Pie diabético

Un examen de 3 minutos

Historia clínica
Factores de riesgo:
Historia de diabetes
Control glucemico
Complicaciones previas relacionadas a la diabetes
Tabaquismo

Historia de enfermedad vascular periférica

Antecedente de:
Úlcera en piernas o pies
Cirugía o amputación de miembros
inferiores
Angioplastía, stent o bypass
Herida en los pies que tardo > 3
semanas en sanar
Diabetes y control diabético
Signos y síntomas:
Parestesias y disestesias en piernas o pies
Dolor en piernas o pies durante la
actividad o el descanso
Cambios de coloración en la piel o
lesiones
Perdida de la sensibilidad en
extremidades inferiores

Examen físico
Signos tempranos Úlceras Cambios de T° el la piel
de infección Heridas superficiales Perfusión inadecuada

Dermatológico Neurológico Musculoesquelético Vascular

Cambios de Presencia de Disminución de fuerza a la Disminución en
coloración neuropatía dorsiflexion y flexión plantar el crecimiento
Callos Ipswich Touch Test Deformidades evidentes (dedo en del vello
Heridas Monofilamento de martillo, dedo en garra, bunion Anormalidad en
Fisuras Semmes-Weinstein que causa dolor y/o molestia) los pulsos de
Maceraciones Neuropatía de Charcot (pie rojo, miembros
Distrofía ungueal caliente e hinchado) inferiores
Paroniquia Diferencia de T°
Infecciones fúngicas entre ambos pies

Educación para Disminuye las complicaciones

e incidencia de amputaciones

el paciente
Cuidado diario
Evaluación visual de ambos pies.
Mantener seca la piel de los pies, cambiando zapatos y
calcetines frecuentemente.
Reportar cualquier lesion, pérdidas de coloración o hinchazón.
Zapatos
Peligro de caminar descalzo, incluso en interiores.
Uso de calzado adecuado, evitar aquellos muy pequeños.
ajustados o que provoquen zonas de fricción.
Remplazo de zapatos cada año.

Manejo de factores de Dejar de fumar.

Control adecuado de su glucemia.
riesgo

A quién y cuándo referir

Miller JD, Carter E, Shih J, Giovinco NA, Boulton AJM, Mills JL, et al. How to do a 3-minute diabetic foot exam. J
Fam Pract. 2014;63(11):646–56.
 ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
CAUSAS Enfermedad proximal Enfermedad distal
1. Ateroesclerosis
Arterias aorto ilíaca y Arterias Infrapoplíteas
2. Vasculitis femoropoplítea
3. Arteriopatías no
inflamatorias
Calcifiación de la capa media

Factores de riesgo Prevalencia similar EL antecedente Aumenta la

Tabaquismo entre hombres y familar aumenta mortalidad cuando
Diabetes Mellitus mujeres probabilidad de se acompaña de
Marcadores postmenopáusicas padecer la IAM, ACV isquémico
inflamatorios y de Hombres + pb de enfermedad.
trombosis elevados claudicación Un índice tobill-
Lipoproteína a y La raza negra tiene Enfermedad braquial de 0.9 io
homocsiteína índice tobillo- coronaria, ECV menos auemnta al
ERC braquial más bajo presentes doble la mortalidad

Tamizaje Signos y síntomas Pruebas arteriales

no invasivas
> 65 años Asintomáticos
> 50 años con Claudicación TA segmentarias en las
diabetes o que fuman Isquemia en extremidades piernas
Disminución del pulso Índice segmento-brazo
Soplos correspondiente
Disminución del llenado capilar Análisis de onda Doppler
Palidez al elevarse
Cambios tróficos
Dolor en reposo
Úlceración p gangrna en los dedos
de los pies

Se considera que hay enfermedad arterial periférica cuando el ITB es

≤ 0,90 (rango normal, 1,00 a 1,30) o cuando el ITB en reposo es normal pero
≤ ≥
el ITB post-ejercicio es 0,90 o es una disminución 20% en el ITB después
del ejercicio.

Leve: ITB en reposo o post-ejercicio, 0,90 ≤

≤
Moderado: ITB en reposo, 0,70, o ITB post-ejercicio, 0,50 ≤
≤
Grave: ITB en reposo, 0,50 o ITB post-ejercicio, 0,15 ≤
Localización de la enfermedad, según las
ondas Doppler de onda continua y las
presionesarteriales segmentarias
Proximal, que involucra las ubicaciones
aortoilíaca y femoropoplítea.
Distal, que involucra la ubicación infrapoplítea.
Proximal y distal (enfermedad multinivel)

Angiografía Tratamiento de los fatores de Revascularización

riesgo cardivascular
Pacientes
Cuando hay síntomas
sintomáticos que se Hiperlipidemia ⭢Estatinas
límitantes a pesar de un
cosnideran para Hipertensión ⭢ PAS < 120 mmHg, uso de IECAs
programa de ejercicio y
revascularización Diabetes ⭢ Reduccion de enfermedad
tratamiento médico
microvascular y neuropatía
Salvación de extremidades
Tabaquismo ⭢ suspender
Antiplaquetarios ⭢ ASA (75-325 mg/día), Angioplastía aortoilíaca + stent
Clopidogrel (75 mg/día), Vorapaxar. Derivación aortofemoral
Mejora de la capacidad funcional Pinzamiento cruzado de aorta
Ejercicio supervisado ⭢ Caminar 3 veces por Injerto axilar-femoral + injerto
femoral-femoral
semana (30-60 min) por al menos 12 semanas
Medicamentos ⭢ Cilostazol, Nafronilo,
Angio TC o RM Atorvastatina (80 mg/día x 12 meses)

Kullo IJ, Rooke TW. Peripheral artery disease. N Engl J Med [Internet]. 2016;374(9):861–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmcp1507631
 TRATAMIENTO DEL
TROMBEMBOLISMO VENOSO
Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TP)
20% de los pacientes con EP mueren antes del diagnóstico,suele ir acompañada
de de dolor e hinchazón que limitan la deambulacion o comprobar compromiso
arterial, así como dolor torácico, disnea e hipoxia que requiere oxigenoterapia,
hipotensión e incluso shock.

Las complicaciones del TVP incluyen el síndrome posflebitico hasta en 40% e Hipertensión
pulmonar tromboembolic crónica.

La terapia anticoagulante ha reducido la mortalidad y los síntomas relacionados a TVP, pero

aumenta el riesgo de hemorragias

Fases Tratamiento para TEV agudo

Tratamiento inicial:
Aguda (5 a 10 días) Prevención de la extensión o una TP, alivio de los
Largo plazo (primeros 3 meses) sintomas agudos, colpaso hemodinámico y muerte.
Extendida (más de 3 meses) Heparina no fraccionada - px con TFG < 30 ml/min
HBPM < muertes
Etiología Rivaroxabán
Fondaparinux
TEV provocado La heparina no fraccionada o de bajo peso moleular debe
TEV no provocado administrarse 5 días hasta que el INR se normalice para
TEV asociado a malignidad que el uso de antagonistas de la vit K sea terapeútico.

Anticoagulantes orales: Trombolisis

Inicio de AVK sino hay malignidad
Warfarina 10 mg día 1 y 2
Rivaroxabán ⭢ no en TFG < 30 ml/min
Filtros de vena cava
Recuperables o permanentes cuando hay
contraindicación a la terapia
antociagulante en pacientes con dx de TVP
proximal o TP
Riesgo de trombosis del filtro
Retirar una vez resuelta la
contraindicación
Puede restaurar la permeabilidad de vasos ocluidos,
pero no disminuye la incidencia de TP, pero se asocio o
más complicaciones hemorrágicas.
Se prefiere la trombolisis transcatetér a la sistémica
TVP iliofemoral, sintomas < 14 días, buen estado
funcional, expectativa de vida > 1 año y bajo riesgo
de sangrado.
Gangrena venosa inminente con amenaza de
pérdida de una extremidad
La trombolisis sistémica se prefiere en pacientes con TP
y comrpomiso o deterioro hemodinámico en terapia
anticoagulante estándar.

Síndrome pos trombótico (SPT) TX ambulatorio vs hospitalario en TEV

Complicación La HBPM permite el tratamiento ambulatorio, mejora la
importante y frecuente calidad de vida y reduce costes.
de la TVP. No aplicable en px con sintomas graves, insuficiencia
Las medias de renal, malas condiciones sociales y alto riesgo de
compresión hemorragia.
pueden mejorar el
La TVP aislada de la pantorrilla sin síntomas graves ni factores de riesgo asociados para la extensión del
edema y el dolor trombo a las venas proximales se trata mediante la observación del trombo mediante ecografías
en la etapa aguda seriadas.
Si el coágulo causa síntomas graves o se extiende proximalmente, entonces se trata como una TVP
del TVP, pero no proximal.
La TVP de las extremidades superiores ocurre en 5% a 10% de todas las TVP. y se subdivide en trombosis
impiden el relacionada con catéter (75% de los casos) y no relacionada con catéter.
La duración mínima de la anticoagulación recomendada es de 3 meses, y en el caso de TVP de
desarrollo del SPT extremidad superior asociada a un catéter central, la terapia debe continuar mientras el catéter
permanezca colocado. La retirada del catéter no es necesaria si sigue siendo funcional.

Tratamiento para TEV extendido y de largo plazo

El tratamiento varía según el riesgo de TEV recurrente.
3 meses como la duración más corta
Puede justificarse un tratamiento prolongado durante más de 3 meses si los beneficios previstos de la
anticoagulación continua superan el daño potencial de la hemorragia.
algunos expertos continúan recomendando un mínimo de 6 meses de anticoagulación para tratar el TEV.

TEV provocada TEV no provocada

Factores de riesgo transitorios que al
desaparecer revierten el riesgo trombótico.
Cirugía ⭢ 3 meses de anticoagulación
Embarazo ⭢TEP ⭢ HBPM x 3 meses
Cuando la TEV courre sin factores de riesgo identificables.
Requieren anticoagulación prolongada o indefinida
Para ser indefinida debe exceder x3 el riesgo de hemorragia mayor y 1.5
la de TP
Los pacientes que tienen un segundo TEV no provocado tienen un riesgo
sustancial de TEV recurrente ⭢ anticoagulación indefinida
TEV no provocado ocurre como un segundo evento de TEV en un paciente
cuyo primer evento fue provocado el riesgo de TEV recurrente no es
elevado.
Los pacientes a quienes se recomienda recibir anticoagulación indefinida
deben tener visitas anuales para evaluar el riesgo de hemorragia y la
preferencia/calidad de vida del paciente para determinar si la
anticoagulación debe continuar.

Antagonistas de vit K Nuevos AO

Mantener un INR 2 y 3 Inhibidores de Xa o de la trombina
Terapia indefinida INR 1.5-1.9 bajo PM y vida media de 8-16H
Rivaroxaban 20 mg/día 6 a 12 meses
Dabigatrán se asocia con mayor
riesgo de sindromes coronarios

Los pacientes con malignidad tienen una mayor incidencia de TEV recurrente y
complicaciones hemorrágicas mientras reciben terapia anticoagulante.
La anticoagulación a largo plazo con HBPM en lugar de warfarina parece ser más efectiva
Malignidad para prevenir la trombosis venosa recurrente
asociada a TEV Todos los pacientes con cáncer activo deben ser tratados con al menos 6 meses de HBPM.
Debido a que el riesgo de recurrencia es 3 veces mayor en pacientes con cáncer que sin
cáncer, se recomienda el tratamiento con anticoagulación si se cree que el cáncer está
activo.

Wells PS, Forgie MA, Rodger MA. Treatment of venous thromboembolism. JAMA [Internet]. 2014;311(7):717. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.65