PERFIL DEL CLIENTE P OR F AVOR US E LETR A DE IM P R ENTA

LOS C AM P OS M AR C ADOS C ON AS TER IS C OS (* ) S ON

OB LIGATOR IOS
DATOS PERSONALES
* N OM B R ES : * A P E LLID O S :

* N o . ID EN TID A D / N o .
* F E C H A D E N A C IM IE N T O : * GEN ER O
ID EN TIF IC A C ION
M A S C ULIN O F E M E N IN O
* Z O N A D E R E S ID E N C IA : * T E LE F O N O D E R E S ID E N C IA : * T E LE F O N O M O VIL:

* O C UP A C IO N : * EM P R ES A : * T E LE F O N O E M P R E S A :

* E m a il:

* Marque en la casilla correspondiente el tipo de patología, síntoma o estado físico en el cual se encuentra
e indique la fecha desde cuando la padece o desde cuando fue diagnosticado.
F EC HA : F EC HA :
Huesos (Fractura, Fisura) Problemas Cardiacos

Heridas no cicatrizadas Problemas Circulatorios

Osteoporosis Marcapasos

Problemas articulares Hipotensión

Lesiones en ligamentos Hipertensión

Lesiones musculares o tendinosas Epilepsia

Hernia: Dorsal Lumbar Cervical Problemas Pulmonares, Asma

Problemas Neurológicos
Adormecimiento o pérdida de sensibilidad de extremidades
Problemas Gastro Intestinales

Dolor de las piernas al ejercitarse Trombosis

Dolor de cuello Problemas en la retina

Mareos o desmayos Várices

Dificultades de equilibrio Diabetes

Debilidad o fatiga Embarazo Post-parto

En caso de una respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor especifique:

Especifique si ha estado o se encuentra bajo tratamiento médico:

 PLANO ANTERIOR PLANO LATERAL IZQ.

PLANO LATERAL DER. PLANO POSTERIOR

Prueba Diástasis Abdominal. 

La diástasis de los rectos abdominales, es una separación inter-rectos de al menos dos dedos de ancho
(aproximadamente 3 cm). Procedimiento tener al cliente acostado boca arriba, con los brazos a los lados de
cuerpo y rodillas flexionadas y los pies apoyados

Positivo Negativo Observaciones

Pruebas  de Fuerza abdominal:

Recostado en el Mat con las rodillas dobladas, pies sobre el suelo al ancho de cadera y los brazos cruzados en
el pecho. Comienza cada abdominal con la espalda en el suelo. Levanta por ti mismo a una posición con un
ángulo de 70 grados y regresa al suelo. ... Registra el número de abdominales completadas en 30 segundos

Genero Excelente Bueno Promedio Regular Pobre

Hombre >30 26-30 20-25 17-19 <17

Mujer >25 21-25 15-20 9-14 <9

 

Pruebas de equilibrio:

Se evalúa el equilibrio estático, en 3 posiciones (bipedestación, unipedestación y tándem) bajo una superficie 
firme se le debe solicitar al sujeto a evaluar que permanezca 20 segundos en cada una de las posiciones.  
 

Posturas Bipedestación unipedestación tándem

Positivo

Negativo