DISYUNCIN

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Disyuncin: I- DEFINICIN:
Como un procedimiento ortopdico que consiste en separar y desunir los dos segmentos que forman el maxilar superior por medio de fuerzas, permitiendo la neoformacin sea en el espacio que queda libre entre los bordes de la separacin, siendo una teraputica modeladora de la sutura media palatina y tercio medio de la cara.

Cuando el problema transversal del paciente es de origen esqueltico utilizamos DISYUNCIN (EXPANSIN ORTOPEDICA) y cuando el problema es dentario utilizamos la EXPANSIN ORTODONCIA, esta produce un movimiento lateral de los segmentos dentarios posteriores con tendencia a la inclinacin vestibular de las coronas dando como resultado una inclinacin lingual de la raz, los aparatos utilizados en este caso son: Quadhelix palata expander placas de expansin removible

Comparacin entre la expansin lenta (a pieza dentaria rotando sobre si misma) y rpida (b.- Hemimaxilar y pieza dentaria rotando en blok) (Donald J. Timms, 1951).

A) Diente rotado sobre si misma es el movimiento que produce la Expansin ortodoncica. B) Diente rotando en su hemimaxilar en block producido en la Expansin ortopdica.

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IIINTRODUCIN:
Es un procedimiento ortopdico cuya historia se remonta a la mitad del siglo pasado. En 1860 EMERSON C. ANGELL fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se produca un diastema interincisivo. Este procedimiento fue refutado enfticamente por Mc QUILLEN (1860) y COLEMAN (1865) argumentando que la separacin de los dientes maxilares era imposible. No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de la expansin rpida del maxilar debido a que no existen radiografas disponibles. La expansin rpida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace ms de 40 aos, estudios hechos en gatos (DEBBANE) 1958 y en cerdos (HASS) 1959 corroboraron que la sutura media palatina se abra al utilizar este procedimiento. Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta tcnica no solo tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema circunmaxilar. (TIMMS, 1981)

RME Aplicance made by E. C. Angell. Note that the screw has been drawn with two right hand threads instead of a left and a right. (San Francisco Medical Press, 1860).

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III-CONSIDERACIONES GENERALES:
Para hablar de Disyuncin es necesario entender como est formado el maxilar superior.

Anatoma: El maxilar superior es el ms voluminoso de todos los huesos del complejo

arquitectural y tambin el ms importante. El maxilar articula en los siguientes huesos:

Craneales:
FRONTAL ETMOIDAL

Fciles:
HUESOS PROPIOS LACRIMAL VOMER ZIGOMATICO PALATINO MAXILAR OPUESTO La morfologa del maxilar superior es compleja y se describe clsicamente como un cuerpo del cual parten tres apfisis, la apfisis superior o rama montante, la apfisis palatina y la apfisis piramidal o malar. Participan en la constitucin de todas las regiones o cavidades de la cara, fosas nasales, rbitas, paladar sea, fosa pterigomaxilar, fosa zigomtica. El maxilar esta unido por distintas suturas. 1)- Sutura medio palatina. 2)- Sutura que une los maxilares con base de crneo 3)- Sutura que une los maxilares a los otros elementos seos: PALATINO MALAR UNGUIS HESOS PROPIOS Curso de ortodoncia para graduados.

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Las suturas son uno de los puntos primordiales del crecimiento facial, son de origen membranoso y no tienen potencial de crecimiento, crecen por excitaciones funcionales o mecnicas. Y esto nos interesa desde el punto de vista de nuestra teraputica por que nosotros realizamos excitaciones mecnicas y el hueso responde de esta forma. Como la sutura palatina media juega un rol fundamental en la expansin rpida del maxilar debe ser examinada al detalle. Melsen describi la morfologa suturas medio palatina y su desarrollo post-natal basndose en autopsias humanas y biopsias realizados en nios (MELSEN 1975-1972). A)- En la infancia la sutura palatina en forma de Y. B)- Durante el comienzo de la adolescencia tiene forma de T. C)- Al final de la adolescencia aparecen pequeos zonas de puentes seos a travs de las suturas. El rol de la sutura medio palatina en el crecimiento transversal del maxilar superior esta discutido en el sentido que para algunos autores (ENLOW, SCOTT, DELAIRE) se agotan en los primeros aos de vida. Para otros como BJORK continua hasta despus de la pubertad segn GIANNI (1980) la sutura medio palatina crece un milmetro por ao hasta los cinco aos, despus de ese perodo crece 0,5 milmetro por ao hasta terminar la pubertad sucesivamente el crecimiento restante es de 1,5 milmetro.

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Debemos saber cundo y en qu momento ocurre la sinostosis para realizar la DISYUNCIN RPIDA DEL MAXILAR. PERSON (1973 -1976) realiz estudios histolgicos y comprobaron que la sutura que ms temprano se cerr fue en una chica de 15 aos, mientras que la sutura que ms tarde se haba osificado fue en una chica de 27 aos. En general entre los 15 y 19 aos aparecen espculas de hueso pero estos pueden ser removidos por los osteoclastos. PERSON Y THILANDER demostraron que el cierre de las suturas intermaxilares y palatina transversa del maxilar superior comienza generalmente a la misma edad aunque no progresa en el mismo grado que el cierre de las dems suturas de la calota craneana cuando hablamos de DISYUNCIN existe un consenso en la literatura cuanto mayor sea la edad del paciente peor ser el pronstico. EDAD: Esta teraputica la realizamos en pacientes de 5 a 15 aos casi en un xito del 100 %. Despus de esta edad el xito disminuye ya que aumenta la imbricacin de los suturas. La calcificacin de las suturas se extiende hasta los 30 aos aproximadamente pero tanto la interdigitacin como la resistencia del macizo crneo facial actan como traba para la disyuncin. En estos casos debemos recurrir a la DISYUNCIN QUIRRGICA.

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DISYUNCIN 1)- ROTACIN MANDIBULAR

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IV- Cambios observados con DISYUNCIN

2)- DESCENSO Y ADELANTAMIENTO MAXILAR 3)- CONPORTAMIENTO DENTARIO 4)- DESCENSO DEL PALADAR 5)- REDUCCIN DE LA RESISTENCIA NASAL

1)- Se produce una rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula que es ocasionada por varios factores dentales y esquelticos. Al aplicar el DISYUNTOR la carga de fuerza en la corona de los dientes provoca que las cspides palatinas tomen una posicin ms inferior que la original. Otro tanto de este movimiento mandibular es producido por la mayor inclinacin de las mismas cspides que chocan con las vertientes de los molares inferiores incrementando este efecto. 2)- El descenso y adelantamiento del maxilar es una tema de gran controversia, hay investigadores que concuerdan en este fenmeno y otros son discrepantes. El movimiento del maxilar es debido a la direccin de diferentes suturas que conectan a sta con otros huesos y que cuando se ocasiona la ruptura producen el desplazamiento. En la DISYUNCIN se produce la apertura de la sutura palatina media y transversa que es la que une el maxilar con los huesos palatinos conformando el paladar duro. Esto puede constatarse en una radiografa frontal y oclusal, desde una vista oclusal se observa un espacio triangular en su base dirigida hacia la parte mesial y vrtice hacia la parte distal. Se separan las apfisis palatinas de ambos huesos en forma de V, la mxima separacin a nivel incisivo. La separacin no termina en la apfisis palatina, ambos maxilares se separan entre si y sta separacin vista de frente tiene forma de V invertida cada vrtice localizado aproximadamente en el punto nasin es decir es mxima a nivel del proceso alveolar y disminuye a nivel de la apfisis ascendentes y es mnima a nivel de la sutura frontal- nasal, como el frontal es un hueso impar y es inamovible podemos afirmar que el maxilar superior tiene all su punto de rotacin. No puede ir hacia atrs por que est limitado en su parte posterior por la apfisis pterigoides, en cambio puede ir hacia delante abrindose como abanico. Lo que se produce en definitiva es una rotacin de los fragmentos hacia fuera y hacia atrs con dos centros de giros localizados uno en la espina nasal posterior y otro en el punto nasion. Curso de ortodoncia para graduados.

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Vista oclusal durante la disyuncin platina . se observa separacin de la sutura , siendo mayor en la zona anterior; rotacin lateral de los procesos platinos, remodelacin, movimiento lateral y rotacin de los segmentos dentarios superiores.

Vista frontal al comenzar la disyuncin palatina. Se aprecia el patrn triangular de los movimientos ortopdicos y ortodncicos. Los cambios ortopdicos incluyen separacin sutural con rotacin de los procesos maxilo-palatinos, incremento del dimetro transversal de las fosas nasales y subsecuente remodelacin sea.

3)- Comportamiento dentario. La mayor evidencia clnica de la separacin positiva de los procesos maxilares durante el procedimiento de expansin rpida se observa con el diastema de los incisivos centrales superiores. Esto se produce en el aumento de la longitud del arco. La cantidad de diastema es directamente proporcional a la magnitud del efecto ortopdico. Al utilizar Fuerzas fuertes desde el principio se produce una hialinizacin en la piezas pilares y estas actan como postes para permitir la separacin de los maxilares sin que se muevan los dientes.

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4)- Reduccin de la resistencia nasal. A pesar que esta no es una parte predecible del tratamiento un gran nmero de pacientes muestran una reduccin en la resistencia del flujo areo nasal despus de la expansin rpida del maxilar.

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Indicaciones: A pesar de que este

V- CONSIDERACIONES
PARTICULARES

procedimiento inicialmente se utilizaba solo para corregir mordidas cruzadas posteriores ahora existen diversas indicaciones para esta tcnica.

1)- Atresia del arco dentario superior asociada a discrepancia Esqueltica de clase II. Muchas maloclusiones de clase II presentan un fuerte componente transversal en el cual si realizamos una expansin rpida producimos una liberacin de la oclusin, corrigindose espontneamente la relacin oclusal sagital. 2)- Mordida cruzada posterior. Estrechez superior basal y bilateral que est provocando una mordida cruzada posterior en forma bilateral con mandbula centrada o unilateral con laterodesviacin mandibular. 3)- Atresia del arco dentario superior con apiamiento con la expansin rpida del maxilar se produce un aumento en la longitud total del arco que permite la alineacin de los dientes permanentes rotados desplazados o retenidos dentro del arco dentario. Est demostrado que cada milmetro de expansin en la dimensin del arco posterior se traduce en 0.7 milmetros de aumento del permetro del arco. 4)- Mordida cruzada posterior con retrusin real o relativa del tercio medio facial en los casos de maloclusin de clase III. La expansin rpida maxilar tambin lleva a la correccin espontnea de un paciente con tendencia a clase III. Esta documentado que se produce un ligero movimiento anterior del maxilar superior (HOAAS 1965-WENTZ 1970-DELLINGER 1973- Mc Namara 1977) este cambio oclusal puede tener lugar no slo por el ligero movimiento anterior del maxilar sino tambin por la eliminacin de cualquier tendencia de una pseudo clase III. 5)- Maloclusiones como consecuencia de fisuras labio- alvolo palatina.

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DISYUNCIN Existen => diferentes tipos de Aparatos de expansin rpida del maxilar: A)- APARATOS DE EXPANSON RAPIDA CON BANDAS

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(1) EXPANSOR TIPO HAAS (2) EXPANSOR TIPO HYRAX

B)- APARATOS DE EXPANSIN RPIDA DE ADHESIN DIRECTA Las caractersticas de estos aparatos es la rigidez: Para no flexionarse produciendo un volcamiento indeseado de las piezas dentarias en vez del efecto ortopdico buscado. A)- Estos aparatos pueden ser utilizados en la denticin mixta como en la permanente. 1)-(TIPO HAAS)- Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en primeros premolares y molares superiores con un tornillo medio adherido a dos masas de acrlico que estn en ntimo contacto en la mucosa palatina. Para aumentar la rigidez del aparato se extienden alambres de apoyo por vestibular y lingual de premolares y molares. _ Para la construccin del aparato deben seleccionar las piezas pilares en los cuales podemos colocar bandas (en denticin permanente) o coronas (en denticin temporaria), luego se realiza la impresin de arrastre, se construye el modelo y sobre l se confecciona el DISYUNTOR. ERM con Bandas.

Expansor tipo Haas con un tornillo de expansin incorporando a una placa acrlica.

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2)- (TIPO HYRAX) Este aparato tambin se denomina higinico por ser tipo esqueltico sin llevar incorporadas las dos masas de acrlico. Consiste simplemente en bandas molares y premolares y el tornillo de expansin.

Expansor tipo Hyrax. B)- Aparatos de expansin rpida del maxilar de adhesin directa. Consiste en un tornillo de expansin con extensiones de alambre rodeando molares y premolares por vestibular y palatino incluidos en una cubierta posterior de acrlico. Este aparato inhibe la erupcin de los molares durante el tratamiento y se aconseja el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. .

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Activacin del tornillo:

La sutura palatina medio puede separarse mediante expansin rpida o lenta y en ambos casos se puede aplicar el mismo aparato. En la expansin rpida el proceso de separacin dura aproximadamente dos semanas, la frecuencia de activacin descripta en la literatura vara de dos a cuatro cuartos de vuelta o sea de 0,5 a 1 milmetro por da cada un cuarto de vuelta ofrece una fuerza de 1,5 a 4,5 Kg. El paciente puede notar una ligera sensacin de presin cuando se activa el tornillo, lo cual desaparece en pocos minutos. Despus se debe estabilizar el tornillo y mantener el aparato colocado durante un perodo de retencin de tres a cuatro meses. En caso de la Expansin lenta se requiere de uno a dos meses y medio para lograr la expansin. La frecuencia de activacin es de un cuarto de vuelta cada dos das o sea un milmetro de expansin por semana. Se debe mantener el aparato por otros dos meses, los resultados globales son similares con ambos mtodos pero con la expansin lenta se obtiene una respuesta ms fisiolgica. A medida que avanza el tratamiento aparece un diastema interincisivo que ya mencionamos anteriormente. ste se cierra aproximadamente entre quince y veinte das debido a que las fibras supragingivales y transeptales recuperan su posicin original.

Fijacin:
Una vez finalizado la activacin (lenta o rpida) debe hacerse la fijacin del aparato, puede ligarse el tornillo con ligadura metlica o colocarle un block de acrlico o composite.

Contencin:
Si el paciente no necesita ms tratamiento debemos colocarle una contencin removible (placa Hawley) por un perodo prolongado, su uso debe ser de tiempo completo. En el caso de utilizar aparatologa fija se puede dejar colocado el aparato o se coloca una barra palatina.

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Es un mtodo que en algunos casos es el nico medio

VICOMENTARIO

teraputico empleado para solucionar determinadas anomalas y en otros constituye una etapa muy importante dentro de la teraputica.

Es un aparato del cual se obtiene resultados rpidos y bien tolerados por el paciente, es de fcil manejo y eficaz, permite una correccin esqueletal del problema transversal del paciente actuando a nivel de las bases seas. Muchas veces constituye un cambio esttico para el paciente ya que los arcos zigomticos se ensanchan es decir que la cara se hace menos hundida. Es de una ayuda invalorable para el paciente con fisura labio - alveolo palatino. Podemos considerarlo como un medio teraputico complementario en pacientes respiradores bucales ya que con el mismo favorecemos a aumentar la permeabilidad nasal.

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VIIBibliografa:

1)- ALBARRACIN, J.A DISYUNCIN TRANSVERSAL DEL MAXILAR SUPERIOR PERODO DE CAMBIO DENTARIO. Revista Asoc. Argentina Ortop. Fune. Maxilar. Vol 17- N 53-54 Julio 1983-Junio 1984 2)- AKKAYA S. LORENZO S. VCEMT. T 1998 Comparison Sagittal and vertical EFFECTS between bonded rapid and slow maxillary y expansion procedures. EUR. J. ORTHOD. 1999: 21: 175-180 3)- ASLIHAN E. E y eds. A Comparison of. different treatment techniques for posterior cross bite in the mixed dentition. An J orthod. Dent facial Orthop.1999, 116: 287-300. 4)- DA SILVA FILHO. O.G. DISYUNCIN MAXILAR CAPELOZZA FILHO. CAP. 21 pg. 541-588.

5)- Me Namara J.A. Desarrollo de los arcos dentarios Brudon W.L. (Cap. 3) pg. 55 a 63. Tratamiento de las discrepancias entre el tamao dentario y longitud del arco. Pg. 67 a 77. Aparato de expansin rpida del maxilar con bandas. Cap. 7 pg. 135 , 145. Aparato de expansin rpido de adhesin directo. Cap. 8 pg. 149 a 171. 6)- Proffit W.R. Planificacin del tratamiento ortodncico limitaciones y problemas especiales. 1994 cap. 8 pg. .237 a 241 Proffit. W.R. Tratamiento de los problemas ortodoncia en nios pre-adolecentes 1994 cap.4 pg. 450-456 Curso de ortodoncia para graduados.

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7)-Sandik Bioglur. M. DDS. PLDY cols. Skeletal and dental changes after maxillary y expansion in the mixed dentition. 8)- Timms D.J. Rapid Maxillary y Expansion Edition 1981. 9)- Vasallo S. Expansin FORZADA DEL Maxilar superior. Facultad de ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA O.DEL URUGUAY 10)- Villacencio. J.A. libro. Tomo 2 DISYUNCIN CAP. X Fernandez M.A. Magaria Ahedo TAKANE AURELIO. JANO

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