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CARNET

FICHA DE APTITUD FÍSICA

ALUMNO………………………………………………………………… FECH.NAC...................................... DNI.........................................
TELEFONO PART............................................................... CELULAR................................................................
DOMICILIO: LOCALIDAD: C.P: ____ ______
PADRE: NOMBRE:..........................................TELEFONO LABORAL: ..............................CELULAR: .................................
MADRE: APELLIDO Y NOMBRE:........................................................ TELEFONO LABORAL: ................................CELULAR: ................................

COBERTURA MEDICA:......................................................... PLAN:..................................

Nº DE AFILIADO:...............................................................
Centros médicos en lo que se atiende con frecuencia........................................................................................
En caso de emergencia comunicarse con...........................................................................................................
Médico/ Pediatra:..................................................................................Teléfono de contacto:...........................
INFORMACION GENERAL
GRUPO SANGUINEO:....................... FACTOR RH:..................
PESO KG:.............................. ESTATURA:...........................CM.
ANTECEDENTES DE SALUD
*Anomalías congénitas u otras a considerar: Detallar:
SI NO

*Alteraciones Neurológicas:
Detallar:
SI NO

*Alteraciones Emocionales:
Detallar:
SI NO

*Alteraciones en el Aparato Cardiovascular:

Cardiopatías congénitas o Infecciosas.
Arritmias o soplos
Circulatoria
Hipertensión Arterial
Hipercolesterolemia SI NO
Hemofílica
Otras situaciones a considerar:

*Alteraciones en el Aparato Respiratorio: SI NO

Anomalías Respiratorias
Sinusitis
Anginas
Asma Bronquial
Otras situaciones a considerar:

*Alteraciones en la Estructura Abdominales: SI NO

Hernias
Cirugías
Ulceras Gastroduodenales
Otras situaciones a considerar:

*Alteraciones en la Nutrición: SI NO
Obesidad
Alteraciones Digestivas
Celiaquía
Otras situaciones a considerar:

*Alteraciones en la Estructura Muscular y Osteoarticular: SI NO

Fracturas
Luxaciones
Esguinces
Lesiones Ligamentosas
Lesiones Musculares o Tendinosas
Correcta organización Columna Vertebral
Otras situaciones a considerar:
*Ha padecido o padece en la actualidad: SI NO
Convulsiones
Alteraciones en la piel
Procesos Inflamatorios
Procesos Infecciosos
Diabetes
Dengue
Fiebre reumática
Hepatitis
Mal de Chagas
Parotiditis
Tuberculosis
Vértigos/mareos
Otras situaciones a considerar:

*Alergias SI NO
Especificar y fechar

*Agudeza visual. ¿Usa lentes? SI NO

¿Cuál es el diagnóstico?

*Evaluación auditiva. Normal SI NO

*Durante o inmediatamente después de la realización de la actividad física, ha padecido SI NO

alguna vez:
Cefaleas
Mareos
Vómitos
Cansancio extremo
Dolor de Pecho
Dificultad para respirar
Pérdida de conciencia
Otros síntomas a considerar:

*¿Toma alguna medicación en forma regular? SI NO

Motivo:
Descripción:
Fecha estimada de inicio del tratamiento:
Dosis:
Administración:

*¿Ha sido Internado alguna vez? SI NO

¿Cuándo y Por qué?

*¿Fue operado en algún momento? SI NO

¿Cuándo y De qué?

*¿En la actualidad, existe alguna otra situación vinculada con la salud del alumno/a que SI NO
corresponda informar?
Especificar:

OBSERVACIONES: Dejamos constancia que todos los datos que hemos registrado en la presente ficha de
antecedentes de salud de nuestro hijo/a, son verídicos.

Nos comprometemos a notificar a las autoridades del Instituto Educativo San Gregorio “El Iluminador”, dentro de los
cinco días hábiles y en forma fehaciente, si se produjera alguna modificación en el estado de salud durante el
transcurso del ciclo lectivo y/o que variaran algunos de los datos consignados en la planillas remitidas al
Establecimiento Educativo.

Buenos Aires, ..........de..........................de 2022

................................................... ........................................... .................................

Firma y sello médico Firma y Aclaración de Madre/Padre DNI de Madre/Padre

NOTA: Esta ficha deberá ser completada y remitida a la escuela antes del 31 de Marzo, caso contrario no podrá
participar de las clases de Educación Física.