MICROBIOLOGIA CLINICA II

ANTIFUNGICOS

Prof.Pedro Brevis Azòcar

 Cronología de los antifúngicos comercializados de uso clínico

• 1954 NISTATINA
• 1958 ANFOTERICINA B
• 1958 GRISEOFULVINA
• 1962 TOLNAFTATO
• 1971 MICONOZAL
• 1972 FLUCITOSINA
• 1973 CLOTRIMAZOL
• 1974 ECONAZOL
• 1980 CICLOPIROX
• 1981 KETOCONAZOL
• 1990 FLUCONAZOL
• 1991 ITRACONAZOL
• 1991 ANFOTERCICNA B LIPOSOMAL
• 1991 TERBINAFINA
• 1994 ANFOTERICINA B COLOIDAL
• 1995 ANFOTERICINCA B LIPIDICA
• 2004 CASPOFUNGINA
• 2004 VORICONAZOL
• 2004 RAVUCONAZOL
• 2004 POSACONAZOL
• 2005 MICAFUNGINA
• 2006 ANIDULAFUNGINA
 Clasificación según su
estructura
Polienos anfotericina B, nistatina, natamicina
Azoles
Imidazoles miconazol, clotrimazol,ketoconazol

Triazoles fluconazol, itraconazol

Triazoles de 2º generación voriconazol, ravuconazol, posaconazol
Pirimidinas fluoradas flucitosina
Alilaminas terbinafina, naftifina,

Equinocandinas caspofungina, anidulafungina, micafungina

Otros YK ,ciclopirox, tolnaftato, griseofulvina

 Blancos de los antimicóticos
Membrana Celular

Sintesis del DNA

Pared Celular

Atlas of fungal Infections, Richard Diamond Ed. 1999

Introduction to Medical Mycology. Merck and Co. 2001
 Mecanismo de acción de los Antifúngicos

acetyl-Co-A Síntesis de Ácidos Nucleicos

nucleosidos
alilaminas 5-flucytosine
Terbinafina
síntesis de glucano

escualeno Pneumocandinas
Caspofungina
azoles
Fluconazol mitosis
Griseofulvina
lanosterol ergosterol

K+ Sintesis de proteinas
Mg 2+
polienos sordarinas
Amfotericina B
Nistatina
 Ergosterol
• La mayorìa de las drogas antifùngicas actùan sobre el ergosterol.

• El ergosterol es el esterol màs importante de la membrana

plasmàtica fùngica.

• Contribuye con una gran variedad de funciones celulares:

• - le otorga fluidez e integridad a la membrana.
• - permite la funciòn apropiada de muchas enzimas unidas a la
membrana ( quitina sintetasa)
• - al favorecer la funciòn de la quitina sintetasa hace posible el
crecimiento y divisiòn celular.
•
POLIENOS
Anfotericina B

Nistatina

Natamicina
 POLIENOS

Espectro de actividad

Tratamiento de elección en:

infecciones causadas por levaduras y un

amplio espectro de hongos miceliales

en inmunodeprimidos

en micosis graves diseminadas

Mecanismo de Acción de Polienos
 Anfotericina B
Es sintetizada por Streptomyces nodosus, actinomiceto aerobio

Se une al ergosterol de membranas celulares fúngicas causando pérdida de electrolítos.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Escasa biodisponibilidad digestiva

Fungicida (dependiente de concentración)
Baja solubilidad en agua
Amplio espectro frente a levaduras y
Daño renal irreversible, reacciones
miceliales
alérgicas (fiebre, escalofríos,
Pocas resistencias in vitro
hipotensión)
Daño en la médula ósea
Náuseas, vómitos y dolor de cabeza
Termolábil
Fotosensible
 Uso clínico de la
ANFOTERICINA B
• Candidosis invasoras

• Criptococosis grave o del SNC (asociada con 5-fluorocitosina)

• Micosis primarias graves o en inmunodeprimidos:

blastomicosis, esporotricosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis.

POCA EFICACIA en :
Fusariosis, zigomicosis y otras micosis oportunistas

La anfotericina B exige la hospitalizaciòn del paciente y

una estrecha supervisiòn mèdica mientras dure el
tratamiento.
 Usos de Anfotericina B
• Antimicótico de elección:
• -Aspergilosis invasiva
• Blastomicosis
• Candidemia o candidiasis invasiva
• Coccidioidomicosis
• Criptococosis
• Fusariosis
• Histoplasmosis
• Zigomicosis
• Paracoccidioidomicosis
 Formulaciones Lipídicas
• Ventajas/
desventajas

– Menos efectos durante la

infusión.
– Disminución de la
nefrotoxicidad.
– Mayor costo.
– No se ha demostrado
claramente una mayor eficacia
clínica que la convencional.
– Posibilidad de una mayor
dosificación.
 Nistatina
• Es producida por Streptomyces noursei
• Fungicida
• Insoluble en agua
• Espectro de actividad ( Candida , Histoplasma ,Cryptococcus,
Blastomyces )
• Mecanismo de acción semejante a la Anfotericina B
• La mayor parte da droga aparece de forma inalterada en las heces.

No debe ser administrada por via parenteral, y si por via oral

Útil principalmente en el tratamiento de las Candidiasis
Efectos adversos tolerados .
Mal sabor
 Usos de Nistatina
• Antimicótico de primera elección
• Candidiasis vulvovaginal

Antimicótico de segunda elección

Candidiasis orofaríngea

–Ungüentos, tabletas vaginales, colirios y solución oral

 Natamicina (Pimaricina)
• Antibiòtico natural extraìdo de Streptomyces nataliensis.
• Espectro de acciòn
• Candida sp.
• Aspergillus
• Cephalosporiumsp.
• Fusarium sp.
• Se utiliza para el tratamiento tòpico en queratitis micòtica.
• Presentaciòn:
• Crema o soluciòn oftàlmica al 5%
 AZOLES
Moléculas síntéticas con estructuras químicas
con anillos heteropentacíclicos con:

2 átomos de Nitrógeno
(IMIDAZOLES)
3 átomos de Nitrógeno
(TRIAZOLES)
unidos por carbono a otros anillos aromáticos.

El Nitrògeno interactùa con el grupo hem del fierro

del citocromo P-450. bloqueando la acciòn de
14 alfa desmetilasa que depende del citocromo.
• IMIDAZOLES
- Ketoconazol oral, tópico
- Econazol tópico
oralButoconazol
Voriconazol oral, iv.
- Isoconazol tópico
- Bifonazol tópico
- Miconazol tópico, i.v.
- Clotrimazol tópico
TRIAZOLES
- Fluconazol oral, iv.
- Itraconazol
-
- Posaconazol oral
- Ravuconazol oral
 Azólicos
Acetyl CoA

Squalene

Squalene-2,3 oxide

Lanosterol
14- -demethylase Azoles

(ergosterol)
KETOCONAZOL
Fluconazol

• Activo frente a:
• Inactivo para:
– Candida
– Cryptococcus – C. glabrata (?)
– Trichosporon – C. krusei
– Dermatofitos – Aspergillus
– H. capsulatum – Hongos negros
– Scedosporium
– Fusarium
– Zygomycetes
ketoconazol fluconazol
 Itraconazol
Ventajas
Tiene 5 estructuras de anillo que contienen 3
•Lipofílico átomos de nitrógeno. Es una molécula derivada
•Más espectro del ketoconazol
•Menos resistencia Desventajas
•Activo contra Aspergillus spp.
y dermatofitos •Mala farmacocinética
•Nueva presentación (con •Limitada penetración en fluidos acuosos
ciclodextrina, le da estabilidad) •No se elimina por orina
•Buenos parámetros •No penetra en el LCR
farmacocinéticos •Interacción medicamentosa
•Edema
•Hipokalemia
•Hipotensión
 Itraconazol:
indicaciones
• Paracoccidioidomicosis
• Histoplasmosis
• Blastomicosis
• Dermatofitosis • Esporotricosis
• Pitiriasis • Coccidioidomicosis (sin
• Formas cutáneas y compromiso meningeo)

mucosas de candidiasis • Profilaxis 1ra en

• Criptococosis: Después de pacientes neutropénicos.
AMB o en formas xtrameníngeas. • Pacientes neutropénicos
• Aspergilosis invasora febriles (igual de efectiva que AMB)
(2da elección)
 Itraconazol (Sporanox)
• Onicomicosis de pies 3 Pulsos
• Onicomicosis en manos 2 pulsos
• Tinea plantar o palmar 1 pulso

• Tinea corporis 2 caps. x 1 semana

• Tinea cruris 2 caps. x 1 semana
• Pie de atleta 2 caps. X 1 semana
• Pitiriasis versicolor 2 caps. X 5 días
Itraconazol 400 mg. 3 pulsos
 Voriconazol

Aprobado en aspergilosis invasora

Aprobado en terapia de rescate de infecciones por

Fusarium sp. Scedosporium sp.

Aprobado en candidiasis esofágica refractaria a fluconzazol

No es activo contra Zigomycetes

Además de inhibir 14 α demetilasa del lanosterol, también inhibe la 24- metileno

dihidrolanosterol demetilasa, en ciertas levaduras y hongos filamentosos
Posaconazol

Se relaciona estructuralmente con itraconazol

Ventajas Desventajas
•Presentación oral •Transtornos gastrointestinales
•Escasa toxicidad Indicado:

•Se distribuye en Aspergilosis invasiva

todo el organismo Fusariosis
Cromomicosis
Micetoma
Es el único azol que muestra Coccidioidomicosis
actividad frente a Zigomycetes
Espectro actividad de triazoles
 Flucitocina
• Agente antimicótico sintético fungistático
• Se une a una permeasa para entrar a la célula
• Se convierte en 5-fluorouracil (5-FU) por acción de citosina deaminasa
• Puede inhibir la timedilato sintetasa
• Se incorpora al RNA
• Eficaz por Via Oral ( Infec. Sistémicas )
• Espectro limitado siendo eficaz contra a Candida y Cryptococcus
• Associada a Anfotericina B
• Absorción por el tracto digestivo y excretada de forma inalterada por la orina
• Toxicidad : medula ósea
Flucitosina
 5FC 5-Fluorocitosina
MC Citosina permeasa

RNA 5FC
aberrante
DNA
5FU

5-FUTP
5-FUMP

dTMP
5-FUDP

5-FdUDP
5FdUMP Timidilato
sintetasa

dUMP
 Griseofulvina
Producido por Penicillium griseofulvum

Inhibe mitosis

Fungicida

Activo contra dermatofitos

Inactivo para uso tópico

Administración vía oral

Efectos adversos intestinales, medulares, cutáneos, renales,

hepáticos.
 Mecanismo de acción de la griseofulvina
• Paraliza la metafase de los hongos alterando
• la estabilidad de los microtúbulos al unirse a
la tubulina y así inhibir la formación del huso
mitótico.
 Equinocandinas

•Caspofungina

•Anidulafungina

•Micafungina
•
Equinocandinas
Equinocandinas
 Equinocandinas

Espectro de acción
• Candida spp. incluyendo sensibles y resistentes a los
polienos y azoles
• Aspergillus spp. in vivo.
• Pneumocystis jirovecii
• H. capsulatum, B. dermatitidis, C. immitis

• Ausencia de actividad frente a Basidiomycetes,

Cryptococcus neoformans, Fusarium spp., Mucorales.
 Caspofungina:
Uso principal
• Tratamiento de aspergilosis invasora refractaria o intolerancia
a otras drogas.

• Candidiasis invasora.
Alilaminas
 Acetyl CoA

Squalene
Escualeno Alilamina
epoxidasa
Squalene-2,3 oxide

Lanosterol

(ergosterol)
 Terbinafina

• Aplicación en:

• Dermatofitosis superficial
• Onicomicosis por Candida
• Onicomicosis por dermatofitos.
• Pitiriasis versicolor
 Amorolfina

Inhibe la sìntesis de ergosterol.

Se utiliza para el tratamiento de onicomicosis producida por:

Dermatofitos y Candida
 Ciclopiroxamina
• Micopirox crema dèrmica 1%
• Micopirox laca para uñas 8%

• -Indicado para el tratamiento tòpico de

onicomicosis leve a moderada de las
• Uñas causadas por dermatofitos,Candida,
• Malassezia
 MICOSIS SISTEMICAS MICOSIS LOCALIZADAS

Inhibición de síntesis
Ketoconazol Naftifina
de ergosterol
Fluconazol Terbinafina
Itraconazol
Voriconazol Alilaminas
Posaconazol Ketoconazol
Azoles
Ravuconazol Clotrimazol
Anidulafungina Alteración de permeablidad Econazol
de membrana Miconazol
Anfotericina B Polienos
Nistatina

Caspofungina Alteración de pared celular

Micafungina
Anidulafungina Equinocandinas

Antimetabolitos Griseofulvina
Flucitosina
Degradación del huso mitótico
 Laboratorio
y
Test de
Susceptibilidad
•¿Cuando se debe realizar un estudio de
sensibilidad a los antifúngicos ?
 Se debe realizar estudios de sensibilidad a
los antifúngicos cuando existe:

Fracaso terapéutico.

Enfermos que han recibido profilaxis previa,

porque se pueden seleccionar poblaciones más
resistentes.

En caso de aislar una especie poco frecuente, con

sensibilidad in vitro desconocida (por ej, cuando aparece
una especie de Candida poco común, que no se puede identificar
con facilidad en el laboratorio).
Clasificacion de la resistencia
• Resistencia intrìnseca o natural
• Resistencia primaria
• Resistencia secundaria
• Resistencia clìnica
 Clasificación de la Resistencia
Resistencia intrínseca (insensibilidad): cuando
ningún miembro de una especie es sensible a un
antifúngico. Ej.: C. krusei , A. fumigatus a fluconazol

Resistencia primaria: cuando un aislamiento

perteneciente a una especie normalmente sensible a
un antifúngico, posee resistencia natural al mismo.
Ej.: C. albicans a 5FC

Resistencia secundaria: cuando un aislamiento

previamente sensible adquiere resistencia al fármaco
tras haber entrado en contacto con él. Ej. :C. albicans a
fluconazol
 Resistencia intrìnseca
Anfotericina B Fluconazol

Scedosporium spp.
Candida krusei,
Trichosporon spp
Aspergillus,
Fusarium spp.
Sporothrix schenkii
Aspergillus terreus
Zygomycetes (Rhizopus)
Hongos dematiáceos
Fusarium

Un hongo es resistente a un antifúngico cuando continúa

creciendo y produciendo sintomatología a pesar de que la
concentración del antifúngico es máxima en el lugar de la
infección.
 Resistencia clìnica
Un hongo es resistente a un
antifúngico cuando continúa creciendo
y produciendo sintomatología a pesar
de que la concentración del antifúngico
es máxima en el lugar de la infección.
Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):56-60
 Resistencia a polienos
-La resistencia adquirida es muy baja.

-Sustituciòn de ergosterol por otros esteroles en

Aspergillus y Cryptococcus.

-Disminuciòn del 74-85 % de ergosterol en Candida

albicans-
Resistencia a azoles

-Sobreexpresiòn de los genes

que codifican las bombasde
expulsiòn que (CDR,MDR).
(65%)

-Mutaciòn del gen Erg 11 (65%)

-Sobreexpresiòn del gen Erg 11

(35%)
 Mecanismos de resistencia
• Si hay sobreexpresión de bombas de eflujo y
mutaciones de ERG 11 el nivel de resistencia a
Voriconazol y Fluconazol es mucho mas alto.

• La resistencia adquirida de especies de Candida a

equinocandinas , es mediada por mutaciones en los
genes FKS.

• En Aspergillus la resistencia a azoles está asociada a

mutaciones del gen Cyp51A y a equinocandinas por
mutaciones en el gen FKS1
Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):56-60
 Test de Susceptibilidad
Microdilución en caldo

Difusión

E-test
 Desarrollo de las pruebas de
Desenvolvimento
Susceptibilidad...
1982:
NCCLS: Subcomité p/ 1992: M27-P
Pruebas de susceptibilidad 1995: ....M27 –T
1997: ........M27-A
medio de cultivo,
2002: ............M27-A2
tampón, pH
inóculo, 2002: ................M38-A
temperatura, 2003: ....................M44-P
tiempo incubación 2004: ........................M44-A
definición punto-final

NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standars) CLSI (Clinical Laboratory Standars Institute)
Pruebas de sensibilidad
RPMI-1640
MOPS
 M27-A2 (NCCLS, 2002)

Candida spp.
Cryptococcus neoformans

Objetivo
Determinar la Concentracion Inhibitoria Mínima (CIM)
 M27-A2 : Conclusión
• Metodologia: microdilución
• Medio: Caldo RPMI 1640
• Inóculo: 0,5 x 103 - 2.5 x 103 ufc/ml
• Temperatura: 35°
• Incubación: 48-72 h
• Microorganismos: levaduras solamente.

• Lectura (CIM):
AMB 100% inhibicion
ITZ, FCZ, 5FC y nuevos azólicos: 80% inhibicion
FLZ e 5-FC.
 M38-A (CLSI, 2002)
Objetivo
Determinación de la CIM en algunos hongos filamentosos
 M38-A : Conclusión
• Metodologia: microdilucion
• Medio: Caldo RPMI 1640
• Inóculo: 0,4 x 104 - 5 x 104 ufc/ml
• Temperatura/tiempo 35°C
Rhizopus spp. (21-26 h)
Fusarium spp.
46-50 h Aspergillus spp.
Sporothrix schencki
70-74 h Scedosporium spp.

• Lectura (CIM):
AMB; ITZ; nuevos azólicos:100% inhibicion
FLZ e 5-FC: 50% inhibicion
 CLSI vs EUCAST
NCCLS EUCAST

Temperatura 35ºC 35ºC

Tiempo 48h 24h

Incubación

Inóculo 0,5-2,5 X 103 UFC/ml 0,5-2,5 X 105 UFC/ml

Medio RPMI 1640 RPMI 1640 (2% glucosa)

Lectura Visual Espectrofométrico

Criterio de Inhibición total (AMB) 90% inhibición (AMB)

lectura Inhibición prominente( 50%) 50% inhibición (azoles)
(azoles)
Hongo Candida spp, C. neoformans y Candida
6 géneros de mohos

EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

 Tabletas

AB FZ

KZ

5FC IZ

Neo-Sensitab. ROSCO
 Tabletas

•Metodología: Difusión
•Medio: SHADOMY
•Inóculo: 105 UFC/ml
(0.5 Mc Farland.Dil 1/10)
•Método de Siembra: Inundación.
•Incubación: 35ºC ; 24 y 48 h
•Determinación del halo: Visual
Tabletas: puntos de corte

Sensible Intermedio Resistente

5 FC >30 mm 23-29 mm < 22 mm

Azoles >20 mm 12-19mm < 11mm

AMB > 15 mm 10-14mm sin halo
Griseo >10 mm - sin halo
Itraconazol , Nistatina = AMB
M 44-A ( CLSI ) :Método de difusión en agar
-
Utiliza Mueller-Hinton agar with 2% glucose y 0.5 μg/ml azul de metileno.
 Etest
 Tira con una gradiente de concentración del antifúngico

 Combina los conceptos de difusión en agar y dilución.

 Informa Concentración Inhibitoria Mínima

 Aprobación: Europa (si)

EUA (no)
AB
32

CIM
0,002
E-test
• Medio: RPMI-1640+glucosa+MOPS
• Inóculo: 0.5 Mc Farland en 0.85% NaCl
• Droga: tira con diferentes cc de ATF.
• Lecturas:
• AmB y 5-FC: 95-100% inhibición Azoles
: margen con 80% inhibición
• Incubación: 35 C
• Lectura: Candida 24-48 h
C. neoformans: 48-72 h.
C. krusei: R to FCZ.

C. albicans: MIC 0.96 to 5-FC

C. albicans: MIC 0.25 to ITZ and 0.19 for 5-FC
 Sensititre YeastOne
• Método de microdilución
basado en M 27-A
• Contiene un indicador de
crecimiento de oxido-
reducción (azul de alamar).

• Mejora la lectura de punto final

por el cambio de azul a rosado
.

• Técnica reproducible, fácil de

realizar y puntos finales
claramente visibles con
resultados dentro de los rangos
esperados.
Muchas gracias
por su atención