Historia clínica

Nombre: marinett acosta

Edad: 32 años

Estado civil: casado

Ocupación: cajera

Residencia: los jardines del norte

Escolaridad: profesional

Procedencia santo domingo

Religión católico

Nacionalidad: dominicano

Informante: maría quezada , dominicana , la misma dirección del paciente , su ocupación es

promotora de ventas .tia de la pacinete.

Motivo de consulta

Por qué no pude dormir y se despierta mucho en la noche, se cansa con mucha facilidad,
dolores musculares y inquieta.

Historia de la enfermedad actual

Paciente dice que desde hace 1 año se siente muy inquieta generalmente luego que llega de
trabajar , además de muy fatigada con dolores y contracciones musculares fuertes que no la
dejan moverse lo cual esta haciendo que esta se sienta muy molesta, además desde los ultimo
3 meses esta teniendo problemas para dormir despertándose varias veces en la noche, los cual
dice que la esta llevando a un infierno de vida pues hasta se le están olvidando cosas
importantes del trabajo por estas molestias.

historia psiquiátrica anterior

la paciente dice que no ha tenido ningún evento de este tipo antes.

Historia psiquiátrica familiar

Madre: diabética

Padre : HTA, con alzaimer y mayor de 78 años

Hermanos : es la primera de dos hermanos 1 hembra y un varon.

Abuela materna: diabética

Abuelo materno: no se sabe

Abuelo paterno: ezquisofrenico

Abuela paterna : dislipidemica

Curva vital
Niñez: inicio de la escolaridad a los 4 años en el colegioabventista , además de ser inscrito en
clases de piano desde los 9 años ,. Pero con buenas relaciones sociales y muchos amigos.

Adolescencia: estudiante sobresaliente en el bachillerato , buenas relaciones interpersonales,

fue presidenta en todos los cursos del bachillerato y presidenta de su promoción.

Adultes: a los 18 años consigue su primer trabajo como ayudante en farmacia , siendo despues
administradora a los 22.

Personalidad premorbida: durante la entrevista se observa el paciente con una sentimientos

de inquietud , dificultad para pensar , y un presente deterioro social.

Situación social paciente vive sola. En una casa alquilada y actualmente se encuentra
embarazada de su novio el cual la dejo hace un mes y no sabe del paradero de este, y
sintiéndose abandonada.

Autopercepción: paciente irritable , preocupada,abandonada.

Historial médico anterior:

Niñez: viruela a los 8 años de edad.

Adolescencia: paciente dengue a los 15 años.

Adultez: chikunguya a los 27 años.

Alérgicos: es alérgico a los aines, a la picadura de abejas

Quirúrgicos : no refiere

Transfuncionales:no refiere

Traumáticos: fractura de antebrazo a los 13 años. Al caer de un árbol.

Hospitalarios: no refiere

Medicamentosos: no refiere

Hábitos tóxicos

Café: una taza todos los días en la mañana

Tabaco: no refiere uso

Alcohol: no refiere

Tizanas: no refiere

Otras sustancias: no refiere

Examen físico

Cabeza: normocefalica, si alteración de la piel, ojos simétricos, boca centrada, orejas

simétricas,

Cuello: nomal, sin nódulos ninfaticos , ni desviación.

Torax: simétrico, sin cicatricez, no roncus, estertores, fremitos.

Abdomen: sin marcas, no ascitis, perirstalsis normal, matidez del hígado normal , reflejo
hepato yugular ausente.

Miembros superiores: normales , simetricos

Miembros inferiores: normales simétricos.

TA:120/700 FC:75 FR:18 PULSO: 80

Examen mental:

Aspecto general: paciente bien vestido e higiénico.

Psicomotricidad: paciente se muestra desanimada y negativista, e irritable.e inquieta

Nivel de conciencia: paciente orientado en las tres esferas del espacio, alerta y hiperatenta.

Funcionamiento cognitivo: memoria mantenida, capacidad para identificar objetos comunes.

Lenguaje: discurso fluido y coherente, sin alteración del formales del lenguaje.

Diagnostico

Ansiedad generalizada

Tratamiento

Ansiolíticos midazolam de 15mg

Rehabilitación con terapia psicosocial