FISIOTERAPIA EN ESPECIALIDADES CLÍNICAS I.

MATERIAL DE APOYO A LAS PRÁCTICAS.

PRÁCTICA 1. EL EXAMEN NEUROLÓGICO

1. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO

1.1. CONCEPTOS BÁSICOS

1.1.1. Metámera:
Definimos metámera como aquel “segmento medular que recibe aferencias y emite
eferencias de una serie de tejidos dependientes entre sí”.
Se entiende por metámera a todos aquellos tejidos inervados por un determinado
segmento medular.
A través de la metámera, la inervación correspondiente a todos los tejidos pertenecientes
a un mismo segmento medular está interrelacionada.

La metámera se compone de 5 elementos:

• Dermatoma: todo aquel tejido cutáneo inervado por un nivel medular.
• Miotoma: todo aquel tejido muscular inervado por un nivel medular.
• Esclerotoma: todo aquel tejido óseo inervado por un nivel medular.
• Angiotoma: todo aquel tejido vascular inervado por un nivel medular.
• Viscerotoma o enterotoma: todo aquel tejido visceral inervado por un nivel medular.

1.1.2. ¿Qué es la facilitación medular?

La facilitación es el mantenimiento en el tiempo de un estado de excitación total o parcial
en uno o varios segmentos medulares. Constituye un aumento de la estimulación basal en
uno o varios segmentos medulares.
La facilitación medular hace que el estímulo necesario a nivel medular para desencadenar
una respuesta sea de menor intensidad.

Las principales causas de facilitación nerviosa segmentaria son:

• Aumento espacial y temporal de aferencias mantenido en el tiempo.
• Cambios que afectan las neuronas o su entorno químico.
• Puede perpetuarse por un mal funcionamiento del sistema nervioso central (incluso
las emociones, el estrés…)
La hiperactividad gamma, responsable de la disfunción somática, es una causa de
facilitación, pues provoca un aumento de aferencias a nivel medular mantenido en el
tiempo.

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1.1.3. Factores que influyen en la facilitación

Los factores implicados en la facilitación nerviosa pueden actuar a tres niveles: sináptico,
interneuronal y reticular.

A) Nivel sináptico
La teoría de Eccles (1957): un cuerpo neuronal, pudiendo tener varios miles de contactos
sinápticos, está bajo influencia del acúmulo espacial y temporal de sus contactos
neuronales en ausencia de inhibición.
La suma activadora sería somática (cuerpos neural entero) mientras que la inhibición sería
únicamente sináptica.
Una misma neurona puede mandar colaterales activadora o inhibidora a neuronas
diferentes.
B) Nivel interneuronal
Según Horridge-Brazier (1968), las interneuronas están especializadas en la activación o
la inhibición. Pueden intervenir tanto a nivel medular, como a nivel cortical y reticular.

C) Nivel reticular
La formación reticulada del tronco cerebral es un verdadero centro de control facilitador o
inhibidor. A estos niveles el sistema nervioso actúa siguiendo el principio de reciprocidad
entre interneuronas o el principio de convergencia.
Principio de reciprocidad entre interneuronas: cada interneurona puede influir o estar
influida por casi todas las demás neuronas del cuerpo humano.
Principio de convergencia: todos los haces descendentes de la médula mandan
colaterales al cuerno anterior de la médula. Las fibras aferentes viscerales igualmente,
como las otras aferencias (tacto, temperatura, dolor, presión, vista...), influyen sobre los
nervios motores. Algunas fibras convergentes ejercen una acción excitadora o inhibidora.
La actividad de una neurona motora (frecuencia de descarga hacia su órgano diana)
representa la diferencia de la suma algebraica de los influjos inhibidores y activadores.
Una neurona eferente, para poder descargar, debe estar primero en estado de excitación
subliminar (inmediatamente debajo del umbral que desencadena un potencial de acción).
Esta condición impide a los músculos contraerse por cualquier influjo del cuerno anterior.

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1.1.4. Consecuencias de la sensibilización medular

Todo influjo que pasa por el nivel medular afectado produce una facilitación crónica de la
inervación motriz:
Las fibras musculares inervadas por los segmentos facilitados tendrán un tono demasiado
elevado que producirá modificaciones morfológicas, químicas y metabólicas (que se
pueden transformar en fuentes de irritaciones crónicas). Esto incluye las fibras musculares
lisas viscerales y estriadas esqueléticas.
El umbral del dolor estará disminuido: habrá facilitación de las fibras espinotalámicas.

La facilitación ORTOSIMPÁTICA produce una SIMPATICOTONÍA que afecta la piel:

• Aumento de la sudoración que disminuye la conducción eléctrica de la piel.
• Vasoconstricción que produce ausencia de reflejo histamínico a la palpación de la
piel.
• Zonas frías a la termografía.

Todos los tejidos que reciben una inervación motriz (músculos, vasos, glándulas) a partir
del segmento facilitado están expuestos a una excitación o inhibición. La hiperactividad
reaccional de las neuronas facilitadas produce una hiperactividad, o una hipoactividad si
se trata de neuronas inhibidoras de los tejidos inervados por estas neuronas.

1.1.5. Signos clínicos de la facilitación

La LESIÓN MAYOR es aquella que presenta los siguientes signos.
• Dolor en la palpación de la apófisis espinosa o de la carilla articular en el
ESCLEROTOMA del nivel correspondiente.
• Dermalgias reflejas en el DERMATOMA.
• Desequilibrio tónico agonista-antagonista dentro del MIOTOMA:
• Dolores referidos y espasmos de los músculos (cordón miálgico).
• Hipotonía de los músculos antagonistas de los espasmados.
• La facilitación de las vías motrices produce asimetrías posturales
Toda actividad nerviosa será canalizada hacia las zonas facilitadas: las neuronas
eferentes de estas zonas van a descargar de manera intensa hacia el tejido que inervan.
Estos tejidos sufrirán:
• Perturbaciones de la contractibilidad de los músculos estriados.
• Perturbaciones circulatorias.
• Perturbaciones en la víscero-motricidad.
• Trastornos de las secreciones glandulares

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2. METODOLOGÍA DEL EXAMEN NEUROLÓGICO

Evaluaremos los tres elementos principales de la metámera: dermatoma, miotoma y

esclerotoma.

Principales signos
• Dermatoma.
• Miotoma.
• Esclerotoma.
DERMATOMA
Elementos secundarios:
CINTURON CLAVICULA-AXILA T2
• Reflejos osteotendinosos (ROT).
CINTURON XIFOIDES T7
• Angiotoma CINTURON OMBLIGO T10
JUSTO ENCIMA LIGAMENTO Y CRETA ILIACA T12
• Enterotoma o viscerotoma.

a) Evaluación del esclerotoma.

Evaluaremos la presencia de dolor a la presión sobre relieves óseos, bien a nivel vertebral
(test del timbre sobre apófisis espinosa), o bien sobre estructuras óseas periféricas:
maleolos, trocánter mayor, espinas ilíacas…

b) Valoración del miotoma.

Lo haremos de dos maneras:
A) Presencia de dolor o cordones fibrosos o puntos gatillo a nivel de la musculatura
paravertebral del nivel que queremos valorar.
B) Prueba muscular analítica de la musculatura que recibe su mayor inervación del
nivel que queremos valorar.

Por ejemplo: para valorar la raíz C5, evaluamos la presencia de PG o cordón fibroso en la
musculatura paravertebral cervical a nivel C5, y además realizamos un test analítico para el
deltoides medio el cual recibe su inervación fundamentalmente de la raíz C5.

NIVEL
MÚSCULO TESTIGO PRUEBA MUSCULAR
METAMÉRICO
C1C2C3 Esternocleidomastoideo FLEXION Y ROTACION Y PRESION HACIA
ABAJO
C4 Trapecio superior ELEVACION DE HOMBRO, ROTACION
CONTRALATERAL Y EXTENSION DE CABEZA
C5 Deltoides medio ABD 90º FLEXION CODO 90º PRESION SOBRE CODO
HACIA ABAJO
C6 Extensores de muñeca

C7 Flexores de muñeca

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C8 Flexores de los dedos FLEXORES DEDOS MANOS

T1 Interóseos INTENTAR ABRIR DEDOS

Musculatura
T2-T11 PALPAR MUSCULOS PARAVERTEBRALES
paravertebral
T12-L3 Psoas SENTADO RODILLA HACIA TECHO

L4 Dorsiflexores de tobillo ANDAR DE TALONES

L5 Glúteo medio APOYO UNILATERAL (CADERA CAE POSITIVO)

S1 Plantiflexores de tobillo ANDAR DE PUNTILLAS

c) Valoración del dermatoma

Realizaremos la evaluación de la sensibilidad cutánea correspondiente al nivel que
queremos valorar. Valoramos la sensibilidad superficial (tacto superficial) y la profunda
(dolor). Observamos cambios a nivel sensitivo cutáneo (hipoestesia, hiperestesia,
disestesia).

d) Exploración de los reflejos osteotendinosos.

NIVEL
R.O.T. EVALUACIÓN
METAMÉRICO
C5 BICIPITAL TENDON BICEPS

C6 ESTILORRADIAL ESTILOIDES HACIA CRANEAL, ANTES DE LA

TABAQUERA
C7 TRICIPITAL TENDON TRICEPS

L4 ROTULIANO REFLEJO DE LA RODILLA

S1 AQUÍLEO TENDON DE AQUILES

Angulo superior de la escapula T2

Espina media de la escapula T3
Angulo inferior de la escapula T7
Ultima costilla T12
Línea horizontal ultima costilla L2
EIPS S1

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