REHABILITACIÓN INTERDISCIPLINARIA DESDE MODELO CIF Deterioros: cualquier anomalía anatómica o alteración fisiológica, pueden ser primarios o

Nelson Santis (T.O.) secundarios.

→ Primarios: cualquiera de los signos/conductas positivas (presentes) o negativas (ausentes)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO debido a fisiopatología cerebral. Temblor, parálisis, espasticidad.
− Clasificación diseñada con propósito múltiple para ser usada en distintas disciplinas.
− Uso de lenguaje neutro que define y describe los componentes de salud y relacionados con → Secundarios: No resulta directamente de la fisiopatología original, se desarrolla en un plazo
el bienestar. determinado. Efectos de la lesión que al interactuar con otros sistemas corporales y
− Se preocupa de lo que hace o lo que puede hacer, una persona con una condición de salud contextos medioambientales influyen en la aparición de los deterioros secundarios.
o enfermedad determinada en un contexto dado.
− Ya no se habla de discapacidad, minusvalía o invalidez. ACTIVIDAD FUNCIONAL
− Realización de tarea/acción por una persona.
OBJETIVOS CIF − Limitación en la actividad funcional: dificultades que una persona puede tener en el
− Proporcionar base científica para comprensión y estudio de la salud y los estados desempeño de las actividades.
relacionados con ella, los resultados y las determinantes. − Dominio de la actividad funcional / limitaciones:
− Establecer lenguaje común para mejorar la comunicación entre los usuarios, tales como Las actividades funcionales son conductas que siempre involucran metas. La limitación: es la
profesionales de salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población dificultad para ejecutar una tarea específica. Las limitaciones están generalmente relacionadas
general. con la inefectividad de la postura y el movimiento, además de combinación de deterioros de
− Permitir comparación de datos entre países y disciplinas sanitarias entre servicios. varios sistemas.
− Proporcionar esquema de codificación sistematizado para aplicarse en sistemas de
información sanitaria. PARTICIPACIÓN
− Es la implicancia en una situación vital, representa perspectiva social del funcionamiento.
MARCO GENERAL CIF − Restricción en la participación: problemas al involucrarse en situaciones vitales.
Condición de salud − Dominio de la participación/restricción de la participación:
 Se refiere a la naturaleza y el grado en que se encuentra involucrada en situaciones a través de
  
la vida. Considera el funcionamiento, actividad y roles previstos dentro de un contexto físico y
Funciones y Actividades Participación
estructuras corporales social. Considerar contexto ambiental, funciones y roles anteriores para una persona con una
   edad determinada, cultura y experiencias.
 Parte 1: funcionamiento y discapacidad Parte 2: factores contextuales
Factores ambientales Factores personales
Componentes Funciones y Actividades y Factores Factores
La salud estaría afectada por 5 componentes: funciones y estructuras corporales, actividades, estructuras participación ambientales personales
participación; todo también influenciado por: factores ambientales y factores personales. corporales
Ya no se habla de un modelo biomédico sino biopsicosocial. Dominios Funciones Áreas vitales Influencias Influencias
Se hablará de deficiencia (en problemas de funciones y estructuras corporales), de limitación corporales, externas sobre internas sobre
(problema a nivel de actividades) y restricción (problema de participación). estructuras fxamiento y fxamiento y
Cuando se trabaja con pacientes con déficit en la vía aérea, nos encontramos con una corporales discapacidad discapacidad
deficiencia de una función de una estructura corporal específica. Pero es importante no dejar Constructos Cambios en las Capacidad Efecto facilitador Efecto de los
de lado la limitación y la restricción porque también son condicionantes de la condición de funciones corporales Realización de o de barrera del atributos de la
(fisio) o en las tareas en entorno mundo físico, persona
salud.
estructuras (anato) uniforme y real social y
Si no abordamos bien la deficiencia, creamos limitaciones y restricciones, lo que afecta Desempeño actitudinal
directamente a la calidad de vida de las personas. Aspectos Integridad funcional Actividades y Facilitadores No aplicable
positivos y estructural participación
FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES
Funcionamiento
− Información sobre el estado del individuo en relación con estructuras (partes anatómicas Aspectos Deficiencia Limitación Barreras No aplicable
del cuerpo) y funciones (fisiológicas de los sistemas y funciones mentales/cognitiva) negativos actividad
corporales. Restricción
− Deterioro o déficits: problemas en las estructuras o funciones corporales. participación
− Dominio de la integridad estructural y funcional/deterioros: Discapacidad
CONTEXTO HOSPITALARIO INDICACIONES TQT
Poco favorecedor. Es importante el trabajo interdisciplinario (otros profesionales) e Durbín 2010 y Mallick y Bodenhan 2010:
involucrando al usuario/paciente en el proceso. − Obstrucción VA
¿Cuál es la meta? Poder lograr un equipo transdisciplinario. − Necesidad VM prolongada
− Protección VA
TRABAJO INTERDISCIPLINARIO − Prevención de complicaciones de IOT prolongada
FUNCIÓN ESTRUCTURAS CORPORALES
ACTIVIDADES
PARTICIPACIÓN − Mejorar confort
FUNCIONALES
− Acceso a VA para aspiración de secreciones
Deterioro - déficit Limitación Restricción
Músculo esquelético, neuromuscular,
− En presencia de disfagia
Alimentación, vestuario, Hernández, Bergeret y Hernandez 2007:
percepción / sensorial, Cognitivo / conductual,
higiene menor y mayor, Electivas Terapéuticas
Sistemas, Órganos. Participación social,
AVDI, AVDA, marcha,
Hiper/hipotonía, fatiga muscular, reflejos, familia, roles, juego, Obstrucción mecánica
desplazamiento,
sensibilidad, delirium, nivel respiratorio educación, trabajo. Enfermedades pulmonares
transferencia, posturas,
(hipoemia, acidosis respiratoria), nivel Problemas respiratorios Enfermedades SNC
manipulación
comunicativo (fonación, PPVV), disfagia Profiláctica
Cirugías importantes cabeza, cuello, tórax y Traumatismo torácico
DESDE LA TERAPIA OCUPACIONAL cardíacas Enfermedades neuromusculares
CONTEXTOS
ÁREAS DE FACTORES DESTREZAS DE PATRONES DE DEMANDAS DE Depresión del centro respiratorio
Y
OCUPACIÓN DEL CLIENTE EJECUCIÓN EJECUCIÓN
ENTORNOS
LA ACTIVIDAD Necesidad de intubación sobre 48 hrs Mala eliminación de secreciones
Objetos y sus bronquiales
Destrezas Uso de VM
propiedades
sensoriales
AVD, AIVD, Demandas del
perceptuales.
descanso y Valores,
Destrezas
Cultural espacio DIFERENCIAS IOT Y TQT
sueño, creencias. Hábitos Personal Demandas IOT TQT
motoras y
educación, Funciones Rutinas Físico sociales Reinserción más fácil
praxis.
trabajo, del cuerpo. Roles Social Secuencia y
Destrezas Reduce el daño orofaringolaríngeo
juego, ocio, Estructuras Rituales Temporal tiempo
regulación VA artificial rápida y fácil Mejor aspiración de screciones
participación del cuerpo. Virtual Acciones
emocional, Menor incidencia de obstrucción del tubo
social. requeridas
cognitivas y de Sin complicaciones quirúrgicas iniciales ni Menos lesiones orales orales e higiene
Fx y estructuras
CCC social
del cuerpo tardías Mejora confort y CCC
Tiene un mensaje que coincide con la CIF - No solo fijarse en las deficiencias. Mejora competencia flótica
Menor costo inicial Menor resistencia al flujo aéreo y espacio
TRAQUEOSTOMÍAS Y TIPOS DE CÁNULAS muerto
Felipe Rosales Lillo (Flgo) Destete precoz de VM

DEFINICIÓN TQT VENTAJAS PASO IOT→TQT

Traqueostomía: apertura y comunicación de la tráquea con el exterior que posibilita el acceso Según Campora y Falduti 2015 y Raimendi et al, 2017:
a la VA respiratoria inferior. Para efectos de este curso: procedimiento de apertura o incisión a − Disminuye trabajo respiratorio
nivel traqueal anterior (estoma), bajo el cartílago cricoides donde se instalará una cánula de TQT − Menor resistencia respiratoria
transitoria o definitiva para posibilitar el acceso a la VA inferior. − Mayor confort con menor sedación
− Posibilidad de nutrición oral y fonación
HISTORIA − Mejora higiene oral
Primeros registros de procedimientos de TQT 3600 AC (Egipto: “salvar de la asfixia”), 1500 AC − Fácil acceso a secreciones
India, 100 AC Persia. Edad media: reportes esporádicos, procedimiento común, año 1543: Italia − Menores lesiones laríngeas
primera TQT exitosa reportada. − Alta médica pronta
Modernidad: siglo XIX → Fabricious de Aquapendente primer diseño tubo corto sin curva,
Cesserius segundo diseño renovado con cánula curva. 1909 Jackson TQT-Q, 1957 Sheldon TQT-
P, 1985 Ciaglia TQT-P.
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE TQT Y SUS CARACTERÍSTICAS línea de insuflado y se tiene una válvula unidireccional que permite solo la inyección del aire
1. QUIRÚRGICA (TQT-Q) para generar la presión necesaria. La cánula en sí tiene un cuerpo del tubo que es curvo.
Procedimiento: Anestesia local o general en quirófano. Incisión cara anterior del cuello sobre la Finalmente hay unas aletas de sujeción que van por fuera que permite sujetar la cánula al cuello
tráquea por aprox 3 cm. Disección tejidos hasta llegar a la tráquea (subcutáneo, fascia cervical, por su cara externa.
esternohioideos y esternotiroideos). Sección glándula tiroides. Con o sin disección de cartílagos
traqueales. Apertura entre anillos 2-3 o 3-4. Sutura.
Complicaciones más comunes: Inmediatas → hemorragia, neumotórax, coágulos bronquiales.
Tardías → infecciones secundarias, ruptura arterial bajo el estoma, estenosis traqueal, parálisis
de pliegues vocales. (Hernández, Bergeret y Hernández 2007, Cámpora y Falduti 2015, Raimondi
et al 2017, Che, Díaz y Cortés 2014).

2. PERCUTÁNEA (TQT-P)
Características: Rápida y segura para acceso a VA, en caso normal o de emergencia, al pie de la
cama del paciente, mejores resultados estéticos (solo hace una expansión, no disección de
tejido). Método: aguja introductora, alambre guía, dilatadores, fórceps (si se requiere; en
complicaciones), broncoscopio de fibra óptica.
Tipos:
− Dilatación secuencial (Ciaglia)
− Dilatación única con fórceps (Griggs)
− TQT translaríngea (Fantoni)
− Dilatador único (Ciagla Blue Rhino)
− Tornillo dilatador (Fova-Quintel)
− T-trach (Dragger) TIPOS DE CÁNULA DE TQT
− TQT por dilatación con balón (Ciagla Blue Dolphin) Metálicas o de cloruro de polivinilo (PVC):
Contraindicacones: − Sin cuff: pacientes crónicos, prolongado o definitivo, control adecuado de saliva,
− Absolutas: menores de 12 años, infección en el sitio de lesión, inestabilidad hemodinámica. laringectomizados.
− Relativas: coagulopatía, obesidad mórbida, alto equerimiento de PEEP, incapacidad de − Con cuff: pacientes agudos o subagudos, en VM o saliendo de ella. También con disfágicos.
identificar parámetros anatómicos, cirugía de cuello o TQT previa, fractura inestable de − Con endocánula: es una cánula pequeña que se introduce dentro del cuerpo de la cánula
columna cervical, quemadura extensa del cuello, presión intracraneana elevada. y previene obstrucción, secreciones adherentes. Su dificultad es que disminuye el lumen.
Complicaciones más comunes: − Sin endocánula: pacientes sin riesgo de taponaiento ni de secreciones adherentes.
− Inmediatas: sangrado, punción del TOT, pérdida de la VA por desplazamiento del tubo, − Con cánula fenestrada: en el cuerpo tienen algún tipo de fenestración que permite que el
neumotórax, neumomediastino, hipoxia/hipercapnia, punción de la pared posterior, paciente independiente de tener el cuff inflado o no, parte de este aire que pasa a través
ruptura del cartílago traqueal, colocación incorrecta de la cánula. del tubo hacia el exterior logra salir por estas fenestraciones. Permite la fonación, permite
− Tardías: fístula tráqueo-esofágica, fístula tráqueo-cutánea, estenosis traqueal/subglótica, flujo de aire a vía aérea alta, VM prolongada con fuga. En pacientes con adecuada
traqueomalasia, disfonía, disfagia, cicatriz. deglución de saliva. Favorece la CCC del paciente.
− Con aspiración subglótica: Tiene un componente distinto que queda sobre el cuff y todas
CONSIDERACIONES GENERALES BASADAS EN LA EVIDENCIA las secreciones que el paciente aspira y quedan sobre el cuff van a poder ser limpiadas sin
− TQT-P menor riesgo que TQT-Q. Se recomienda. ser necesaria una limpieza. Se aspira con la succión de una jeringa. Reduce infecciones,
− TQT precoz reduce la VM. Se recomienda. permite fonación al entrenamiento: porque se puede realizar inyección de volumen de aire
directo o conectarlo a la red de oxígeno por ejemplo, por lo tanto, existe aire que ingresa
− TQT precoz reduce mortalidad a corto plazo, pero no hay diferencia a largo plazo. No se
y sale por la VA superior, favoreciendo la movilización de los pliegues vocales y mejorando
recomienda una o la otra para reducir la mortalidad tardía, la incidencia es similar.
la sensibilidad del área (por desuso se alteran estos componentes). En pacientes con
− TQT precoz no se recomienda sobre la tardía para prevenir neumonía, la incidencia es
muchas secreciones.
similar.
− Tampoco se recomienda TQT precoz sobre tardía para reducir la estancia hospitalaria.
CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UNA CÁNULA DE TQT
− Necesidades funcionales del usuario
COMPONENTES DE UNA CÁNULA
− Características anatómicas del cuello
La primera zona tiene un conector universal de 15mm, tenemos un cuff o balón piloto que está
conectado directamente con un balón de neumotaponamiento o el cuff en sí mediante una − Mecánica pulmonar
− Resistencia VA
− Necesidad de fonación o deglución
USO DE LA VÁLVULA DE FONACIÓN
− Medida 15mm universal
− Requerimientos: que la cánula no esté usando espacio mayor a 2/3 del lumen traqueal
para que no exista una resistencia respiratoria de la VA para poder usarla adecuadamente.
Cuff no debe estar insuflado, debe estar sin presión.
− Algunas dificultades: Cambio más perjudicial: comunicación oral. Dificultad psicológica.
Estrés. Mala CCC entre paciente y profesionales y entre paciente y familia. Calidad de vida:
aspecto más afectado.
− Ventajas principales: restaura coordinación fonodeglutoria, produce cierre glótico,
reestablece presiones pulmonares: subglótica y presión positiva pulmonar al final de la
espiración.
− Otras ventajas: expulsar partículas de alimento y saliva (penetración vs aspiración) por
acción del flujo espiratorio.
− Limitaciones: obstrucciones anatómicas de la VA (tumor, estenosis), obstrucciones
mecánicas de la VA (lago faríngeo: sensación de que tragó, pero se percibe humedad por
contenido a nivel traqueal), alteración de la mecánica respiratoria.
TIPOS DE VÁLVULA DE FONACIÓN
1. Tradicionales (comercial): permiten que la inspiración sea por VA baja, y espiración sea por
VA alta, lo que favorece la fonación. Existen 2 tipos:
− Con conexión o puerto de O2: permite objetivar la resistencia de la vía aérea al conectar al
puerto una línea que también se coencta directamente al cuffómetro; al momento de
colocar la válvula se puede medir que la resistencia no debe ser mayor a 12 cm H2O. Si es
mayor: significa que no tolera la fonación adecuada y se debe evaluar el tamaño de la
cánula porque podría ser muy grande.
− Sin puerto de O2: no permite objetivar la resistencia. Será un manejo clínico y cómo el
paciente puede tolerarla.
2. Alternativas: nace desde la experiencia clínica al no contar con la tradicional (depende del
establecimiento o $), no se encuentra medida la resistencia. Tipos:
− Inspiración y espiración por VA fisiológica: es un tapón que permite la oclusión total de la
cánula y facilita que inspiración y espiración sean por VA fisiológica.
− Inspiración por TQT y espiración por VA fisiológica: similar al funcionamiento de las
tradicionales.
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y GENERALIDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Klgo. Gabriel Soto
CASO CLÍNICO
Paciente: M.D.O (56 años), sexo masculino. Ocupación: Independiente (Dueño de negocio).
A.M.: DMNIR + HTA del año 2000 + DSLP. Controlado con medicamentos: Losartan 50mg/d,
atorvastatina 80 mg/noche, Nevibolol 2,5 mg/d, glibencamida 2,5 mg pre-comidas, metformina
1 gr/d Adenoma prostático (abril 2016).
Antecedentes Familiares: Hermano 56 a con IAM, Madre DM
Antecedentes Qx: Cx oftálmica con láser ambos ojos
Hábitos: Tab (-) suspendido hace 1 año, con IPA: 2, OH (+) ocasional, Drogas (-)
Historia: Antec descritos, ingresa el 05-agosto HSJDD, previamente hospitalizado hace 20 días
en H. San Fernando por un SCA s/SDST Killip 3, se manejó con terapia depletiva, s/necesidad de
DVA. Se realizo CAG: enf severa de 3 vasos + ECO TE: insuficiencia Mt moderada secundaria a
isquemia. Se traslado a HSJDD para Cx (CRM + anuloplastia con anillo). Fecha Cirugía: 06-
agosoto-2016. Ingresa sedado y con ARM (apoyo respiratorio mecánico). Evolución: PCR en
asistolia a las 24 hrs post Cx. Evoluciona encefalopático (por isquemia hipóxica). Cursa con
NAVM (CCAET BGN - MR) y Shock Séptico. AKI multifactorial. Anemia hemorrágica + DELIRIUM
MIXTO. Weaning tórpido y prolongado: 3 intentos de extubación frustro por mal manejo de
secreciones y mecánica respiratoria deficiente.
31-AGOSTO: TQT // Total días TET: 32. 02-SEPT: weaning (liberación completa VMI) // Total días
VMI: 29. 02-SEPT: inicio VMNI x TQT intermitente día y nocturno continuo. 08-SEPT: s/ VMNI.
10-SEPT: comienza alimentación mixta y trabajo fonatorio. 17-SEPT: DECANULACIÓN
VÍA AÉREA ARTIFICIAL
Funciones principales: asegurar o establecer VA permeable y protegida, ser una vía de
transporte segura y adecuada parapermitir el paso de los gases que participan en el intercambio
gaseoso.
INDICACIONES (TQT, tot, nt)
Necesarias para mantener la función ventilatoria: Compromiso de la VA, compromiso
conciencina (GSW <= 8), falla respiratoria, Condiciones de emergencia (OVACE), Conexión VM
(necesidad de ventilación presión +), riesgo de broncoaspiración (HDA), PCR. Más importante:
necesidad de proteger la VA: permeabilizar.
¿Cómo se sabe que esa VA está bien? Radiografía de tórax (objetivo), ausculatación (que no
haya aire en el área gástrica).
MANIPULACIÓN EN VÍA AÉREA
Se manipula con oxígeno, con medicamentos. Sistemas de bajo flujo como las nariceras, alto
flujo como las Venturi, las de reservorio que funcionan como bajo flujo, los broncodilatadores
que funcionan con oxígeno también es parte de la manipulación que hacemos en la VA artificial
y natural. También las PVE (pruebas de ventilación espontánea) que son los llamados tubos en
T donde ponemos oxígeno y tratamos de sacar al paciente de la ventilación mecánica mediante
este sistema.
Se administran medicamentos de otro índole como los broncodilatadores (BDT’s), también a
través de nebulización (ultrasónico, malla vibratoria, Hudson). Nebulización por malla
vibratoria: es un sistema eléctrico con una malla única y duradera que hace la vibración donde
particiona la solución líquida. Puede ser con mascarilla o con pieza bucal.
También PRESIÓN POSITIVA: se manipulan con una bolsa de reanimación, más conocido como
ambu.
CASO CLÍNICO Selección del diámetro de la sonda:
Paciente: 66 años, sexo masculino. Ocupación: Jubilado. A.M.: DMNIR + HTA. ICC + EPOC. − No debe superar la mitad del diámetro de la VAA
Controlado con medicamentos: Losartan, atorvastatina, metformina + glibencamida. BDTs: SBT − Fórmula: multiplicar el n° del tubo (diámetro interno) x 2, luego restar un n° French
+ BI. − Ej: TOT N° 9 mm: 9 x 2 = 18 – 1 unidad (2) → usar sonda n° 16.
Hábitos: Tab (+) IPA: 30, OH (+) ocasional Pre-oxigenación siempre antes de aspirar:
Historia: paciente con antecedentes descritos, cursa con CEG hace 7 días y evoluciona con − En VM: 100% previo a la técnica
compromiso de conciencia y cuadro infeccioso de origen respiratorio. − s/ VM: se recomienda subir al doble flujo de O2.
Dg médico: NAC ATS III + ICC descompensada. Antecedentes de instalación TOT muy dificultosa También sistema de aspiración “cerrado” en pacientes que la idea es no desconectarlos del VM
en Urgencia tan seguido, que estén hipersecretores, quizás en tratamiento respiratorio potente. No todos
Evolución: 1 intento de weaning frustro por fuelle al primer día. Se mantuvo 5 días con ARM, los centros lo poseen. Siempre tener ojo con las complicaciones: ruptura de la VA,
signos obstructivos importantes. Parámetros inflamatorios a la baja. Buen control radiológico, sangramiento, riesgo de infecciones si no se hace con los protocolos correspondientes, aumenta
escasas secreciones bronquiales. Buen nivel de conciencia. Todo apuntaba a extubación, pero la presión intracraneana, puede producir taquicardias y arritmias, estimulación vagal y hacer un
desde el punto de vista muscular no ayudaba mucho, por lo tanto: paro respiratorio, etc. Siempre se deben monitorear al realizar esta técnica.
Procedimiento a seguir: EXTUBACIÓN pero se acompaña de ventilador no invasivo.
Antes de la extubación se aspiran las secreciones mientras se desinfla el cuff, se saca el tubo, y CARACTERÍSTICAS DE LOS TUBOS ENDOTRAQUEALES
se coloca el ventilador no invasivo. Muy rápido. DISEÑO
− Radio de curvatura de 14 cm
OTROS DISPOSITIVOS INVASIVOS − Adaptador Universal de 15 mm
CÁNULAS FARÍNGEAS − Cuff con su balón piloto (fuera)
− Nasofaríngeas − Cuff inflado: sella la tráquea (dentro)
− Orofaríngeas − Punta del tubo biselada (Oral (45°) – Nasal (30°))
− Amarilla siempre la más pequeña y negro más fuerte. − Línea Radiopaca (para ver rx de tórax).
− Ventajas: poco entrenamiento, sin equipos especiales, bajo costo, colocación rápida. − Agujero de Murphy o Magill: sirve para que si se tapa la parte distal del tubo alrededor
− Desventajas: no garantiza permeabilidad VA, pueden empeorar obstrucción, poco tolerada quede un espacio que es el agujero de Murphy para proteger la ventilación.
con paciente despierto, no previene aspiración, su uso es por corto tiempo. − Algunos son de PVC, otros de silicona
− Se debe elegir el tamaño de la cánula faríngea viendo al paciente de perfil, que llegue hasta MARCAS DEL TUBO
la mastoides idealmente. − Palabra Oral o Nasal
− Se inserte invertida hasta el paladar blando y luego se gira 180°, avanza hasta la faringe. − Diámetro Interno (ID) en mm
Esa técnica minimiza probabilidad de empujar lengua hacia atrás y obstruir. − Nombre del fabricante
− En presencia de nauseas o vigilia: se retira, por riesgo de aspiración y neumonía. − IT o Z-79: cumplimiento de estándares
− Hay pacientes a los que no se le puede poner SNG y para no chocar con el tubo puede ser − Longitud del tubo en centímetros (desde la punta hacia el conector universal)
la guía de la sonda orogástrica.
− Desechable
− Otra función: si el paciente muerde el tubo mucho, se ocupa una cánula para que no CARACTERÍSTICAS
muerda el tubo orotraqueal, en caso de que despierte mucho se retira.
− Válvula piloto del cuff
− Adaptador de 15mm
ASPIRACIÓN DE SECRECIÓN (SUCCIÓN)
− Línea radio-opaca
Evaluación del paciente según indicaciones:
− Cuff o manguito
− Permeabilizar vía aérea
− Ojo de Murphy
− Incapacidad de tos espontánea efectiva
− Cambios radiográficos consistentes con secreciones retenidas
GUM ELÁSTICO BOUGIE ESTILETE ESCHMANN
− Cambios gráficos Flujo/Tiempo o Presión/Tiempo (en VM)
− Mala visión por laringoscopio
− Secreciones visibles en VA (natural o artificial)
− Facilita intubación por edema glótico
− Sospecha aspiración gástrica o secreciones VAS
− Permite intubar con escasa movilidad de cuello (obesos, cuello corto)
− Trabajo respiratorio clínicamente aumentado
− Ventajas: poco entrenamiento, permite administrar O2 por orificio interno, es económico.
− Necesidad muestra de secreción para estudio (BK, CCAE, cultivos expect.)
− Complicaciones: epiglotis imposible de ver, en intubaciones nasotraqueales no sirve, en
− Presencia de ATL o Consolidación atribuibles a secreciones retenidas.
tubos menores a 6mm (menores) tampoco sirve.
− Se debe elegir el tamaño adecuado, la de color naranjo es la más grande (16).
TIPOS DE CÁNULAS DE TQT TQT VS TET
− Estándar: dependencia absoluta de VM − Entonces: la TQT disminuye el trabajo respiratorio resistido porque es más corto, más
− Fonadoras: facilitan fonación con mezcla aire / O2 externo rígido, más fácil de moldear y limpiar. Disminuye resistencia → mejora flujo espiratorio →
disminuye tendencia a hiperinsuflación y auto PEEP en pacientes más limitadores crónicos
Primero aspirar bucofaríngeo y después por el tubo. Hay dispositivos que hacen eso de forma del flujo de aire.
automática, son los dispositivos con aspiración subglótica, por lo tanto, no importa que el cuff − TQT: Mayor comodidad, cuidado más eficiente de la VA, mejor cuidado oral, VA más
se desinfle al sacar el tubo, ya que antes aspira a nivel subglótico. Con jeringa grande. segura, transferencias fuera de la UCI, porque favorece el WEANING. El paciente puede
comunicarse mejor: válvulas passy muir y otras de forma artesanal.
OTRAS CÁNULAS
− Cánula y obturador de Luer, 1890 MONITOREO / MEDICIÓN DEL CUFF
− Cánula plata, circa 1905 − 18-25 mm Hg es más o menos las presiones de perfusión de la mucosa respiratoria y de la
− Cánula, circa 1930 venosa traqueal, respectivamente, en términos de perfusión. Si multiplica 1.36 esos
− Actualmente igual sirven en algunos casos: en pacientes con cáncer laríngeo y que números da 25-34 cm H2O → valores que uno generalmente aplica en un cuffómetro y se
requieran TQT de por vida; es antimicrobiano pero no se ocupan para VM, porque no realiza al momento de monitorizar la p° del cuff.
tienen cuff, solo endocánula. − También hay otros dispositivos: el cuffill es una jeringa que funciona con presión, tiene una
pantalla y aparecen los valores. Solo alcanza a hacer 100 mediciones, después pierde su
TRAQUEOSTOMÍA potencial barométrico.
− Se suele realizar en casos de VM prolongada, durante proceso de destete difícil o ante fallo − Valores según investigaciones recientes: 20-30.
de extubación − Complicaciones del cuff muy inflado: lesiones laríngeas (edema glótico, inflamación CV,
− Se realiza alrededor de los 10-2 días de VM ulceraciones, pólipos, granulomas, parálisis CV, estenosis laríngea), lesiones traqueales
− En la mayoría de los casos es practicada durante el destete o después de una extubación (granulmas, traqueomalasia, estenosis, fístulas).
fallida
− Desventajas: complicaciones del peri-operatorio. OTRAS VA ARTIFICIALES TEMPORALES
− Beneficios: contar con una VA más segura, facilitar la aspiración, brindar confort, − Combitubo: se coloca a ciegas, no es necesaria la hiperextensión del cuello, se hincha el
proporcionar movilidad al paciente, posibilitar fonación y recuperar capacidad de balón proximal con 100 mm de O2, luego el cuff 2 con 5mm de O2. Ya no se usa mucho.
alimentarse por boca (flgía). − Tubos de doble lumen: uno traqueal y uno bronquial. Pueden ser tanto para el pulmón
TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA FENESTRADO derecho como para el izquierdo. Se usan los izquierdos de preferencia para evitar ocluir el
− Facilita fonación. No serviría para ventilador mecánico. lóbulo superior derecho. Esencial o sugerentes en procedimientos quirúrgicos como:
− Si el paciente está con VM se infla el cuff y se coloca otra cánula que no esté fenestrada. sangrado VA, bronquiectasias: drenaje secreciones, fístulas, trasplantes pulmonares,
INDICACIÓN DE TQT neumonectomía, lobectomía, cirugía cardíaca mínimamente invasiva, resección masas
− Daño visual en la mucosa y CV (3-7 días) mediastinales. Se miden en diámetros externos y en french.
− Niños (importancia crecimiento VA)
− Disfunción CV VENTILACIÓN DIFERENCIAL O INDEPENDIENTE – AISLAMIENTO PULMONAR
− Facilita el weaning − Es cuando se ventila cada pulmón de una forma distinta. Ej: grandes traumas o infecciones
− Menor resistencia asociadas a algún microorganismo que haya afectado solamente un campo del árbol
respiratorio. Se intuba un bronquio y luego otro, y se ventilan con distintas modalidades
− Menor sedación, se puede mover más
uno y otro.
− Individual, pronóstico, riesgos IOT. Ventilación prolongada: 10 días, EPOC, Enfermedades
neuromusculares.
VÍA AÉREA DIFÍCIL
− Asegura mantener VA permeable, falla VMI, remoción de secreciones, salir de UCI,
− Clasificación de Mallampati: clase I → IV.
disminuyendo todos los costos e infecciones que eso significa.
− Escala Cormarck: CV, grado I → IV
− PEEP: la p° positiva ejercida debajo del balón puede mantener en suspensión una altura
− Máscara laríngea: crada el 1981, tubo rígido con cuff distal inflable que tiene una fenestra,
equivalente de secreciones por encima del balón. Pérdida de la PEEP: cuando el nivel PEEP
también se coloca a ciegas (cuff cubre la apertura glótica en su totalidad). Se utiliza cuando
decae, las p° ejercidas sobre el balón y debajo del mismo se equiparan, permitiendo que
la VA es difícil y IOT frustra, VM provisoria y VM directa (ambu). Tamaño 1: neo y lactantes
las secreciones fluyan fácilmente por los costados del balón e ingresen en las vías
6-7 kg, 2: 20 kg, 1 ½ 20-30kg, 3: 30-60kg, 4: >60kg (adultos).
respiratorias.
FISIOLOGÍA DE LA TQT: La resistencia aérea siempre es mayor en la VAS, 80% de la
resistencia. Ayuda a disminuir la resistencia y favorece la fisiología respiratoria. Reduce el
espacio muerto. Ayuda a mejorar en parte la humedad.
 CUIDADOS ENFERMERÍA EN USUARIOS DE TQT
E.U. María José Álvarez
TRAQUEOSTOMÍA
− Creación quirúrgica de una abertura (estoma) en la tráquea para evitar obstrucciones que
interfieran con la respiración. Se inserta un tubo a través del cuello, dentro de la tráquea,
para permitir la respiración normal. Puede ser temporal o permanente.
− Cuidados posteriores: manejo de enfermería directamente relacionada con su éxito.
INDICACIÓN TQT
− Indicación puede clasificarse en: electivas y terapéuticas.
− Electivas: en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías
importantes (cabeza, cuello, tórax y/o cardíacas) y se mantendrán intubados +48 hrs
posterior a la cirugía.
− Terapéuticas: insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objetivo de
manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico. Principales:
obstrucción mecánica secundaria, enfermedades pulmonares, enf. SNC, mala eliminación
de secreciones bronquiales, enfermedades neuromusculares, depresión del centro
respiratorio, traumatismo torácica.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
− Alteración coagulación, cirugía cervical previa y reciente, tumores cervicales, traumatismo
cervical severo, infección local, imposibilidad de palpar puntos anatómicos.
PROCEDIMIENTO
− Pabellón/habitación según la técnica. Incisión 2-3 anillo traqueal, bajo cartílago cricoides.
− Decúbito dorsal, cuello en extensión. Se instala tubo TQT que actúa como vía respiratoria.
Entre borde inferior del cartílago cricoides y escotadura esternal. 4 cm de longitud. Gasa
estéril entre cánula y piel para absorber drenaje y prevenir infecciones.
− El paciente podrá respirar de forma espontánea o mecánica y eliminar secreciones
bronquiales (espontánea o por aspiración mediante sondas).
CÁNULA TQT
− Hay muchos tipos, es importante conocer las características de la cánula del paciente. Hay
de muchos materiales. En general se presentan con unas aletas para la fijación en el cuello
del paciente, poseen en cada lado una abertura por donde pasa la cinta que la fija al cuello.
En este lugar el fabricante suele indicar el tamaño. Poseen un cuff interno, conectado a
una manguera externa por donde se infla el balón.
− Algunas endocánula y cuff, otras sin endocánula y sin cuff. Con cuff: VM y riesgo de
aspiración; en la medida que se independice de la VM y baje el riesgo de aspiración podría
indicar que el balón se mantenga desinflado. Fenestradas/no fenestradas.
COMPLICACIONES
− Inmediatas: en menos de 24 hrs. Fracaso del procedimiento, embolismo aéreo, aspiración,
hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides, daño quirúrgico del esófago, daño
del nervio laríngeo o de la cúpula pleural.
− Mediatas: 1-7 días. Neumotórax, neumomediastino, hemorragias, infección del estoma,
ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con
secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abcesos pulmonares, traqueítis,
traqueobronquitis, atelectasias, desplazamiento de la cánula.
− Tardías: posteriores a 7 días. Neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental,
granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalasia y
estenosis laringotraqueal.
− Complicación más frecuente: sangrado post- procedimiento.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
− Se van a dividir en los momentos quirúrgicos.
− Preoperatorio inmediato: ayuno, paciente monitorizado, control signos vitales, decúbito
supino y cuello en hiperextensión, preparación de la piel, reunir material, asistir el
procedimiento. Cumplir con los protocolos preoperatorios según establecimiento.
− Postoperatorio inmediato: control signos vitales, control VM si lo tiene, paciente en
posición semi-fowler para la comodidad y facilitar expansión torácica, vigilar la herida
operatoria por si hay signos de hemorragia e informar, valorar la permeabilidad y buen
funcionamiento de la TQT, observar presencia de secreciones y dificultad respiratoria,
colocar dispositivo de oxigenoterapia si está indicado.
− Posición fowler favorece la ventilación y eliminación de secreciones.
− Postoperatorio mediato: mantener cánula libre de secreciones, aspirar secreciones
(siempre según necesidad del paciente, no hay horarios), humidificar aporte de oxígeno,
con uso de filtros especiales, si está sometido a VM, aseo bucal con antiséptico, curación
TQT según normativa institucional, cambio de gasa, cambio de endocánula según
normativa institucional (suero fisiológico, técnica de asepsia y antisepsia), verificar inflado
del cuff (se recomienda mantener entre 18/20 – 25mmHg).
− Aspiración de secreciones en TQT: procedimiento incómodo, potencialmente peligroso,
comúnmente es realizado en base a la percepción de los profesionales sobre la necesidad
de requerirla. La academia americana de cuidados respiratorios ha desarrollado guías de
práctica clínica para orientar la toma de decisiones acerca de cuándo realizar o no
realizarla. Sugiere que se lleve a cabo una vez por turno particularmente en situaciones
como: que el paciente tenga roncus en ausculatación de tráquea y tórax, o que el paciente
tenga un deterioro en el nivel de oxigenación ya sea medido por gasometría o el oxímetro
de pulso. Otra sugerencia es realizarlo cuando exista una elevación de la presión pico
durante la VM o un incremento del trabajo respiratorio. También cuando haya secreciones
visibles en el tubo traqueal. Se recomienda antes y después del procedimiento
hiperoxigenar al paciente unos 30 segundos.
− Curación TQT: Herida del estoma debe mantenerse limpia y seca para evitar infecciones.
Previene acumulación de secreciones. Valorar al menos una vez por turno signos de
infección o irritación al borde del estoma, como enrojecimiento, formación de costras,
dolor o irritación de la zona. Curación al menos cada 12 hrs, siempre que se precise. Debe
hacerse con delicadeza, con técnica estéril. Cinta de fijación se cambiará con la frecuencia
necesaria para que siempre esté limpia y no debe estar muy apretada.
− Cambio de endocánula: También con técnica estéril, con frecuencia indicada según
protocolos o requerimiento del paciente. En caso de obstrucción por secreciones. Revisar
antes que el cuff esté inflado para evitar una decanulación accidental.
− Establecer mecanismos de comunicación efectiva: Como enfermero/as se debe favorecer
la CCC, idealmente establecer antes de la TQT con el paciente el mecanismo a utilizar con
los profeisonales y la familia. Pizarras o dispositivos electrónicos. También dejar timbre a
mano.
 URGENCIAS EN PACIENTES CON TQT
EU. María José Álvarez
COMPLICACIONES TQT
Hemorragia, Decanulación accidental, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino /
Precoces
neumotórax, Fístula tráqueo-esofágica, Lesión nervio laríngeo recurrente.
Granulomas traqueales - generalmente supraostoma, Traqueítis, Decanulación
accidental, Obstrucción o desplazamiento cánula, traqueoalasia supraostoma de
Tardías
crecimiento lento, erosión pared traqueal, estenosis traqueal, estenosis subglótica,
Fístula traqueocutánea persistente.
Fuente: Recomendaciones prácticas para el cuidado hospitalario del niño/aodlescente con
necesidades especiales y dependencias tecnológicas respiratorias. Ago 2015.
1) HEMORRAGIA EN PACIENTE CON TQT
− La más frecuente. Alta letalidad.
− TQT-P en UCI – Rev. Chilena de cirugía agosto 2011: n° paciente 130, complicaciones: 10
pacientes, hemorragia: 6 pacientes. Común en otras investigaciones.
− Sangramientos profusos trans-operatorios: ocurren durante la cirugía y se controlan
rápidamente en el acto quirúrgico, en general suceden por lesión de venas comunicantes
de las yugulares anteriores o se lesiona la arteria tiroidea media.
− Hemorragias postoperatorias: por fístula de la arteria innominada con la tráquea, por
procesos inflamatorios o mecánicos asociados a la punta de la cánula traqueal.
Factores de riesgo para generar una fístula de la tráquea con la arteria innominada:
− TQT baja: debajo del 3-4 anillo traqueal.
− Balón sobreinflado.
− TQT prolongadas.
− Deformidades del cuello.
− Localización alta de la arteria innominada.
MANEJO ADECUADO ANTE SANGRADO/HEMORRAGIA MASIVA POR TQT
− Ante un sangrado centinela (que “avisa”; en el 50% de los casos se presenta) se debe
manejar de inmediato en pabellón para una exploración. El abordaje quirúrgico incluye una
ligadura de la arteria innominada que suele ser la causa del sangramiento. No se
recomienda IOT porque aumentaría el sangramiento. Se recomienda realizar una
broncoscopía flexible de urgencia para evacuar el sangrado.
CONCLUSIÓN
− Se debe avisar inmediatamente al médico tratante. Complicación letal en muchos casos. a
abordaje principalmente quirúrgico. Evaluación permanente es fundamental para
pesquisar a tiempo.
2) DECANULACIÓN ACCIDENTAL EN PACIENTE CON TQT
− Salida o expulsión fortuita de la cánula, sucede en mayoría de las veces por inadecuada
fijación. Se debe controlar la fijación, anudada, que no esté muy apretada ni muy suelta,
con la posibilidad de introducir un dedo entre la fijación y el cuello del paciente.
− Al hacer procedimientos como cambio de endocánula, aspiración, etc, limpiezas, se debe
fijar para evitarla. Se recomienda que una persona afirme y otra realice el procedimiento.
− Hay que valorar estado de conciencia y orientación del paciente: para evitar que él se la
saque. Si cursa con agitación se debe aplicar protocolos de contención.
− Un paciente con TQT siempre debe ser valorado con mayor frecuencia, observarlo
constantemente. Monitoriado y con alarmas con volumen, de forma que se epsquise al
instante alguna decanulación u obstrucción. Se recomienda que estén en salas más cerca
del centro de enfermería. Pacientes conscientes: timbre a mano.
QUÉ HACER FRENTE A DECANULACIÓN NO PROGRAMADA
− Potencialmente fatal. Depende de cuánto tiempo haya estado instalada la TQT, ya que a
menor tiempo es más frecuente que el estoma se cierre. Actuar rápido.
− Se aconseja posicionar en decúbito supino, cuello ligeramente extendido y recanular con
una cánula de igual o menor tamaño con el obturador o guía. Actuar con calma, avisar.
− Una vez lograda la recanulación se evalúa la permeabilidad de la TQT, se realizan
aspiraciones, saturometría, etc.
− Si no se logra se le debe aplicar ambu y evaluar resolución quirúrgica. Supervisado, indicado
por médico residente o tratante.
3) OBSTRUCCIÓN DE LA CÁNULA
− A causa de secreciones traqueobronquiales espesas. Es prevenible y dependiendo del
grado de obstrucción se transformará en una urgencia/emergencia.
− Se debe evaluar cantidad y calidad de las secreciones.
− También incide el tamaño de la cánula, a menor diámetro mayor el riesgo de obstrucción.
CÓMO PREVENIR
− Aspiración secreciones, O2 humidificado, cambio endocánula, nebulizaciones (SF v/s NBZ)
según indicación médica.
CÓMO IDENTIFICAR
− Valorar: frecuencia respiratoria, esfuerzo inspiratorio/exhalatorio, saturometría,
coloración de las mucosas (en busca de cianosis) ruidos respiratorios patológicos como
sibilancias (indicadoras de estrechez de la VA).
− Al cambiar la endocánula se puede revisar la adherencia de las secreciones.
QUÉ HACER
− Identificarla y dependiendo si es parcial o completa, dar alerta, pedir ayuda, solicitar carro
de paro. Si tiene endocánula, cambiarla. Si no tiene endocánula se cambia la TQT.
Procedimiento igual a decanulación accidental.
− Se aconseja posicionar en decúbito supino, cuello ligeramente extendido y recanular con
una cánula de igual o menor tamaño con el obturador o guía.
 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI-ARM)
Klgo. Gabriel Soto
− Ventilación mecánica invasiva o apoyo respiratorio mecánico.
− Año 1543: Andrea Vesalius. Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, donde
se coloca como tubo una caña; se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda
insuflarse de nuevo.
− Hoy en día hay distintas modalidades y equipos.
VENTILADORES MECÁNICOS
− Las modalidades más comunes son 3:
− CMV: A/C (asistido controlado o ventilación mandatoria controlada)→ el VM hace todo,
hace frecuencia respiratoria, le entrega volumen determinado, entrega peep, entrega flujo
de velocidad y programa los tiempos de cuánto demorará la inspiración y la espiración. Se
convierte en asistido controlado cuando el paciente quiere respirar algo, el ventilador lo
deja. Si no se desea que el paciente respire de forma espontánea se deja completamente
controlado.
− SIMV→ Cuando el paciente empieza a respirar más en forma espontánea, pasamos a una
modalidad intermitente (ventilación mandatoria intermitente sincronizada). Aquí aparece
el concepto de presión de soporte, y se ocupa para ventilaciones espontáneas. Ejemplo: el
ventilador hace de todo (frec. respiratoria, volumen corriente, peep, flujos) pero se
programa una frecuencia respiratoria y el resto lo hace el paciente solo en forma
espontánea con presión de soporte. Cuando empieza a respirar solo, ya no necesita de
frecuencias respiratorias de respaldo, se pasa a la tercera modalidad:
− CPAP→ El paciente respira solo. Lo único que hace el ventilador mecánico es entregar
presión positiva expresada en PIP, FIO2, y entrega presión de soporte para que el paciente
no respire “desde cero”, sino que desde un soporte.
− Se hace todo más complejo cuando aparecen otras modalidades ventilatorias: bilevel, PC,
Cflex, VCRP, VC, VC+.
− QUÉ HACEN LOS VENTILADORES MECÁNICOS
− Insuflan un flujo de gas (“meten aire”) generando presión positiva. Esto con el propósito
de reemplazar la función del órgano intercambiador de gases para mantener niveles de
CO2 y O2 arteriales en parámetros óptimos (adecuados).
− En el año 1993: consenso de ventilación mecánica llinois, USA → objetivos fisiológicos y
objetivos clínicos.
− Objetivos fisiológicos:
o Manejo o apoyo del intercambio gaseoso pulmonar: Ventilación alveolar VA (Ph,
PaCO2); oxigenación arterial (SatO2, PaO2)
o Aumentar VP (inspiratorio, espiratorio
o Manejo o disminución del trabajo respiratorio
− Objetivos clínicos:
o Revertir hipoxemia o hipoxias
o Revertir acidosis respiratoria (por fatiga, hipoventilación)
o Manejo SDRA
o Prevenir y revertir atelectasias
o Revertir fatiga muscular
o Disminuir consumo de O2 miocárdico y sistémico
o Estabiliza la pared torácica
o Disminuye PIC
CONCEPTOS Y DEFINICIONES VM
− Volumen corriente (VT, VC): cantidad de gas movilizado por el V (o el paciente) en un ciclo
ventilatorio. Expresado en unidad de volumen: cc, mL, Lt. 6-8 ml por kg de peso.
− Frecuencia respiratoria (FR): n° respiraciones realizadas en un minuto (por el ventilador y/o
paciente). Expresado en rpm (respiraciones x minuto). De 12 a 26.
− Volumen minuto (VP): volumen de gas movilizado por el VM y/o paciente en un minuto.
VP = FR * VC. Se expresa en LPM.
− Flujo inspiratorio (Q): velocidad a la cual viaja un volumen de gas por la VA en la inspiración,
es decir, es una medida de velocidad. Se expresa en LPM.
− Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio (con presión
positiva) hacia los pulmones. Considerar relación I:E (lo normal es 1:2, 1:3).
− Presión vía aérea (PVA): no lo programa, lo da el ventilador. N: 15-20 cm H2O. ¿Cuándo
aumenta? Cuando está obstruido, con secreciones, acodado, tapado el tubo por algo.
− Presión inspiratoria máxima (PIM): vale en relación con la presión inspiratoria peak (PIP)
correspondiente a la presión generada para vencer la resistencia del sistema toraco-
pulmonar (ya sea elástica como resistiva) a la entrada de un volumen o un flujo de gas.
Guarda relación también con la fuerza inspiratoria de nuestros músculos.
− Una presión control significa poner una presión inspiratoria en un tiempo inspiratorio fijos,
y el volumen queda variable. En el volumen control, el volumen corriente que programo y
la velocidad con la que lo programo quedan fijos y la presión, variable.
− Presión positiva al final Espiración (PEEP): atrapamiento de un volumen de gas en los
pulmones dado el cierre parcial de la válvula espiratoria del ventilador. Objetivos: mejora
reclutamiento alveolar, mejora oxigenación arterial (V/Q), mejora distensibilidad pulmonar
y protección alveolar.
VOLUMEN O PRESIÓN CONTROL
− La recomendación es siempre iniciar la VMI en modo AC (asistido controlado) por volumen
control, así garantizo el aporte de un volumen corriente determinado y exacto para el
paciente.
CLASIFICACIÓN VM
− Ventiladores p° negativa extratoráxica: tipo Iron lung.
− Ventiladores p° positiva intratoráxica: neumáticos y eléctricos.
CLASIFICACIÓN CHATBURN
− Nosotros respiramos con dos movimientos: inspiración y espiración. El ventilador
mecánico lo hace con 4.
o Fase de cambio de E a I (gatillaje o trigger)
o Fase inspiratoria (limitación)
o Fase de cambio de I a E (ciclaje)
o Fase espiratoria (nivel basal)
MODALIDADES VENTILATORIAS
− Tipos de control:
o CMV: VT (P insp), flujo, FR, Ti programados. Volumen minuto es relativamente
constante.
 o A/C: paciente puede generar esfuerzos ventilatorios propios (gatillaje). El
ventilador lo asiste.
o SIMV: el volumen minuto (VP) depende de las respiraciones espontáneas +
mandatorias. Se integra el concepto de presión de soporte ventilatorio, es para
asistir las respiraciones espontáneas; si el paciente no las genera no debería estar
en SIMV sino en asistido controlado. PS: p° generada por el VM para asistir las
respiraciones, con el fin de lograr un VT óptimo.
o CPAP (espontáneo): entrega al paciente FiO2, PEEP y PS; FR, VT y VP dependen
del paciente, es decir, respira solo.
WEANING
− Así se inicia el weaning, del paciente que al inicio está sedado, grave, en A/C → empieza a
avanzar en forma favorable y luego hablamos de weaning que es la desvinculación de la
VM. Cuando los pacientes están más de 48hrs en VM se habla de weaning, es gradual,
oportuno.
− Proceso gradual y en el momento oportuno.
− Evitar extubación precoz y desconexión tardía.
− Evaluar capacidad muscular respiratoria→ PVE
− Estudios demuestran que los métodos de weaning más conocidos son TT, PS.
− Se descarta el SIV (no hay estudios evidencia dura). En clínica se usa porque puede ser una
forma intermedia entra el A/C y el CPAP.
− Tobin y colaboradores recomiendan como parámetro predictor: índice de respiración
rápida y superficial (FR/VT),
Criterios para el Weaning
− Patología basal: revertida o en vías de control.
− Hemodinamia: FC y PA estables.
− Conciencia: vigil y obedeciendo órdenes.
− Oxigenación: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FiO2 <0.5
− Ventilación: E <12 L/in, fr>10 y <35 resp/in, VT > 5 ml/kg, f/VT < 80-100, etc. Valores
normales.
Algoritmo Weaning
− Criterios de inicio: patología base ok o en resolución, foco séptico ok, oxigenación
adecuada, estabilidad HDN, FiO2 </=0.5, PEEP </= 8.
o No se cumple: reprogramar VM: A/S, SIMV, CPAP+PS, otro
o Si se cumple: Evaluación diaria → PaFiO2 >= 200 (150 Cr), PEEP <= 5, Ramsay 2-
3 (Escala de sedación), sin DVA o en disminución, t° 38°C, electrolitos normal,
evaluación tos (PIM-PEM) → entonces si se cumple → PVE TT 6 min, Tobin <=
100; después PVE TT 60 min, Tobin <80. ¿Y si no tenemos estos últimos? →
parámetros de falla (2 o más): FR >35rpm, Sat O2 <=90%, FC >120 lpm, P°S >180,
<90mmHg. Ansiedad, inquietud, mala mecánica, apremio, otros. ¿No? →
reprogramar. Si todo sigue en regla y tolerancia ok→ gasometría 1 hora en TT o
Test Miller (test de fuga; si diera positivo se retrocede), PEM, PIM (opcional. Si
no, uso corticoides y reevaluar 24hrs.
− Extubación: se considera broncodilatación, oxigenoterapia, VMNI, evaluar clínica,
parámetros de falla, GSA, rx tx, ECG, hemograma, PCR,
− Si fracasa el paciente dentro de las 48 hrs: reintubación y reconexión VM (si no falla a las
48hrs no es fracaso).
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (BÁSICA)
Klgo. Gabriel Soto
DEFINICIÓN
− Soporte ventilatorio mecánico entregado a través de la VA alta del paciente, que
permite incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de establecer una vía aérea
artificial (TQT, NT, TQT).
A CONSIDERAR
− La VM puede ser invasiva o no invasiva de acuerdo a si se intuba la VA o no para lograr
cerrar el circuito.
− La VMNI permite conservar los mecanismos de defensa naturales de la VA: tos, cierre
glótico, clearence mucociliar, humidificación.
− Pero también tiene complicaciones: distensión gástrica, reflujo, aspiración contenido
gástrico; mal manejo de secreciones y necesita de personal especializado para su
correcta instalación.
VMNI
− Puede ser a presión positiva como a presión negativa. Se suele conocer la positiva
pero hay una que es completamente fisiológica (la negativa), esto hace que los
pulmones se inflen al secuestrar aire de la atmósfera, pero cuando eso lo hace un
ventilador van a haber efectos cardiovasculares, musculares y del sistema venoso;
puede perjudicar la hemodinamia.
− Antiguos “pulmones de acero”: movilidad reducida en los cambios de posición
alterados, exposición al personal, etc. Estos ventiladores se siguen usando en
patologías neuromusculares, pero cada vez en menor medida.
CONCEPTOS EN TÉRMINOS DE PRESIÓN EN VMNI
− CPAP o PEEP o EPAP: 1 nivel de presión. Sin PEEP no tenemos alveolos muy reclutados
y con PEEP si tenemos mayor reclutamiento. Aparte, tenemos efectos en términos
positivos de la oxigenación. Sumado a al complience o distensibilidad que puede verse
mejorada, entendiendo eso como cambios de presión vs el cambio de volumen.
Entonces el CPAP tiene efectos fisiológicos:
o Entrega flujo de aire a una p° constante, por encima de la atmósfera, tanto
en inspiración como en espiración. Esto resulta en: aumento p° ½ de la VA,
abre alveolos colapsados y recluta zonas hipoventiiladas, aumenta
capacidad residual funcional (disminuye trabajo respiratorio), aumenta
espacio muerto fisiológico (mejora oxigenación pero no es muy eficaz para
eliminar CO2), reduce postcarga y aumenta GC, compensa PEEP intrínseco
en pacientes EPOC.
o Paciente que ronca, se obstruye la lengua, con un CPAP su vía aérea queda
permeable y deja de tener esta sintomatología.
− Presión de soporte: 2 niveles de presión. Puede dar mejores VC y capacidades
pulmonares
CONCEPTOS
− BPAP: bi-level PAP (presión positiva a 2 niveles)
− IPAP: presión positiva inspiratoria en la VA (PS)
− EPAP: presión positiva espiratoria en la VA (CPAP, PEEP)
 EFECTOS FISIOLÓGICOS PEEP
Aumenta CRF, mejora oxigenación, aumenta
complience, reclutamiento alveolar, evita
colapso (protección alveolar), disminuye
autopeep, disminuye RVA superior
Presión de soporte = IPAP - EPAP
PACIENTES BENEFICIADOS
− Agudizaciones hipercábicas de EPOC
− Edema pulmonar agudo (EPA) cardiogénico. El no cardiogénico requiere VMI
− Pacientes inmunocomprometidos: reducción mortalidad asociada a prevención de la
VM
− Weaning en pacientes con EPOC
OBJETIVOS
− Aumentar ventilación alveolar
− Evitar IOT
− Asegurar confort
− Disminuir trabajo músculos respiratorios
− Disminuir FR y aliviar sensación de disnea
− Mantener estabilidad hemodinámica
− Permite comunicación del paciente, así como preservar el mecanismo de la tos para
eliminar las secreciones, y conservar la vía oral para la alimentación. Mediante el uso
de máscara nasal.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
− Disnea moderada o severa
− Frecuencia respiratoria > 25
− Uso de músculos accesorios
− Ph menor a 7.35
− Hipercapnia
− PaFi <200
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
− Paro cardiorrespiratorio
− Inestabilidad hemodinámica
− Arritmia grave
− Depresión de conciencia
− Falta de cooperación
− Traumatismo EC o maxilofacial
− Cirugía digestiva reciente (puede abrir píloro y cardias y provocar vómito)
− Alto de riesgo de aspiración
− Incapacidad eliminar secreciones
− FOM
− Obstrucción VAS
INTERFASES
− Espacio muerto:
EFECTOS FISIOLÓGICOS PSV o Nasal: 120 ml
o Oronasal: 250 ml (es la mejor)
Mejora ventilación alveolar, disminuye trabajo o Facial: 750 ml
musculatura respiratoria.
− AEROSOLTERAPIA EN VNI
− Posición del aerosol
− En flujo inspiratorio
− Coordinándose con el setting del ventilador
− Cerca del lugar de la válvula espiratoria
− Densidad del gas inhalado
− Tipo y tamaño interfase
− Cantidad de figa
− Características del paciente
− CUÁNTOS PUFF Salbutamol por ej, 4 puff según literatura.
− OXIGENACIÓN Proximal al equipo
WEANING EN VMNI
− 2 estrategias
o Disminución gradual de IPAP/EPAP
o Desconexión intermitente progresiva: alimentación, descompresión facial.
Ej: un día lo saco unas horas, otro día también, noche no día sí, etc.
− Pacientes con disfunción o trastorno cardíaco al sacarlo de VM: aumenta el tono
simpático, lo que se llama doble producto → aumenta la carga adrenérgica por las
catecolaminas, aumenta PA y Fc → aumento del doble producto → mayor demanda
O2 miocárdico. Esto se traduce en isquemia, hipercapnia e hipoxemia. También en
aumento del trabajo respiratorio (WOB).
VMNI EN PACIENTES CON EDEMA PULMONAR AGUDO CARDIOGÉNICO
− Se tiende a usar el CPAP, reduce la necesidad de intubación y mortalidad.
− Aunque la evidencia es alta tanto para el CPAP, no hay diferencias significativas en
resultados clínicos al comparar CPAP vs PSV.
− Pero se tiende a usar CPAP en EPA y PSV en pacientes con EPOC que retienen CO2.
− EPA: VMNI induce a mejoras en este tipo de paciente en términos de los disturbios
metabólicos y el estrés respiratorio, pero la oxigenoterapia no tiene efectos en la
mortalidad, en sí por si sola no sirve en este sentido, solo serviría el CPAP mantenido.
PSV Y RISE TIME
− El rise time es la velocidad con la que yo quiero que llegue el flujo inspiratorio
programado, velocidad de presurización de la VA. Tiempo que transcurre entre el
disparo del paciente (cuando se dio el flujo de p°) y el momento en que se alcanza la
presión inspiratoria establecida.
− Si ponemos valores más bajos de rise time, la inspiración será más rápida y la
espiración más lenta → tiempos I/E.
− Se necesita tiempos de inspiraciones más prolongados en pacientes muy obstruidos
para poder vaciar los alveolos.
 OTROS MODOS VENTILATORIOS
− AVAPS (Average volumen-assured pressure support ventilation): 2 niveles de
presiones máximas, un IPAP máx y un IPAP mín, y siempre el mismo PeeP (EPAP).
− VAP (Ventilación asistida proporcional): ventilación desarrollada por Younes y cols,
donde el ventilador actúa como músculo auxiliar. Gatillada por paciente, VAP provee
Q y P proporcional al esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente. Esto significa que
hace una sincronía dependiendo de la distensibilidad de sus pulmones.
CPAP ALTERNATIVOS
− No entregan p° positiva ni p° negativa → dilatadores nasales, bandas elásticas rígidas
antironquidos, dilatadores nasales de otras características.
− La evidencia solo respalda los auto CPAP y binivel con PEEP + soporte.
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DEL PACIENTE CON VA ARTIFICIAL
Flgo. Felipe Rosales Lillo
ASPECTOS GENERALES FONOAUDIOLOGÍA
− Fonoaudiología: disciplina que evalúa, diagnostica e interviene sobre la CCC humana tanto
en sujetos normales como con patologías.
− Áreas que intervenir: voz, motricidad oral, deglución, lenguaje y cognición.
DEGLUCIÓN
− Complejo mecanismo sensitivo-motor coordinado por diversos niveles del SNC mediante
el cual el alimento ingerido es trasladado al estómago.
− Es parte de las funciones básicas como la masticación, respiración y habla que se
encuentran incorporados en un sistema orofacial que funciona por acción del adecuado
desarrollo y mantenimiento de estructuras involucradas.
− La deglución es una de las funciones más complejas y necesarias para el desarrollo de la
vida humana y requiere de la actividad de múltiples regiones cerebrales y de un riguroso
control neuromuscular de estructuras como la cavidad oral, la faringe y el esófago.
− Función muscular compleja la que se encarga principalmente del transporte de alimentos
desde la CO al estómago. Consta de 4 fases. Participan 6 pares craneales. Alrededor de 40
músculos pares involucrados. Estructuras de cabeza y cuello. 25 veces por hora (saliva).
− FASES DE LA DEGLUCIÓN
1. Fase anticipatoria: postura – psicología – integración sensorial – imagen mental.
2. Fase preparatoria oral: voluntaria, una vez iniciada no se puede detener – introducir
alimentos a la CO – apertura bucal conservada – selle labial adecuado (contener
alimentos). Contiene 2 subfases:
a) Preparación del bolo: cortar, desgarrar, triturar – músculos de la masticación (masetero,
temporales, pterigoideos internos y externos) – lengua y sus músculos (extrínsecos:
geniogloso, estilogloso, hiogloso, palatogloso faringogloso y amigdalogloso; intrínsecos:
lingual superior, lingual inferior, transverso) cuya función es por una parte poder retirar
todos los residuos dentro de los surcos gingivomalares como también posicionar el bolo a
nivel superior para contactar arrugas palatinas (llevan información a nivel cortical).
b) Propulsión del bolo: movimiento lingual anteroposterior, istmo de las fauces, receptores
del RdD (RMO), presión negativa. Dura 1 segundo.
3. Fase faríngea: automática reflejo, inicia con la activación de la respuesta motora
orofaríngea, donde ocurre que: se reordenen las estructuras faríngeas desde una
configuración que en principio tenía que ver con una vía respiratoria en reposo para poder
usarla como una vía digestiva durante la deglución; en 2do lugar el traslado del bolo
alimenticio desde la boca hacia el esófago para finalmente poder recuperar esta
configuración respiratoria previa. Inicia con el desencadenamiento del reflejo deglutorio,
por lo cual existe un ascenso velar, hay apnea respiratoria, retrocede la raíz lingual,
comienza peristaltismo faríngeo que posibilita movimiento del bolo, desciende la epiglotis
para cerrar la VAI y dar paso al esófago, hay cierre glótico, excursión hiolaríngea (hacia
anterior y superior) y finalmente, finaliza la etapa con la apertura del EES.
4. Fase esofágica: es completamente refleja, el bolo pasa a través del esófago a través de los
movimientos peristálticos de superior a inferior para llevar el bolo al estómago. Duración
8-20 segundos dependiendo de las características del bolo.
 CONTROL NEUROLÓGICO ASOCIADO A LA DEGLUCIÓN
PROCESO DEGLUTORIO ASPECTOS DE LA IOT
Componentes neurológicos Componentes neurológicos Efectores − Alteraciones precoces: PCR por hipoxia en IOT prolongada, aspiración gástrica, intubación
centrales periféricos esofágica, trauma VA.
Corticales: área M1 y S1, Nervios craneales: VI, VII, IX, X y Complejo cartílago-
− Alteraciones tardías: obstrucción del tubo, extubación o autoextubación, sangrado,
opérculo frontal, lóbulo de la XII osteomuscular: región
ínsula Placa motora: músculo estriado orofacial, cavidad oral, faringe,
traumatismo torácico, estenosis traqueales, parálisis/paresia de CV.
Nucleares: ganglios basales, y liso laringe, esófago
complejo amigdaloide Sistema nervioso entérico COMPLICACIONES IOT ASOCIADAS A FONOAUDIOLOGÍA
Tronco encefálico: bulbo − Desde el punto de vista fonoaudiológico, una IOT prolongada corresponde a la que dura
raquídeo, protuberancia más de 48 hrs. Porque ya comienzan a alterarse los mecanismos de protección de VA
Cerebelo − Disfunción deglutoria relacionada a >48h IOT entre 20-83%
Médula cervical
− Trauma orofaringolaríngeo
M1: área motora primaria. S1: área sensitiva primaria.
− Hipostesia faringolaríngea
− Tronco encéfalo: activación e inhibición secuencial de la musculatura deglutoria a través
− Alteraciones de conciencia→ cognición→ delirium
de los PC relacionados al proceso. V, VII, IX, X, XI y XII.
− Alteración sincronización deglución-respiración
− Control cortical: relacionado a la cisura de Rolando donde existe representación bilateral y
− ERGE
asimétrica de la deglución, alta plasticidad, se encarga de actividades voluntarias. Tiene
− Debilidad neuromuscular por el no uso de la musculatura
gran importancia la red neuronal compleja: generador central de patrones (GCP), va a
facilitar y permitir todo el proceso deglutorio.
EFECTOS FISIOLÓGICOS ALTERADOS TRAS IOT DE IMPORTANCIA FLGICA
− Hipotálamo: encargado de regular polipéptidos y hormonas intestinales, los mecanismos
− A nivel muscular:
de sed de cada sujeto. Núcleo lateral: regula sensación de hambre y Núcleo ventral: regula
o Hipertonía: laríngea externa, cervical.
saciedad.
o Hipotonía: oral (base lingual), faríngea, laríngea interna y externa.
− M1, S1 y suplementaria y circunvolución del cíngulo: planear y ejecutar el acto voluntario
o *Laríngea externa en hipertonía tiene que ver con el posicionamiento que tuvo el
de la deglución (fase oral), usa información previamente almacenada e información
paciente durante o posterior a la intubación, esta musculatura se pone
sensitiva (fase preparatoria).
hipertónica por posicionamiento. También en hipotonía por el no uso de la
− Circunvolución frontal inferior, S2, núcleos basales y tálamo: actúa como integrador
musculatura.
sensitivo, compara información proveniente del bolo alimenticio en formación e
− A nivel deglutorio:
información propioceptiva originada en el proceso de masticación. Relacionado con la fase
o Motricidad orofacial
oral directamente (lengua-arrugas palatinas).
o Reflejos: nauseoso, deglutorio (RMO), tusígeno, velar.
− Cortea premotora y corteza parietal posterior: colaboran con la M1, S1 y suplementaria y o Sensibilidad faringolaríngea
circunvolución del cíngulo en el planeamiento e implementación de actos motores.
o Excursión hiolaríngea
− Cerebelo: coordina acto motor final, sincroniza aferencias sensitivas con las eferencias o Deglución de saliva: epiglotis en apertura constante (no permite cierre), CV en
motoras, regula tono de los músculos involucrados. apertura. VAI desprotegida: toda la saliva del paciente va a quedar acumulada
− Ínsula: coordina los movimientos. sobre el cuff del IOT.
o Vías de alimentación: SNG
DISFAGIA o ¿Disfagia? Mientras posee la IOT no se puede definir si tiene disfagia, se debe
− Definición: Trastorno de la deglución que impide el correcto paso del alimento desde la remover para poder evaluar si la intubación ha dejado estragos en este sentido.
boca al estómago y/o provoca dolor. − A nivel respiratorio:
− Causas: neurológicos (ACV), funciones superiores, neoplasias, envejecimiento, pediátricos, o Necesitarán soporte respiratorio de apoyo
vía aérea artificial. o Diámetro o lumen de la tráquea estará disminuido por aumento de masa (por
inflamación debido al daño provocado por el tubo).
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA o Reflejo de tos alterado por disminuir sensibilidad al reflejo.
− Objetivos y subjetivos. − A nivel comunicativo.
− Videofluoroscopía − A nivel vocal: no puede fonar, PPVV en apertura constante, fuelle respiratorio no pasa por
− Nasofibroscopía la VA fisiológica tradicional.
− Estroboscopia
− Evaluación funcional / clínica con consistencias EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN PACIENTES INTUBADOS
− Blue dye test − Aspectos cognitivos comunicativos
− Equipo interdisciplinario o TME disminuidos
o Trabajo con equipo médico, klgo, TO. − A nivel vocal: intensidad disminuida (10 dB), voz soplada, en ocasiones ronquera, TMF
o Klgo proceso de weaning → Cuff desinflado: análisis de reflejos, para evaluar disminuido, incoordinación fonorrespiratoria.
mecanismos de protección de la vía aérea. Saber si puede efectuarlos de forma − A nivel comunicativo.
exitosa es posible hacer una extubación segura.
− Defensa VA posible extubación EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE DEGLUCIÓN EN TQT
− Aspectos generales
COMPLICACIONES POST EXTUBACIÓN OROTRAQUEAL (EOT) o Aspecto cognitivo-comunicativo
− Causa: duración, tamaño tubo, reintubaciones, traumatismo, fricción mucosa, infecciones, o Postura general
RGE, patologías extras. o Postura cervical
− Lesiones precoces: mucosa zona aerodigestiva, granulomas por fricción, edema VAS, o OFAs
luxación cartílagos aritenoides, lesiones pared traqueal. o Control motor oral y evaluación PC
− Lesiones tardías: sobre 120 hrs, estenosis VA, fístula traqueoesofágica por úlceras o Reflejos
traqueales. o Higiene oral
o Tos voluntaria
EVALUACIÓN FLGICA EN PACIENTES EXTUBADOS o Excursión laríngea, auscultación cervical, auscultación pulmonar alta, fonación,
− Evaluación funcional/clínica con consistencias integridad sensorial, SpO2, parámetros generales.
− Post 24h, post 48h − Aspectos específicos
− Evaluación motricidad orofacial o Deglución no nutritiva (control saliva)
− Evaluación vocal: cierre glótico, tos o Deglución nutritiva (consistencias TQT, EOT)
o Coordinación respiración fdeglucion
REALIZACIÓN TQT o Restos
− Algunos autores proponen realizarla cuando: o Autonomía, seguridad, eficacia.
o Obstrucción VA, necesidad VM prolongada, protección VA, prevención o Blue dye test: DNN, Saliva, Tinción. Había una tendencia de usar cuff inflado, pero
complicaciones IOT prolongada, mejorar confort, destete dificultoso, acceso VA siempre se debe desinflar. Si no hay tinción en las siguientes 24h significa que
para aspiración, disfagia, mal manejo secreciones. puede deglutir sus secreciones de forma adecuada. Si resulta bien, se realiza
− Ventajas paso de IOT a TQT → disminuye WOB, menor resistencia respiratoria, mayor →Blue dye test modificado: deglución nutritiva, alimentos teñidos, según
confort con menor sedación, posibilidad de nutrición oral y fonación, mejora higiene oral, resultados→ nada por boca, régimen mixto, régimen oral.
fácil acceso a secreciones, menores lesiones laríngeas, alta médica pronta. − Consistencias
− Desentajas paso de IOT a TQT → fístulas arteriales 0.7%, fístulas esofágicas 1%, granulomas o Líquidos sólidos: claros, néctar, miel y pudín.
2%, estenosis traqueal 2%, persistencia del estoma, disfagia. o Sólidos: papilla, picardo, blando, común.

EFECTOS FISIOLÓGICOS ALTERADOS TRAS TQT DE IMPORTANCIA FLGICA PROTOCOLO DE TAMIZAJE PARA DISFAGIA
− A nivel muscular: − Lo propone el MINSAL, en su guía clínica de ACV muy ocupado en la clínica. Prueba del vaso
o Hipertonía: laríngea externa, cervical. de agua.
o Hipotonía: oral (base lingual), faríngea, laríngea interna y externa. − Paciente vigil, hablar y toser, tragar saliva. Si todas son si, se puede realizar.
− A nivel deglutorio: − Nada por boca → SNG → rehabilitación flgica → fibro o video FC → gastrostomía.
o Motricidad orofacial
o Reflejos: nauseoso, deglutorio (RMO), tusígeno, velar.
o Sensibilidad faringolaríngea
o Excursión hiolaríngea
o Deglución de saliva
− A nivel respiratorio:
o Tipo costal alto
o Movimiento clavicular
o Al comenzar proceso de normalización, se activa musculatura accesoria y se
modifica la FR generalmente
o Patrones y mecánica alterados
 REHABILITACIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN PACIENTES CON VA ARTIFICIAL
INTRODUCCIÓN
− En IOT: a nivel comunicativo, muscular cervical, muscular bucolingüofacial y sensorial-
sensitivo.
− TQT-EOT: a nivel comunicativo, muscular cervical, muscular bucolingüofacial, vocal,
deglutorio y sensorial-sensitivo.
INTERVENCIÓN COMUNICATIVA
− Evaluación: características cognitivas, características lingüísticas, nivel comprensivo y nivel
expresivo.
− Intervención: sistema de comunicación según usuario, fácil manipulación y uso, buena
aceptación y comprensibilidad, trabajo del equipo interdisciplinario para su
implementación adecuada (también cuidadores y familia).
INTERVENCIÓN EN MOTRICIDAD
− Musculatura cervical: evaluación→ patrón de tensión y funcionalidad; intervención→
patrón de tensión, terapia manual, electroestimulación (ondas TENS para relajación y
disminuir dolor - y onda EMNS para fortalecimiento muscular) y funcionalidad.
− Musculatura bucolingüofacial: evaluación→ determinar componentes del movimiento:
rango, velocidad, coordinación, fuerza, resistencia; intervención→ CMO (control motor
oral) adecuado o funcional, con distintos tipos de ejercicios: pasivos, activos, terapia
miofuncional, electroestimulación.
o Terapia miofuncional
▪ Apertura bucal, cierre labial, selle labial, movilidad lingual, movilidad
facial, movilidad mejillas, vibraciones, sensibilidad, reflejos, otros.
o Electroestimulación
▪ TENS: dolor y relajación
▪ EMNS: tonicidad
▪ Ejercicios funcionales en ambos casos
INTERVENCIÓN EN HABLA
− Alterada en IOT-TQT por daños estructurales (por la técnica propiamente tal) y/o
funcionales (desuso).
− Evaluación: determinar PMB (respiración, fonación, resonancia, articulación, prosodia)
alterados.
− Intervención: habla adecuada o funcional, intervención directa del o los PMB alterados.
INTERVENCIÓN EN VOZ
− Evaluación
o Determinar características perceptuales (ronquera, aspereza, soplo, esfuerzo,
intensidad, grado).
o Evaluación objetiva: NFC, estroboscopía (en el mejor de los casos).
o Subsistemas: fuelle respiratorio, compresión glótica, resonancial.
o Alteraciones más comunes: parálisis/parecía cordal uni/bi, etapa compresiva de
la tos, mecanismos de protección de la VA, voz soplada, baja intensidad, en
ocasiones diplofonía.
− Intervención
o Ejercicios: ronquera, aspereza, soplo, esfuerzo, intensidad, fuelle respiratorio,
compresión glótica, resonancia.
o Ejercicios específicos de cierre glótico: ejercicios de pushing, presión digital,
consonantes oclusivas, /b/ prolongada, rotación e inclinación de cabeza,
fonación inspiratoria, vibraciones, TVSO, electroestimulación. Para aumentar el
cierre, otros para evitar ataque vocal duro.
o Válvula de fonación: CFR y respiración-deglución, diámetro cánula TQT no mayor
a 2/3 de la luz traqueal, control saliva, produce cierre glótico, restablece
presiones del sistema, favorece mecanismo protección VA.
INTERVENCIÓN EN DEGLUCIÓN
− División
o Terapia indirecta: corresponde al conjunto de ejercicios en el que no se requiere
el uso de la deglución propiamente tal, sino que ejercicios de forma aislada.
o Terapia directa: no nutritiva (sin alimentos, se puede trabajar con saliva) y
nutritiva (alimentos, espesantes).
− Cuatro grandes grupos de estrategias
o CMO y estrategias posturales
o Incremento sensorial
o Cambios y modificaciones en el volumen del bolo y consistencia de alimentos
o Maniobras deglutorias específicas
ESTRATEGIAS DE CONTROL MOTOR ORAL
− Objetivo
o Potenciar la fisiología deglutoria, aumento del tono, sensibilidad y motricidad
estructuras orofaciales. Se puede realizar terapia indirecta y directa, en el caso
de la electroestimulación directa-indirecta y también se pueden realizar terapias
más recientes como el CTAR
− CTAR: chin tuck against resistance. Se utiliza un balón para potenciar musculatura SH
involucrada en el proceso deglutorio. La literatura menciona su efectividad con mayores
resultados en la actividad eléctrica muscular, en la apertura del EES y mayor aumento del
movimiento vertical de la laringe teniendo mayor adhesión a este tipo de terapia por parte
de los pacientes.
ESTRATEGIAS POSTURALES
− Favorecen redireccionamiento del bolo hacia el esófago
− Facilita actividad muscular y tránsito del alimento
− Temporal o permanente
− Indirecta vs directa
− Pueden mezclarse con técnicas indirectas y directas
− Capacidad para eliminar aspiración en 75-80% disfágicos
− Cabeza hacia atrás: tránsito oral ineficaz por baja propulsión del bolo, p° intraoral negativa
disminuida, etapa faríngea intacta.
− Cabeza hacia abajo: retraso RdD (RMO), hipotonía base lingual, su fin es proteger la VA.
− Cabeza rotada a lado lesionado: debilidad unilateral, redirección del bolo a tránsito
faríngeo seguro. Si la debilidad del paciente es al lado derecho, la cabeza debe ir
direccionada hacia el mismo lado para que el bolo pueda ir redireccionado por el lado
izquierdo, su lado funcional.
− Cabeza rotada hacia lado lesionado y abajo: combinación de las 2 anteriores.
− Cabeza inclinada contra sitio de lesión: debilidad unilateral, para redireccionar bolo a
tránsito faríngeo seguro. Si la debilidad del paciente es al lado derecho, se inclina la cabeza
hacia el lado izquierdo.
ESTRATEGIA DE INCREMENTO SENSORIAL
− Se usan previo a ingesta de alimentos
− Recuperar funcionalidad de aferencias a nivel oral
− Seguridad en la deglución
− Terapia directa no nutritiva
− Estimulación térmica y de sabores ácidos disminuye la latencia del desencadenamiento de
la RMO.
− Estimulación intra y extraoral con masajes sobre la zona facial alterada con tapping.
− Estimulación de la salivación con olores y estímulos visuales.
− Permite determinar el fraccionamiento de la alimentación que en conjunto con
nutricionista asegure el adecuado aporte a cada usuario evitando el riesgo de aspiración.
− *En el caso que el paciente no logre consumir 300cc por colación se tendrá que intervenir
fraccionando las colaciones dentro del día para lograr el total necesario. Ejemplo: si existen
4 sesiones de 300cc pero el paciente se fatiga y solo logra la ingesta de 150cc por colación,
es preferible modificar la frecuencia de las colaciones y pasar de 4 a 8 colaciones en el día
cada una de 150cc para lograr que el paciente se alimente por vía oral de forma exclusiva
y no utilice una vía alternativa de alimentación.
− Todo lo anterior + el grado de disfagia → se debe decidir régimen enteral, mixto u oral.
OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES
− Nutrición
o Vía oral: volumen, frecuencia, tiempos, utensilios, apoyo, otros.
o Vía enteral: nasal (SNG, SNY, SND), ostomía (GTT, YYT).
o Vía parenteral: central, periférica.
− Tener en cuenta las lesiones estructurales que pueden haber sido causadas por la VA
artificial como la fístula traqueoesofágica→ neumonía espirativa / signos de aspiración,
puede ser causado no por una disfagia sino por esta lesión estructural.

CAMBIOS Y MODIFICACIONES EN VOLUMEN DEL BOLO

− Según cada paciente y los resultados de la evaluación. MANIOBRAS DEGLUTORIAS
− Según cada consistencia. − Uso: aumentar seguridad y eficacia en pacientes con DOF
− Aumento del tamaño del bolo mejora sensopercepción en cavidad oral. − Tipos: deglución supraglótica, deglución super supraglótica, deglución forzada, maniobra
− Mejora desencadenamiento RMO. de Mendelsohn, maniobra de Masako, Shaker.
− Tener en consideración también la cantidad de la ingesta completa.
Maniobras deglutorias facilitadoras y posturales para el tratamiento de la disfagia orofaríngea
Maniobras facilitadoras Indicaciones
Deglución forzada: deglutir contrayendo músculos Cierre glótico deficiente o tardío,
faríngeos, laríngeos y cervicales. hipomotilidad faríngea.
CAMBIOS Y MOFICICACIONES EN CONSISTENCIA DE ALIMENTOS Supraglótica: realizar apnea inducida antes y durante la Movimientos reducidos de la base lingual,
− Según grado de disfagia y las consistencias con el que el usuario presenta riesgo de deglución, toser después de la deglución. débil respuesta a protección de VA.
aspiración. Super supraglótica: igual a la anterior, añadiendo fuerza Cierre glótico y movimientos laríngeos muy
− Potencia seguridad de la VA durante la deglución. al momento de deglutir. reducidos.
− Líquidos (claros, néctar, miel y pudín). Mendelsohn: elevar laringe y mantenerla apoyada en Cierre glótico inestable, disfunción
− Sólidos (papilla, picado, blando, común). elevación durante 2s aumentando apertura del esfínter cricofaríngea.
cricofaríngeo.
− Ayudas técnicas en conjunto con Terapeuta Ocupacional (vaso escotadura provoca que la
Masako: colocar lengua entre los dientes en deglución. Debilidad musculatura faríngea.
cabeza del paciente permanezca recta; en pacientes con retraso en la etapa orofaríngea o
Maniobras posturales Indicaciones
retraso RMO→ se limita el riesgo de aspiración) Mentón hacia abajo: aumenta espacio vallecular, Retraso a la respuesta para propulsión del
− Otras ayudas como utensilios modificados y platos con escotaduras. disminuye recorrido laríngeo y espacio de entrada a la bolo, movimientos de base lingual
− También es importante evaluar el estado nutricional con nutricionista: si es insuficiente, se VA, redirecciona bolo modificando movilidad y tiempo reducidos, cierre glótico débil o incompleto.
toman medidas para cumplir requerimientos. Ej: si el paciente se encuentra en SNG y una de contracción de la base lingual y epiglotis.
disfagia en líquidos claros y néctar exclusivamente, se podría establecer un plan en Cabeza hacia atrás: por gravedad ayuda a llevar el bolo Dificultad en manejo del bolo en fase oral.
conjunto con nutricionista para entregar otro tipo de soporte nutricional que no sea de hacia atrás para facilitar propulsión lingual.
tipo líquido para ir disminuyendo el aporte por la SNG. Esto podría potenciar la Cabeza inclinada a lado dañado: disminuye espacio de Debilidad o disfunción faríngea y laríngea
entrada hacia la laringe, aumenta cierre glótico por unilateral.
rehabilitación de la deglución (reuso)
acción del cartílago tiroides.
− Ingesta terapéutica para determinar eficacia y seguridad de la ingesta, y conocer Cabeza inclinada hacia lado sano: dirige bolo hacia lado Debilidad faríngea unilateral.
elementos como puede ser la fatigabilidad→ puede no presentarse en ingesta pequeña al que conserva fuerza y sensibilidad.
momento de la evaluación, por ello la necesidad de la ingesta terapéutica.
 COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE CON VAA
Flgo. Felipe Rosales Lillo
COMUNICACIÓN
− Es una habilidad innata del ser humano.
− Necesidad básica.
− Permite conocer el mundo que nos rodea.
− Permite organizar nuestro pensamiento.
− Permite expresar y comprender sentimientos e ideas.
− Fortalece relaciones sociales.
− Permite desarrollo cultural.
ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN
− Transmisión de información desde una unidad emisora a una unidad receptora, donde se
transmite un conocimiento (unilateral o bilateral/interacción).
− También existen códigos donde se utilizan distintos signos (creación del ser humano para
simbolizar diferentes conceptos de distintas maneras), tienen ciertas reglas.
− El canal consiste en el medio en el cual se transmite la información.
− El mensaje es la información que se va a entregar, puede ser un mensaje positivo o
negativo y va a depender de un contexto (lugar, momento, cultura emisor y receptor).
LIMITACIONES COMUNICATIVAS DE USUARIOS CON VAA
− El canal se encuentra limitado, porque el paciente se encuentra con un tubo o TQT que no
le permite entregar el mensaje. La voluntad del emisor está, el mensaje también, pero el
canal falta.
− No olvidar: la calidad de vida es el aspecto más afectado.
− En el paciente con IOT hay limitaciones:
o A nivel oral: selle labial, apertura y cierre mandibular, posicionamiento lingual.
o A nivel laríngeo: Pliegues vocales en abducción forzada, fuelle respiratorio
− En pacientes con TQT hay limitaciones:
o A nivel laríngeo solamente: pliegues vocales (NO en abducción forzada, pero no
se encuentran en uso porque el aire no pasa por esta zona y puede haber
debilidad por desuso) y fuelle respiratorio.
MÉTODOS DE CCC DE USUARIOS CON VAA
− Formas de comunicación con VA artificial:
o Paciente intubado: apertura y cierre ocular, movimientos cervicales, prensión de
mano.
o Paciente con TQT: movimientos cervicales, articulación, movimientos de manos.
o Generan dependencia y aislamiento.
SISTEMAS DE COMUNICACIÓN
− Aumentativos: complementan, comunicación efectiva.
− Alternativos: sustituyen, CCC incomprensible o ausente.
− Ambos sistemas: lo importante es que siempre existe interacción, es decir, no sirve si no
tiene un receptor/un personaje pendiente de lo que el paciente quiere comunicar o
expresar. Muy importante la participación del entorno comunicativo.
− No confundir: que una persona use un SCAA no significa que tenga discapacidad intelectual
o sensorial.
− Una de las cosas más importantes es que necesitamos darle tiempo al paciente y respetar
su ritmo de comunicación.
− Específicos para cada paciente.
− Distintos tipos:
o Sistema pictográfico: objetos reales, fotos, dibujos, pictogramas.
o Escritura: sistema grafémico, alfabeto, sílabas, palabras, escritura propiamente
tal.
o Tablero de comunicación: organización de elementos: pictogramas, letras,
sílabas, etc. Varias páginas, indicar, confirmación.
o Comunicador portátil: síntesis de voz, mensaje reproducible, a través de
movimientos voluntarios (habilidad motora conservada), software.
o Programas pc-tablet-celular: mediante pictogramas, letras, palabras,
enunciados; menos asequible, posee variados estímulos.
o Teclados virtuales y mouse: software, teclado en pantalla, pulsador, mouse de
cabeza, control de mouse por iris.
o Lectura labiofacial: movimiento de labios, expresión, adquisición, pistas visuales,
contexto, mímica.
ASPECTOS IMPORTANTES AL COMUNICARSE CON ESTOS USUARIOS
− No olvidar: participación, interlocutor comprometido, escucha activa, focalizado en la
actividad, misma altura física o campo visual, no tratar de modo infantil, verificar que
entendimos su requerimiento. No olvidar incorporar en el entorno al paciente e integrar
estas acciones en términos del trabajo interdisciplinario.
Todas las personas comunican. Para que se lleve a cabo plenamente la garantía de los derechos
individuales, debemos asegurar:
• Que todas las personas tengan un medio de CCC que les permita la mayor
participación posible en el mundo.
• Que las personas puedan comunicarse usando el método elegido por ellas.
• Y que su CCC sea tenida en cuenta por las demás personas.
A nadie debe negársele el derecho a la CCC.
 MANEJO DE LA PRESIÓN DEL CUFF EN USUARIOS CON VAA
Flgo. Felipe Rosales Lillo RECOMENDACIONES DE RANGOS DE PRESIÓN
QUÉ ES EL CUFF − Existen distintas recomendaciones, nacionales e internacionales.
− Balón endotraqueal y algunas cánulas de TQT. Tiene una doble función: evita la fuga − Referencias internacionales:
durante la VM y evita el paso del contenido aspirado hacia la VAI . Referencia Valores
− Importancia del manejo de la presión del cuff: Hess 20 y 25 mm Hg equivalente a 25 y 35 cm
o Prevención de daño traqueal por sobre-insuflación: este daño va a depender de De Leyn et al H2O
la presión a la cual el cuff es insuflado, podemos encontrar desde la disminución Credland
del flujo sanguíneo a nivel traqueal, bloqueo del flujo sanguíneo hasta otras de Das y Kumar 20 y 30 cm H2O
mayor complejidad como la necrosis y fístulas traqueoesofágicas. Sole et al
o Prevención de neumonía aspirativa por sub-insuflación: evita que llegue a los English Intensive Care Society 20 y 25 cm H2O
pulmones, no evita en sí la aspiración. Russell y Matta 15 y 25 cm H2O
− Referencias nacionales:
TÉCNICAS OBJETIVAS DE INSUFLACIÓN Hospital Rango recomendado
− Todas aquellas en las que existe una referencia para establecer que la p° del cuff se H. Iquique 25-30 cm H2O
encuentre en un rango adecuado de insuflación. H. La Florida Menor a 25 mm Hg
− Medidas: Pueden medir en cm de H2O o en mm de Hg (1mm Hg = 1.36 cm H2O).
H. Stgo Oriente 35-40 cm H2O
− Instrumentos: cuffómetro (cm H2O) y manómetro (mm Hg). En la clínica se encuentran
H. Castro 22-35 cm H2O
más cuffómetros.
H. Talca 25-30 mm Hg
− En casos de pacientes que van a sus hogares con TQT, por ejemplo, es sugerida la
− Sin embargo, las últimas actualizaciones mencionan que el rango adeguardo debe ser entre
adaptación de un manómetro o tomapresión análogo (mm Hg).
20 y 30 cm H2O
o Revisión literaria en Reino Unido 2017
TÉCNICAS SUBJETIVAS DE INSUFLACIÓN DEL CUFF
o Sociedad Chilena de Medicina Intensiva lo recomienda
− Todas aquellas que no cuentan con un valor de referencia para lograr un rango adecuado
o Cotillo y Valls, también Jador et al
de insuflación.
o Vera, Kattan y Bravo en artículo VA en UCI
− Dependen de 3 aspectos principalmente, relacionadas al clínico: habilidad, conocimiento,
experiencia.
− Tipos de técnicas subjetivas: PRECISIÓN DE LAS TÉCNICAS
o Oclusión mínima: insuflar cuff lentamente con jeringa mientras auscultan a nivel
− Técnicas subjetivas: son altamente empleadas por los profesionales, pero se ha estudiado
cervical al paciente hasta dejar de percibir paso de aire.
que no son efectivas según la literatura.
o Fuga mínima: similar a la anterior, inflar con jeringa mientras se ausculta,
− Técnicas objetivas: si bien serían más exactas, hay que considerar la nueva evidencia→ al
dejando escapar un mínimo de aire que por lo general corresponde a 1cc al final
desconectar el cuffómetro se “escapa” presión. El control rutinario del cuff produce caídas
de la inspiración.
considerables pudiendo tener un impacto en las aspiraciones silentes.
o Volumen predeterminado: insuflar el cuff con jeringa una cantidad determinada,
por lo general, 5 cc.
MANEJO DE LA PRESIÓN DEL CUFF Y DE LAS TÉCNICAS EN USUARIOS CON VAA POR
o Palpación digital o digitopresión: insufla con jeringa mientras se palpa el balón
PROFESIONALES DE SALUR NO MÉDICOS EN CHILE
piloto para determinar de forma subjetiva (método indirecto) la presión lograda.
− Cuestionario: 71 enfermeros, kinesiólogos y fonoaudiólogos con experiencia en el manejo
− En la práctica clínica se suele usar técnicas objetivas aisladas, subjetivas aisladas o la
de estos paciente → 4 secciones: uso de técnicas objetivas, uso de técnicas subjetivas, uso
combinación de objetivas-subjetivas al mismo tiempo.
de ambas, y finalmente información sobre los participantes.
− Dificultades de usar subjetivas de forma aislada:
− Mayoría: fonoaudiólogos y kinesiólogos, experiencia entre 2 y 5 años, formación más
o No existe una medida para objetivizar la p°
cursos-talleres-workshops, trabajos en hospitales públicos de alta complejidad, la mayoría
o Alto riesgo de provocar neumonía aspirativa porque el cuff se encuentra
trabajando actualmente con usuarios con VAA.
subinsuflado o daño traqueal por sobreinsuflación.
− Uso técnicas objetivas: media de presión mínima 25 cm H2O, presión máxima 33,5 cm H2O.
o La técnica de volumen predeterminado es un valor estándar de aire que usan los
La mayoría comenta no tener protocolo da VAA en su lugar de trabajo. Unidad de medición
clínicos
la mayoría cm H2O. El uso máximo según protocolos: 35, el usado es 33 en promedio. Es
o En la técnica de palpación digital para algunos clínicos el cuff queda bien
decir, no se siguen los protocolos.
insuflado cuando el balón piloto está totalmente rígido, mientras que para otros
− Uso de técnicas subjetivas: 49% las usan, 65% usan oclusión mínima, 422/ usan fuga
clínicos cuando se encuentra más suave.
mínima, 77% usan palpación digital, 48% volumen predeterminado (media de 7cc).
− Uso de ambas: 36% las usa simultáneamente, objetivas + subjetivas (92%).
DISCUSIÓN SOBRE LOS ALCANCES DEL MANEJO ADECUADO DE PACIENTES CON VAA
SEGÚN LA EVIDENCIA
− Mediana de p° mínima de 25 cm H2O (10-35) con rango IQ de 10 y la máxima fue 33.5 cm
H2O (20-70) con rango IQ de 5.
o Valores fuera de p° recomendadas 20-30 cm H2O.
o Valores fuera del rango junto a la alta dispersión favorecen riesgo de neumonía
aspirativa y daño traqueal.
− Recomendaciones y protocolos nacionales e internacionales basan sus referencias en
artículos con muestras animales.
− Los profesionales no están respetando lo que mencionan sus protocolos usando valores
erróneos. Sin embargo, ellos también recomiendan presiones inadecuadas.
− Uso de técnicas subjetivas: palpación digital 77%, oclusión mínima 67%, volumen
predeterminado 48% y fuga mínima 22%.
− Lo anterior es preocupante porque la evidencia muestra que la efectividad de estas
técnicas alcanza aprox el 30% por lo que el riesgo de causar neumonía aspirativa y daño
traqueal es muy alto.
− Técnica de volumen predeterminado arrojó uso de 7 cc de aire→ no sería lógico que exista
un volumen estándar de inyección de aire, considerando diferencias anatómicas,
patología, número de TOT o cánula de TQT, entre otras razones.
− Se requiere actualización de protocolos institucionales con evidencia actualizada +
desarrollo de una guía clínica nacional sobre el tema para dar directrices seguras a los
profesionales.
− Considerar durante el uso de técnicas objetivas insuflar sobre 20 cm H2O como mínimo ya
que al desconectar el cuffómetro del piloto cae presión, lo que aumenta riesgo de
aspiración del contenido.
INTERVENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL
T.O. Nelson Santis
TERAPIA OCUPACIONAL
− Utilización terapéutica de las actividades (autocuidado, trabajo y lúdicas) para promover
estado de salud, incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la
discapacidad.
− Tomar actividades/ocupaciones significativas de cada usuario para promover las
intervenciones.
− Más allá de las estructuras corporales y sus funciones. Incorporan aspectos intrínsecos del
ser humano como contexto cultural, hábitos, roles, demandas de las actividades.
PERFIL DEL USUARIO
− Los usuarios presentan variados déficit en funciones respiratorias, en funciones deglutoria
y nutricional, en función urinaria, en la piel, circulatoria, de función renal, funciones
motoras, funciones sensoriales, cognitivas y psico-emocionales (ansiedad, estrés,
depresión, angustia, rabia, impotencia).
− Dolor, ruidos, procesos invasivos y movimientos inesperados provocan incertidumbre.
Obstrucción de órganos sensoriales, ausencia de estímulos significativos.
− No olvidar que cada paciente es una persona y que tiene distintos roles (hijo, hija, madre,
padre, abuelo, abuela) y áreas de desempeño. Van a tener problemas en sus AVDI, AVDB,
trabajo, etc.
− Por lo tanto, las intervenciones de terapia ocupacional (prevención, intervención y
educación en desempeño ocupacional, salud y bienestar→ facilitar y promover inclusión y
participación social) estarán concentradas en:
o Orientación a la realidad
o Fomentar autonomía e independencia
o Adecuación contexto hospitalario
o Realización de actividades significativas
o Empoderar a la persona de su proceso de recuperación
INTERVENCIÓN EN ESTIMULACIÓN SENSORIAL
− Entregar estímulos significativos → activando sistema reticular y redes atencionales.
− Objetivos: incrementar nivel de alerta, reducir deprivación sensorial, acercar al contexto,
orientar al entorno, valorar nivel de conciencia.
− Estímulos: auditivos, olfatorios, de sensibilidad superficial y profunda, visuales.
− Apoyo emocional: aspecto biopsicosocial→ contención, empatía activa, lograr un vínculo
terapéutico.
− Estimulación motora: EESS (movimiento hacia línea media, coordinación bimanual,
prehensiones, agarre) – EEII (bipedestación, marcha). Como paso previo a la funcionalidad.
Trabajo conjunto kinesiología, se apoya a través de actividades significativas.
FUNCIONALIDAD
− CIF 2011: Término genérico que comprende funciones corporales, estructuras corporales,
actividades y participación. Muestra aspectos positivos de la interacción de una persona y
el contexto.
− Habilidad de una persona para realizar una tarea o acción.
− “Desempeño ocupacional” el individuo puede realizar una tarea de forma funcional dentro o RASS -1/0/+1: ejercicios de orientaicon, digit spans, resolución de problemas y
de un determinado ambiente. memoria, reverse digit spans, letter-numbers, puzzlez, juegos, hobbies →
− “status funcional” → grado en el cual un individuo es capaz de efectuar roles socialmente progreso según tolerancia del paciente.
asignados libre de limitaciones físicas y mentales. o SAS 2-3: orientación verbal y escrita.
− Actividad funcional: estrategia de comportamiento usada para realizar una tarea, o SAS 6-7: seguimiento instrucciones simples, praxias ideomotoras, orientación,
determina la estructura de los componentes de movimiento, habilidad motora con patrón discriminación visual.
organizado y predeterminado. o SAS 4-5: orientación, seguimiento instrucciones complejas, atención
sostenida/alternada, lenguaje, memoria episódica, funciones ejecutivas, cálculo,
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA praxias ideomotoras, lectoescritura.
AVD básicas AVD instrumentales AVD avanzadas − Web CETRAM: actividades estimulación cognitiva.
Universales, supervivencia, Entorno, realización de otra Intrínsicamente motivantes,
dirigidas a uno mismo, acción, manipulación ambiente autoexpresión, metas DELIRIUM
automatizada superiores − Contención→ no basta con contenerlos.
➔ − Es una alteración del nivel de conciencia, de comienzo agudo y curso fluctuante
− Alimentación: en etapa preparatoria oral caracterizado por:
o Supino: posicionamiento, estimulación cognitiva, estimulación pasiva de o Incapacidad de mantener atención
alimentación. o Alteración memoria
o Sedente en cama: posicionamiento, estimulación, estimulación semiactiva de o Pensamiento desorganizado
alimentación. o Desorientacion temporoespacial
o Sedente en borde cama: posicionamiento, estimulación, estimulación activa de o Alucinaciones, ideas delirantes
alimentación. o Alteración del ritmo del sueño y vigilia
− Diversos estudios entregan evidencia de que la TO aportan en disminuir días de − No es demencia. Comparten algunas características. La demencia es persistente, tiene
hospitalización y favorecen alta del paciente ventilado. aparición mucho más lenta, los síntomas van empeorando con el tiempo, y el 40% de los
pacientes debutan con delirium en hospitalización.
VALORACIÓN − Delirium vs Delirio
− Índice de Barthel, FIM. o Delirium: procedencia latina, síntoma multicausal agudo, alteración nivel de
− FIM → cálculo → indica tipo de asistencia que requiere asistencia mínima, moderada, conciencia, consecuencia de entidades orgánicas que repercuten a nivel
máxima o total; o requiere supervisión o preparación, o tiene independencia modificada o cerebral. Actividad sobreañadida de carácter alucinatorio.
independencia total. o Delirio: procedencia del griego “salirse del surco”, síntoma psicopatológico
crónico, interpretación errónea de la realidad irreductible a la argumentación.
ESTIMULACIÓN COGNITIVA
− Engloba todas las actividades que se dirigen a mantener o mejorar el estado cognitivo − Etiología del delirium:
general. Dado el contexto hospitalario, se va a buscar mantener el estado cognitivo que o D Drogas
tenía de manera basal y ralentizar el posible deterioro. o E Eyes, ears
− Rehabilitación cognitiva: proceso por el cual el paciente trabaja junto a profesionales y o L Low oxygen states
entorno para remediar los déficits cognitivos consecuentes del daño. Puede ayudar a o I Infection
compensar, evitar o reducir problemas, por lo cual incide en la independencia del paciente. o R Retention urine or stool
− Diferencia entre estimulación y rehabilitación: o I Ictus
o Estimulación: actividades desde el punto de vista cognitivo para mantener una o U Underhydration, undernutration
función o estado cognitivo previo, considerando que están afectados por otros o M Metabolic
aspectos de la persona. o S Subdural hematoma
o Rehabilitación: deterioro sufrido por una afección neurológica u otro tipo, que − Numerosos factores patológicos pueden servir como precipitantes del delirium, cada uno
sabemos que en este minuto no tiene la misma cognición basal. con aspectos diferenciales dependiendo de las características fisiológicas de cada uno de
− Escala de agitación-sedación de Richmond RASS y SAS los usuarios. Por esto, cuando los factores interaccionan entre sí se encuentran distintos
o RASS -5/-4: no hay intervención, paciente no responsivo. tipos de presentaciones del delirium.
o RASS -3/-2: ejercicios de orientación − Existe el delirium hiperactivo (agitación), el hipoactivo (somnoliento) y el mixto.
 SCREENING DELIRIUM
− CAM-ICO, 4AT, PINCH ME
− CAM: Confusion assessment method→ validado en Chile. Inicio agudo, curso fluctuante +
inatención. + pensamiento desorganizado y/o + alteración nivel conciencia
− The4at.com: Estado conciencia, orientación temporoespacial, atención, cambio agudo o
curso fluctuante.
− Assess for Potencial Causes of Delirium: Pinch me→ P: pain, IN: infection, C: constipation,
H: Hydration, M: medication, E: environment. Realizar CAM / 4at → después el PINCH ME
ESTUDIO TO/DELIRIUM HCUCH-ETOUCH
− Ensayo clínico randomizado TO precoz e intensiva en la prevención del delirium en AM
ingresados a pacientes críticos→ intervención disminuye delirium y puede prevenir
demencia. El delirium aumenta costos financieros y sociales, mortalidad.
MANEJO EN DELIRIUM
− Manejo ambiental: música, ruido, audífono, lentes, carteles para orientación
temporoespacial. Tecnología asistiva.
− Adaptación entorno: recursos arquitectónicos + tecnología asistiva →
autonomía/independencia. Intervención multidisciplinaria.
− Recursos arquitectónicos: ambiente (luz, temperatura, ruido), accesibilidad (Cercanía,
comodidad, uso universal).
− Otros de baja tecnología: herramientas adaptadas que facilitan desempeño de las personas
que lo requiere. Utensilios adaptados, mesas con escotadura, adaptador para ponerse
calcetines, platos con reborde o un abotonador.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE PEDIÁTRICO CON TQT
EU Vanessa Pérez Ormeño
INDICACIONES TQT
− VMI prolongada: EPOC, postop cardiopatías complejas, etc.
− Obstrucción crítica VAS (OVAS): estenosis suglotica, tumores, etc.
CÁNULAS DE TQT: MARCAS FRECUENTES
− Portex - Shiley (común en neonatal) – Rusch.
− En general se usan las de plástico en pediatría, facilita limpieza, flexibles, termosensibles,
se ablandan con t° corporal. Shiley y Portex.
− Consideraciones para elegir una: protección glótica, motivo TQT, edad, tamaño y forma
tr´quea, presencia OVAS, necesidad VM → la más importante es la edad.
o Menores 1 año: usar cánulas neonatales (30-36mm)
o Mayores de 1 año: pediátricas (36-46mm)
− Las más usadas son las sin balón, es riesgoso en pediatría porque genera una presión
adicional en la parte interna de la tráquea→ mayor riesgo de daño traqueal. Presión
promedio cánula con balón: 20-30 cmH2O
− Si se usa con balón: alto volumen y baja presión → reducen riesgo de trauma sobre pared
de VA.
− Fenestrada no se recomiendan en pediatría ya que aumentan el riesgo de granulomas
internos (mucosa).
CAMBIO CÁNULA TQT
− Materiales procedimiento: Cánula, guantes estériles, ambu, monitores, suero fisiológico,
cojín bajo hombros del paciente.
− Cada 3 días o según protocolo. El fabricante recomienda que hasta 30 días ya que de lo
contrario podría favorecer infecciones.
− 2 operadores: uno con técnica limpia y otro con técnica estéril, verificar materiales
presentes, posición (decúbito supino con ligera hiperextensión de cuello) y desinflar balón
si corresponde.
− Técnica de gancho.
FIJACIÓN CÁNULA TQT
− Objetivo: disminuir riesgo de decanulación o fuga de aire.
− Cintas de tela: material amigable con la piel y posee tensión que permite cambios en el
radio del cuello durante el llanto, alimentación y risa.
− Tensión correcta cuando nos permite el ingreso del dedo meñique entre el cuello y la piel.
− Cintas de velcro no recomendada en pediatría.
− Hospital Josefina Martínez: cuellos de género con cintas de tela de algodón, se afirma la
cánula y se hace una doble rosa sin nudo ciego por la parte posterior cervical.
− Se protege el periostoma con una gasa delgada para evitar LPP.
ASPIRACIONES TQT
− Sonda, ambu, línea de aspiración, monitor multiparámetro, guantes estériles, suero
fisiológico.
− Procedimiento: ídem adultos.
 COMPLICACIONES TQT o Posición 30-45°
− Precoces -7 días: hemorragia, enfisema subcutáneo, neumotórax, lesión nervio laríngeo o Circuito siempre bajo nivel del paciente si aplica
recurrente. o Cambio circuito según protocolo incluso no rutinario si aplica
− Tardías +7 días: granulomas, estenosis traqueal o subglótica, traqueítis, erosión pared o Cambio de posición del paciente
traqueal / fístula traqueoesofágica tardía. o Rotación de dispositivos: saturómetro
− Pueden ocurrir en cualquier momento: desplazamiento/obstrucción, decanulación o Uso colchón antiescara
accidental. o Contención SOS
− Más frecuentes: obstrucción y granulomas. o Unidad funcional: ambú, red O2, red aspiración
− Granulomas internos y externos: supraestomales, por debajo del origicio, área del cuff, − Desarrollo del lenguaje: válvulas de fonación
extremo distal del cubo. Más frecuente: pared anterior de la tráquea sobre el ostoma. o Trabajo con flgo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA CONSIDERACIONES COVID-19

− Objetivos: manejar integralmente a un paciente crónico respiratorio prevenir − La infección puede presentarse con una enfermedad leve, moderada o grave incluyendo
decanulación, prevenir lesiones por presión cervical, optimizar y rehabilitar mecánica neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico.
respiratoria, fomentar buen m anejo de VMI si aplica, acompañar y educar en todo − Incidencia 0,9% en población pediátrica con cuadro clínico más lee.
momento a la familia y/o cuidador principal. − Transmisión de gotitas respiratorias (>5 micras) cuando tosen, hablan, estornudan; y
− Atención integral contacto directo con personas contagiadas (boca, nariz, conjuntiva ocular a través de mano
o Monitorización continua invasiva y no invasiva contaminada).
o Valoración clínica permanente: CSV c/2h, dinámica ventilatoria, signos y − Transmisión materno-fetal: no hay evidencia ni en el parto ni en la leche materna.
síntomas de alarma Netamente por higienización en manipulación.
o Valorar evolución clínica: exámenes rutina y parámetros respiratorios − Periodo incubación: 2-14 días (media 3-7 días). Recuperación 1-2 semanas.
o Acompañamiento activo y fomentar apego con familia − Manejo VA es para pacientes exacerbados con insuficiencia respiratoria, SRDA, sepsis, falla
− Mantener VAA permeable multiorgánica, shock.
o Aspiración de secreciones horario y/o SOS (máx c/6h) − Manejo sanitario: estricto cuidado, evitar procedimientos que generen aerosoles
o Revisión TQT in situ y con buena fijación (RxTx y/o capnografía si es necesario) (quirúrgicas, N95, FFP2), minimizar aspiración de secreciones y toma de muestras
o Medición cuff si corresponde respiratorias (sistemas cerrados de aspiración, mascarilla N95 o FFP2), medidas estrictas:
− Evitar lesiones dérmicas por presión delantal impermeable de manga larga de apertura posterior, guantes látex o nitrilo
o Aplicar escala LPP impermeables que cubran el puño, mascarilla quirúrgica, de preferencia preformada no
o Revisar c/ 12h fijación cintas cervicales colapsable, protección ocular, antiparras o escudo facial (MINSAL).
o Valorar piel cervical, limpia y seca − Criterios de valoración en UCIP: polipnea, SatO2<92% con FiO2>0,5 (mascarilla reservorio),
o Proteger periostoma con gasa estéril acidosis respiratoria aguda (hipercapnia >55mmHg y/o pH <7,30; raro hipercapnia,
o Película protectora en puntos de apoyo hipoxemia más frecuente), apenas recurrentes, aspecto séptico, signos de shock, fallo
− Revisión periódica VMI si corresponde multiorgánico, alteración nivel de conciencia y/o sospecha de fallo en centro respiratorio
o Modo y parámetros ventilatorios indicados y correctamente programados. (hipoventilación central).
ALARMAS-DOPE − Si es necesario VMI se debe procurar:
o Valorar tolerancia paciente: acople, mecánica ventilatoria, fuga, desconexión o Usar 2 filtros viral/bacteriano de alta eficiencia (ramas inspiratoria y espiratoria)
− Revisión periódica VMI si corresponde o Material idealmente desechable
o Supervisión de weaning o Sistema de aspiración cerrado de secrciones
o Programación correcta alarmas o Uso de filtros de alta eficiencia permite intercambio de calor y humedad
o Revisar ventilador encendido-funcional y conexiones − Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable:
o Verificar base termo-humidificadora funcional: agua a nivel, filtraciones, o Evitar si es posible
condensación, temperatura o Filtro viral/bacteriano alta eficiencia entre bolsa y mascarila
− Ausencia de VMI o Sellando bien para evitar fugas
o Asegurar termo-humidificación con el uso de un filtro o No hiperventilar
o Cambio filtro c/ 24h.
− Misceláneos EDUCACIÓN Y APOYO FAMILIA Y/O CUIDADOR
o Higiene manos siempre − Educación y acompañamiento
o Higiene y confort paciente − Atención mutidisciplinaria
− Hospitalización domiciliaria MANEJO VAA PEDIATRÍA – KINESIOLOGÍA
− Comunicación efectiva y atención de urgencia Klga. Dina Contreras Esteyes
− Uso de tecnologías
− Calidad de vida
− Telemedicina − 1° 100 AC Asclepiades de Bitina → 1620 1° caso niños → 1833 difteria→ más común desde
1900.
− Las indicaciones en niños eran por infecciones bacterianeas y virales agudas en los tiempos
de la difteria→ luego cambia a: VM prolongada y falla en extubación, anormalidades de
VAS, condiciones crónicas (patologías cardíacas y pulmonares congénitas)

CONSIDERACIONES VA PEDIÁTRICA
− Diferencias anatómicas y fisiopatológicas. Cabeza niños más grande en relación al cuerpo,
el cuello se flexiona al dormir en una superficie plana, se recomienda toalla bajo los
hombros para abrir la VA.
− Lengua más larga, adenoides y epiglotis prominentes→ pérdida de espacio de la VA lo que
dificulta los procesos de ventilación y exploración con endoscopía.
− El uso de sedantes y drogas anestésicas causa pérdida del tono de los músculos de la VAS,
potenciando la obstrucción.
− Menores de 6 meses: obligatoriamente respirador nasal, si se quiere usar una cánula nasal
se debe asegurar primero la permeabilidad de la VA.
− La laringe está más alta en el cuello de los niños y el cricoides está localizado en C4 al
nacimiento, C5 en niños y C6 en adultos. CV no están situadas en 90 grados como en los
adultos, angulada en posición anteorinferior a posterosuperior.
− Se aconseja endoscopio semirígido para exploración por forma de la epiglotis.
− Cricoides en niños tiene forma elíptica y no circular como en adultos, siendo su diámetro
anteroposterior mayor lo que afecta el cierre de los tubos endotraqueales.
− Diámetro lactante 4mm (adulto 8mm) el edema producción de secreciones podría afectar
la resistencia de gran forma, disminuye mucho más el área transversal.

RECOMENDACIONES EN NIÑOS
− Predominantemente quirúrgico.
− Distintos tamaños, marcas, materiales.
− Debe adaptarse a la vía aérea y necesidades del niño.
− Cuff → VM. Se recomienda el de alto volumen y baja presión.
− No se usan cánulas fenestradas (granuloma) ni cánula interna (diámetro interno
disminuye).

CUIDADOS
− Sujeción
− Aseo periostoma
− Frecuencia de cambios
− Aspiración de secreciones: sistema abierto, sistema cerrado, frecuencia. Importancia del
tamaño se la sonda de aspiración→ tolerancia y recuperación.
− No ocluir +50% en niños y adultos. No +70% en infantes.
− Presión: 80-100mmHg en neonatos, <150mmHg en adultos.
− Duración procedimiento: <15 segundos (literatura: 6 seg en neonatos)
 HUMIDIFICACIÓN VA ARTIFICIAL MANEJO FONOAUDIOLÓGICO EN PEDIÁTRICOS VAA
− Filtración – humidificación – calefacción → nasofaringe→ orofaringe→ carina (punto de Flgo. Andrés Sánchez Riveros
saturación isotérmica). Este mecanismo se modifica con VAA.
− Cambios estructurales y funcionales→ deterioro en función pulmonar, mayor riesgo de − INTRODUCCIÓN
infección. − Fonación: afonía
− Humidificación pasiva: dispositivos tipo filtro que recogen el calor y humedad del gas − Lenguaje: Retraso del lenguaje
exhalado por el paciente para proporcionar parte de estos en la siguiente inspiración 80%. − Habla: dificultades antes y post decanulación
Recomendado en Vc >50ml, pesa 4,0g con 10ml de espacio muerto. Eficiencia limitada. − Deglución: 70% TQT disfagia
− Humidificación activa: dispositivos térmicos que calientan y humidifican el gas inspirado al
hacerlo pasar por una cámara de agua temperada donde adquiere vapor de agua. IMPACTO TQT DEGLUCIÓN
− Genera impacto mecánico→ reducción excursión hiolaríngea por anclaje de la cánula,
QUÉ HACER obstrucción del esófago en caso de sobreinflación del cuff.
− Permeabilización VA y necesidad de terapia kinesiológica − Pérdida de presión subglótica→ no hay tos efectiva
− Movilización precoz − Alteración musculatura glótica y subglótica por desuso
− Prueba de ventilación espontánea (VM) − Desensibilización faríngea y laríngea→ residuos
− Evaluación deglución, tos y fonación (flgo) − Pérdida olfato→ etapa preparatoria oral
− Estudio Fisiología deglución en niños con TQT prolongadas→ VFC→ retraso deglución
TOS líquidos, en niños con TQT demoraba más anteriorizar la laringe. Niños con TQT
− Fase inspiratoria: se compromete cuando hay debilidad de musculatura inspiratoria penetración y aspiración con barrido en líquido.
− Fase compresiva: alterada en compromiso bulbar y TQT − Estudio alteraciones etapas deglución: 80% de la muestra presenta disfagia, 94%
− Fase espiratoria y expulsiva: comprometida en enf. neuromusculares y cifoescoliosis con problemas motores orales y 65% problemas sensoriales. 60% alteración fase faríngea:
compromiso de la musculatura espiratoria. reducción o ausencia reflejo, reflujo faringonasal, penetración, aspiración, residuos en
− La efectividad depende del flujo espiratorio pico o cough peak flow. faringe.
− Otro estudio: dificultades sensibilidad, anclaje laríngeo, sin diferencias entre líquidos y
FONACIÓN espesos como estudios previamente mencionados, limitaciones estudio: poca muestra y
− La CCC oral puede ser facilitada mediante auto oclusión de la cánula o utilización de una pocas patologías representadas.
válvula fonatoria (previa evaluación laríngea para su uso)
− Recomendaciones: todas las edades, aunque en niños muy limitado (tamaños), se EVALUACIÓN DEGLUCIÓN
recomienda usar después del primer cambio de cánula, si la cánula tiene cuff recordar − Similar a la de cualquier otro niño, pero considerar:
desinflarlo. o Adecuada fijación cánula (¡ni más ni menos!)
− Contraindicaciones: inconsciente o comatoso, cuff inflado, secreciones espesas y o Evaluación previa para uso de válvula de fonación
abundantes, obstrucción severa VAS, alteración mecánica pulmonar que impida exhalar o Observación, palpación y auscultación
correctamente, TET. − Blue dye test: ausencia/presencia de aspiración. Original Cameron 1973: 4 gotas al 1% cada
4hrs durante 48hrs. Se aspira por TQT para observar presencia de azul → se modificó para
DECANULACIÓN aplicar alimentos teñidos. Ventajas: simple, económico, alta disponibilidad. En niños se
− Causa TQT resuelta prefiere usar colorante de torta.
− Integridad neurológica − Precauciones: permeabilidad intestinal (mayor riesgo absorción sistémica). Según informe
− Hemodinámicamente estable FDA y Maloneo 2002, las siguientes condiciones pueden dejar al paciente en un riesgo
− Ausencia de infección activa, sepsis creciente para la permeabilidad intestinal:
− Valorar integridad y funcionalidad de VA (normal o estenosis menor a 30%) o Septicemia
− Manejo adecuado secreciones o Quemaduras severas
− Valorar integridad reflejo deglutorio, nauseoso y tos eficaz o Traumas
o Intervenciones vasculares
DONE → Desplazamiento, Obstrucción, Neumotórax, Equipo. o Reparacion abdominal de aneurisma de la aorta
o Falla renal
o Enfermedad celiaca
o Fibrosis quística
o Enfermedad inflamatoria del intestino
− ASHA→ blue dye test tiene 50% falsos negativos, pero logra identificar al 100% que aspiran
más del 10% del bolo.
− Recomendaciones para realizar blue dye test:
o Aspirar previamente CO y zona laríngea
o Deflación cuff
o Una consistencia por día
o Ambiente lo más funcional posible
o Coordinar asistencia klgo respiratorio o enfermero
− La prueba contempla 3 pasos importantes:
o Preparación del paciente: preparar material, posicionar, preparar ambiente,
aspirar secreciones orales y VA, desinflar cuff.
o Ingesta progresiva: 0,5 1 2 3 … ml → paciente deglute (observación o
palpación)→ se pide que se aspire (2-3 min → 15 min→ c/ 1hra 3 hrs, c/ 4hrs
por 2 días → si da negativo a aspiración se continúa con la siguiente cantidad. Si
finalmente se determina que hay una ingesta continua sin aspiración.
o Negativo a aspiración: ojo→ 50% probabilidades que aspire, debo contrastar con
evaluación clínica, continuar tto o realizar examen instrumental.
o Positivo a aspiración→ 100% que aspire→ continuar tto indirecto, repetir
examen de acuerdo con avances.
IMPACTO CCC
− Se ha demostrado que niños con TQT prolongada presentan retraso en la adquisición del
habla.
− Edad de CCC receptiva y expresiva, así como la longitud promedio, se ven afectadas.
− Estudios: indicaron que niños decanulados durante etapa prelinguistica presentan
habilidades que coincidían con su funcionamiento intelectual; niños decanulados en etapa
lingüística presentaron retraso del lenguaje, principalmente habilidades fonológicas.
− Evaluación CCC: antecedentes VA, antecedentes lingüísticos previos, posibilidad de uso de
VF, evaluación preverbal, lingüística, vocal y de la CCC.
− Trastornos secundarios→ podrían falsear los screenings cuantitativos; ej: REEL. Hay hitos
lingüísticos de distintas etapas, lo mejor es en estos casos de trastornos secundarios
evaluar de forma cualitativa principalente.
− En caso de limitación severa del movimiento: también considerar y evaluar de forma
distinta con pautas correspondientes.
ABORDAJE NIÑO VAA
− Equipo aerodigestivo → antecedentes relevantes, evaluaciones anteriores, desarrollo y
coordinación del itinerario, evaluación del diagnóstico, planificación médica y terapéutica.
− Rol del fonoaudiólogo: recomendar consistencia para ingesta segura por vía oral,
dispositivos y técnicas de alimentación, respuesta a la alimentación, desarrollo de la
alimentación y habilidades orales.
− Muchas veces el niño con TQT viene con patologías de base, lo que hace que la
intervención vaya variando según características propias, todos tienen necesidades
diferentes.
− Niño con TQT es probable que presente problemas en la deglución, presentando
aspiración. También tiene la posibilidad de tener trastornos sensoriales que pueden llevar
a un trastorno conductual de alimentación.
− A nivel comunicativo, afonía secundaria, retraso de lenguaje, descenso habilidades
fonológicas.
− Abordar desde punto de vista de la CIF: nuestros objetivos se centrarán en
o Función y estructura: restablecimiento paso del aire por VAS, funciones
deglutorias, funciones comunicativas.
o Actividad: otras experiencias sensoriales intencionadas, comer, expresión.
o Participación: reunirse para comer, comunicarse con su entorno.
− La VF va a ser una herramienta que nos ayudará a cumplir algunos de estos objetivos y se
ha descrito en la literatura que presentan distintos beneficios:
Deglución Comunicación
Mejoría olfato y gusto
Mejora transito oral
Permite fonación
Mejora sensibilidad faringo-laríngea
Favorece lenguaje y habla
Coordinación R-D
Manejo secreciones
− Efecto VF en aspiración y penetración en niños con TQT→ reducción de residuos en senos
piriformes→ pero no hay cambio en aspiración ni penetración.
− Efecto TQT en relación respiración-deglución→ aumenta tiempo espiración post-
deglución→ facilitación aducción CV.
− Valores de p° espiratoria mantenida en la VA como indicador de tolerancia de la VF en
paciente TQT→ p° transtraqueal o PEMant con manómetro 10 cm H2O seguro→ de
acuerdo al protocolo, si el niño tiene una buena p° transtraqueal pero de igual forma no
tolera es derivado a flgía.
− Entonces: ¿cuándo se deriva al fonoaudiólogo?
o Si presenta una PEMant <12 cm H2O pero no tolera VF.
o Si presenta una PEMant entre 12-20 cm H2O con signos de incomodidad.
o Si presenta una PEMant > 20 con FBC normal
− Esta presión depende mucho de actitud del niño, si está inquieto, si llora, si se mueve
mucho.
− Consideraciones de la terapia: curso progresivo de esfuerzo, terapia lúdica, distintos
contextos, refuerzo positivo.
− El procedimiento debe ser así: oclusión digital→ VF sin membrana→ VF con
drilling/orificio→ VF sin adaptación alguna→ taponaje completo (tapón).
CUÁNDO HACEMOS EL DRILLING
− Estudio 2018→ guía estandarizada de modificaciones para la VF.
o Evaluación con el equipo, si es necesario una fibrobroncoscopía
o Oclusión digital→ si lo tolera se toma una PMant (klgo) lo adecuado serían 10
cm H2O
o Si aún teniendo la PMant adecuada no tolera la VF→ modificar, hacer orificio,
reducir p° transtraqueal y generar mejor tolerancia.
o También se puede hacer este cambio si tiene +10 cm H2O→ se quiere hacer este
drilling/orificios para que llegue a la presión correcta, dependiendo de cuánto
tenga se irán realizando los orificios para que alcance la presión deseada.
o La guía recomienda que un ingeniero clínico haga el drilling, pero en la clínica
latinoamericana y chilena no ocurre.
o Iniciar orificio en 1.6, sino 2, 2x1.6 o 2+1.6
− ¿Es seguro realizar modificaciones en la VF? Poco reporte en literatura, pero en muchos MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
lugares se realiza. Lo importante es tener un enfoque claro y comprensivo del Nut. Rocío Uribe
funcionamiento de la VF.
INTRODUCCIÓN
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL − Paciente UCI→ deterioro función orgánica, requiere soporte artificial.
− Mayores consecuencias en +48hrs − Punto de vista nutricional→ son pacientes hipercatabólicos, desarrollan una respuesta
− Inactividad de la musculatura orofaríngea inflamatoria sistémica luego de una injuria donde las demandas nitrogenadas se
− Lesión glótica encuentran aumentadas. Frnete a esto, son candidatos a evaluacion nutricional objetiva
− Inflamación de las mucosas para definir plan de seguimiento y monitoreo nutricional durante la hospitalización.
− Ulceraciones
− Reducción de reflejos protectores METABOLISMO EN EL ESTRÉS
− Alteraciones de quimiorreceptores y mecanoreceptores − Traumatismo o infección: cambios endocrinológicos y metabólicos que son proporcionales
− Se recomienda iniciar terapia fonoaudiología 2 días post-extubación a la intensidad de la agresión + situación de ayuno o semi ayuno→→ deterioro nutricional
− Es recomendable inicio tardío de la realimentación acelerado, comorbilidades asociadas a malnutrición→ peor pronóstico.
− Estimular reflejo deglutorio de manera indirecta para manejo de secreciones − Paciente crítico→ liberador de mediadores:
− Desensibilización intraoral o Hormonas: catecolaminas, cortisol, glucagón, hormona antidiurética,
− Movilidad de estructuras orofaciales aldosterona, hormona del crecimiento
o Citoquinas: TNF-a (anorexia, proteólisis, lipolisis, resistencia a la insulina), IL-1
− Se recomienda usar SCAA para interacción con equipo médico y familia
(proteólisis, gluneogenesis), IL-6 (aumento de proteínas de fase aguda.
− TQT y VM
CATABOLISMO → → DESNUTRICIÓN
o Estimulación reflejo deglutorio mediante input sensorial
o Stimulacion con sabores
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA
o Cambio de consistencia
− Frecuente en UCI sobre 50%
o Maniobras deglutorias adaptadas
o Manipulación laríngea − Mayor riesgo de: mortalidad, morbilidad, mayor costo
− Trastorno Conductual Alimentación: de origen sensorial, refuerzo positivo + − Evaluación nutricional + monitoreo: esencial para establecer riesgo nutricional y evaluar si
desvanecimiento, educación a cuidadores, desensibilización sistemática. el soporte es adecuado

LENGUAJE FACTORES DETERIORO NUTRICIONAL

− Programas estimulación lenguaje receptivo − Pérdida de peso
o Severidad enfermedad
− Programa estimular y mantener producción vocal
o Hospitalización
− Estimulación movimientos orales no verbales (articulación áfona)
o Baja ingesta y/o aporte
− Sistema funcional lenguaje expresivo
o Historia
o Impacto del tto
SCAA
− SÍNDROME DE CAQUEXIA: conjunto de condiciones metabólicas que conllevan a la
− Con soporte (sistemas pictográficos) y sin soporte (bimodal).
anorexia, pérdida de peso, pérdida de masa muscular.
CONCLUSIONES
OBEJTIVOS EVALUACION NUTRICIONAL
− Tener presente impacto TQT→ deglución y CCC. Evaluación clínica complementaria→
− Identificar riesgo nutricional→ screening.
prueba de tinción. Pero faltan estudios en niños. Evaluación d° lenguaje, CCC y voz.
− Adecuado soporte nutricional→ considerar motilidad GI, tolerancia metabólica, reserva
− Para manejo de la deglución se recomienda trabajo en equipo, la literatura recomienda
fisiológica; evita sd. de realimentación.
equipos aerodigestivos.
− Importancia realizar adecuada valoración nutricional
− Impacto fisiológico TQT→ deglución y afonía→ intervención mediante VF
o Determinar requerimientos nutricionales
− Técnicas directas e indirectas de deglución y alimentación oral.
o Identificar régimen alimentario
− Lenguaje debe estimularse, no basta con el uso de la VF. o Orientar toma de decisiones del soporte nutricional
o Detectar casos de desnutrición
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA − Dietoterapia: adaptación a la alimentación a distintas alteraciones metabólicas y/o
1. Historia clínica: anamnesis alimentaria (encuesta recordatorio 24h, para identificar digestivas producidas por la enfermedad y se realiza con el uso equilibrado y metódico de
hábitos, creencias y tendencias de consumo), antecedentes psicosociales, uso de los alimentos.
medicamentos, antecedentes médicos familiares y personales − Objetivo: entregar 100% de los requerimientos nutricionales estimados.
2. Evaluación antropométrica: peso, es una de las variables más afectadas, se debe − Régimen es prescrito individualmente, considera características patológicas y fisiológicas.
considerar. Pérdidas 5% en un mes o +10% en 5 meses. Talla, pliegues cutáneos, − Cambios: consistencia, digestibilidad, fraccionamiento, energía y nutrientes.
circunferencia de brazo, circunferencia de pantorrilla.
3. Evaluación bioquímica: CAMBIOS CONSISTENCIA
a. Albumina: proteína sérica más abundante relacionada con la masa proteica − A través del cambio físico del alimento. Consistencias: normal (sólido), blando, papilla,
visceral, sintetizada en el hígado, vida media larga 20 dias, alteraciones pueden líquido, hídrico.
ser por: disminución tasa síntesis, aumento degradación, aumento volumen, CAMBIOS DIGESTIBILIDAD
redistribución entre vascular/extravascular; pobre indicador nutricional en PC, − En relación con la capacidad del tubo digestivo para transformar los alimentos en
pero sensible para mortalidad, morbilidad y mayor estadía hospitalaria. sustancias más sencillas. Normal, liviana y sin residuos.
b. Pre-albumina: bajos niveles 1° semana UCI, tiende a aumentar con soporte CAMBIO EN RITMO
nutricional, recomendable medir cada 2-3 días durante fase aguda. − Normal: cada 4 hrs.
4. Examen físico: − Fraccionado: con intervalos entre 1 a 3 horas
− Se trata de asociar signos clínicos asociados a carencias de micronutrientes − Ventajas: mejora tolerancia, aumenta consumo de energía y nutrientes.
− Apariencia física general CAMBIOS EN CALORÍAS
− Apariencia piel, cabello, mucosas, uñas − Hipercalórico (alto lípidos y HdC)→ desnutrición
− Pérdida aparente de masa − Hipocalórico (bajo lípidos y HdC)→ indicado en obesidad
− Edema, Ascitis CAMBIOS EN NUTRIENTES
Examen Signos Nutriente deficitario − Proteínas→ hiperproteico (desnutrición proteica) o hipoproteico (insuficiencia renal)
Pelo Opaco, quebradizo, fácil de arrancar, cambios de Ácidos grasos
− Hidratos de carbono→ bajo/selección/cuantificación (diabetes, enf. respiratorias)
color Proteínas
Labios Enrojecidos, fisurados, quilosis, estomatitis angular Riboflavina − Lípidos→ bajo/selección/cuantificación
Ojos Enrojecimiento conjuntivas Riboflavina − Lactosa→ sin lactosa (malabsorción intestinal, intolerancia)
Xeroftalmia Vit-A − Gluten→ sin gluten (celiacos)
Piel Sequedad, descamación y pigmentación Niacina, riboflavina, biotina, − Sal→ bajo o sin sal (hipertensión)
Dermatitis ácidos grasos esenciales
Uña Estrías transversales y depresión concava Hierro SOPORTE NUTRICIONAL
Esqueleto Deformaciones craneales y reblandecimiento de Vit-D − La terapia nutricional varía desde la suplementación oral hasta la alimentación enteral y
calota, hipertrofia de articulaciones condro-
nutrición parenteral.
costales, deformaciones piernas
− Usar tracto gastrointestinal es la forma más fisiológica de proveer una nutrición adecuada.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES − ¿Puede usar TGI?
o No: parenteral
− Se pueden estimar a través de fórmulas predictoras del gasto energético total (GET) pero
o Sí: enteral→ ¿alimentación por sonda +6 semanas?
tienen baja precisión.
▪ No: sonda nasoentérica
− También a través de recomendaciones de calorías por kg de peso.
• Riesgo aspiración→ no: SNG, si: SNY
− Calorías: 25-30 kg x kg real. De forma gradual, cubriendo el gasto en 7 días, estableciendo
▪ Sí: sonda entrostomía
estas metas calóricas.
• Riesgo aspiración→ no: GTT, si: YTM
− Proteínas: estimar de acuerdo con el nitrógeno urinario de 24h para determinar gravedad
del estrés metabólico-nutricional y ajustar la terapia
NUTRICIÓN ENTERAL
− H de C: 3,5-5gr
− Para seleccionar formula enteral, considerar:
− Lípidos: 1 a 1,5gr
o Situación clínica
− Líquidos: 1-1,5 ml x Kcal
o Enfermedades preexistentes
o Necesidades metabólicas
IDENTIFICAR RÉGIMEN ALIMENTARIO
o Capacidad digestiva y de absorción
o Localización y calibre de sonda de alimentación
− Clasificación formulas enterales:
 o Modulares: Un solo nutriente, Incompletas nutricionalmente, Se usan como
suplementos de fórmulas enterales completas
o Poliméricas: pacientes con capacidad digestiva y abortiva indemne
o Parcialmente semi-elementales: alteración en capacidad digestoabsortiva
o Elementales: situaciones específicas que requieren restricciones extrema de
lípidos.

MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES TQT

1. Evaluación deglución→ fonoaudiólogo
Flgo: aborda manejo agudo y urgente del tno de deglucon, método alimentación, tipo
dieta, posturas, manejo de riesgos y complicaciones, evaluacion aceptabilidad oral de la
alimentación, asiste alimentación en fase aguda.
Nutri: evaluación EN y cálculo requerimientos, evaluación conjunta consistencias,
fraccionamientos y volúmenes, control ingesta cuantificado.

DIETOTERAPIA EN DISFAGIA
− Objetivos dietoterapia en disfagia: Modificar y adaptar consistencia a las necesidades de
cada paciente. Reintroducir alimentos que paulatinamente había ido abandonando.
− Adecuar tipo y consistencia a la capacidad deglutoria, que pueda ir variando en el tiempo
y el proceso de la enfermedad.
− Espesar líquidos para lograr ingesta hídrica correcta y evitar deshidratación
− Administrar alimentos sólidos en consistencia tipo puré
− Repartir comida del día en pequeñas tomas frecuentes
− Emplear alimentos básicos adaptados y/o suplementos nutricionales, para lograr correcto
aporte nutricional

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
− Conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la rápida reintroducción del
soporte nutricional (oral, enteral, parenteral) en pacientes que cursan con ayunos
prolongados o diagnóstico de malnutrición calórica proteica
− Las manifestaciones se derivan de las alteraciones hidroelectrolíticas (fosforo, potasio,
magnesio) y déficit vitamínico (tiamina)
− Estas alteraciones pueden producir complicaciones cardiovasculares, hematológicas,
pulmonares, nm y nerviosas.

RESUMEN
− Enfermedad → cambios necesidades energía y nutrientes→ compromiso estado
nutricional→ evaluar estado nutricional→ diagnostico nutricional→ determinar
requerimientos nutricionales → terapia nutricional: oral, enteral, parenteral