GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Rosa González ME, Vallejo Hernández R, Esteban del Canto E, Ortega Polar EE, Gómez González del Tánago P, Pana-
dero Carlavilla FJ

RESUMEN
El término glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la estructura y función del glomérulo.
Son procesos de etiología inmunitaria en los que se produce indefectiblemente una inflamación de los glomérulos, aunque posterior-
mente se pueden ver implicadas las demás estructuras de la nefrona. En las GN primarias la afectación renal no es la consecuencia
de una enfermedad sistémica y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón, y en las GN secundarias la afectación se pro-
duce en el seno de una enfermedad sistémica: lupus, metabólica (diabetes), enfermedades por depósitos (amiloidosis), genética
(síndrome de Alport). La lesión focal implica una afectación de menos del 50% de los glomérulos, y es difusa cuando afecta a más
del 50%. La lesión segmentaria es cuando únicamente un segmento del glomérulo presenta lesiones, y global, cuando el glomérulo
entero está afectado.

- Rosa González ME, Vallejo Hernández R, Esteban del Canto E, Ortega Polar EE, Gómez González del Tánago P, Panadero
Carlavilla FJ. Glomerulonefritis primarias. Panorama Actual Med 2018; 42(416): XXX-XXX

ASPECTOS ANATOMOFUNCIONALES DEL RIÑÓN

El riñón es un órgano par que se localiza en la región retroperitoneal entre la doceava vértebra torácica y la tercera
lumbar. El derecho se ubica en posición más caudal al ser desplazado por el hígado. Tienen una longitud de 12 +/- 2
cm, una anchura de 6 cm y un grosor 3 cm. Su peso en un adulto normal es de 150 a 170 gramos. Por el hilio renal
llega una arteria y regresa una vena. La vena renal del lado izquierdo es más larga que la del lado derecho, siendo éste
un aspecto anatómico aprovechado por los cirujanos, quienes lo utilizan en las nefrectomías de los donantes renales.
Cada riñón está rodeado de la grasa perirrenal y en la parte superior se encuentran las glándulas suprarrenales.

El riñón constituye el 0.5% de la masa corporal pero cerca del 25% del gasto cardiaco. Para un gasto cardiaco de 5 li-
tros el flujo sanguíneo es de 1,5 litros/minuto, equivalente a un flujo sanguíneo renal de 600 ml/minuto. La tasa de
filtración glomerular (TFG) normalmente está cercana a 125 ml/ minuto, o 180 Litros por 24 horas, pero varia en con-
diciones normales con el sexo y la edad, puesto que sólo una fracción del flujo plasmático es filtrable. Ello se conoce
como fracción de filtración, y su valor es del 20% (125 x 100/600). El flujo sanguíneo renal y la TFG se mantienen den-
tro de unos parámetros de normalidad en un rango muy estrecho gracias al fenómeno de autorregulación, de tal ma-
nera que cambios severos en la presión arterial sistémica pueden no modificarlos significativamente.

El sistema vascular del riñón se inicia con la arteria renal que da lugar a una serie de arterias anteriores, posteriores,
superiores e inferiores, desde las que emergen las arterias interlobares; de ellas las arterias arcuatas paralelas a la su-
perficie del riñón, continuándose con las arterias interlobulares, las cuales van a irrigar cada uno de los glomérulos por
medio de las arteriolas aferentes. Estas últimas al llegar al glomérulo dan origen a 3-5 capilares. De cada glomérulo
emerge la arteriola eferente, de ella surge una red de capilares peritubulares y “vasas rectas” descendentes. El sis-
tema venoso se inicia con las “vasas rectas” ascendentes, que drenan a las venas interlobulares, arcuatas, interlobares
y finalmente a la vena renal.

La inervación renal se lleva a cabo exclusivamente por fibras simpáticas que proceden del plexo celiaco y discurren a
lo largo de los tejidos periarteriales, participando activamente en la hemodinámica renal y en la reabsorción tubular
de sodio.

Los vasos linfáticos renales se inician con terminales ciegos en la corteza, en la vecindad de las arteriolas aferentes y
pueden atravesar la cápsula, o continuar paralelos al sistema de drenaje venoso hasta alcanzar el hilio. Tienen capaci-
dad para drenar un volumen de linfa de aproximadamente 0,5 ml/minuto, y su función es principalmente eliminar las
proteínas reabsorbidas a nivel tubular.
El sistema colector excretor renal está constituido por los cálices menores -espacio al que drenan las papilas renales
(por cada papila renal hay un cáliz menor)- y convergen en los cálices mayores, que se fusionan en la pelvis renal. Ésta
a su vez continua con el uréter, el cual desemboca en la vejiga, alcanzando finalmente la orina el exterior del orga-
nismo a través de la uretra.

La unidad funcional del riñón es la nefrona, de las cuales hay aproximadamente un millón por cada riñón. Esta estruc-
tura se encuentra constituida por: glomérulo, túbulo contorneado proximal, rama descendente delgada, rama ascen-
dente delgada, rama ascendente gruesa, túbulo contorneado distal y túbulo colector (cortical y medular). Cada seg-
mento nefronal está constituido por células con funciones de transporte específicas. La corteza está constituida princi-
palmente por glomérulos, y túbulos contorneados proximal y distal; mientras que las asas de Henle y los túbulos co-
lectores corticales ocupan principalmente la región medular. Las nefronas superficiales tienen asas de Henle cortas,
mientras que las yuxtamedulares se caracterizan por asas de Henle largas que se extienden profundamente en la me-
dula, participando activamente en la concentración de la orina. El aparato yuxtaglomerular es una región especial de
la nefrona constituido por la arteriola aferente, arteriola eferente, y la rama ascendente del asa de Henle en su por-
ción distal. En este último segmento tubular se presenta un grupo de células epiteliales hiperplásicas que constituyen
la mácula densa, con importantes propiedades en lo referente a la detección del contenido de sodio en la luz tubular.
También existen en la pared de la arteriola aferente células musculares especializadas llamadas yuxtaglomerulares,
que contienen renina, siendo éste el único sitio demostrado hasta la fecha de síntesis de renina.

A nivel ultraestructural el glomérulo está constituido por : cápsula de Bowman, espacio de Bowman ( donde se depo-
sita el filtrado glomerular), asas capilares con endotelio fenestrado (rodeadas por la membrana basal glomerular), cé-
lulas epiteliales viscerales- conocidas también con el nombre de podocitos- que abrazan los capilares glomerulares, y
células epiteliales parietales adheridas a la cápsula de Bowman. En la parte central del glomérulo se observa el mesan-
gio con la matriz mesangial y células mesangiales de gran tamaño, las cuales tienen actividad fagocitica y previenen la
acumulación glomerular de macromoléculas anormalmente filtradas. También tienen actividad contráctil, con lo que
pueden modificar la superficie de filtración glomerular.

La barrera de filtración glomerular está compuesta por: endotelio fenestrado, membrana basal glomerular y célula
epitelial visceral (o podocito) Cada uno de los elementos de la barrera de filtración glomerular puede limitar el paso
de diversas moléculas.

El término glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la estructura y función del
glomérulo. Son procesos de etiología inmunitaria en los que se produce indefectiblemente una inflamación de los glo-
mérulos, aunque posteriormente se pueden ver implicadas las demás estructuras de la nefrona. Hablamos de GN pri-
marias cuando la afectación renal no es la consecuencia de una enfermedad sistémica y las manifestaciones clínicas
están restringidas al riñón, y de GN secundarias cuando la afectación se produce en el seno de una enfermedad sisté-
mica: lupus, metabólica (diabetes), enfermedades por depósitos (Amiloidosis), genética (Síndrome de Alport). Habla-
mos de lesión focal cuando afecta a menos del 50% de los glomérulos, y difusa cuando afecta a más del 50%. Lesión
segmentaria es cuando únicamente un segmento del glomérulo presenta lesiones, y global, cuando el glomérulo en-
tero está afectado.

Las GN primarias son entidades muy heterogéneas tanto por su etiología como por su evolución. No es posible hacer
una clasificación única que permita diferenciarlas en grupos homogéneos. De acuerdo a datos evolutivos, histológicos
y clínicos podemos clasificarlas en diversos tipos.

Según su evolución:

• Aguda: comienza en un momento concreto y habitualmente con presencia de síntomas evidentes. Suele cursar
con hematuria, a veces proteinuria, edemas, hipertensión (HTA) e insuficiencia renal (IR). (GN postinfeciosa( proli-
ferativa endocapilar))
• Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de función renal progresivo en semanas o
meses, sin tendencia a la mejoría. (( GN proliferativa I,II y III(rápidamente progresiva))
• Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años. Suele cursar con hematuria, proteinu-
ria, HTA e IR con evolución variable a lo largo de los años pero con tendencia a progresar una vez que se instaura
el daño.

Según su histología: Es la clasificación más utilizada y aporta información pronóstica de utilidad. Las diferentes enfer-
medades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clínicas lo que dificulta el diagnostico y explica el papel
decisivo que desempeña la biopsia. Ésta además, permite al clínico no solo disponer de un diagnóstico para poder
aplicar un tratamiento específico, sino detectar el tipo de lesión aguda o crónica que puede no sospecharse por la his-
toria clínica.

• GN proliferativas: aumento del número de algunas células glomerulares.

• GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.
• GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar.
• GN postestreptocócica o endocapilar difusa.
• GN extracapilar.
• GN no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos.
• Nefropatía por cambios mínimos.
• Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
• GN membranosa o extramembranosa.

En función del tipo de agresión inmunológica, hay 3 tipos diferentes de generación de GN primarias:

• 1. No suele haber deposito inmunológico en el glomérulo: (cambios mínimos, Focal y segmentaria y extraca-
pilar tipo III (pauciinmune))
 • 2. Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo (Ag-Ac): Extracapilar tipo I (enfermedad de Good-
Pasture) Y GN Membranosa
• 3. Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac y/o de complemento: (GN endocapilar,
GN extracapilar II, GN membrana-proliferativa tipo I y III, glomerulopatias C3, GN mesangial IgA, IgG y/o IgM)

Según la clínica:

La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria (macro o microscópica), proteinuria (con
o sin Síndrome nefrótico) e IR. La HTA se asocia en 1/3 de los casos. De acuerdo a los datos clínicos podemos clasificar
las GN según 6 patrones:

• Alteraciones urinarias asintomáticas: analíticamente se manifiesta como hematuria microscópica y/o protei-
nuria nunca >3g/día
• Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos que típicamente pueden
coincidir con infecciones intercurrentes. Entre brotes el sujeto suele estar asintomático salvo
que puede persistir hematuria microscópica y/o proteinuria leve-moderada.
• Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/día en adultos y >40 mg/h/m2 en niños, con hipoal-
buminemia.
• Síndrome nefrítico: cuadro clínico agudo caracterizado por oliguria, hematuria, proteinuria generalmente
<3g/día, edema e HTA.
• GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de proteinuria, hematuria e IR que pro-
gresa en un periodo de días o semanas.
• GN crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria microscópica), deterioro lento y
progresivo de la función renal y proteinuria moderada o intensa. El tiempo de progresión hacia la IR terminal
es variable.

La mayoría de las Glomerulonefritis se generan por un mecanismo inmunológico asociado al depósito de anticuerpos
dentro del glomérulo. Cuando la respuesta inmunológica es adecuada, los complejos Ag- Ac se forman con gran ex-
ceso de Ac, que son grandes e insolubles y se eliminan de la circulación por el sistema reticuloendotelial hepatoesplé-
nico, sin causar enfermedad renal. Cuando el antígeno no genera apenas respuesta inmunológica, los complejos Ag-
Ac se forman con exceso de Ag que son pequeños, muy solubles y no son eliminados por el sistema reticuloendotelial
ni son atrapados por el riñón, persistiendo en la circulación sin causar enfermedad renal. Pero cuando los complejos
tienen un tamaño intermedio pueden ser solubles y escapar al reticuloendotelio, pero pueden ser lo suficientemente
grandes como para ser atrapados por el riñón.

Esta situación pueden deberse a:

• Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno”escasamente antigénico” como por ejemplo en las endo-
carditis causadas por Streptococcus Viridans, piodermitis, osteomielitis crónica.
• Respuesta inmunológica pobre, por ser el anticuerpo poco específico, esto sucede en las infecciones del
tracto bronquial, digestivo o cutáneo que inician por lo general una respuesta inespecífica por IgA.
• Tamaño pequeño del determinante antigénico: Cuanto menor es el antígeno, hace falta proporciones más
elevadas de anticuerpo para que el complejo sea insoluble.
• Respuesta inmunológica aguda por inmunoglobulinas distintas de IgM (las IgA e IgG son más pequeñas, por
eso los complejos formados en fase aguda por IgM son más insolubles que los formados por IgA o IgG.
• Defectos en el sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuadamente los complejos circulantes( cirrosis ,
linfoma)

Por tanto, el tipo de glomerulonefritis depende de la intensidad del estímulo antigénico, su agudeza o cronicidad y de
la capacidad de respuesta inmunológica del huésped. El daño puede producirse por la activación del complemento y
de la fagocitosis por los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de anticuerpos contra antígeno propio (molecular-
mente similar a uno extraño), por activación de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de
autoanticuerpos. Existe una pequeña proporción de glomerulonefritis que se producen por mecanismo distinto a los
anteriores como la activación del complemento (glomerulopatias C3). También se ha puesto de manifiesto que la in-
munidad celular parece tener un papel importante en aquellas glomerulonefritis sin depósitos o en las que los depósi-
tos no se correlacionan con la intensidad del daño.

La microscopia electrónica permite objetivar la localización de los depósitos y la inmunofluorescencia indirecta su

composición y morfología (patrón granular o lineal). Un patrón granular es compatible prácticamente con todas las
glomerulonefritis, mientras que un patrón lineal es muy sugestivo de daño por autoanticuerpos frente a la basal glo-
merular (AMBG) como ocurre en el caso de la enfermedad de Goodpasture.

En las diferentes GN se pueden encontrar las siguientes reacciones básicas:

• Depósitos: Son Complejos inmunitarios que por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en el glo-
mérulo, pueden ser:
• Mesangiales: Localizados en el mesangio
• Subendoteliales: Localizados entre la célula endotelial y la membrana basal
• Intramembranosos: Localizados dentro de la membrana basal
• Subepiteliales: Localizados entre la membrana basal y la célula epitelial.
- Proliferación celular: En el glomérulo pueden proliferar cualquiera de los tres elementos vivos que lo confor-
man (células endoteliales, células mesangiales y células epiteliales) . Cada una de ellas puede comenzar a divi-
dirse en respuesta a estímulos concretos y predominan característicamente en una determinada GN, en mu-
chos casos justificando los hallazgos histológicos y clínicos. Así, la proliferación endocapilar ( proliferación de
células mesangiales y endoteliales en el espacio endocapilar) es el hallazgo microscópico principal de la glo-
merulonefritis postinfeciosa , mientras que la proliferación epitelial o extracapilar( crecen los podocitos) es
muy típica de la GN rápidamente progresiva( GNRP) .En esta GN se observa como las células epiteliales parie-
tales se dividen y van ocupando el espacio de Bowman hasta obliterarlo, a este tipo de proliferación se le
denomina semiluna .La hipercelularidad del mesangio se observa siempre que hay daño o depósito mesan-
gial , como en la GN mesangial, membranoproliferativa y postinfeciosa.
- Infiltración leucocitaria: En algunas glomerulonefritis agudas, la proliferación celular se acompaña de una
infiltración por células inflamatorias (neutrófilos y monocitos). Ésta puede ser muy marcada en la GN postes-
treptocócica, motivo por el cual se la ha denominado glomerulonefritis exudativa.
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) se puede visualizar mediante microscopia óptica un
engrosamiento de las paredes capilares, pero con microscopia electrónica se distingue:
o Engrosamiento de la membrana basal glomerular propiamente dicha (como en el caso de glomeru-
loesclerosis diabética)
o Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial (GN membranosa), endotelial (GN
mesangiocapilar tipo I) o intramembranoso (Enfermedad de depósitos densos)
- Hialinización y esclerosis: Consisten en el acúmulo extracelular de un material homogéneo y eosinófilo al
microscopio óptico, en apariencia similar a la membrana basal glomerular, que produce obliteración del ovillo
glomerular (esclerosis), no debe confundirse con la fibrosis que consisten en al acúmulo de colágeno I y II. La
presencia de fibrosis es un dato de irreversibilidad y de mal pronóstico encontrado en biopsia renal.

NEFROPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS

Aunque puede manifestarse a cualquier edad, es una GN típicamente pediátrica, siendo más frecuente entre los 2-6
años y con predominio masculino. Clínicamente se presenta como un síndrome nefrótico(SN) puro. Es responsable del
70-90% de los casos de SN del niño y de un 15-20% de los del adulto

Etiología: Se desconoce su causa hasta el momento pero podría estar en relación con una posible disfunción de los
linfocitos T; sustentándose esta teoría en la excelente respuesta a esteroides, asociación con linfoma de Hodgkin y
atopia, así como la frecuente remisión durante la infección intercurrente con sarampión. Algunos autores proponen
que podría tratarse de una alteración transitoria en la expresión de proteínas constitutivas de la membrana. Se gene-
raría un factor de permeabilidad / linfocina que tendría afinidad por las células epiteliales glomerulares, provocando
fusión parcial de los pedicelos con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana. Se han des-
crito casos asociados al uso de AINES y con HLA-B12 así como formas familiares por déficits congénitos o mutaciones
de proteínas que conforman el slit podocitario

Histología: Histológicamente, en la microscopía óptica no se observan anomalías, siendo los capilares y glomérulos
normales, con un mínimo refuerzo mesangial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el inte-
rior de las células epiteliales tubulares (nefrosis lipoidea) y en la inmunofluorescencia (IF) no se detectan depósitos. El
microscopio electrónico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y borrado de los pies de los
podocitos por fusión de los mismos. La biopsia no está indicada en los casos infantiles en donde la sensibilidad cortical
es casi constante, pero sí en los adultos donde las posibilidades diagnosticas se amplían.

Clínica: Se caracteriza casi exclusivamente por la aparición de un síndrome nefrótico (80% de los casos), junto con las
manifestaciones clínicas que éste provoca. Su pronóstico renal es bueno. La proteinuria suele ser altamente selectiva
con predominio de albúmina. No es infrecuente el deterioro de función renal reversible y en relación a factores fun-
cionales (hipovolemia severa o tras tratamiento diurético intenso, administración IECA/ARA II, AINES, trombosis bila-
teral de la vena renal, etc.).

Tratamiento:

- Primera elección: Los corticoides siguen siendo el tratamiento de elección. El plan terapéutico general con-
siste en la administración de prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día sin exceder los 60-80 mg/día en el adulto. Se
recomienda administrar los esteroides en dosis única matinal y con un protector gástrico. La respuesta al tra-
tamiento se observa y se considera correcta si se produce la desaparición de la proteinuria durante al menos
3 días. Los adultos se consideran córtico-resistentes cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas de trata-
miento o cuando la proteinuria no ha descendido en absoluto tras 8-12 semanas de tratamiento. La remisión
del SN se consigue en un 81-90% tanto en adultos como en niños.
- Segunda línea: en caso de recidivas frecuentes o córtico resistencia se emplean otras opciones terapéuticas:
ciclofosfamida, ciclosporina a, tacrolimús o micofenolato.

GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL PRIMARIA

Es otra entidad responsable del síndrome nefrótico en el niño (<10%) pero su frecuencia aumenta a medida que au-
menta la edad llegando a un 20% en adolescentes y adultos jóvenes. No hay diferencias en el sexo.

Etiología: Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningún agente o condición asociada)
de las formas secundarias (por hiperfiltración, por tóxicos, por cicatrización tras procesos glomerulares previos, etc.)
ya que el planteamiento terapéutico es diferente. Es la glomerulonefritis que más rápido recidiva tras el trasplante
renal sugiriendo la presencia de un factor circulante que estaría implicado en su patogenia alterando la capacidad an-
tiproteinúrica glomerular.

Histología: La lesión característica en microscopia óptica es la esclerosis del ovillo glomerular que afecta focalmente a
algunos glomérulos (menos del 50%), especialmente en las fases iniciales a los de la zona yuxtamedular. Las luces capi-
lares de la zona afecta están obliteradas por material acelular hialino PAS positivo y eosinófilo, con zonas de hialinosis.
En la IF habitualmente se detectan depósitos de IgM y C3. Con el microscopio electrónico se visualiza el colapso de las
membranas basales y la denudación de las superficies epiteliales, además del borramiento difuso de las proyecciones
epiteliales podocíticas.

Clínica: la manifestación clínica más frecuente es la proteinuria generalmente con síndrome nefrótico, es frecuente
que existan hematuria e HTA y muchas veces en el momento del diagnóstico existe ya IR, sobre todo en las formas
colapsantes. La evolución la marca la intensidad de la proteinuria, el grado histológico, la presencia de IR y la res-
puesta al tratamiento.

Tratamiento: se emplean los mismos tratamientos que en la nefropatía por cambios mínimos, pero los índices de res-
puesta son claramente inferiores. Tanto en la etiología primaria como en la secundaria es importante el tratamiento
con bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona para conseguir el control de la proteinuria y el trata-
miento general del síndrome nefrótico que lo condicionan.

- Primera línea: corticoesteroides en pauta descendente durante al menos 3 meses.

- Segunda línea: La ciclosporina es el único fármaco que ha demostrado su eficacia en situaciones de córtico-
resistencia o córtico-

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto (25-30%), aunque el porcentaje de síndrome nefrótico
provocado por glomerulonefritis focal y segmentaria está aumentando. Su pico de incidencia se encuentra en la 4º-5º
década de la vida con aumento de incidencia en la población masculina.

Etiología: Antes se consideraba idiopática pero actualmente se sabe que el 70-80% de los casos se debe a la presencia
de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R). También existen casos de glomerulone-
fritis secundarias en los que el antígeno puede ser un componente de la membrana basal glomerular modificado por
fármacos o virus; o antígenos extrarrenales implantados en el glomérulo, en relación con patología tumoral o infeccio-
nes.

Histología: Se observa un engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares glomerulares, que afecta a todos
los glomérulos, a veces no evidente en las fases iniciales. Comienza con la formación de agregados inmunes subepite-
liales in situ lo que lleva a la formación de membrana basal glomerular por las células epiteliales (spikes) que provo-
can alteración de la barrera de permeabilidad y proteinuria pudiendo aparecer ésta en rango nefrótico. En fases avan-
zadas puede observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad del glomérulo suele ser normal. Por IF
se objetivan depósitos granulares difusos de IgG y C3. Mediante microscopía electrónica puede clasificarse en 4 fases,
siendo las dos primeras reversibles:

- I: Depósitos subepiteliales electrodensos pequeños, corresponden a los inmunocomplejos formados in situ en

el lado subepitelial de la membrana basal
- II: Spikes que corresponden a material tipo membrana basal glomerular que se deposita entre los inmuno-
complejos.
- III: Los depósitos están prácticamente englobados
- IV: Notable engrosamiento de la membrana basal con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los de-
pósitos.

Clínica: La forma típica es el síndrome nefrótico de comienzo insidioso en el 80% de casos. A veces se presenta sólo
como proteinuria asintomática. La hematuria microscópica es frecuente así como la presencia de HTA. Un 30% de ca-
sos se asocia con IR que puede evolucionar a IR terminal. Debe valorarse siempre la posible presencia de una causa
identificable. Con frecuencia se asocia a trombosis de la vena renal. Es obligado realizar biopsia renal debido a que el
síndrome nefrótico en el adulto puede deberse a otras etiologías, así como investigar la presencia de neoplasia o in-
fecciones.

Tratamiento:

Conservador: En pacientes sin síndrome nefrótico (SN), con grados de proteinuria moderados (< 4 g/día) o con SN
pero función renal normal el tratamiento se realiza con IECA/ARA-II Junto a un manejo general conservador es
la opción más recomendable. Se recomienda un período de observación de 6 meses

Tratamiento específico: Una vez transcurrido dicho período sin que aparezca remisión espontánea completa o parcial
(proteinuria < 0,3 o < 3,5 g/día, respectivamente), o una clara tendencia a la disminución de la proteinuria nefrótica,
se recomienda inmunosupresión: ciclosporina o tacrolimus. En los pacientes con deterioro de función renal se han
combinado prednisona y ciclofosfamida por periodos más largos. En los pacientes en los que no ha habido respuesta
pueden considerarse otras opciones terapéuticas: el micofenolato, el rituximab, el clorambucilo y la corticotropina
(ACTH).

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) O MESANGIOCAPILAR

Afecta principalmente a niños entre 8-16 años, sin diferencias según el género.

Etiología: La GNMP tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos aunque la identidad del antígeno se des-
conoce habitualmente. Cuando se identifica puede estar en relación a infecciones, neoplasias, enfermedades autoin-
munes. La GNMP tipo II se caracteriza por depósitos densos que no contienen inmunoglobulinas pero se cree que acti-
van el complemento. La hipocomplementemia es una característica común (80% en tipo I y 100 % tipo II), activándose
por la vía clásica en la tipo I y por la vía alternativa en la tipo II.

Histología: La GNMP tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad en-
docapilar y mesangial con acentuación de la segmentación glomerular que se denomina “lobulación”. Típicamente se
produce una duplicación de la membrana basal. Por IF de objetivan depósitos globales granulares o en banda de IgG.
IgM C4 C3. La GNMP tipo II se conoce como “enfermedad de depósitos densos” debido a la aparición de depósitos
densos intramembranosos en banda. También existe hipercelularidad lobular. La inmunofluorescencia demuestra una
tinción de la pared capilar para C3lineal o en banda. La GNMP tipo III: es similar a la tipo I pero con la existencia de
depósitos subepiteliales.

Clínica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan proteinuria y hematuria asintomática y otro
25% puede cursar como síndrome nefrítico. La HTA puede aparecer y la IR puede estar presente en la mitad de los
casos al diagnostico. La GNMP tipo I tienen a cursar más con nefritis mientras que la tipo II con SN. Se describe una
supervivencia renal <65% a los 10 años y el pronóstico es peor en la tipo II.

Tratamiento: Los esteroides a altas dosis acompañados de inmunosupresores como la ciclosfosfamida o micofenolato-
mofetil pueden ser útiles en pacientes con formas agresivas, principalmente aquellos que desarrollan proliferación
extracapilar. En caso refractario se puede recurrir al rituximab, en estos casos se recomienda asociar antiagregantes
y/o anticoagulantes

La GNMP tipo II el tratamiento se realiza en función de la presencia o no de C3NF (lo más frecuente), en cuyo caso
está indicada la realización de plasmaféresis; o si existe ausencia o deficiencia de factor H; en esta situación , si se
debe a una mutación del gen del factor H, se emplea plasmaféresis; y si se debe a la presencia de un autoanticuerpo
contra el factor H, se emplea plasmaféresis y rituximab. Esta glomerulonefritis tiene muy mal pronóstico siendo la que
tiene mayor tasa de recidiva tras el trasplante renal

GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA (GNPE)

Afecta principalmente a población infantil con incidencia máxima entre 2-6 años. Puede ser epidémica o esporádica.

Etiología: Se asocia a la infección por estreptococo B-hemolítico que presenta en su estructura antígenos que pueden
inducir la formación de inmunocomplejos que al depositarse en las diversas zonas del glomérulo producen lesión del
mismo. Suele existir un periodo de latencia desde la infección hasta la formación de una cantidad importante de in-
munocomplejos que sean capaces de lesionar el glomérulo y manifestarse clínicamente (hematuria, proteinuria, oligu-
ria e HTA). El complemento juega un papel muy importante en la lesión del glomérulo, la activación suele ser por vía
alternativa con descenso del complemento y depósito glomerular de C3. En general no está indicada la realización de
biopsia renal a menos que la clínica haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación extracapilar, cuando
aparece una insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Histología: El glomérulo está hinchado con pus en su interior, hipercelularidad con aumento de las células endoteliales
y mesangiales e infiltración de neutrófilos. Con inmunofluorescencia se ven depósitos de C3 IgG y ocasionalmente IgM
con patrón de cielo estrellado y en microscopía electrónica podemos distinguir depósitos electrodensos subepiteliales
con forma de jorobas( hump)
Clínica: la presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo que puede aparecer con gravedad variable, desde casos
asintomáticos hasta IR aguda oligoanúrica. El periodo de latencia desde la infección oscila entre 7-21 días para las fa-
ringitis y 14-21 días para las cutáneas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y con fre-
cuencia se detectan títulos de ASLO elevados. El pronóstico en general es bueno pero un pequeño porcentaje desarro-
lla HTA, proteinuria e IR terminal.

Tratamiento: el tratamiento consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la HTA y de la sobrecarga de volumen con
diuréticos, y administración de los antibióticos pertinentes.

NEFROPATÍA IGA (ENFERMEDAD DE BERGER)

Sigue siendo la forma más frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad pero fundamentalmente en varones
en la 2º-3º década de la vida.

Etiología: Pueden estar implicados diversos factores: Aumento de la síntesis de IgA por diversos antígenos, alteración
del aclaramiento hepático de IgA en pacientes que producen IgA anormal o por depósito de IgA y complemento a ni-
vel glomerular con proliferación mesangial y activación de diversos mediadores de la inflamación.

Histología: Suele manifestarse como una GN proliferativa focal o difusa donde se observa expansión segmentaria e
hipercelularidad de la matriz mesangial. En otros casos puede haber formas agresivas con semilunas. El diagnostico
definitivo sólo puede hacerse con IF donde se objetiva la tinción mesangial para IgA. Los niveles séricos de IgA se en-
cuentran elevados en un 50% y los niveles de complemento suelen ser normales.

Clínica: En el 40-50% de los casos en el momento del diagnóstico se presenta como hematuria macroscópica asinto-
mática coincidiendo con las primeras 24h de la infección. Puede desarrollarse IR aguda durante los brotes de hematu-
ria. Otro 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscópica acompañada de HTA. El resto de los casos se
presentan en forma de SN o GN crónica con hematuria, proteinuria e IR crónica.

Tratamiento: No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de IgA en el mesangio, se recomienda el control
estricto de la tensión arterial intentando mantener cidras inferiores a 130/180mmHg en pacientes con proteinuria.
Para el control de la proteinuria se utilizan fármacos bloqueantes del sistema renina angiotensina a dosis máxima to-
lerada. El uso de corticoides es controvertido, en la actualidad se limita su uso a pacientes en los que no se puede
controlar la proteinuria con las medidas anteriormente descritas.

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR (GNEC) O RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)

Representa el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas por inflamación glomerular. Se caracteriza
por proliferación de la célula epitelial en el espacio extracapilar con formación de semilunas en el glomérulo.

Etiología: Se distinguen 3 tipos:

- Tipo I o mediada por anticuerpos anti membrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colágeno tipo
IV (20%). Su incidencia tiene dos picos, en la 2ª- 3ª década, más frecuente en varones, y a menudo asociada a
hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture), y en la 6ª-7ª década, en mujeres y limitada al riñón.
- Tipo II o medida por inmunocomplejos (40%): presenta manifestaciones clínicas y analíticas propias de las GN
primarias. Son las más frecuentes en niños
- Tipo III o pauciinmune o GN necrotizante idiopática (40%): constituye el tipo más frecuente en adultos, sobre
todo de edad avanzada.

Histología: las semilunas son la expresión morfológica de la proliferación de las células parietales. Las semilunas em-
piezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En la tipo I suelen estar en el mismo estadio evolutivo a diferencia
de las del tipo III. En la tipo II el aspecto mediante microscopia óptica depende de la GN subyacente que se reconoce
mejor en los glomérulos intactos. En la tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis El patrón de IF per-
mite diferenciar los tres tipos:

• Tipo I: tinción lineal de la membrana basal IgG.

• Tipo II: depósitos granulares; el patrón y tipo de Ig dependen de la GN por inmunocomplejos subyacente.
• Tipo III: ausencia o escasez de tinción glomerular para Ig.

Clínica: La forma de presentación suele ser subaguda aunque depende del subtipo. La tipo I se caracteriza por instau-
ración rápida de una GN aguda con oliguria o anuria. Rara vez se presenta de forma más insidiosa. Si el tratamiento no
se instaura de forma rápida el riesgo de progresión a IR terminal es elevado, ya que incluso con tratamiento agresivo
el riesgo es de un 40%. El hallazgo de laboratorio más característico es la detección de AMBG en el 90%.
Aunque la tipo III suele presentarse como un deterioro rápidamente progresivo de la función renal con hematuria,
proteinuria e HTA, en algunos pacientes el curso clínico es más indolente y con menos alteraciones urinarias. Es fre-
cuente observar fiebre, artralgias y fatiga. Cerca del 80-90% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a vasculitis sistémica los pacientes pueden
presentar trastornos pulmonares, cutáneos o multisistémicos de manera simultánea.

Tratamiento: El pronóstico es desfavorable, sobre todo si las semilunas son fibrosas o existe una extensa afectación
glomerular. El tratamiento debe ser desde un primer momento, agresivo, con esteroides e inmunosupresores. La plas-
maféresis se usa en casos graves (asociados a hemorragia pulmonar o insuficiencia renal grave) En caso de que exista
un síndrome de Goodpasture la plasmaféresis es imprescindible en el tratamiento del brote. El 50% de los pacientes
acabara en diálisis en un plazo de 6 meses desde el inicio de la enfermedad.

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