENCIA: TELÉFONOS DE EMERGENCIA:
1.________________________ 1.________________________ 1.________________________
2.________________________ 2.________________________ 2.________________________
TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________ TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________ TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________
SERVICIO MÉDICO:_____________________ SERVICIO MÉDICO:_____________________ SERVICIO MÉDICO:_____________________
NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O NOMBRE COMPLETO DE MADRE , PADRE O
TUTOR:_____________________________ TUTOR:_____________________________ TUTOR:_____________________________
TELÉFONOS DE EMERGENCIA: TELÉFONOS DE EMERGENCIA: TELÉFONOS DE EMERGENCIA:
1.________________________ 1.________________________ 1.________________________
2.________________________ 2.________________________ 2.________________________
TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________ TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________ TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO(A):________
SERVICIO MÉDICO:_____________________ SERVICIO MÉDICO:_____________________ SERVICIO MÉDICO:_____________________
