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QUEMADOS
G.C.B.A.
ACTUALIZACION
AÑO 2004
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Director: Dr. Nelso Caffaratti
Jefes Responsables:
Jefes de Departamento:
Agradecimientos:
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ATENCIÓN EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
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CONDICIONES de TRASLADO al HOSPITAL
1. REQUERIMIENTOS GENERALES
• ACEPTACIÓN PREVIA por el Médico Interno del día del Hospital de Quemados.
• ACCESO VASCULAR PERISFERICO del mayor calibre posible, sobre zona sana,
adecuadamente fijado.
• ANALGÉSICOS intravenosos
• Cabecera elevada.
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• Trasladar los Quemados Politraumatizados a hospital polivalente.
Lugares de Atención:
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NORMAS ADMINISTRATIVAS EN LA URGENCIA DE GUARDIA
Las múltiples causas de accidentes que originan la atención del paciente quemado en
la urgencia, tanto sean estos accidentes de tránsito, de trabajo, domésticos, actos
criminales, intentos de suicidio, catástrofes, etc., requieren un registro detallado en los
libros correspondientes, y en la Historia Clínica de Ingreso.
• En todos los casos deberá exigirse que los pacientes lleguen acompañados por su
historia clínica en la cual deberán constar: datos personales, fecha y hora en que
ocurrió el accidente, mecanismo, etiología, datos de familiares, embajada, casa de
provincia, intervención policial en el lugar del hecho, diagnóstico presuntivo,
tratamiento realizado hasta el momento de la derivación, nombre, apellido y
matrícula del médico acompañante. Debe ser obligatoria la presencia de un familiar
si el paciente que se traslada es un menor.
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• Dejar constancia de la fecha, hora, datos personales del paciente, lugar de origen,
quien solicitó el traslado y su número de matrícula. El Jefe de día deberá firmar el
acta correspondiente. Se informará y dejará constancia del rechazo en la Oficina
de Estadística de Hospital.
PRIMERA EVALUACIÓN
Colocar acceso venoso, uno o más, del mayor calibre posible y sobre piel sana,
fijarlo en forma segura. Las vías pueden ser periféricas o centrales, evitar las
canalizaciones.
SEGUNDA EVALUACIÓN.
Anamnesia.
Enfermedades previas.
Alergia a fármacos.
Inmunización antitetánica previa.
Medicaciones recibidas hasta el momento del accidente.
Hábitos.
Etiología.
Tiempo de evolución de la quemadura.
Mecanismo del accidente.
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Calculo de EXTENSIÓN de la Quemadura
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Calculo de la PROFUNDIDAD de la Quemadura
INTERMEDIA Hipoalgesia
TIPO AB Lecho rosado, pálido o moteado
Flictenas o no (signo del dedo positivo)
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
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GRUPOS DE GRAVEDAD
Embarazo.
Compromiso de vías aéreas (laringoscopia).
Intoxicación por Monóxido de Carbono (presunción clínica, dosar
Carboxihemoglobina).
Localizaciones especiales
• Cara
• Manos y pies
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• Periné
• Genitales
• Zonas de pliegues de flexo-extensión y axilares
Traumatismos asociados con o sin fractura expuesta
• Craneoencefálicos.
• De tórax abierto o cerrado
• Con ruptura de víscera hueca o maciza
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Hábitat socioeconómico desfavorable
Internación Internación
Ambulatorios UCI o UTI UTI
• Localizaciones Especiales
• Desamparo Social
• Patología Concomitante o Previa
Internación en
UCI o Cuidados
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TRATAMIENTO CLINICO INICIAL
1) REANIMACIÓN.
La resucitación hídrica del shock hipovolémico secundario a las quemaduras, debe ser
precoz, teniendo en cuanta la hora cero, que es el momento en que ocurrió el accidente.
Cristaloides.
• Solución de cloruro de sodio 0.9 grs./lt
• Ringer lactato.
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Coloides.
• Plasma fresco.
• Albúmina.
• Dextran 40%
• Poligelinas y Almidones
Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando comienza a
recuperarse la permeabilidad capilar, Tienen por objetivo mejorar la capacidad oncótica
del plasma evitando un mayor pasaje de líquido al espacio extracelular. Es deseable que
la concentración de albúmina no esté por debajo de los 2 gramos por litro.
c. Reanimación refractaria
2) MONITOREO DE LA REANIMACIÓN.
a. Parámetros clínicos.
Estado de la conciencia.
Frecuencia cardíaca y tensión arterial.
Perfusión periférica (temperatura, relleno capilar).
Peso al ingreso y diario (ideal).
b. Parámetros bioquímicos.
Hematocrito.
Glucemia.
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Urea.
Creatinina.
Ionograma.
Gases en sangre y estado ácido base en Grupos 3 y 4 .
Sodio urinario
Densidad urinaria.
3) PROTECCIÓN GÁSTRICA
5)ALIMENTACIÓN PRECOZ:
6)INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
AINES
• Diclofenaco 75-150 mg/Dia (Oral o EV cada 4-6 Hs.)
• Ibuprofeno 800- 1200mg /Dia ( Oral o EV cada 4-6 Hs.)
OPIACEOS
• Clorhidrato de Nalbufina 40-60 mg/Dia ( EV cada 4-6 Hs.)
• Fentanilo en infusión EV hasta 1 mcg/Kilo/Hora
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INJURIA POR INHALACIÓN
Es esta un importante marcador de mal pronostico.
a. Diagnóstico.
Historia clínica.
• Espacio cerrado.
• Gases calientes.
• Vapor.
• Productos de la combustión.
Examen físico.
• Quemadura facial.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo
• Estridor
• Disfonía.
• Retracción supraesternal e intercostal.
Laringoscopía.
• Inflamación y edema de la vía aérea alta.
• Material carbonáceo.
Endoscopía.
• Material carbonáceo.
• Detritus bronquiales.
• Ulceración de la mucosa.
Laboratorio.
• Nivel de carboxihemoglobina.
• Niveles de cianuro (no es rutina, muy lento).
El seguimiento de los pacientes con injuria inhalatoria se realiza con parámetros clínico
de insuficiencia respiratoria, índice de intercambio gaseoso (paO2/FIO2), radiografía de
tórax, en la cual los cambios son a partir de las48 a 72 horas de la injuria.
b. Tratamiento.
El manejo inicial se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la
oxigenación.
Debe destacarse que la traqueotomía incrementa notablemente la morbimortalidad.
a. Oxigeno a la mayor concentración y flujo que se pueda obtener.
b. Intubación orotraqueal.
c. Asistencia respiratoria mecánica
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d. Presión positiva de fin de espiración (Peep).
e. Broncodilatadores por via inhalatoria.
f. Toilette bronquial.
g. No usar corticosteriodes.
h. No usar antibióticos profilácticos.
Debe efectuarse en Quirófano con el paciente desnudo, bajo anestesia general o con
nivel de dolor controlado.
1) Tiempo sucio
Sobre campos estériles efectuar lavado antiséptico total con solución de Povidona
Iodada al 1% o, Clorhexidina al 4%.
Debridamiento superficial consiste en la eliminación de todas las flictenas, restos
epidérmicos y material adherido a la quemadura.
Rasurado total, evitando rasurar innecesariamente cuero cabelludo en quemaduras
alejadas de la cabeza o en la mitad inferior del cuerpo.
Nuevo lavado total con solución Fisiológica o Antiséptica, secado del paciente y recambio
por campos estériles secos.
2) Tiempo limpio.
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Indicaciones:
• Quemaduras profundas (tipo B) circulares en los miembros y el cuello.
• Quemaduras tóraco-abdominales con mala excursión respiratoria.
Técnica: Las incisiones de descarga se efectúan:
o En los miembros: paralelas al eje mayor del mismo en cara interna y externa.
o En los dedos: longitudinal al mismo sobre borde radial y cubital.
o En dorso de manos: en forma radiada desde el carpo hasta pliegues interdigitales.
o En el cuello: desde las mastoides hasta el mango esternal, siguiendo el recorrido
del músculo ECM.
Con el bisturí debe atravesarse toda la escara hasta llegar a plano de T.C.S., con
sangrado normal, y superar con la incisión si es posible los límites proximal y distal de
las zonas afectadas. Se observará como se expande la escara inmediatamente, y luego
completar con una hemostasia suficiente a fin de evitar hemorragia posterior.
ZONAS DE ESCAROTOMIAS
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Curación:
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1. Si el paciente permanecerá internado en U.T.I o Sala de Cuidados intermedios
efectuar cura expuesta con Iodopovidona en crema o Sulfadiazina Argéntica, la que
se recambia cada 6/8hs. en la cama del paciente con adecuada analgesia previa.
Las manos y zonas escarotomizadas requieren de curas oclusivas con iguales
tópicos y gasa vaselinada, acolchado simple con gasa seca y un vendaje suave
contenedor. Ferular o inmovilizar manos y miembros en posición funcional.
Una variante la constituye la cura oclusiva con el agregado sobre el tópico de una
sola capa de gasa vaselinada o film transparente de uso hogareño, previamente
esterilizado.
2. Si el paciente va a ser derivado se debe efectuar necesariamente, para evitar
pérdida de calor y sobreinfecciones, curación oclusiva total como se dijo más
arriba, excepto en cabeza y cuello, que se dejan en cura expuesta. El tópico más
conveniente para cabeza, cara y cuello es la Sulfadiazina de Plata, luego ungüento
con Colagenasa y Neomicina y finalmente Rifampicina uso local o spray.
Como en los casos internables debe efectuarse un tiempo sucio y otro limpio
durante la toilette de la superficie quemada.
Para la elección del tipo de curación y tópico, tomar en cuenta al paciente que
debe tener predisposición y habilidad para realizar sus propias curaciones, la
quemadura teniendo presente el dolor, sangrado, extensión y requerimiento, o no
de reposo absoluto y su fundamentalmente su entorno contemplando el medio
social, disponibilidad y tipo de sanitarios en el hogar, compañía de familiares, nivel
de instrucción, posibilidad de compra de medicamentos y material para curaciones.
CURA EXPUESTA.
Luego de la primera cura, se continúa en domicilio, 3 o 4 veces por día con lavados
jabonoso neutro y la posterior aplicación del tópico, quedando el mismo expuesto al aire o
apenas recubierto por una capa de film transparente de uso hogareño. Tópico
recomendables: Sulfadiazina Argéntica, Rifocina, Colagenasa, vaselina sólida y cremas
humectantes.
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Ideal para cara y cuello, también para tronco y miembros. CONTROLAR en 48 a 72hs.
CURA OCLUSIVA.
A la aplicación del tópico se le agrega una cubierta de gasa vaselinada otra de
gasa seca y un vendaje elastocompresivo suave. Se indica concurrir a consultorio dentro
de las 72hs., para control y remoción de la cura.
Tópico recomendado: Iodopovidona en crema, Sulfadiazina, Rifocina, Colagenasa.
QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES:
Cara y cuello: Cura expuesta. 4 veces / día. Cambio de ropa de cama mínimo 1 vez / día.
En los labios aplicar manteca de cacao o vaselina.
Manos: Efectuar cura oclusiva e inmovilización en posición funcional y mantener reposo
en elevación durante etapa aguda. Indicar movilización precoz de las articulaciones.
Miembros inferiores: efectuar cura oclusiva o expuesta según el paciente y medio, reposo
manteniendo miembro elevado. Indicar Aspirina ante trastornos circulatorios.
Genitales y zonas pudendas: Indicar cura expuesta 4 veces al día y cada vez que evacúe
intestino, y la aplicación posterior de tópico.
Usualmente, las victimas de quemaduras pasan por dos fases durante su traslado. La
primera fase, corresponde al transporte desde el sitio del accidente al área de emergencia
del hospital más cercano o sala de primeros auxilios. La segunda, –de ser necesario y
luego de ser estabilizado el paciente–, corresponde al traslado a un centro especializado
de quemaduras.
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1. Atención en el sitio del accidente:
Para el caso de las quemaduras por líquido caliente, se deberá retirar la ropa e
irrigar con abundante agua para reducir la profundidad de las lesiones y aliviar del dolor.
Con esta maniobra, se deberá tener la precaución de no inducir una hipotermia que pueda
generar fibrilación ventricular y/o asistolia. Para el caso de las quemaduras por fuego, se
procederá de una manera similar, debiendo apagar primero las llamas haciendo rodar al
niño sobre el suelo, o por medio de mantas. En cuanto a las quemaduras químicas, se
deberán remover las vestimentas y lavar profusamente las zonas afectadas con
abundante cantidad de agua durante 30 minutos. Por último, para el caso de las
quemaduras eléctricas, se deberá separar a la víctima de la fuente interrumpiendo la
corriente eléctrica o utilizando un elemento aislante.
1. B) Primeros auxilios:
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realizados por vía aérea. En todos los casos, el medio de transporte deberá estar
calefaccionado y equipado según normas. Para trasladar al niño quemado, deberán
seguirse las siguientes principios:
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El paciente con quemaduras críticas debe ser trasladado a una Unidad de
Cuidados Intensivos de Quemados o Polivalente, en las mismas condiciones que los
pacientes del grupo III, más un monitoreo cardiorespiratorio y saturometría de pulso.
4. C) Recordar:
2- Lugares de Atención:
5- Tratamiento especializado:
El Servicio de Pediatría del Hospital de Quemados cuenta con 22 camas de internación para niños quemados entre 0 y 13 años,
divididos en dos sectores: cuidados intermedios y autocuidados.
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5. B) Pacientes que deben ser derivados a unidades de cuidados intensivos:
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Evaluación de la gravedad de la quemadura según el Índice de Garcés:
5. D) Tratamiento inicial:
Para las primeras 48 horas, se recomienda administrar los líquidos según la fórmula de
Galveston.
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Fórmula de Galveston
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Fórmula para el cálculo de la superficie corporal total
Peso x 4 + 7
Peso + 90
Ritmo de infusión:
La mitad del volumen calculado para las primeras 24 horas se administrará en las
primeras 8 horas de quemado y la otra mitad en las 16 horas restantes. En las segundas
24 horas de la quemadura, el ritmo de la infusión de líquidos será constante.
Tipo de soluciones:
Vías de hidratación:
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extremidades, tensión arterial, tono muscular y alteraciones de la conciencia. El ritmo
diurético deberá mantenerse entre 1 y 1.5 cc/kg/hora.
5. D. 4)- Analgesia:
• Protectores de mucosa: Sales de sucralfato. Vía oral. Dosis: 500 mg a 1 gr. Intervalo:
cada 8-12 horas. (Antepsín, Sucralmax suspensión: 5 cc = 1
gr.)
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Pacientes correctamente vacunados: Nada.
Pacientes con planes incompletos: Gamaglobulina + vacuna antitetánica.
Pacientes no vacunados: Gamaglobulina + vacuna antitetánica,
que se repetirá a los 2 y 4 meses.
5. D. 7)- Alimentación:
La meta proteica de los pacientes quemados no deberá ser menor a 3,5 - 4 g/kg/día.
6- Estudios complementarios e interconsultas:
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b- Baño higiénico.
c- Corte de cabello: El corte del cabello sólo realizará ante la indicación médica y de
la siguiente manera:
• Rasurado completo del cuero cabelludo en quemaduras de cabeza y/o cara.
• Corte de cabello a la altura del borde inferior de las orejas en los pacientes que
deban ser internados por quemaduras en el cuello, seguido de un lavado profuso de
la cabeza.
• En el resto de las quemaduras, salvo indicación especial, no se cortará el cabello.
d- Extracción de aros, cadenitas y pulseras.
e- Corte de uñas y extracción de esmaltes.
f- Juguetes: Se permitirá la posesión de juguetes de material lavable, cuadernos,
lápices, crayones y fotos personales. Los juguetes de material no lavable (como
muñecos de peluche) deberán envolverse en una bolsa plástica transparente durante
toda la internación.
g- Elementos personales para la internación: Ropa, calzado cómodo y elementos de
higiene personal para el familiar que se quedará con el paciente. De ser necesario,
mamadera, chupete y pañales descartables.
8- Medidas administrativas:
9- Intervención Policial:
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2- Evaluar la factibilidad de pasar un niño internado en situación de alta próxima al
sector de recepción de guardia.
3- Internar al paciente en el sector de recepción de guardia.
Normas Administrativas.
La solicitud de pedido se realizará por el médico autorizado en el formulario
correspondiente sin omitir ninguno de los datos filiatorios solicitados del paciente
Siempre deberán estar firmadas y selladas por un médico solicitante autorizado.
En todos los procedimientos que supongan transporte interno de muestras
deberán cumplirse los cuidados universales de bioseguridad ya ante derrames
accidentes se procederá según lo describen las normas del Comité de Control de
Infecciones de la institución.
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Hematocrito
Rto. Leucocitos (3)
Rto. Palquetario.
Uremia.
Hematocrito
Glucemia.
Rto. Leucocitos
Creatinina.
Rto. Plaquetario.
Sodio sérico.
Hematocrito Uremia.
Potasio sérico.
Urea Glucemia.
Grupo II ASAT (GOT).
Glucemia Creatinina.
Moderado. ALAR (GPT).
Sodio sérico. Sodio sérico.
Bilirrubinemia.
Potasio sérico. Potasio sérico.
Fosfatasa alcalina.
Protrombinemia.
Proteinemia total.
KPTT.
KPTT.
Uroanálisis.
Tiempo de trombina.
Fibrinogenemia.
Sodio urinario.
Uroanálisis.
Hematocrito.
Rto. Leucocitos (3)
Rto. Palquetario.
Hematocrito
Uremia.
Rto. Leucocitos.
Glucemia.
Rto Plaquetario.
Creatinina.
Uremia.
Hematocrito Sodio sérico.
Glucemia.
Urea. Potasio sérico.
Sodio sérico.
Glucemia. ASAT (GOT).
Grupo III Potasio sérico.
Sodio sérico. ALAR (GPT).
Grave. Protrombinemia.
Potasio sérico. Bilirrubinemia.
KPTT.
Gasometría (4). Fosfatasa alcalina.
Uroanálisis.
Estado ácido base. (2) Proteinemia total.
Gasometría (4).
KPTT.
Estado ácido base. (2)
Tiempo de trombina.
Fibrinogenemia.
Sodio urinario.
Uroanálisis
Hematocrito. Hematocrito
Rto. Leucocitos. Rto. Leucocitos (3)
Hematocrito
Rto Plaquetario. Rto. Palquetario.
Urea.
Uremia. Uremia.
Grupo IV Glucemia.
Glucemia. Glucemia.
Crítico. Sodio sérico.
Sodio sérico. Creatinina.
Potasio sérico.
Potasio sérico. Sodio sérico.
Gasometría (4).
Protrombinemia. Potasio sérico.
Estado ácido base. (2)
KPTT. ASAT (GOT).
Uroanálisis. ALAR (GPT).
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Gasometría (4). Bilirrubinemia.
Estado ácido base. (2) Fosfatasa alcalina.
Proteinemia total.
KPTT.
Tiempo de trombina.
Fibrinogenemia.
Sodio urinario.
Uroanálisis.
B.- Pacientes que ingresan derivados con más de 72 horas de internación en otro centro
Si el paciente es derivado con vía central o períferica y a su llegada se decide
removerla a fin de colocarle otra, la misma deberá remitirse para su estudio con el
hemocultivo acompañante.
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En todos los casos deberá además realizarse hemocultivo, urocultivo, fauces, narinas y
biopsias de tejido en caso de presentar heridas con signos de infección.
Si sufrió lesión por inhalación deberá estudiársele la muestra más representativa que
pueda obtenerse (el gold standard es el lavado-bronquio-alveolar).
Si el paciente presentará además, en el momento del ingreso, una infección cuyo foco no
quedase estudiado con los cultivos antes mencionados, se le estudiará además dicho
foco con la muestra más apropiada para éste.
A y B.
En todos los casos deberá tomarse hisopado de ambas narinas con un mismo hisopo a fin
de evaluar portación de Staphylococcus aureus meticilino resistente y un hispoado rectal
a fin de conocer el estado de portación de Enterococcus spp. vancomicina resistentes,
Enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido, Pesudomonas spp
multirresistente y Acinetobacter baumanii multiresistente.
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Normas del Servicio Social - Etapa Inicial
Los pacientes atendidos en el Hospital de Quemados en la
mayoría de los casos, ingresan al mismo como consecuencia de un accidente.
Este hecho imprevisto irrumpe en forma abrupta en la vida del sujeto y su grupo
familiar, donde a veces también se sufren pérdidas materiales y/o de seres
queridos. Esta crisis, definida como una situación difícil aunque temporaria, los
coloca en un estado de desequilibrio psico-social. En estas condiciones, las
relaciones vinculares se ven altamente afectadas, tanto en el ámbito familiar,
como laboral y/o escolar. La Ley Básica de Salud del GCBA (Ley N 153 Art. 21,
inc. b) y la Ley que rige el Ejercicio Profesional del Trabajo Social (Ley N* 23.337)
refieren que el abordaje de todo paciente debe ser en forma interdisciplinaria. La
experiencia en el trabajo cotidiano tanto en nuestra práctica, como en el área de
urgencias de otros hospitales, ratifica este modo de intervención, entendiendo
que un adecuado abordaje, en tiempo y forma con el paciente y familia, o algún
miembro de la red vincular, además de promover la recuperación del paciente
tendiendo a una mejor calidad de vida del mismo, puede evitar la
institucionalización, optimizando recursos, ya se trate de paciente de internación
o ambulatorio. Por las características del paciente quemado, consideramos que
desde la primera etapa, éste requiere de la intervención de todo el Equipo de
Salud.
La intervención de Trabajo Social en el área de Urgencia esta condicionada a la
demanda.
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a) Si se trata de un adulto lúcido a quien se le explica las complicaciones por
su estado y aún así éste mantiene voluntad de retirarse, el egreso quedaría a
criterio del paciente.
b)En el caso de tratarse de un niño/a o adolescente (hasta 18 años), la figura
de alta voluntaria no corresponde aunque esté acompañado de adulto que
acredite o no vínculo. De requerir práctica de úrgencia, prima el criterio del
médico tratante. Si aún así surgieran dudas al respecto comunicarse con él
4978-0685.
3) Niño/a y adolescente sin adulto responsable que acredite vinculo al momento
de la consulta o internación: PROCEDIMIENTO IDEM ANTERIOR.
El profesional que detecte la situación, realiza la intervención, luego lo deriva
al Trabajador Social del equipo tratante quien interviene dentro de las 48hs.
4) Condiciones de habitabilidad:
- alta precariedad
- destrucción y/o falta de la vivienda
5) Carencia de recursos económicos que incidan como para impedir el
tratamiento y posterior recuperación,
6) Paciente que carece de red primaria y/o secundaria para su asistencia,
7) Paciente en situación de desarraigo,
8) Institucionalización previa al accidente,
9) Paciente con problemas de salud crónicos sin atención Pacientes que
demanden la intervención del Trabajador Social
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NORMAS DE ATENCIÓN DEL NIÑO QUEMADO
Guardia
Usualmente, las victimas de quemaduras pasan por dos fases durante su traslado. La primera fase,
corresponde al transporte desde el sitio del accidente al área de emergencia del hospital más cercano o
sala de primeros auxilios. La segunda, –de ser necesario y luego de ser estabilizado el paciente–,
corresponde al traslado a un centro especializado de quemaduras.
El paso principal de la atención inicial de la quemadura es separar al niño de la noxa y luego neutralizar su efecto.
Dependiendo del agente etiológico, los pasos a seguir serán diferentes:
Para el caso de las quemaduras por líquido caliente, se deberá retirar la ropa e irrigar con abundante agua para reducir
la profundidad de las lesiones y aliviar del dolor. Con esta maniobra, se deberá tener la precaución de no inducir una
hipotermia que pueda generar fibrilación ventricular y/o asistolia. Para el caso de las quemaduras por fuego, se
procederá de una manera similar, debiendo apagar primero las llamas haciendo rodar al niño sobre el suelo, o por medio
de mantas. En cuanto a las quemaduras químicas, se deberán remover las vestimentas y lavar profusamente las zonas
afectadas con abundante cantidad de agua durante 30 minutos. Por último, para el caso de las quemaduras eléctricas,
se deberá separar a la víctima de la fuente interrumpiendo la corriente eléctrica o utilizando un elemento aislante.
1. B) Primeros auxilios:
Finalizada la primera atención en el sitio del accidente, se trasladará al paciente al centro médico más cercano para la
compensación clínica y tratamiento inicial de las lesiones. Durante este primer traslado se deberá tener la precaución de
no provocar hipotermia, abrigando al niño con sábanas secas o mantas.
Una vez en llegado al lugar de la primera atención médica (sala de primeros auxilios, hospital zonal,
centro de baja complejidad, etc), se procederá a continuar con el A-B-C de reanimación, compensar
clínicamente al paciente y evaluar la quemadura para decidir las conductas a seguir (tratamiento
ambulatorio, internación o derivación a un centro especializado).
En la mayoría de los accidentes que ocasionan víctimas por quemaduras, el transporte terrestre resulta ser el más
disponible y apropiado. Sin embargo, aquellos traslados en donde la distancia sea mayor a los 100 km o se supere la
hora de viaje, deberán ser realizados por vía aérea. En todos los casos, el medio de transporte deberá estar
calefaccionado y equipado según normas. Para trasladar al niño quemado, deberán seguirse las siguientes principios:
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- Resumen de historia clínica.
- Intervención policial en la Jurisdicción correspondiente al domicilio del paciente.
El paciente con quemaduras críticas debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos de Quemados o
Polivalente, en las mismas condiciones que los pacientes del grupo III, más un monitoreo cardiorespiratorio y
saturometría de pulso.
4. C) Recordar:
2- Lugares de Atención:
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Pedro Goyena 369 (1424) Buenos Aires. Tel. 4923-3022 al 25.
5- Tratamiento especializado:
El Servicio de Pediatría del Hospital de Quemados cuenta con 22 camas de internación para niños
quemados entre 0 y 13 años, divididos en dos sectores: cuidados intermedios y autocuidados.
El cálculo del porcentaje de superficie quemada se hará de acuerdo al esquema de Lund y Brower.
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Esquema de Lund y Brower
La profundidad de las quemaduras se valorará según su aspecto macroscópico y la gravedad de las lesiones se
determinará según el Índice de Garcés:
5. D) Tratamiento inicial:
El manejo adecuado de la vía aérea es determinante en la evolución del paciente. Por este motivo,
deben realizarse prioritariamente maniobras no invasivas con la finalidad de mantener la vía aérea
permeable y asegurar la eficiencia de la respiración:
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- Posicionar la cabeza en la línea media y en ligera extensión.
- Aspirar secreciones u otro material de fauces.
- Permeabilizar la vía aérea traccionando la mandíbula hacia arriba y afuera.
- Eventualmente colocar un tubo de Mayo.
La presencia de esputo carbonáceo en la vía aérea, estridor, disfonía, distress respiratorio, o cambios inflamatorios en la
orofaringe obligan a presumir un síndrome inhalatorio y a valorar la posibilidad de una intubación endotraqueal precoz.
Por tal motivo, ante esta situación, la internación deberá hacerse en una terapia intensiva de quemados. Mientras tanto,
se administrará oxígeno al 100%, monitorizando al paciente con saturometría y gases sanguíneos.
Un aspecto importante del cuidado inicial del paciente quemado es la reposición de líquidos en cantidades suficientes
como para mantener una perfusión adecuada a los órganos vitales. La reanimación en los niños quemados se basa en el
cálculo de los requerimientos basales según la superficie corporal (determinada según fórmula o según nomograma de
peso y talla) y la estimación de las pérdidas de líquido a través de la lesión.
Para las primeras 48 horas, se recomienda administrar los líquidos según la fórmula de Galveston.
Fórmula de Galveston
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Fórmula para el cálculo de la superficie corporal total
Peso x 4 + 7
Peso + 90
Ritmo de infusión:
La mitad del volumen calculado para las primeras 24 horas se administrará en las primeras 8 horas de quemado y la otra
mitad en las 16 horas restantes. En las segundas 24 horas de la quemadura, el ritmo de la infusión de líquidos será
constante.
Tipo de soluciones:
Sólo en el caso de neonatos o lactantes pequeños con riesgo de hipoglucemia, se administrarán soluciones cristaloideas
conjuntamente con soluciones glucosadas isotónicas.
El uso de soluciones coloidales en la resucitación del paciente quemado es un motivo de
controversia. La utilización de las mismas estaría fundamentada en la disminución de los
requerimientos totales de líquido y en la menor formación de edema en las áreas no quemadas. Sin
embargo, en la actualidad no se han comprobado diferencias significativas en las reanimaciones del
quemaduras grupo II y III realizadas con y sin coloides. Por este, su uso en las primeras 48 horas
queda restringido a la evolución clínica del paciente y a la consideración del médico tratante. En las
quemaduras del grupo IV, la infusión de coloides deberá iniciarse a partir de las 8 horas de
evolución.
Vías de hidratación:
Vía oral: En quemaduras sin deshidratación o deshidratación leve. Se podrán administrar soluciones glucosalinas
orales como las sales de rehidratación de la OMS u otras sales.
Vía endovenosa por punción periférica: En quemaduras con deshidratación moderada o grave.
Vía endovenosa por punción central con catéter renovable ó con tantas venopunturas periféricas como sea
necesario: En quemaduras graves o con shock hipovolémico.
Monitoreo clínico: La eficacia de la reanimación inicial debe ser monitoreada clínicamente a través de la frecuencia
cardíaca, pulsos periféricos, relleno capilar, temperatura de las extremidades, tensión arterial, tono muscular y
alteraciones de la conciencia. El ritmo diurético deberá mantenerse entre 1 y 1.5 cc/kg/hora.
Monitoreo de laboratorio: El estado de hidratación y reanimación inicial serán controlados seriadamente con
hematocrito, urea, glucemia, ionograma y estado ácido base.
5. D. 4)- Analgesia:
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• Paracetamol. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO.
• Diclofenac potásico. Dosis: 0.5 a 2 mg/k/día.
• Ibuprofeno 8 a 10 mg/kg/dosis VO o EV.
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Para procedimientos moderadamente dolorosos:
• AINE asociado a Nalbufina clorhidrato a 0.1-0.2 mg/k/dosis por vía EV (Nubaina: ampollas 1 cc = 1mg) u
opiáceo mayor.
La protección gástrica con fármacos, no se realizará en forma sistemática, sino sólo en aquellos casos en donde se
comprueben antecedentes personales de gastritis, o se observe alguna sintomatología compatible. Las medidas a aplicar
serán:
• Protectores de mucosa: Sales de sucralfato. Vía oral. Dosis: 500 mg a 1 gr. Intervalo: cada 8-12 horas.
(Antepsín, Sucralmax suspensión: 5 cc = 1 gr.)
• Medicación Anti-H2: Ranitidina. Vía: endovenosa. Dosis: 3 mg/k/día. Intervalo: cada 6-8 horas.
(Taural: inyectable 5 cc = 50 mg).
5. D. 7)- Alimentación:
La alimentación se iniciará lo más precozmente posible. Sin embargo, el paciente deberá ser mantenido en ayunas en
las siguientes situaciones:
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La meta proteica de los pacientes quemados no deberá ser menor a 3,5 - 4 g/kg/día.
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6- Estudios complementarios e interconsultas:
8- Medidas administrativas:
9- Intervención Policial:
Según directivas impartidas por la División Urgencias, es obligatorio realizar la Intervención Policial a todo paciente
que se interne por quemaduras en el hospital, ya sea que provenga de la guardia o del consultorio externo. Dicha
intervención se debe solicitar telefónicamente a la Comisaría 10º o, en su defecto al Comando Radioeléctrico (101),
debiendo quedar asentada en la hoja 1 (Admisión de Quemados), así como el número de identificación del agente.
10. 1: Internación de pacientes quemados cuando no hay camas libres en las salas de internación:
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10.2: Situaciones de emergencia:
En situaciones extraordinarias de emergencia, en donde exista la necesidad de internar muchos pacientes y se hayan
agotado las medidas indicadas en el punto 9.1, se deberán seguir las siguientes pautas de manejo, en el orden que sigue:
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N ormas dde
Normas e IInternación
nternación ppor
or C uidados P
Cuidados rogresivos
Progresivos
Se internarán pacientes de los grupos de gravedad Benaim III y IV, sin lesión de la vía aérea, que
no necesiten respiración asistida.
Guardia.
Consultorios Externos.
Unidad de Cuidados generales
Unidad de Cuidados Intensivos
Causas:
Por profundización de la quemadura.
Descompensación clínica de enfermedades asociadas
Alteración de las necesidades cardiorespiratorias, locomotoras, nutricionales y psicosociales.
Condiciones:
Acompañados por la enfermera y con camillero.
Historia clínica completa.
Consentimiento informado firmado.
Intervención del Servicio Social.
Controlada por el médico clínico.
Estudios complementarios traídos de su lugar de origen
Deberá internarse en cura oclusiva.
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Traslado intrasalas:
Condiciones:
Con vías aéreas permeables
Hemodinámicamente compensado:
Cardiológicamente compensado y sin necesidad de monitoreo
Parámetros bioquímicos estables.
Preferentemente con foco séptico controlado y tratado por servicio de infectología.
Deberá figurar en la historia un resumen de la Unidad de Cuidados intensivos firmado por el
médico de guardia de terapia del día y el jefe del servicio, con fecha y hora del pase.
Previo al pase y aceptación: información al médico de guardia del día de piso, por la mañana a los
Jefes de Internación respectivos y al Jefe de Especialidades Clínicas.
Unidad dde
Unidad e IInternación:
nternación
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TRATAMIENTO LOCAL
Alternativas posibles:
En Sala de Procedimientos
En la habitación del paciente
En Quirófano de Quemados
En el quirófano de Guardia
Sala De Procedimientos
Debe ser realizado por el médico tratante del equipo quirúrgico y un personal de
enfermería. Excepcionalmente médico de internación del piso.
Indicación: 2 y 3 veces por día, con fines higiénico y terapéutico.
Condiciones necesarias:
Vestimenta: Camisolín, gorro, botas, barbijos, guantes.
Se procederá a realizar:
Quirófano de Quemados
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Ver página 7.
Quirófano de Guardia
Después de las 16hs., cuando la actividad del quirófano de quemados haya finalizado y el
paciente requiera una curación bajo anestesia.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Guardia.
Consultorios Externos.
Unidad de Cuidados Intermedios
Unidad de Cuidados Intensivos
Condiciones:
En cura expuesta para que pueda ser tratado al llegar a la sala con balneoterapia y para que pueda
ser supervisada por el equipo tratante y se le realicen las indicaciones del tratamiento pertinente.
PPacientes
acientes pr ovenientes dde
prrovenientes eC onsultorioss EExternos
Consultorio xternos:
Condiciones:
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Acompañados por la enfermera y con camillero, con la orden de internación e Historia
clínica de Consultorios Externos completa (hojas cero, uno, diez y uno b).
Consentimiento informado firmado.
Intervención del servicio Social.
Controlada por el médico clínico.
Estudios complementarios solicitados por consultorios externos.
Deberá internarse en cura oclusiva.
En el caso de estar incluido en lista para asistir a quirófano vespertino el mismo día de su
internación, se respetará el ayuno correspondiente.
Excepcionalmente y sólo en casos en que por falta de camas en UCIA, no permita la internación del
paciente por cuidados progresivos.
Unidad dde
Unidad e IInternación:
nternación:
Asignación de equipo.
Asignación de cama.
Recepción por enfermería de la sala.
Verificación de la medicación que el paciente toma habitualmente.
Control de signos vitales.
Aviso a Nutrición de la internación en la sala
Informe al familiar acerca de los datos de los profesionales del equipo de salud que lo asistirán
durante su internación y al movimiento de la sala y del Hospital, con relación a horarios de visita y
de comida.
Prohibición de la entrada de menores de 14 años a la sala.
Se le explica al paciente sobre el tipo de curación de la lesión quemadura (oclusiva o
expuesta) que se le va a practicar.
Confección de la historia clínica a cargo del médico de piso que recepciona al paciente, en el caso
de que éste no tuviera equipo asignado o el ingreso se produjera fuera de los horarios normales de
atención (después de las 15hs).
Los adolescentes que se internen podrán ser acompañados por un familiar del mismo sexo.
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Tratamientos a implementar:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Al domicilio:
Página 54
Confección del resumen de historia clínica (epicrisis) por duplicado, a cargo de sus
médicos tratantes.
Hoja de indicaciones médicas actualizadas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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14.- No se debe fumar adentro de la habitación ni el baño.
15 – Mantener limpia la mesa para alimentos, teniendo sobre ella lo indispensable de uso
cotidiano (botella con agua y vaso).
16 - Los alimentos suministrados a los pacientes deben ser únicamente los que provee el
Servicio de Alimentación.
17 – Contribuir a mantener la limpieza de la habitación y baño, no tirando al piso restos de
alimentos, papeles, etc.
18 – No apoyar ropas, bolsos, carteras, etc., sobre la cama del paciente, ni debajo de ella.
19 – Arrojar restos de gasas, apósitos, vendas u otro elemento similar que haya estado en
contacto con el paciente en el recipiente de color ROJO, los diarios, revistas, envases
vacíos de agua o gaseosa, etc., y restos de alimentos, se deben arrojar en el recipiente
para residuos de color VERDE.
20- Está prohibido el uso de teléfonos celulares en las habitaciones.
CADA UNA DE ESTAS INDICACIONES DEBE SER CUMPLIDA YA QUE AYUDA A LA
BUENA EVOLUCION DE SU FAMILIAR INTERNADO.
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10.- La información que requieran referente al estado y evolución del paciente, deberá
solicitarla sólo a los médicos tratantes, para su mayor tranquilidad no se base en
información que no provenga de ellos.
11.- No tener elementos de valor ni dinero durante la internación, para evitar compromisos
al personal que no se hará responsable.
12.- No debe ingresar objetos a la habitación asignada, sin la autorización
correspondiente del Servicio Correspondiente, del Servicio de Patrimonio. Este trámite se
realizará en el horario de 9 a 12 hs.
13.- En la habitación encontrará los siguientes elementos: una frazada, un cubrecama,
una almohada, una silla, una mesa para alimentos, un televisor; todo estará a su
disposición durante la internación, solicitando que los mismos sean mantenidos en
buenas condiciones, ya que después de Usted serán utilizadas por otra persona.
14.- No se debe fumar adentro de la habitación ni el baño.
15 – Mantener limpia la mesa para alimentos, teniendo sobre ella lo indispensable de uso
cotidiano (botella con agua y vaso).
16 - Los alimentos suministrados a los pacientes deben ser únicamente los que provee el
Servicio de Alimentación.
17 – Contribuir a mantener la limpieza de la habitación y baño, no tirando al piso restos de
alimentos, papeles, etc.
18 – No apoyar ropas, bolsos, carteras, etc., sobre la cama del paciente, ni debajo de ella.
19 – Arrojar restos de gasas, apósitos, vendas u otro elemento similar que haya estado en
contacto con el paciente en el recipiente de color ROJO, los diarios, revistas, envases
vacíos de agua o gaseosa, etc., y restos de alimentos, se deben arrojar en el recipiente
para residuos de color VERDE.
20-Está prohibido el uso de teléfonos celulares en la sala.
CADA UNA DE ESTAS INDICACIONES DEBE SER CUMPLIDA YA QUE AYUDA A LA
BUENA EVOLUCION DE SU FAMILIAR INTERNADO.
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NORMAS DE ATENCIÓN DEL NIÑO QUEMADO
Sala de Internación
1- HISTORIA CLÍNICA
En todos los casos la historia clínica deberá ser actualizada en forma diaria.
Las evoluciones diarias sólo podrán ser firmadas por los médicos nombrados y médicos
autorizados por el Comité de Docencia o Dirección del hospital.
2. A- Normas generales:
2. B- Casos especiales:
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Padres separados: Los padres biológicos tienen prioridad de permanencia en la sala de
internación por sobre la pareja actual de la madre.
3- INTERVENCIÓN POLICIAL:
Todos los pacientes internados deben contar con los análisis de laboratorio e
interconsultas que se indican en el punto 6 de las normas de urgencia, los cuales deben
ser solicitados en los formularios correspondientes.
La frecuencia de los análisis dependerá del criterio profesional y del estado clínico del
paciente.
5- AYUNOS ANESTÉSICOS:
5. A- Ayunos pre-anestésicos:
Se deberá indicar ayuno pre-anestésico desde las 4 A.M a todos los pacientes que estén
incluídos en la lista de quirófano para las cirugías programadas.
Para los casos de anestesias no programadas, el ayuno que se deberá indicar será igual
o mayor a cuatro horas para líquidos e igual o mayor a cinco horas para sólidos. De ser
necesario, durante ese tiempo se indicará un plan de hidratación parenteral con suero
glucosado al 5% y electrolitos.
5. B- Ayunos post-anestésicos:
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6- TRATAMIENTO Y CONTROL POST-QUIRÚRGICO:
6. A- Hidratación endovenosa:
Se debe indicar un plan de hidratación endovenosa con solución salina isotónica (Suero
Fisiológico o Ringer Lactato) a todo paciente que haya sufrido pérdidas hemáticas en el
quirófano (por escarotomías, escarectomías, autoinjertos o curaciones),
independientemente si fue o no transfundido durante la cirugía.
A través de este plan se indicará la analgesia endovenosa y medicación que sean
necesarias para el periodo de post-operatorio inmediato.
A las 20 horas se solicitará un control bioquímico de volemia (hematocrito) y según su
resultado (y si el estado clínico del paciente lo permite) se podrá retirar la vía venosa y
continuar con el tratamiento por vía oral.
6. B- Medicación post-anestésica:
7- TRANSFUSIONES EN LA SALA:
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Glóbulos rojos desplasmatizados: Entre 5 y 10 ml por kilogramo de peso.
De acuerdo con las legislaciones vigentes y teniendo en cuenta que los pacientes
internados son menores de edad, y que –salvo excepciones– las pérdidas hemáticas son
programadas, se deberán seguir los siguientes pasos:
Paciente
Compensado Descompensado
Si No Si No
Autorización
No Si
Transfundir
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Asesoramiento Legal para los casos de menores que deben ser transfundidos sin
consentimiento: Consejo de los Derechos de los Niños y Adolescentes del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires: Tel: 4978-0685 (24 horas).
Se deberá informar a los familiares del paciente, que dentro de las primeras 48 horas de
internado el niño, deberán concurrir al servicio de hemoterapia para concertar la presencia
de dadores de sangre.
Ante la sospecha de una infección sistémica, se deberán extraer muestras para dos
hemocultivos, (dentro de lo posible durante los picos febriles) y se solicitará al equipo
quirúrgico la toma de un cultivo de superficie y/o biopsia de tejidos. De ser necesario,
luego de extraídas todas las muestras y hasta obtener primeros resultados, se indicará
una triple cobertura antibiótica con Ceftazidime a 50-100 mg/kg/día (máximo 6
gramos/día); Amikacina a 10-15 mg/kg/día y Vancomicina a 40 mg/kg/día. Una vez
identificados los gérmenes en los cultivos, este tratamiento antibiótico se adecuará al
antibiograma correspondiente.
Los cultivos de punta de catéter, se acompañarán de (por lo menos) un hemocultivo por
punción.
Los urocultivos se tomarán al asecho en todos los casos.
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La tasa de ataque secundario en contactos es del 90%. Se considera ”exposición
significativa al virus” al contacto familiar y aquellos que hayan compartido por lo menos
una hora diaria en la sala.
A los contactos suceptibles se les debe indicar gammaglobulina (inespecífica:200 mg/kg
o específica: 125 U por cada 10 kg de peso), por vía IM. Como alterativa de la
gammaglobulina se puede indicar Aciclovyr vía oral a razón de 80 mg/kg/día durante 5 a 7
días entre los 7 y 9 días post-exposición.
Otra alternativa en el manejo de los contactos suceptibles mayores de un año, es la
aplicación de vacuna antivaricelosa dentro de las 72 horas post-exposición.
La limpieza de las camas, sábanas, sala y baños no diferirá de la realizada habitualmente
en el hospital. En cuanto a los juguetes, se deberán lavar en forma frecuente con agua y
jabón desinfectante o lavandina al 10%.
La varicela no contraindica el ingreso a quirófano ni los procedimientos habitualmente
necesarios para el tratamiento de la quemadura, como curaciones, escarectomías o
autoinjertos. Para disminuír el riesgo de infección intrahospitalaria, se sugiere que estos
pacientes sean llevados en el último turno de quirófano de manera tal que, luego de
finalizados los procedimientos, se efectúe una limpieza y desinfección según normas.
Salvo expresa indicación por escrito de la Jefatura de Servicio o del Comité de
Infectología, no se cerrará la internación de pacientes quemados a causa de la varicela.
9. C- Pacientes que no han padecido varicela y que deben internarse cuando hay
casos de varicela en la sala:
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paciente quedará internado en la recepción de guardia hasta que la redistribución sea
realizada.
10- NUTRICIÓN:
Hidratos de Carbono: 60 al 65 %
Grasas: 12 al 15 %
Proteínas: 23 al 25 %
Cuando no sea posible llegar a la meta caloricoproteica por vía oral, se indicara una
alimentación enteral (contínua o intermitente) a través de una sonda nasogástrica o
nasoduodenal.
La prescripción de las dietas por sonda se realizarán antes de las 10 AM en la hoja 22, en
donde se deberá indicar el volumen, frecuencia y ritmo de infusión de cada toma.
Las sondas nasogástricas se recambiarán una vez por semana y las nasoduodenales
cada 20 días.
11- ANALGESIA:
(Fuente: Pronap 2000; 3; 59-87; Sociedad Argentina de Pediatría)
Página 64
Analgesia de primer nivel: Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) asociado o no a
Adyuvantes:
AINES:
Adyuvantes:
Opioides débiles:
Opioides fuertes:
Dosis inicial
Evaluar a
las 24 horas
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Evaluar a
las 24 horas
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El alta hospitalaria deberá ser consensuada entre los integrantes del equipo tratante
(cirugía, pediatría, asistencia social, kinesiología y psicología). Dentro de lo posible, se
avisará a los familiares del paciente con 24 horas de anticipación para permitir que el
egreso se efectivice antes de las 10 AM. En el momento de firmar el alta hospitalaria, se
confeccionará la epicrisis de la historia clínica y se entregará al familiar un carnet con el
número de historia, y la fecha y hora del primer control por Consultorio de Seguimiento.
De ser necesario, se realizará la prescripción de cremas, medicación, elementos de
compresión, férulas, etc.
13.A 1: Altas voluntarias: En aquellos casos en donde los familiares del paciente (madre
y padre) decidan retirar voluntariamente al niño internado, se procederá de la siguiente
manera.
__________________
_________________
Firma, aclaración y DNI Firma, aclaración y
Matrícula
Padre y/o madre Médico
Se procederá de una manera similar al caso anterior, agregando la firma del médico que
recibirá al niño para su traslado a otra institución. En la historia clínica se deberá
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consignar la institución a la que se deriva el paciente y el médico que lo recibirá. Se
deberá confeccionar un resumen de historia clínica con los datos clínicos y quirúrgicos
más relevantes y los resultados de los últimos análisis realizados para ser entregado al
médico de traslado.
13. A.3: Alta de pacientes cuyos padres son menores de edad no emancipados:
Cuando se deba otorgar el alta hospitalaria a un niño internado cuyo padre y madre sean
menores de edad no emancipados, el paciente no podrá egresar hasta tanto no concurra
otro familiar directo mayor de edad, quien se hará responsable del paciente firmando la
historia clínica en la hoja de evolución.
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Tratamiento en el Quirófano de Quemados.
Dependerá de:
El estado general del paciente,
La reanimación hídrica,
Un equipo interdisciplinario entrenado: hemoterapistas, cirujanos, anestesistas, terapistas intensivos
y enfermera.
La edad del paciente,
Enfermedades previas y concomitantes.
Esto determinará el lapso aconsejable en que se resecará la escara
PRECOZ:
TEMPRANA:
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TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
De urgencia Programados
Recepción. Balneoterapia
Canalización venosa. Curaciones.
Balneoterapia. Escarectomías.
Curaciones. Legrado de lecho.
Escarotomías.. Injertos.
Debridamientos. Colgajos.
Xenoinjertos. Amputaciones.
Cirugía general.
AUTOINJERTOS DE PIEL
En lámina
Expandido 1:1/2; 1:3
En estampilla
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Considerar:
Porcentaje a injertar.
SSuperficies
uperficies ttipo
ipo A B:
AB:
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MANOS: La más utilizada es la oclusiva.
Vendaje en posición funcional de las articulaciones metacarpo-falángicas e inter-falángicas:
separación digital y las comisuras interdigitales, para evitar sinequias. Es conveniente iniciar los
maniluvios precozmente
Siempre elevadas.
SSuperficies
uperficies TTipo :
ipo BB:
TTRONCO
RONCO:
M lEMBROS SSUPERIOR
MlEMBROS UPERIORE
RES EE IINFERIORES
ES NFERIORES:
Cura oclusiva con film transparente, menos dolorosa y menos costosa. Evita una anestesia general
para retirar el film, lo que no ocurre con el vendaje convencional.
Permite cambiar el vendaje con la frecuencia necesaria.
Permite visualizar la lesión por debajo de los vendajes.
Evita la perdida de calor.
Cuando se realice una escarectomía siempre deberá utilizarse cura oclusiva con gasa vaselinada y
vendaje.
TIPOS DE RESECCION
En las quemaduras AB la conducta debe ser activa, controlando diariamente la evolución local de
las lesiones, y modificando el tratamiento.
Utilizar en hora cero coberturas temporarias, tópicos, antimicrobianos, y/o debridantes enzimáticos.
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R ESECC
RESEC CIION
ON TTANGENCIAL:
ANGENCIAL:
Está indicada en las quemaduras AB.
Se resecan sucesivas capas de escara, hasta llegar a un plano sangrante y vital. La pérdida de sangre
suele ser importante, y nunca debe dejarse la superficie cruenta expuesta al aire.
Siempre se debe usar coberturas temporarias.
RESECC
RESECCIION
ON CON TTIJERA
CON IJERA O
O BBISTURI:
ISTURI:
RESECC
RESECCIION
ON A
A FFASCIA
ASCIA:
Está indicada cuando la lesión alcanza a todo el espesor de la piel hasta fascia, o al músculo, como
en quemaduras eléctricas.
Se visualiza directamente la necrosis tisular de piel y grasa.
Con biopsia siempre del tejido para confirmar el diagnostico.
Si se halla el plano disecante ideal, la pérdida sanguínea es mínima.
Realizada por un equipo de cirujanos expertos.
Utilizar coberturas temporarias, no autoinjertar en el momento.
T
TOOP
PIIC
CO
TOPICOS OS
S
Cuadro Nº 1
CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO
1º Fácil aplicación.
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2º Ausencia de toxicidad local y general.
3º No producir ardor ni dolor local.
4º No interferir en el proceso normal de cicatrización de las heridas
5º Facilitar la higiene local, acelerando la eliminación de la escara.
6º Posibilidad de detener su acción, en caso de requerirlo.
7º Adecuada relación costo – beneficio.
Cuadro Nº 2
Deberá analizarse y conocerse las condiciones que reviste un agente tópico para proceder a su
indicación.
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5º Espectro antimicrobiano.
6º Estabilidad.
7º Resistencia microbiana.
8º Incompatibilidades e inactivación.
La interacción del agente tópico con el medio en que es colocada se verá influenciada por:
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INFECCION EN EL PACIENTE QUEMADO. ELECCION DEL TOPICO
QUEMADURA
TRATAMIENTO
TOPICO
INESPECIFICO
Lesión libre
de contaminación
SI:
NIVELES > 105 X
gr. Tejido
TRATAMIENTO
TOPICO
Invasión del T.C.S. viable ESPECIFICO
Irrupción en el
Torrente sanguíneo
MANIFESTACIONES
LOCALES
SEPSIS
POR QUEMADURA
MANIFESTACIONES
SISTEMICAS
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C RITERIOS D
CRITERIOS E EELEC
DE LECC CIION
ON DEL TTÓPICO
DEL ÓPICO
La elección deberá realizarse a acuerdo a:
Las características del paciente:
Edad.
Hipersensibilidad.
Estado Inmunológico.
Las características de la lesión:
Profundidad.
Extensión.
Localización.
Las características del tópico:
Mecanismo de acción.
Espectro antimicrobiano.
Ventajas.
Desventajas.
El tiempo de evolución de la lesión y el plan de tratamiento a realizar.
A el/los gérmenes presentes en la lesión (sospechados o diagnosticados por cultivos).
De las condiciones del medio socio–económico–cultural del paciente o su entorno familiar (sobre
todo en pacientes pediátricos).
CONCLUSIONES:
CONCEPTO:
Alternativa no quirúrgica o mixta (quirúrgico-enzimática) para eliminar tejidos necrobióticos
respetando tejidos sanos.
Utilizado en quemaduras AB-B y B.
OBJETIVOS:
En general actúan disminuyendo la cuantificación bacteriana, eliminando tejido necrobióticos y/o
delimitando la profundidad de la quemadura.
PRESENTACIÓN:
Debridantes puros:
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Colagenasa + Cloramfenicol (Iruxol®): (suma un antibiótico de riesgo por sus contraindicaciones, y
que posee escaso valor tópico local)
Fibrinolisinas + Bactericida (Clorfibrase ®)
INDICACIONES:
Según el tipo de Quemadura:
En quemaduras de profundidad AB-B y B hasta el 20 % de superficie corporal.
TTIPOS
IPOS DED
DE EBRIDANTES:
DEBRIDANTES:
Colagenasa:
En quemaduras de profundidad AB-B no mayores a un 20 % de extensión.
Utilizada en quemaduras tipo B asociadas con escarectomías tangenciales secuenciales.
Se indica preferentemente en curas expuestas o semi-expuestas.
Papaína:
En quemaduras tipo B no mayores a un 20 % de extensión y que no tengan escara desecada, en tal
caso se utiliza post-escarectomía.
Siempre en cura oclusiva, con monitoreo secuencial durante las primeras 6 horas. Sólo en
pacientes internados.
En todos los casos debe iniciarse el tratamiento desde el primer momento (hora cero), sin otros
tópicos asociados, ya que por tratarse de enzimas lábiles pueden ser desactivadas por asociaciones
con agentes inadecuados.
Papaína: Debe efectuarse monitoreo secuencial durante las primeras seis horas. No utilizar más de
tres días en total. Si hay escara desecada debe previamente efectuarse escarectomía tangencial para
resecar la capa desecada y permitir la acción de la enzima. Puede asociarse (técnica mixta,
quirúrgico-enzimática) con escarectomías tangenciales secuenciales.
MODO DE USO
Colagenasa:
Puede utilizarse en curas expuestas, semi-expuestas u oclusivas.
Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).
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Debe repetirse el tratamiento cada seis a ocho horas (mínimo) en curas expuestas y semi-expuestas..
Cara : debe protegerse el globo ocular con pomadas grasas ya que la enzima puede agredir la
córnea. Estas deben colocarse ANTES del tópico con colagenasa.
Papaína:
Se utiliza en cura oclusiva.
Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).
Ante escaras desecadas debe efectuarse su remoción quirúrgica (escarectomía tangencial
secuencial). Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).
Las condiciones de humedad, presencia de metales pesados, y radiación ultravioleta alteran la
función de la enzima,
En las primeras curas no se retira la papaína ni los detritus, sino que se moviliza la misma (los
detritus conservan actividad macrofágica).
En general no más de tres días como tratamiento total.
Debe efectuarse siempre con internación, para realizar analgesia y control de
hemorragias (monitoreo evolutivo).
No hay experiencia de su utilización en quemaduras faciales, en todo caso deben respetarse las
mismas medidas que en el caso de la colagenasa.
EFECTOS ADVERSOS
Colagenasa - Cloramfenicol:
El cloramfenicol puede, si es utilizado en grandes superficies, ser hépato, nefro y médulotóxico.
Papaína:
Produce alteraciones hidroelectrolíticas cuando es utilizada en grandes superficies.
Causa dolor y puede causar hemorragias.
CONCLUSIONES
Los debridantes enzimáticos:
Están indicados en el tratamiento de las quemaduras de profundidad AB-B y B.
Disminuyen el tiempo de internación.
En general son bien tolerados por el paciente.
Ofrecen un control de la contaminación local aceptable.
Pueden asociarse a escarectomías tangenciales secuenciales en forma previa o ulterior al
uso de los mismos.
Mejora la relación costo beneficio siempre y cuando esté bien indicado y correctamente
utilizado.
En el caso de la colagenasa es de fácil manejo ambulatorio en pequeñas extensiones, teniendo en
cuenta el medio socioeconómico. Esto es más estricto en el caso de la papaína.
Evita la destrucción del tejido viable. La colagenasa es una enzima específica que sólo actúa sobre
el colágeno. La papaína no lesiona estructuras viables al comienzo, pero debe ser monitoreada
durante su uso, pues de prolongarse en el tiempo puede lesionas estructuras viables (sobre todo
vasculares) con riesgo de producir hemorragias.
ACLARACION
El uso de la papaína no está generalizado en el hospital.
Se seleccionan los pacientes con quemaduras de poca extensión tipo B, con localización preferente
en miembros superiores (manos) y miembros inferiores.
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TOPICOS ANTIBACTERIANOS
Se evalúa presentación, mecanismo de acción, vida media, espectro, penetración, desventajas,
utilidad, y relación costo-beneficio.
YODO POVIDONA
RIFAMICINA
Solución o aerosol
Bacteriostático
Vida media 6 hs
Gram + y gram –
Baja penetración
Poco confort
Prolonga eliminación de tejido necrótico
Desnaturaliza proteínas
Tiñe el lecho, impidiendo su visualización
Disminuye la pérdida hidroelectrolítica en quemaduras intermedias
Uso en cura expuesta o semioclusiva
SULFADIAZINA DE PLATA
Crema
Bacteriostático
Vida media 6 hs
Gram + y gram -, pseudomonas
Buena penetración, no penetra la escara en todo su espesor
Produce depósito de sales de plata
Macera e hidrata la escara
Cura expuesta, semioclusiva y oclusiva
POLIMIXINA
Polvo
Altera la permeabilidad de membrana
Gram-
Genera irritación y mayor presencia de tejido de granulación
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Cura oclusiva y semioclusiva
NITRATO DE PLATA
Sólido
Bactericida
Produce escara
Puede hiperpigmentar
Elimina tejido de granulación
NITROFURAZONA
Solución y gasas
Bacteriostático
Vida media 6 hs
Algunos gram + y –
Produce enlaces cruzados con el colágeno tisular, prolongando la eliminación de la escara
Cura semioclusiva y oclusiva
ACIDO FUSIDICO
Ungüento
Microbicida
Gram + SAMR
Gram- poco y anaerobios
Muy buena penetración
Selecciona resistencia
MUPIROCINA
Crema
Microbicida
Gram + Estreptococo Beta hemolítico del grupo A
Buena penetración
BACITRACINA
Crema
Microbicida
Gram + SAMR
NEOMICINA
Crema
Microbicida
Gram-
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ATENCION EN CONSULTORIOS EXTERNOS DE SEGUIMIENTO POST EGRESO DEL
AREA DE INTERNACION
En el momento del alta de internación, el paciente recibe por escrito la prescripción a realizar en su
domicilio. Se le entrega una Tarjeta de Citación donde constan sus datos Nº de H. Clínica y fecha
en que deberá concurrir por primera vez a control.
Al concurrir a la primera citación se le confecciona una Historia Clínica de Seguimiento, en la que
se detalla el tratamiento a seguir, si se presenta a las consultas o abandona el tratamiento, el nombre
del profesional que le asiste y la fecha de la nueva citación.
Si el paciente requiere utilizar PRESOTERAPIA, se le confecciona una Historia Social, en caso de
no tener cobertura; el profesional tratante indica la prenda a prescribir y posteriormente es evaluado
por la Comisión de Prendas.
De ser necesario, se solicitarán interconsultas con Kinesiología, Clínica Médica, Cirugía Plástica,
Laboratorio, etc.
Se extenderán los certificados de concurrencia, alta o el que el paciente solicite.
La Historia de Consultorios Externos de Seguimiento se incorpora a la Historia Clínica Unica del
hospital
TRATAMIENTO AMBULATORIO
:
El tratamiento ambulatorio de las quemaduras debe descansar sobre los siguientes pilares:
Limpieza adecuada de la superficie quemada.
Uso racional del tópico.
Reposo.
Movilización precoz de manos y articulaciones.
TIPOS DE TRATAMIENTO:
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Entorno: Contemplar el medio social, disponibilidad de baño, compañía de familiares que realicen
la curación, adecuado nivel de instrucción, posibilidad de adquirir medicamentos, y elementos para
las curaciones.
TRATAMIENTO EN EL DOMICILIO:
Cura expuesta:
De elección en quemaduras de cara y cuello. También puede ser en dorso, genitales, y en época
estival en miembros.
En todos los casos realizar limpieza de la superficie cruenta con jabón de glicerina neutro o blanco,
tres o más veces por día y aplicación posterior del tópico.
Tópicos: Sulfadiazina de Plata, Colagenasa, crema base.
Cura oclusiva:
No es aconsejable en domicilio. Sí, en caso de poder efectuarle controles en los consultorios
externos.
TOPICOS.
Iodopovidona, Sulfadiazina Arg., Polimixina, Colagenasa, Crema base (de uso en superficies AB-
A, sobre gasas adheridas y secas).
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Manos: Cura oclusiva.
Inmovilizar en posición funcional mediante vendaje.
Mantenerlas elevadas durante el período agudo.
Iniciar la movilización precoz de los dedos y muñecas.
Genitales y zonas pudendas: Cura expuesta.
Lavado tres a cuatro veces por día y luego de la diuresis o catarsis.
OTRAS RECOMENDACIONES:
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Normas de Enfermería
PRIMERA ETAPA
El primer paso del proceso de la atención de Enfermería es la valoración del paciente, con base
en los datos de la valoración inicial, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio se formula
un diagnóstico en el cual se basan los cuidados posteriores.
__CONSERVACIÒN DE LA OXIGENACIÒN
Observar:
* Vía área permeable
* Ventilación adecuada
* Resulta indispensable advertir la presencia de ronquera creciente, estridor,
frecuencia y profundidad respiratorias anormales o cambios mentales
* Manifestaciones que deberán ser comunicadas al equipo tratante
__ PLAN PARENTERAL
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* Para temperatura, se buscarán las vías libres (bucal, axilar, inguinal, o rectal)
* Para control de pulso y frecuencia cardíaca se emplearan los mismos criterios
* También el control se puede realizar por catéteres
__ FUNCION GASTRICA
__ EVITAR LA HIPOTERMIA
__ TAREAS INDEPENDIENTES
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_ Jeringas, agujas, equipos de venopunción, etc.
* Antesala:
_ Retirar prendas de vestir, valores y prótesis ( registrando en libro
correspondiente )
SEGUNDA ETAPA
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* Observar que el paciente se encuentre clínicamente compensado antes de efectuar el traslado y
que la extensión de las lesiones y el grado de movilidad lo permitan, para evitar riesgos
3).- Recolección:
Reacondicionamiento de todos los elementos utilizados, desecho de elementos
contaminados/contaminantes de acuerdo a normas de bioseguridad.
4).- Registro:
En los formularios de Enfermería de todas las novedades relevantes Informe al equipo tratante.
_Transferencia a la unidad.
*Aplicación de tópicos:
De acuerdo a la indicación. En caso de cremas o ungüentos mediante la utilización de guantes
estériles.
El spray se aplicará a 10cm. de las lesiones
__ Baño en cama:
Si el paciente estuviera en cura oclusiva se retirarán los vendajes por las zonas sanas y
observando las normas de bioseguridad, este material se depositará en los recipientes
adecuados. Previo cambio de guantes se procederá al lavado por arrastre de las
lesiones.
Si se tratara de quemaduras especiales je.: faciales o panfaciales, se realizaran fomentos:
Se adecuará una gasa impregnada en antiséptico jabonoso o salino
tibio y respetando los orificios orbital- nasal- bucal etc. durante 30` luego se
procederá al lavado por arrastre, secado suave con pequeños toques y aplicación del tópico
indicado.
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__ Control postural:
El control postural está destinado a evitar los edemas, disminuir el dolor, evitar los decúbito (
ulceraciones ), y minimizar otras complicaciones.
Procedimientos:
__ Zona dadora:
_ Control de vendajes por sangrado
_ Cuidados localizados con aplicación de tópicos antibacterianos por turno.
__ En la planta quirúrgica: En quirófano los pacientes son tratados bajo anestesia general el
Enfermero cumple el rol de volante.
__ NUTRICION:
* Dieta por vía oral, suplementos, colaciones, administración en tiempo y forma. El reto para
Enfermería consiste en la administración de los alimentos con seguridad evitando aspiraciones.
__ Chequear:
a ubicación de la sonda
La fijación (en quemaduras faciales o panfaciales la fijación podrá hacerse: en cuero cabelludo
o utilizando un cordón al rededor de la cabeza.
Control de fosas nasales, limpieza- lubricación y rotación de la sonda para evitar decúbitos
Cambios del elemento de fijación
La permeabilidad: Aplicar técnicas asépticas en la conexión y desconexión de las fórmulas
Lavar las sondas con agua después de cada administración
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Control del residuo gástrico por turno y antes de cada comida. Especialmente cuando la
alimentación es continua
Posición, ángulo de 30º luego de la alimentación por un período de 30 minutos.
Cambio de tubuladura para cada frasco
Interrumpir el suministro en caso de nauseas, vómitos, diarreas, distensión abdominal u otro
tipo de intolerancias
Notificar al equipo tratante.
__ APOYO PSICOSOCIAL
* El personal de Enfermería ejerce mayor influencia en el ajuste psicológico y social futuro del
paciente
* Trabajo con el paciente y su familia. Educación para la salud, valora los proble mas existentes
y proporciona un medio de apoyo para resolverlos
* Detecta elementos para trabajar en forma interdisciplinaria, interconsultas
TERCERA ETAPA
__ Los aspectos de los cuidados de las quemaduras a largo plazo y de rehabilitación se estudian
en ultimo momento, pero es importante recordar que la atención a los mismos comienza
inmediatamente después de ocurrido el accidente.
_ Optimización del reposo: Un momento adecuado para el reposo planeado es después del estrés
que acompaña a las curaciones, cambios de apósitos, colocación de férulas, tratamientos de
compresión, ejercicios, etc.
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_ Utilizar, enseñar a utilizar al paciente elementos de terapia de compresión, ej.vendajes
elásticos en miembros inferiores que abarquen en forma espiralada desde la zona de los dedos
incluyendo el talón extendiendo el mismo hasta donde abarque la zona comprometida.
_ Permitir que el paciente hable sobre las secuelas para estimular la aceptación de la realidad de
las mismas e integrar esa realidad en el concepto de si mismo, experimentar niveles mas altos de
autoestima.
CUARTA ETAPA
__ Los pacientes con quemaduras menores suelen ser candidatos para ser tratados en
consultorios externos por el equipo tratante compuesto por Enfermeros, Médicos,
Fisioterapeutas, etc. que vigilan el progreso y la cicatrización de las quemaduras del paciente.
_ Procedimiento:
* Lavado de la zona con antisépticos, eliminación de tejido desvitalizado, rasurado según
necesidad
* Aplicación de tópicos antimicrobianos, de acuerdo al criterio del equipo tratante, de igual
manera el tipo de cura, expuesta, mixta, oclusiva, etc.
* Educación para la salud la paciente / familia de acuerdo a la complejidad y trata miento
indicado y la zona lesionada.
* Cura oclusiva: Aplicados los tópicos antimicrobianos, apósitos medicamentosos cremas, etc.
Cubrir con gasas estériles o apósitos según complejidad de la lesión, concluyendo con un vendaje
en forma espiralada respetando la posición anatómica funcional: je. mano aguda, vendaje en
leve dorsiflexiòn, miembro inferior conserva ción del pie en ángulo recto.
En zona de axilas también en ángulo recto empleando apósitos para tal efecto.
Sujeción de vendajes con tela adhesiva evitando colocar la misma en forma circular para evitar
por ejemplo: isquemia
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* Cura mixta: La cura mixta se utiliza para zonas de lesiones especiales ejemplo: Quemaduras
en cuello y tórax, tórax oclusivo, cuello expuesto aplicación de tópicos locales, posición en
hiperextensión, con la colocación de un apósito en zona de omóplatos
_ Control postural:
* Los mismos deberán ser conservados limpios y secos, en caso de estar corridos hùmedos, con
olor fétido, etc. consulta urgente.
* Indicación de la importancia de la ingesta de líquidos, dieta adecuada
* A medida que progresa la cicatrización son apropiados diferentes enfoques, áreas requieren
lubricación para evitar sequedad y agrietamientos de la piel recién cicatrizada y facilitar el
movimiento.
* recomendaciones para proteger la piel recién cicatrizada de la exposición directa a los rayos
solares, uso de gorros, sombreros, uso de mangas, prendas de algodón no de Nylon ni de lana,
etc.
* Reducir al mínimo el peligro de la exposición de áreas quemadas al sol u otras fuentes de
calor.
Se brindan para adultos y niños que tienen alteraciones conocidas y predecibles de tipo
fisiológico, psicológico y social, relacionados con lesiones por quemaduras y traumatismos
asociados. La práctica de Enfermería incluye el cuidado y tratamiento necesarios para
proporcionar confort, prevenir, detectar y favorecer la recuperación ayudar a los individuos a
mejorar y preservar la salud; y en determinados casos ayudar a una muerte digna. La práctica de
la Enfermería del paciente quemado abarca valoración, planeamiento, intervención y
evaluación. Tomando en cuenta que los componentes de tipo fisiológico, psicológico y social
están interrelacionados.
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Normas Administrativas.
Las solicitudes deberán hacerse el día anterior de forma tal que el Laboratorio proceda a
la toma de muestra a las 6hs del día siguiente. Los resultados de estos estudios se
entregarán al sector solicitante a las 14 horas del día de su extracción, con excepción de
los analitos que no se procesan diariamente y se realizan en forma programada días
prefijados.
Las muestras de orina, materia fecal o cualquier otro fluido corporal que se recolecte en el
sector de internación para su estudio, serán remitidas por el servicio solicitante en las
condiciones que figuran en el manual de toma y transporte de muestras que a tal fin
entrega la Unidad Laboratorio.
Los siguientes cuadros dan un listado de los parámetros bioquímicos que deben
solicitarse en cada grupo de gravedad, su momento de indicación y su frecuencia. Estos
no contemplan las patologías previas del paciente que requieran controles especiales
(diabetes, insuficiencia renal previa, etc.)
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NORMAS PARA EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE SU INTERNACION
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Hematocrito Hematocrito Hematocrito Proteinemia fraccionada1
to to to
R de glóbulos bancos R de glóbulos blancos R de glóbulos blancos Colinesterasa2
Grupo III Glucemia Hemoglobinemia Hemoglobinemia Calcemia
Grave Uremia Fórmula leucocitaria Fórmula leucocitaria Fosfatemia
Creatininemia Rto plaquetario Rto plaquetario Magnesemia
Clearance de creatinina Urea Urea Cinc
Sodio sérico y urinario Glucemia Glucemia
Potasio sérico y urinario Creatininemia Creatininemia
Protombinemia Clearance de creatinina Clearance de creatinina
KPTT Sodio sérico y urinario Sodio sérico y urinario
Fibrinógeno Potasio sérico y urinario Potasio sérico y urinario
Rto plaquetario ASAT (GOT) ASAT (GOT)
Tiempo de trombina ALAT (GPT) ALAT (GPT)
Gasometría y EAB Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina
Proteinemia fraccionada Bilirrubinemia Bilirrubinemia
Anticuerpo Anti HIV Colinesterasa Colinesterasa
Anticuerpo anti HVC Colesterolemia Colesterolemia
Antígeno HBsAg Protmbinemia Protombinemia
Reacción de Chagas KPTT KPTT
Tiempo de trombina Tiempo de trombina
Fibrinógeno Fibrinógeno
Proteinemia Total Proteinemia Total
Ferriemia
ferritina
Cap..de fijación de hierro
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Grupo IV Glucemia Hemoglobinemia Hemoglobinemia Calcemia
Crítico Uremia Fórmula leucocitaria Fórmula leucocitaria Fosfatemia
Creatininemia Rto plaquetario Rto plaquetario Magnesemia
Clearance de creatinina Urea Urea Cinc
Sodio sérico y urinario Glucemia Glucemia Uroanálisis
Potasio sérico y urinario Creatininemia Creatininemia
Protombinemia Cllearance de creatinina Clearance de creatinina
KPTT Sodio sérico y urinario Sodio sérico y urinario
Fibrinógeno Potasio sérico y urinario Potasio sérico y urinario
Rto plaquetario ASAT (GOT) ASAT (GOT)
Tiempo de trombina ALAT (GPT) ALAT (GPT)
Gasometría y EAB Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina
Proteinemia fraccionada Bilirrubinemia Bilirrubinemia
Anticuerpo Anti HIV Colinesterasa Colinesterasa
Anticuerpo anti HVC Colesterolemia Colesterolemia
Antígeno HBsAg Protmbinemia Protombinemia
Reacción de Cagas KPTT KPTT
Uroanálisis Tiempo de trombina Tiempo de trombina
Fibrinógeno Fibrinógeno
Proteinemia Total Proteinemia Total
Uroanálisis Ferremia
Ferritina
Cap..de fijación de hierro
Uroanálisis
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1.-Dada la vida media de la albúmina ( 16-18 días) y de las globulinas ( 30 días) no se justifica su realización con
mayor frecuencia que la planteada.
2.-Por ser un buen detector de síntesis hepática , debe realizarse en los primeros 15 días semanalmente, y luego
quincenalmente si no aparecen signos y síntomas de hapatopatía.
La determinación del Estado ácido base y la gasometría sanguínea se realizará siempre que sea necesario por el
estado del paciente en cualquier etapa.
Otras prácticas bioquímicas que pueden ser necesaria según el cuadro clínico particular de cada paciente son:
Lacticodeshidrogenasa, Gammaglutamiltranspeptidasa, Amilasemia.
En caso de quemadura eléctrica o sospecha de complicación cardiológica se deberá evaluar enzimas cardíacas.
Consideramos de importancia la implementación de nuevos estudios que dados los avances en el conocimiento
de la fisiopatología del quemado pueden aportar interesantes datos al diagnóstico:
En el área endocrinológica la realización de: Cortisol plasmático, Tri-iodo tironina, Tiroxina, Testosterona (en
varones).
Todas estas determinaciones deben realizarse en hora “0” (basal) y cada 15 días.
En el área inmunológica la realización de: Complemento C3 y C5 en las primeras 72 horas, mediadores de
inflamación: Interleuquinas 1,6 y 8; Factor de necrosis tumoral (TNF) y la medición de reservas antioxidantes.
En el área de los marcadores tempranos de la sépsis: Plasminógeno y alfa2 antiplasmina.
En el área de la evaluación del estado nutricional: PCR y Prealbúmina.
A.-Paciente Grado II
A la primera semana del ingreso se deberá realizar hisopado de ambas narinas anteriores e hisopado rectal para
evaluar colonización con Staphylococcus aureus meticilino resistente Enterococos resistentes a vancomicina,
Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Enterobacterias con betalactamasa de espectro extendido. La
vigilancia de Streptococcus pyogenes se realizara un hisopado de fauces.
Si presentará signos y/o síntomas de foco seguir normas para el paciente quemado infectado.
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aconsejable tomar las muestras bajo anestesia deberá hacerse antes de comenzar
la cirugía.
1: ETAPA AGUDA.
___________________
Tomar conocimiento de los datos del paciente recién internado que fueran
registrados por el profesional médico en la historia clínica.
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Recomendar apoyo o soporte nutricional.
2: ETAPA CRITICA.
____________________
Actualizar con la frecuencia que sea necesario, los datos surgidos de la anamnesis
alimentaria incial.
Establecer la clase de nutrición especial necesaria para cada paciente , oral o enteral
por sondas de alimentación.
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Calcular valor calórico y principios nutritivos de iniciación y progresión de acuerdo a
normas establecidas.
Determinar y monitorear los puntos críticos de control de las preparacio nes según los
criterios establecidos.
Explicar al paciente y su grupo familiar las razones por las que instauró
el apoyo nutricional y la necesidad de su cumplimiento.
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Normas de la Unidad Banco de Tejido
La Unidad funciona desde el año 1997, el laboratorio se
encuentra en el tercer piso del Hospital de Quemados, con
otras dependencia distribuidas por el Servicio de
Esterilización y Consultorios Externos.
Misión
a) Planchas de Poliuretano
b) Film de PVC (resina plástica)
c) Dermis porcina acelular
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DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS E INDICACIONES DE USO
Planchas de Poliuretano:
Cobertura transitoria sintética, es conveniente su renovación
por periodos que no excedan las 48 hs. Se utiliza comúnmente
como preparador de lecho luego de escarectomías tangenciales.
Se fija con vendaje o Film
Film de PVC
Cobertura transitoria sintética permeable a los gases e
impermeable a los líquidos. Esterilizada por autoclave. Al
impedir la desecación y oxidación de los tejidos, cumple con
los tiempos biológicos de curación. Además por su efecto de
membrana transitoria impide la pérdida de calor, evita el
dolor y facilita el cambio de curación por no ser adherente al
lecho.
Modo De Aplicacion
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Indicado en Quemaduras superficiales, intermedias, post-
escarectomías, zonas dadoras de injertos.
Previo a su aplicación es conveniente su hidratación con
solución salina. Manipular con técnicas asépticas y aplicar
sobre la lesión luego cubriendo preferentemente con film.
Presentación:
Envase conteniendo 2 láminas de dermis porcina de 160 cm2 cada
una, envasadas en doble bolsa de polietileno y esterilizadas
por radiación gamma.
Conservación:
Guardar en refrigerador a ± 5° C (heladera)
CULTIVOS DE QUERATINOCITOS
Coordinar la solicitud ante el CUCAIBA,
procurar el material e instrumentar los
traslados y colocación de las láminas de
cultivo.
HOMOINJERTOS
Homoinjerto Cadaverico
El homoinjerto cadavérico es un material biológico
ablacionado, testeado y envasado por los Bancos de Tejidos
dependientes del INCUCAI. Es esterilizado por radiación gama y
se conserva a -80°. El donante cadavérico debe cumplir con
todos los requerimientos establecidos por el INCUCAI. Si bien
es un tejido Bicapa alrededor de los 7 días se desprende la
epidermis quedando expuesta la dermis. Visto este
comportamiento consideramos su indicación como de excepción.
Homoinjerto de donante vivo relacionado
La ablación cadavérica de piel para fines de trasplante esta
regulada por la ley 24.193 La Unidad de Banco de Tejidos
tramitará ante el INCUCAI la solicitud de obtención de Piel
Humana de Donante Vivo. Este es un recurso de excepción. Y
debe reservarse su indicación para aquellos pacientes con
quemaduras profundas donde su porcentaje supere el 50% de
superficie corporal. Proporciona una cubierta de alta calidad
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biológica que permite sellar las lesiones por tiempos
prolongados.
Un Equipo de Trabajo multidisciplinarlo compuesto por:
Asistentes Sociales, Servicio Clínica Médica, Servicio de
Psicopatológica, Servicio de Laboratorio, Cardiología y
personal del Banco de Tejidos implementa las acciones que
permitan la selección del donante y su ablación.
Equivalente en Cm2
H. C. N°: ...................................................................
DIAGNOSTICO:.......................................................
PORCENTAJE: ........................................................
UBICACIÓN: ............................................................
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS RADIOINDUCIDAS
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X 1010 Bq. Se denomina período semidesintegración al tiempo que debe transcurrir para que
el número de núcleos de una sustancia radiactiva se reduzca a la mitad de su valor inicial. Este
tiempo es característico de cada radionucleido. Existen en la naturaleza radionucleidos de vida
media muy corta (del orden de 10-10 segundos) y otros cuyo período de semidesintegración
asciende a millones de años.
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La Dosis Efectiva puede definirse como la sumatoria de las dosis equivalentes en tejidos u
órganos, multiplicada cada una por un factor de ponderación (WT) para el tejido u órgano
correspondiente, teniendo en cuenta su radiosensibilidad. Su unidad es la misma que la de
dosis equivalente (Sv).
Las lesiones más características que la radiación induce sobre el ADN son las rupturas de
cadenas, con más frecuencia a nivel de la unión fosfodiester entre el fosfato y la desoxirribosa
aunque también pueden afectar la ligadura base-desoxirribosa. Las rupturas pueden ser
simples o dobles. Las simples sólo comprometen una de las dos cadenas del ADN. Una
ruptura doble es la pérdida de continuidad de las dos cadenas de ADN, a niveles distantes a
menos de 3 bases nucleotídicas promedio.
Las bases púricas o pirimidínicas del ADN también pueden ser destruídas o parcialmente
modificadas por la radiación, particularmente como consecuencia de la acción del radical
hidroxilo (OH. ) con formación de hidroperóxidos. Asimismo los azúcares pueden ser
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oxidados y luego hidrolizados con liberación de la base. Con menor frecuencia pueden
formarse puentes intra o intercatenarios (cross-links) o dímeros.
En ausencia de mecanismos de reparación de la molécula de ADN la vida no sería posible.
Una célula comprometida por un evento ionizante tiene la capacidad de reparar el daño
infringido por la radiación. La conducta de la célula frente al daño genómico comprende una
etapa inicial de reconocimiento del sitio afectado seguida de la puesta en marcha de una
respuesta apropiada: reparación del ADN o muerte celular. La severidad de la injuria en el
ADN y el momento del ciclo celular en el cual ésta tiene lugar pueden inducir una estrategia
de reparación que priorice la sobrevida aún a expensas de incurrir en un cambio genético, por
lo que la ocurrencia de mutaciones y rearreglos cromosómicos no debe ser interpretada como
una simple respuesta pasiva frente al daño.
La alteración de bases individuales puede ser corregida
mediante el mecanismo de reparación por escisión de bases
(REB). Las rupturas simples con frecuencia se asocian a la
pérdida de una base en el sitio de corte y no pueden ser
reparadas por la sola acción de ligasas sino que ponen en
marcha el mecanismo REB. Cuando las lesiones de una sola
cadena causan distorsión de la hélice del ADN pueden ser
corregidas mediante el mecanismo de reparación por
escisión de nucleótidos (REN). En ambos casos la
indemnidad de la cadena complementaria permite que la
ADN polimerasa restituya con fidelidad la secuencia original.
Ha sido postulado que una sola ruptura doble no reparada
puede ser suficiente para inducir muerte celular. La
reparación de rupturas dobles involucra dos tipos de
procesos: recombinación homóloga y recombinación no-
homóloga o ilegítima. La recombinación homóloga,
mecanismo principal de reparación de rupturas dobles en
organismos inferiores y existente asimismo en células de
mamíferos, se sustenta en la identidad de secuencias entre
ciertas regiones del genoma. La secuencia de ADN de la
cual se toma la información para la reparación debe tener
una identidad de más de 200 bases respecto del sitio
dañado. Mediante este mecanismo, el extremo roto de una
de las cadenas del ADN invade una región homóloga sana y,
a partir de este templado, se restituye la cadena dañada.
La recombinación no-homóloga de los extremos rotos del ADN (NHEJ: “non-homologous end-
joining”), mecanismo más frecuente de reparación de rupturas dobles en células de
mamíferos, no requiere la compleja maquinaria enzimática implicada en la recombinación
homóloga pero, mientras que ésta última permite reparar rupturas dobles con una alta tasa de
fidelidad, las recombinaciones ilegítimas causan con frecuencia alteración o pérdida de la
secuencia del ADN.
Página 108
Conviene distinguir entre los mecanismos que generan reparaciones fieles de aquellos
mecanismos que pueden reparar defectuosamente la molécula de ADN, predisponiendo a la
célula a una transformación. Cuando la reparación resulta eficaz, la célula sobrevive indemne.
Si la reparación resulta ineficaz puede ocurrir que la célula muera o bien sobreviva pero
portando una transformación en su genoma que eventualmente podría expresarse a largo plazo
como una condición patológica (inducción de cancer o efectos hereditarios).
El daño inicial inducido por la radiación presenta poca variación entre los distintos tipos
celulares. Se estima que una dosis de 1 Gy de radiación electromagnética ocasiona del orden
de 1000 rupturas simples y 50 rupturas dobles por célula. Sin embargo existen grandes
variaciones en lo que respecta al daño residual, es decir el que persiste luego de un tiempo
durante el cual se ponen en marcha los mecanismos de reparación.
Las células menos diferenciadas y mitóticamente activas son en general más radiosensibles,
con distintos grados de radiosensibilidad relacionados con la fase del ciclo celular en que
éstas se encuentren. Entre las líneas celulares más radiosensibles se encuentran las células
totipotenciales del sistema hematopoyético, las células de la capa basal de la epidermis y las
células fuente de líneas germinales. Una excepción a esta regla la constituyen los linfocitos de
sangre periférica, células maduras y no proliferantes que presentan un alto grado de
radiosensibilidad.
El tipo de organización de un dado tejido se relaciona con la naturaleza de su respuesta a las
radiaciones ionizantes. Los tejidos compartimentales o jerarquizados (epidermis, médula ósea,
células germinales), a diferencia de los tejidos no jerarquizados, presentan básicamente tres
categorías celulares: las células fuente (stem cells), las células progenitoras y las células
funcionales maduras. Se consideran sistemas de auto-renovación que exhiben una tasa de
recambio celular. Dependen fuertemente de la producción de nuevas células ya que las
células funcionalmente diferenciadas tienen una vida media relativamente corta. Las lesiones
inducidas por la radiación comienzan a expresarse después de un período proporcional al
tiempo de “tránsito” entre compartimentos, y con un ritmo que está ligado a la muerte por
senescencia de las células funcionales. Ejemplos de esto lo constituyen la aplasia medular
radioinducida y la radioepitelitis.
Existen otros sistemas de autorrenovación condicional, que en condiciones fisiológicas tienen
un índice mitótico bajo en razón de una alta vida media de su población diferenciada, pero
que en ocasiones de daño por cualquier noxa, aceleran su proliferación intentando compensar
las pérdidas por muerte celular. Tal es el caso del riñón, hígado, dermis, tiroides, endotelios,
etc. Después de una irradiación, cuando el número de células comienza a descender y alcanza
un umbral crítico, se desencadena una proliferación celular compensatoria, por lo tanto entran
en mitosis una gran cantidad de células. Pero al mismo tiempo muchas de las células hijas
morirán por un fenómeno designado como de “avalancha”, conduciendo a la aparición rápida
de las lesiones ostensibles. Cuando la dosis es baja, las lesiones pueden aparecer muy
tardíamente en estos sistemas. Un ejemplo de lo dicho es la fibrosis radioinducida.
En cambio los sistemas estáticos no tienen capacidad de auto-renovación durante la vida
adulta. Un ejemplo característico es la población neuronal del sistema nervioso central, ya
que la población glial pertenece a la categoría de sistemas de renovación condicional.
La mayoría de los órganos y tejidos del cuerpo no ven afectada su funcionalidad por la
muerte de un escaso número de células pero si la pérdida es lo suficientemente elevada se
producirá un daño susceptible de ser observado. Este tipo de efectos relacionados con la
Página 109
muerte celular se denominan determinísticos. La probabilidad de que se produzcan tales
efectos es nula a dosis pequeñas, pero por encima de un determinado nivel de dosis
denominado umbral aumenta su frecuencia y severidad. Se entiende por dosis umbral a la
dosis de radiación necesaria para provocar el efecto en por lo menos el 5% de los individuos
expuestos. Los efectos determinísticos de la radiación expresan la insuficiencia de
determinados órganos o sistemas luego de distintos períodos de tiempo dependientes de la
cinética de los tejidos afectados. La distribución temporoespacial de la dosis , considerando el
volumen irradiado y la jeraquía vital de los tejidos involucrados dentro de ese volumen,
condiciona la severidad de los efectos determinísticos. Son ejemplos de este tipo de efectos la
aplasia medular radioinducida, las quemaduras radiológicas, la esterilidad , la inducción de
cataratas, etc
Existe otro tipo de efectos biológicos de naturaleza aleatoria o probabilística que no se
relacionan con la muerte celular sino que se producen como consecuencia de la modificación
del genoma de una célula, convirtiéndola en una célula viable pero transformada. Estos
efectos se denominan estocásticos y se caracterizan por no presentar umbral de dosis. Su
probabilidad de ocurrencia aumenta en función de la dosis, aún luego de dosis muy bajas. En
el caso de que la transformación genómica ocurra en una célula somática, el clon de células
resultantes puede dar lugar a la aparición de un cancer tras un período de latencia prolongado
(carcinogénesis radioinducida). La radiación es capaz de inducir daño en el genoma de una
célula, de manera probabilística. Esto implica que podría dañarse cualquier grupo de genes al
azar. Para un subgrupo específico de genes (proto-oncogenes y genes supresores), la falta de
reparación de este daño puede generar mutaciones que crean un potencial para el desarrollo
neoplásico. Si la transformación genómica se produce en una célula germinal el efecto podrá
expresarse en la descendencia del individuo irradiado dando lugar a un efecto hereditario.
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Por contaminación radiactiva: externa o interna;
Radiolesiones asociadas: irradiación externa con contaminación radiactiva;
Radiolesiones combinadas: lesiones convencionales (traumatismos,
quemaduras, etc) con irradiación externa y/ó contaminación radiactiva
Dado que las irradiaciones localizadas serán tratadas en profundidad en este documento, se
referirán aquí sólo algunos aspectos relacionados con la exposición aguda global y parcial. Se
entiende como irradiación global aquella que involucra la totalidad del cuerpo y cuya
distribución puede ser homogénea ó heterogénea. Pueden considerarse como homogéneas
cuando las diferencias entre las dosis absorbidas en distintos territorios no superan un factor 3.
La irradiación parcial involucra una porción del cuerpo, principalmente cabeza, tórax ó
abdomen. La inhomogeneidad de la exposición hace que una parte del sistema
hematopoyético pueda permanecer indemne y por lo tanto conserve su capacidad de repoblar
la médula ósea irradiada, determinando un mejor pronóstico en relación a la irradiación de
todo el cuerpo.
Se entiende como síndrome agudo de radiación (SAR), el conjunto de manifestaciones
clínicas y humorales producidas por una irradiación de todo el cuerpo y cuyas consecuencias
dependen principalmente de la dosis y de su distribución temporoespacial. El SAR es una
manifestación del tipo determinístico, esto es, solamente se desarolla si un umbral de dosis es
sobrepasado. Para exposiciones agudas y únicas, este umbral es de alrededor de 1 Gy. Las
diferentes formas del SAR evolucionan en las siguientes fases:
• Fase prodromal: se desarrolla en las primeras horas siguientes a la irradiación, iniciándose
con fatiga que, en algunos casos, puede evolucionar hacia la apatía, debilidad extrema ó
postración. Otros signos y síntomas incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y
cefalea. Estas manifestaciones clínicas tienen duración variable, dependiente de la dosis
recibida, desapareciendo espontáneamente, dando lugar a la fase de latencia. En general,
cuanto mayor es la dosis recibida, más precoz es la aparición de las manifestaciones
prodromales, su intensidad y duración. El 90% de los individuos que reciban una dosis de
cuerpo entero entre 3,5 y 5,5 Gy, presentarán nauseas y vómitos de intensidad moderada a
severa, en 1 a 3 horas luego de la exposición.
• Fase de latencia: no hay manifestaciones clínicas, es decir, el accidentado permanece
asintomático. Este período tiene duración variable de tiempo, siendo inversamente
proporcional a la dosis.
• Fase de manifestación clínica: de acuerdo al rango de dosis absorbida, el SAR puede
presentarse en tres formas (figura 1):
a)- Hematopoyética: dosis comprendidas entre 1 y 10 Gy
b)- Gastrointestinal: dosis entre 10 y 20 Gy.
c)- Neurovascular: con dosis superiores a los 20 Gy.
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neutrófilos y plaquetas. Con dosis superiores a los 5 Gy, se puede observar pancitopenia entre
las 3 y las 4 semanas post-irradiación. Prevalecen las púrpuras más que un franco cuadro
hemorrágico. La fiebre está generalmente asociada a la fase crítica de la depresión medular,
ocurriendo concomitantemente con las manifestaciones de infección bacteriana ó micótica.
Todos los elementos figurados de la sangre se afectan en grado variable por lo que el
seguimiento hematológico mediante hemogramas seriados con recuento de plaquetas y
reticulocitos constituyen indicadores diagnósticos y pronósticos de gran valor. En la figura 2
, se presenta la cinética del cuadro hematológico luego de una irradiación aguda de cuerpo
entero para dosis de 1 a 5 Gy.
La forma gastrointestinal aparece con dosis superiores a 10 Gy, aunque ya con dosis de 7 Gy
es posible observar lesiones de las células madre de las criptas del epitelio intestinal con
denudamiento de la mucosa, desequilibrio hidroelectrolítico y eventual bacteremia. Además,
la acción de los ácidos biliares sobre la mucosa intestinal lesionada, agrava la pérdida de
fluidos y electrólitos. Con dosis de 7 a 10 Gy, la septicemia es más importante que la
deshidratación, como posible causa de muerte entre 2 y 3 semanas. Con dosis de 10 a 15 Gy,
el denudamiento de la mucosa del intestino delgado exacerba el desequilibrio
hidroelectrolítico. El cuadro clínico consecuente es de dolor abdominal tipo cólico y diarrea
sanguinolenta e intensa. Sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir dentro de los 10 días con
un cuadro de deshidratación, desequilibrio electrolítico y shock.
La forma neurovascular se presenta con dosis superiores a los 20 Gy en todo el cuerpo y se
caracteriza por la precocidad y severidad de los signos y síntomas de la fase prodromal
seguidos sin un período de latencia por depresión transitoria, ataxia, convulsiones, coma . La
muerte puede sobrevenir en un plazo de 48-72 hs. Los cambios patológicos a nivel del sistema
nervioso central se deben a un aumento de la permeabilidad vascular y la producción de
edema y hemorragias.
El paciente sobreexpuesto a la radiación necesita de tratamiento altamente calificado, siendo
los cuidados dirigidos a evitar, minimizar ó controlar complicaciones provenientes de la
depresión medular (infecciones, hemorragias), mantener el equilibrio electrolítico y
nutricional. Las indicaciones para administración de factores de crecimiento hematopoyético
y terapias sustitutivas serán evaluadas en cada caso particular. De modo general, pacientes
que han recibido dosis de cuerpo entero menores que 1 Gy no necesitan internación, salvo si
presentan lesiones convencionales asociadas que requieran asistencia a nivel hospitalario. La
dosis puede estimarse inicialmente a partir de la cronología e intensidad las manifestaciones
prodromales y los cambios hematológicos. Estimaciones más precisas se obtendrán
posteriormente a través de la dosimetría física y biológica . La admisión hospitalaria demanda
en ocasiones ambiente con cuidados de aislamiento estéril y utilización de equipos de
filtración del aire ambiental.
Página 112
Forma gastrointestinal del SAR
0 2 4 6 8 10 12
Horas post-irradiación
Figura 1: Características distintivas de las 3 formas del SAR
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LINFOCITOS
100
50
0
0 10 20 30 40
NEUTROFILOS
150
100
50
0
0 10 20 30 40
PLAQUETAS
100
50
0
0 10 20 30 40
TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA EXPOSICION (dias)
< 1 Gy
1-2 Gy
2-5 Gy
> 5 Gy
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rápidamente, ya sea un radionucleído transferible absorbido en su totalidad o se trate de un
radionucleído no transferible absorbido solo parcialmente y aunque en mínima medida.
Debido a que la transferencia al órgano crítico es contemporánea a la absorción y que las
técnicas actuales para acelerar la eliminación son poco eficaces, el éxito de la terapia está
directamente relacionada a la rapidez con que se efectúa el tratamiento. Si bien la efectividad
del tratamiento descontaminante se relaciona con su precocidad, no es conveniente permitir el
libre acceso a drogas que deberían ser suministradas, prescriptas, y administradas sólo bajo
supervisión médica especializada. Los protocolos para el tratamiento de la contaminación
radiactiva externa e interna adoptados en nuestro país han sido publicados por la ARN y
pueden ser consultados como guías para la asistencia de este tipo de pacientes.
Los efectos de la radiación sobre la piel han sido documentados desde el descubrimiento de la
radiactividad natural: las primeras descripciones datan de 1898. En las sobreexposiciones
localizadas, la piel presenta un interés particular por diversas razones:
• es un órgano vital cuya afectación en casos severos puede poner en riesgo la sobrevida
del paciente;
• se trata de un tejido con una cinética de renovación constante, al igual que el tejido
hematopoyético y la mucosa intestinal, lo que le confiere características muy
particulares en cuanto a la respuesta al daño radioinducido;
• la piel es altamente vulnerable a la exposición a las radiaciones ionizantes y su
compromiso, en diferentes grados, es frecuentemente observado en sobreexposiciones
accidentales con distintos tipos de fuentes de radiación asi como en sujetos sometidos
a radioterapia.
La piel está constituida por diversos componentes cuyo origen embriológico es diferente. La
epidermis, las unidades pilo-sebáceas (apócrinas), las glándulas sudoríparas (ecrinas) y las
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uñas derivan del ectodermo. Los melanocitos, neuronas y receptores sensoriales derivan del
neuroectodermo. Las células de Langerhans, los fibroblastos, los vasos sanguíneos y
linfáticos se originan a partir del mesodermo.
El desarrollo de la epidermis y de la dermis sucede en forma coordinada a partir del 2º mes de
vida embrionario y no se completa hasta varios meses después del nacimiento.
Histológicamente la piel está constituída por tres capas superpuestas de diferente espesor
[tabla II y figura 3] que son, desde la superficie a la profundidad:
Página 116
4.4 Epidermis
Capa Basal o germinativa: constituída por una sola hilera de células cilíndricas que se
asientan sobre una membrana basal, que constituyen las denominadas “células madre” o
“stem cells”. Esta capa es la más sensible a sufrir injuria por radiación.
Capa Espinosa: compuesta por 5 a 10 hileras de células poliédricas que se van aplanando capa
a capa, unidas entre sí por puentes intercelulares o desmosomas. El espacio intercelular está
ocupado por la sustancia cementante o glucocáliz que contiene gluco y lipoproteínas, cuya
consistencia permite la cohesión intercelular y el pasaje de sustancias nutritivas.
Capa Granulosa: consiste en dos o tres hileras de células que se disponen en forma horizontal,
que se caracterizan por la aparición de gránulos irregulares basófilos (queratohialina) dentro
del citoplasma. En el citoplasma existe el queratinosoma (cuerpos de Odean) que se adhiere a
la membrana y contiene glucoesfingolípidos y enzimas (lipasa, fosfolipasas) que se vuelcan
en el espacio interqueratinocítico.
Capa córnea: constituída por células grandes anucleadas cuya descamación es permanente, y
que son el producto terminal de la diferenciación epidérmica iniciada en la capa basal
(cornificación). El espesor de esta capa varía según las distintas regiones. Este estrato actúa
como una envoltura protectora del ser humano, dándole a la piel rigidez, flexibilidad e
impermeabilidad.
Estrato lúcido: sólo se ve en la piel gruesa de palmas y plantas por debajo de la capa córnea.
Capa córnea
Capa granulosa
Capa Espinosa
Membrana Basal
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• Brechas o gaps: coordinan actividades celulares ya que son canales de apertura
variable, formados por conexiones llamadas conexinas
• Desmosomas: son uniones de cohesión formadas por proteínas (desmoplaquinas I y II
y la placa de globina). No son estructuras permanentes. Al pie de la capa basal se
encuentran los hemidesmosomas que forman parte de la membrana basal. [Figura 5]
• Uniones de adhesión o adherens: son parecidas a los desmosomas pero están formados
por dos proteínas específicas: la vinculina y la actina
• Uniones ocluyentes o ocludens: no son funcionales [figura 6]
Hay más de 30 tipos diferentes de queratinas, cuya expresión varía de un lugar a otro. En los
queratinocitos activados durante el proceso de cicatrización aparecen la CK6 y la CK16
(queratinas hiperproliferativas)
En el área donde la unión
celular es más estrecha
(zónula occludens), las dos
membranas se acercan
simulando tres líneas gruesas
en vez de cuatro. En el área
de la unión intermedia
(zónula adherens) el espacio
entre las células es estrecho
pero identificable
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rol es fundamental en la función cutánea, se debe tratar de reestablecer rápidamente su
continuidad ante una lesión.
A la microscopía óptica resulta un fino lecho rico en glicoproteínas inmediatamente por
debajo del epitelio. A la microscopía electrónica se ve que debajo de la capa basal de la
epidermis hay un área clara –lámina lúcida-; un área densa –lámina densa-; y una serie de
estructuras fibrilares entremezclándose con la dermis superficial (figura 7).
CELULA BASAL
FILAMENTOS DE QUERATINA
HEMIDESMOSOMAS
Laminina
lámina lucida Heparán sulfato
FIBRILLAS DE ANCLAJE
Las células basales se adhieren a la membrana basal mediante hemidesmosomas, de ahí parten
en forma perpendicular filamentos de anclaje hacia la lámina lúcida, en la que se encuentran
la laminina y el heparán sulfato.
La lámina densa contiene colágeno tipo IV, que forma una estructura bidimensional. Además,
se encuentran en este lecho otras proteínas (antígeno KF-1, nidogena) y proteoglicanos
(heparán sulfato). Extendiéndose desde la lámina densa hacia la dermis hay fibrillas de anclaje
formadas por colágeno tipo VII, de periodicidad característica que forman uniones estables
con las fibras colágenas dérmicas.
4.6 Epidermopoyesis
Las células basales, mitóticamente activas, tienen un ciclo que dura 200 a 400 horas, con un
promedio de 19 días. El proceso de diferenciación hasta capa granulosa abarca 2 semanas y
las células córneas tardan otras dos semanas en desprenderse. El control de esta cinética
depende de diversas moléculas estimuladoras e inhibidoras de la síntesis de ADN, citoquinas,
factores de crecimiento y hormonas.
Los factores de crecimiento que estimulan a las células epidérmicas incluyen: el factor de
crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de transformación alfa (TGF-α), las
interleuquinas (IL) y otras citoquinas inmunológicas, y el factor básico de crecimiento de
fibroblastos (bFGF).
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El EGF se une a un receptor específico de superficie (EGFR, que es una glicoproteína de
transmembrana) presente en la capa basal de la epidermis. Luego de la unión con el receptor,
el complejo se internaliza y lleva al EGF al citoplasma y núcleo, donde ingresa en un ciclo
intracelular que media sus efectos. Se ha visto que el EGF incrementa el crecimiento y la
persistencia de los queratinocitos y promueve la cicatrización “in vitro”.
El TGF-α ,que es producido por los queratinocitos, fue el primer factor de crecimiento
conocido. Se une al mismo receptor que el EGF (EGFR) y lo activa, promoviendo el
crecimiento epidérmico queratinocítico.
En la epidermis normal se encuentran grandes cantidades de Interleuquina-1-α. Se ha visto
que es mitogénica para los queratinocitos, induce la proliferación fibroblástica y la síntesis de
colagenasa, estimula la producción de Interleuquina-2, estimula la función de los linfocitos B
y es pirogénica. Los queratinocitos sintetizan a su vez IL-3, IL-4, IL-8 (proteína activadora de
neutrófilos) y el factor de crecimiento de colonias granulocíticas-macrofágicas (GMSF).
Los queratinocitos pueden, bajo ciertas condiciones, secretar una gran número de citoquinas
que modulan la activación linfocitaria y la función granulocitaria. Estas citoquinas están
sometidas a complejas interacciones que pueden ser sinergísticas o antagonistas.
El ciclo de las células epidérmicas está también controlado por las concentraciones
intracelulares de nucleótidos cíclicos: AMPc y GMPc. El AMPc es el segundo mensajero de
hormonas tales como catecolaminas y polipéptidos que no pueden penetrar en las células por
si solas; inhibe la división celular mientras que el GMPc la estimula. La mitosis epidérmica
tiene un ritmo circadiano que está inversamente relacionada con los niveles sanguíneos de
adrenalina.
Las hormonas esteroideas como la testosterona entran en los queratinocitos, que contienen 5-
alfa reductasa y la convierten en 5-alfa dihidrotestosterona (DHT). La DHT se une a
receptores citosólicos y luego se trasloca al núcleo, alterando la síntesis proteica via ARNm.
Los andrógenos y la vitamina A estimulan la mitosis epidérmica, mientras que los
glucocorticoides la inhiben.
Las prostaglandinas (PG) pueden afectar el metabolismo de los nucleótidos. Las PGD y PGE
pueden incrementar el AMPc, pero la principal prostaglandina formada en la epidermis es la
PGE2. Por otro lado, los eicosanoides y leucotrienos son capaces de inducir la proliferación
de células epidérmicas “in vitro”.
Las poliaminas-incluyendo la espermidina-, la putrescina y espermina estimulan la mitosis. La
ornitina decarboxilasa es particularmente importante para la generación de este grupo de
sustancias.
Los factores inhibidores de los queratinocitos incluyen las chalonas, factor de crecimiento de
transformación beta (TGF-β), interferon gamma y alfa (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral
(TNF).
Las chalonas son polipéptidos producidos por células suprabasales. El TGF-β estimula el
crecimiento fibroblástico y aumenta la fibrosis pero inhibe el crecimiento de los
queratinocitos. El efecto sobre la cicatrización es complejo ya que tiene efectos
mesenquimáticos (sobre los fibroblastos). Los interferones alfa y gamma tienen efectos
citostáticos sobre los queratinocitos, induciendo la expresión de antigenos clase II (HLA-DR).
El TNF tienen un efecto citostático reversible sobre los queratinocitos.
4.7 Dermis
Es un tejido conectivo diferenciado cuyo espesor oscila entre 1 a 4 mm (en la espalda) y que
está compuesto por:
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• Células: fibroblastos, miofibroblastos, células de Langerhans, mastocitos, macrófagos,
dendrocitos dérmicos
• Fibras: colágenas y elásticas
• Sustancia amorfa o matriz extracelular.
El fibroblasto (figura 8)es la célula principal que mantiene a todos los componentes (fibras,
sustancia fundamental). Se encarga de la producción de fibronectina –glucoproteína que se
desempeña en la adhesión celular, morfología, migración y diferenciación-. El fibroclasto
interviene en la reacción inflamatoria y en la formación y contracción del tejido granulante,
durante la cicatrización de las heridas. Los fibrocitos son los fibroblastos en reposo o
inactivos.
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Figura 9: Fibras colágenas y elásticas en la dermis
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La matriz extracelular desempeña un importante papel en el mantenimiento del balance
homeostático del agua y electrolitos, regula el pasaje de hormonas y sustancias nutritivas de la
sangre a las células y actúa como humectante y lubricante entre las redes de fibras colágenas y
elásticas. Está compuesta por agua, electrolitos, proteínas plasmáticas y glucosaminglicanos
(ácido hialurónico, condroitín-6-sulfato, heparán sulfato, heparina) que al unirse al ácido
urocánico dan origen a los proteoglicanos (decorín, versican, sindecan, serglicin) Los
proteoglicanos intervienen en la transmisión de información entre la matriz extracelular
(MEC) y el citoesqueleto.
Durante los procesos de cicatrización, la MEC sufre ciertos cambios en relación con las
células con las que interactúa. Entra en juego en este momento el concepto de adhesión
celular. Cada célula puede adherirse o desplegarse en diferentes moléculas, de las cuales el
colágeno y la fibrina juegan el rol principal. Dependiendo del tipo celular, el colágeno y la
fibrina promueven la adhesión celular en forma directa o en combinación con otros ligandos
como fibronectina, laminina, trombospondina y vitronectina.
La fibronectina, antes conocida como fibra de reticulina, es fundamental para la unión
dermoepidérmica. Es una glucoproteína de alto peso molecular que actúa en la cicatrización
como andamiaje para la migración de los fibrocitos, monocitos, macrófagos, células
endoteliales y epiteliales.
La dermis papilar adventicial perianexial consta de abundante colágeno tipo III y fibronectina,
representa el compartimiento mayor y está constituido por fibras apretadas, orientadas en
sentido horizontal. Da resistencia y dureza a la dermis y actúa como soporte de vasos, nervios
y anexos.
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interrumpen la sudoración. Este efecto controlador del hipotálamo se ejerce a través de
nervios simpáticos. También hay centros vasoconstrictores en la médula espinal.
La circulación cutánea sirve a su vez como reservorio de sangre. Bajo condiciones de stress,
la estimulación simpática de plexos venosos subcutáneos fuerza la salida de un gran volumen
de sangre hacia la circulación general.
Dentro de los variados mecanismos de protección con los que cuenta la piel podemos
mencionar:
citoquinas.
mediadores de la inflamación: eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos), histamina y
otros.
antioxidantes: superóxido-dismutasa, catalasa, glutation-peroxidasa, vitaminas E y C.
complemento.
moléculas que absorben radiación UV: melanina, metabolitos de la vitamina D.
moléculas que retienen agua: factor matinal de humectación (NMF).
enzimas participantes en mecanismos de gluconidación, sulfonación e hidroxilación.
sistemas antimicrobianos.
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5.- QUEMADURAS RADIOLOGICAS
Se definen como quemaduras a todas aquellas lesiones producidas por distintos agentes
etiológicos (físicos, químicos o biológicos) en los tejidos vivos (piel, tejido subcutáneo,
músculo o hueso), los cuales pueden afectarse de manera individual o en conjunto según las
características del agente térmico, el tiempo de exposición y la localización del mismo.
Las quemaduras térmicas resultan de la transferencia de energía de una fuente de calor hacia
el cuerpo. La conducción térmica se produce siguiendo un gradiente de temperaturas más
elevadas hacia las áreas de menor temperatura. Por debajo de los 44°C no hay daño celular,
pero entre 44 y 51°C la tasa de destrucción celular se duplica por cada grado que aumenta la
temperatura. A temperaturas mayores de 51°C el tiempo de exposición necesario para destruir
la epidermis es tan breve, que los procesos reparativos van a verse rápidamente sobrepasados.
Finalmente por arriba de 70°C sólo es necesario una breve exposición para llegar a la
destrucción celular total.
PRIMER GRADO: corresponde a una lesión epidérmica con áreas eritematosas producidas
por la vasodilatación de los capilares dérmicos. Son dolorosas porque hay irritación de las
terminales por el edema intersticial. Curan en forma espontánea dentro de los siete días pero
pueden dejar una zona de hiperpigmentación (figura 12).
Página 125
Figura 12: quemadura de primer grado
TERCER GRADO: están comprometidas todas las capas de la piel. Tienen un color variable
que puede ser marrón, blanquecino o amarillento de consistencia acartonada. Si se permite
que cicatrice por segunda intención, se producirá una contractura cicatrizal por el tejido
fibroso. Requiere un injerto para su cobertura (figura 14).
Página 126
5.2 Características particulares de las quemaduras radioinducidas
Página 127
Las exposiciones localizadas protactadas conforman una entidad clínica conocida como
radiodermitis crónica en la que se observa la llamada “tríada de Wolbach”: hiperqueratosis,
disqueratosis y telangiectasias. Presentan un curso lento y tórpido, con parestesias,
alteraciones tróficas en faneras y lesiones ulcerativas, pudiendo evolucionar hacia la fibrosis.
5.3.1 Eritema
Es el aumento del flujo sanguíneo que se traduce por el enrojecimiento de la piel y que
aparece más precozmente cuanto más elevada haya sido la dosis.
Clásicamente se observa una primera etapa denominada eritema primario, transitoria, de
corta duración (minutos a horas después de la exposición) y acompañada en algunos casos de
prurito, que precede a una segunda etapa denominada eritema secundario, más duradera, con
una fase intermedia de silencio clínico que puede extenderse a 2-3 semanas. Esta fase muda es
más corta cuanto mayor sea la dosis. En casos severos puede reducirse a pocas horas. Es
habitual que en el curso del eritema aparezca una pigmentación que persiste largo tiempo (a
veces años).
La dosis umbral para el eritema se sitúa entre 3 y 10 Gy según la susceptibilidad individual, la
localización y extensión del territorio expuesto. El eritema primario se debe principalmente a
la liberación de histamina y otros péptidos vasoactivos, que producen fenómenos de
vasodilatación local. Su presencia se puede evidenciar mediante la compresión digital, que
produce la desaparición focal del eritema, el que re-aparece luego de la descompresión. El
eritema secundario traduce neovascularización como medio para hacer frente a la oclusión de
los capilares arteriales y venosos. Precede a la epitelitis exudativa. Con dosis más altas puede
observarse un eritema tardío (6 a 18 meses postirradiación) que precede y acompaña a las
crisis de vasculitis y que es expresión de severos trastornos circulatorios.
Si la dosis no superó 10 Gy y el daño es superficial la lesión puede evolucionar
favorablemente con restitución “ad integrum”. Una epidermitis seca constituye a menudo el
pasaje obligado hacia la curación. Se acompaña de descamación seca debida a la muerte de
células de la capa basal de la epidermis y sus anexos. El grado de descamación depende de la
localización anatómica de la lesión, de la vascularización y oxigenación de la piel, de la edad
y del status hormonal del sujeto.
5.3.2 Edema
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aspecto traslúcido, el exudado proviene del plexo vascular superficial y se deposita en el
límite dermoepidérmico el cual se desprende y eleva la epidermis. La periferia de la flictena,
que corresponde al límite de despegamiento epidérmico, es un buen indicador de dosis: su
límite corresponde a una dosis del orden de 12 a 20 Gy (isodosis de 18 Gy). El momento de
aparición de las flictenas permite asimismo evaluar la importancia de la dosis: si aparecen
antes de los 21 días puede suponerse una dosis superior a 20 Gy. Una irradiación heterogénea
mostraría así una eclosión sucesiva de flictenas. En esta etapa el dolor comienza a dominar el
cuadro clínico y resulta particularmente rebelde a los tratamientos habituales. La flictena es
un buen indicador de dosis en superficie pero no permite prejuzgar respecto de la profundidad
de la lesión.
La evolución de las flictenas, con desprendimiento o rotura espontánea de las mismas
conduce a la instalación de ulceraciones superficiales que pueden remitir o agravarse
dependiendo de las dosis. En caso favorable, la evolución es lenta hacia la restauración
cutánea en varias semanas o meses, con o sin secuelas. En el momento de la apertura
espontánea de las flictenas, la piel no ha regenerado aún su revestimiento protector fisiológico
constituido por la epidermis sana. Estas lesiones constituyen así una puerta de entrada
potencial a gérmenes patógenos: la infección es un riesgo en esta etapa. En los casos más
severos (dosis superiores a 25 Gy) la lesión evoluciona hacia la necrosis.
5.3.4- Necrosis
Página 129
como los procesos de neovascularización, los fenómenos de isquemia /reperfusión y la
producción local de radicales libres de oxígeno (estrés oxidativo).
Es conocido el rol de las citoquinas en este proceso. Se ha demostrado que el TGF beta
(Transforming Growing Factor) es un mediador clave en la remodelación rápida de la matriz
extracelular postirradiación, estrechamente relacionado con la iniciación, progresión y
persistencia de la fibrosis. Su rol en la respuesta tisular está asociado a sus efectos sobre la
proliferación, la apoptosis (muerte celular programada), la regulación y composición de la
matriz extracelular. Durante las primeras horas postirradiación se observó en modelos
animales un aumento dosis-dependiente de la inmunoreactividad para TGF beta co-localizado
con un incremento en el colágeno tipo III, tanto en el epitelio como en el estroma. Este
incremento persiste en el tiempo sugiriendo un estímulo crónico que podría correlacionarse
con la evolución tardía.
La unidad pilosebácea comprende el folículo piloso, el músculo erector del pelo y la glándula
sebácea. Esta unidad está presente en todo el cuerpo excepto en las palmas, plantas y el dorso
de las falanges terminales de los dedos.
El folículo piloso está formado por distintas estructuras: la vaina radicular externa,
prolongación de la epidermis que en su extremidad inferior forma el bulbo piloso. Aquí se
encuentra la papila que es una vaina de tejido colágeno que envuelve todo el folículo y
presenta sitios de intensa actividad mitótica. Por encima de la papila se encuentra la matriz
pilosa, que sería equiparable a la capa germinativa de la epidermis, la cual da origen a dos
estructuras: la vaina radicular interna y el pelo. Entre las células germinativas se disponen los
melanocitos que transfieren su pigmento a las células de la corteza. Las células de la matriz
tienen intensa actividad metabólica y mitótica. Un ciclo completo de células de la matriz dura
39 horas, por lo que son sensibles a cualquier tipo de estrés.
Entre los anexos de la piel, el folículo piloso es particularmente interesante a causa de su
radiosensibilidad. Con dosis de 0.2 Gy pueden observarse fragmentos apoptóticos en la base del
folículo 12 horas postirradiación. Una dosis de 2 Gy es capaz de ocasionar displasias foliculares y a
partir de dosis de 3 Gy puede ocurrir depilación transitoria entre 2 y 4 semanas. Con dosis de más de
7 Gy la depilación es definitiva. Esta respuesta del folículo piloso a la radiación le confiere un rol de
indicador dosimétrico retrospectivo. En dependencia del rango de dosis absorbida, las lesiones
pueden presentar indemnidad del músculo erector del pelo, debido a la menor radiosensibilidad del
tejido muscular: esta podría considerarse una característica distintiva de las quemaduras radiológicas
respecto de las quemaduras térmicas.
Se han descripto alteraciones funcionales y estructurales con marcada depleción celular como
consecuencia de la irradiación de glándulas sudoríparas y sebáceas. Por acción de la radiación
puede ocurrir hiperpigmentación por activación de la melanogénesis. Luego de dosis altas se
Página 130
puede inducir hipo o apigmentación (discromías) debido a la muerte de un gran número de
melanocitos.
A los fines prácticos las radiolesiones localizadas podrían clasificarse clínicamente de acuerdo al tipo
de profundidad de la lesión:
Página 131
Tipo AB-radiológico -. Sus características clínicas serían equivalentes a una quemadura
térmica de 2o grado. Se observa la aparición de un eritema inicial, de duración fugaz, seguido
de un período de latencia y, posteriormente, de una fase eritematosa típica que antecede a la
formación de ampollas (epitelitis exudativa). Dependiendo de la intensidad de la dosis esta
lesión puede evolucionar favorablemente, remitiendo en algunas semanas ó pocos meses, con
cicatrización de la piel irradiada, alteraciones pigmentarias y pérdida de las características
normales de los anexos cutáneos (folículo piloso, glándulas sebáceas y sudoríparas). Estas
lesiones requieren tratamiento médico.
Tipo B-radiológico -. Equivale a una quemadura térmica de 3er grado. La evolución clínica es
rápida con acortamiento ó incluso desaparición de las etapas evolutivas de la radiolesión. El
dolor es severo y las lesiones ulcerosas precoces evolucionan a la necrosis. El tratamiento
quirúrgico reparador es siempre requerido, ya que se produce la lesión de todas las capas de
la piel y sus anexos.
Existen otros criterios que permiten establecer distintas formas de lesiones cutáneas
radioinducidas:
a) CRITERIO EVOLUTIVO
Rápidamente evolutivas
Página 132
b) CRITERIO CRONOLÓGICO: tomando en consideración la hora cero
Precoces
Tardías
9.1-Diagnóstico Clínico
Ya se mencionaron las características clínicas de las radiolesiones localizadas, que difieren de las
quemaduras térmicas por una serie de factores. Es importante que el médico considere esta posible
etiología frente a un paciente que presente una “quemadura” sin que haya una causa evidente tal
como una exposición térmica ó a un agente químico. Cuando se trata de un trabajador
ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes, la historia ocupacional puede muchas
veces, evidenciar situaciones que favorecerán la sospecha de una exposición accidental. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que en algunas ocasiones individuos del público pueden
exponerse inadvertidamente a radiaciones ionizantes a partir de fuentes radiactivas que han
escapado de control. En el caso de las irradiaciones médicas el antecedente de exposición a
radiaciones ionizantes resulta claro y facilita el diagnóstico etiológico.
Se debe proceder a la recopilación detallada de la historia de la exposición accidental, así como la
realización del examen físico meticuloso a la brevedad. El examen clínico junto a la cronología de los
síntomas y signos puede permitir estimar rangos de dosis a fin de establecer un pronóstico. La dosis
puede ser estimada a través del seguimiento clínico de las lesiones, pero éste sólo permite apreciar
los tejidos superficiales, accesibles al examen directo, por lo cual el simple examen clínico suele ser
insuficiente a la hora de estimar pronóstico. Es conveniente realizar una evaluación hematológica
seriada con el fin de descartar la posibilidad de irradiación de cuerpo entero ó parcial.
Clínicamente la gravedad se aprecia a través de la evaluación de un conjunto de parámetros que
deberán ser cuidadosamente consignados en la historia clínica del paciente:
Lamentablemente, a excepción de los dos primeros puntos, el resto son parámetros tardíos que
no resultan útiles para el establecimiento precoz del pronóstico. A la evaluación clínica deben
sumarse estudios complementarios.
La decisión respecto a la conducta terapéutica exige del médico el conocimiento de factores
diagnósticos y pronósticos que permitan distinguir los tejidos que evolucionarán tarde o temprano
hacia la necrosis. Aún en el caso en que se considere posible la cicatrización, el desarrollo tardío de
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fibrosis radioinducida puede complicar la evolución de estos pacientes. Si bien el aporte de la
dosimetría física y biológica es fundamental, se debe recurrir a otros métodos complementarios que
permitan la evaluación conjunta de ciertos parámetros biofísicos y biológicos, estimar la extensión y
severidad de las lesiones, la distribución de la dosis en profundidad y el volumen comprometido. Los
exámenes complementarios pueden permitir así apreciar la importancia de la irradiación, trazar una
cartografía de la misma y establecer un pronóstico. No obstante es necesario decir que la evaluación
de la eficacia de estos métodos en la práctica clínica no es fácil dada la escasa incidencia de
accidentes radiológicos. De este modo, la relación dosis-efecto para las técnicas aludidas es limitada.
Cabe señalar además que algunos de estos estudios presentan limitaciones debido a la variabilidad
fisiológica que restringe la posibilidad de disponer de valores de referencia, la imposibilidad de
obtener en ciertos casos estudios simétricos comparables y la presencia de factores de interferencia
tales como las flictenas que pueden operar como pantalla. Se describen brevemente en los párrafos
siguientes algunos de ellos.
9.3-Estudios Termográficos
Los estudios termográficos evalúan 3 aspectos de la fisiología cutánea: el débito sanguíneo tisular, la
conductividad térmica y la termogénesis metabólica. Hay que mencionar no obstante que la
temperatura cutánea cambia más lentamente que el débito sanguíneo, siguiendo con un cierto retraso
los cambios rápidos de perfusión cutánea. Se puede observar hipertermia de los territorios irradiados
bastante tiempo antes de la aparición de signos clínicos, lo que le confiere utilidad en la fase de
latencia clínica. Este estudio permite trazar curvas de isotermia que se correlacionan con curvas de
isodosis. Existen dos condiciones que se asocian a signos de mal pronóstico y evolución hacia la
necrosis:
La técnica resulta de interés para el seguimiento evolutivo a corto y mediano plazo. Tiene ciertas
limitaciones: la gran variabilidad fisiológica hace que no se cuente con valores de referencia;
imposibilidad de obtener en ciertos casos estudios simétricos comparables y presencia de factores
de interferencia que pueden operar como pantalla (ej.: flictenas).
La termografía infrarroja, la variante actualmente más difundida, no aporta información
suficiente respecto al estado de los tejidos con detalle. El desarrollo de nuevas tecnologías, tal
como la termografía tridimensional, podría contribuir a superar esta limitación técnica.
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Figura 23: imágenes teletermográficas que muestran focos de marcada hipertermia
IZQUIERDA: lesión en región maleolar externa de pie derecho
DERECHA: lesión en extremo distal del pie
El estudio del flujo vascular con radiotrazadores tales como el Tc99 permite evaluar los
cambios locales en el flujo sanguíneo. Focos de hipervascularización y modificaciones del
débito sanguíneo que preceden a las manifestaciones clínicas facilitan la identificación de los
territorios irradiados en la fase de latencia. Las curvas de isoactividad se corresponden
aproximadamente con curvas de isodosis. Brindan más información cuando es posible
comparar territorios irradiados con otros indemnes, particularmente en extremidades y pueden
resultar útiles en la evaluación de la respuesta terapéutica. Durante el seguimiento evolutivo
las áreas irradiadas permanecen hipovascularizadas. La reaparición de un foco de
hipervascularización puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de una nueva zona
de hipoperfusión puede preceder a una necrosis. Cabe señalar que estos estudios presentan
limitaciones similares a las descritas para la termografía.
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• pronóstico: determinación de la severidad aún en las fases clínicamente silenciosas.
• evaluación de la respuesta terapéutica: estado del lecho vascular, respuesta térmica del injerto.
• seguimiento evolutivo: las áreas irradiadas permanecen hipotérmicas e hipovascularizadas. La
reaparición de un foco de hipertermia puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de
una nueva zona de hipoperfusión puede preceder una necrosis.
Se ha propuesto el uso de otros radioelementos a fin de evaluar el daño en tejidos profundos.
El centellograma óseo brinda información acerca del estado del hueso subyacente al
territorio irradiado. Las variaciones en la intensidad de fijación del Tl201 parecen
correlacionarse con la dosis y podrían tener valor para el seguimiento evolutivo de las
lesiones. La distribución del Tl201 no depende sólo de la perfusión sanguínea sino también de
la viabilidad celular. Por otra parte, se han propuesto estudios que evalúan procesos
inflamatorios (IgG marcada con Tc99) y el uso de anticuerpos antimiosina marcados para
evaluación de compromiso muscular.
9.5-Ultrasonografía
9.7-Estudios Doppler
La medición del flujo sanguíneo cutáneo mediante láser doppler cutáneo (LDC), ha sido aplicado con
fines predictivos en evaluación de quemaduras convencionales (figura 24) y ha sido ensayado
asimismo en pacientes sometidos a radioterapia. Luego de una irradiación aguda, la ausencia de
respuesta vascular frente a estimulación térmica puede contribuir al diagnóstico precoz. Por otra
parte, si bien es frecuente la hipovascularización como secuela tardía post-irradiación, se ha
observado una mayor reactividad de la red vascular cutánea luego de una estimulación térmica en los
tejidos irradiados que estaría indicando la presencia de nuevos capilares dilatados de tipo
telangiectásico, aún cuando éstos sean macroscópicamente indectables. El ecodoppler cutáneo
puede permitir la individualización de los vasos, dando indicaciones sobre el flujo y la resistencia
periférica.
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ha propuesto asimismo la aplicabilidad de esta técnica para el seguimiento evolutivo de la fibrosis
radioinducida.
9.9-Capilaroscopía
El examen de los capilares del lecho ungueal permite apreciar alteraciones de la microcirculación,
provenientes de los efectos directos de la radiación sobre los capilares, en casos de irradiación de las
extremidades de los dedos ó bien los efectos a distancia, que pueden repercutir en los capilares
ungueales, en casos de irradiación proximal de las palmas de las manos y falanges proximales. Las
observaciones son de naturaleza cuantitativa y cualitativa, variables en función del estadio evolutivo:
dilataciones, ectasias, tortuosidades, distrofías y neoangiogénesis. La capilaroscopia puede ser
realizada a través de la microscopía óptica, con foco pequeño y luz incidente, habiendo sido
desarrollado para este fin el estereomicroscopio binocular, que permite la visión tridimensional del
sistema microcirculatorio. Puede presentar ciertas limitaciones en individuos de piel muy pigmentada.
9.10-Oximetría percutánea
En términos generales puede decirse que la inflamación, el edema y la epitelitis exudativa son
pasibles de tratamiento médico mientras que las ulceraciones profundas y la necrosis
requieren tratamiento quirúrgico.
a) terapia antiinflamatoria
b) terapia analgésica
c) sedación
d) estimulantes de la granulación (hemoderivados)
e) terapia anti-isquémica (trolamina tópica)
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f) inhibidores del TNF (pentoxifilina sistémica)
g) terapia antioxidante (vitamina A, E, C, superóxido dismutasa)
h) prevención de las infecciones (higiene, asepsia, aislamiento)
En el lugar del accidente se deberá realizar una evaluación inicial considerando los
siguientes puntos:
1. la fuente de irradiación
2. el tipo de radiación
3. la distancia de la fuente
Los signos de inflamación local, el edema y las lesiones de segundo grado, como la epitelitis
exudativa responden favorablemente al tratamiento médico local:
Se prescribe la realización de la limpieza de las lesiones tres veces por día colocando a
posteriori un tópico inespecífico cuya naturaleza dependerá de la presencia o ausencia de
contaminación bacteriana en la lesión. En el caso de las lesiones producidas por radiaciones
ionizantes se utiliza en forma tópica una crema que tiene como componente la trolamina, que
se aplica sobre las lesiones 3 veces por día provocando fenómenos de vasodilatación local y
neovascularización.
En aquellos casos en que la lesión corresponde a un área necrótica, la escara se trata con un
tópico en crema de sulfadiazina de plata más la asociación de vitamina A y lidocaína. Esta
última opera como un anestésico local que brinda confort al paciente y atempera el dolor, que
como fue referido anteriormente es bastante persistente. Su actividad bacteriostática favorece
el control de la infección local.
Cuando el área comprometida es más extensa y existe mayor pérdida de la barrera cutánea,
por ejemplo en las quemaduras de más del 10 % de la superficie corporal total, se utilizan las
denominadas cubiertas temporarias para evitar la pérdida de calor, líquidos y proteínas así
como para evitar que se produzca la desecación de los tejidos y la consiguiente escara. Estas
cubiertas por definición son temporarias, es decir que al presentar una reacción tipo antígeno-
anticuerpo el organismo las rechaza a los 21 días, aunque el tiempo de este fenómeno es
variable dependiendo del tipo de cubierta. Las cubiertas temporarias pueden clasificarse en :
Los objetivos del tratamiento de un paciente que presenta quemaduras radiológicas son:
Página 138
2) Disminuir la pérdida por autoconsumo proteico mediante la cubierta precoz de la
herida
3) Favorecer la disminución de los estímulos
4) Optimizar el flujo sanguíneo
5) Prevenir el stress oxidativo
6) Disminuir el riesgo de infecciones
7) Prevenir las secuelas funcionales
1. Balance hidrosalino: Las alteraciones del balance hidrosalino no suelen ser tan severas en las
quemaduras radiológicas como en el caso de las quemaduras convencionales. Estas
alteraciones, por pérdida de líquidos, secuestro de líquido por edema o SIRS (Síndrome de
Inflamación y Respuesta Sistémica) se corrigen mediante el aporte precoz de volumen siguiendo
fórmulas de reposición
2. Cubierta precoz de la herida: las cubiertas temporarias se utilizan en la primera curación,
luego de la toilette quirúrgica bajo sedación o anestesia general. Estas reemplazan a la
barrera cutánea perdida a manera de injertos temporarios para disminuir la pérdida de
agua y proteínas. Se suma además hiperalimentación y profilaxis antitetánica (si el
paciente no la hubiera recibido previamente al accidente en forma completa).
3. Disminución de los estímulos: se indican analgésicos antiinflamatorios como el
clonixilato de lisina, el ibuprofeno o el clorhidrato de nalbufina.
4. Optimización del flujo sanguíneo: se indica la administración sistémica de Pentoxifilina,
una metilxantina capaz de disminuir la viscosidad sanguínea y contribuir a mejorar la
perfusión operando a nivel de la microcirculación . Se recomienda una dosis de 400 a 800
mg por día vía oral La administración concomitante de trolamina en forma tópica opera
como agente anti-isquémico.
5. Prevención del stress oxidativo: se indican antioxidantes vía oral tales como vitamina A,
vitamina C y vitamina E (tocoferol). P
6. Prevención de infecciones:. Cuando el traslado del paciente ha seguido las normas
correctas, en la HORA CERO y se ha iniciado en forma precoz el tratamiento, el riesgo de
infección es menor. Se realizan diversos procedimientos que controlan la infección local
mediante aislamiento, higiene y asepsia. Se incluirán lavados locales con jabones
antisépticos y colocación de un agente tópico antibiótico que puede ser inespecífico o
específico, como es el tópico con trolamina (BiafineNR), previo baño higiénico que se
realizará a todo paciente que requiera internación., sumado al rasurado del vello en zonas
cercanas a las lesionadas, para evitar la infección de las heridas.
7. Prevención de secuelas: en este punto se requiere la participación del kinesiólogo que
controlará y evitará las secuelas funcionales sobre todo en aquellos casos en que estén
involucradas las llamadas “zonas especiales”. Se trata de 20 zonas anatómicas cuyo daño
determina secuelas funcionales y/o estéticas (pliegues de flexión, manos, pies, etc)
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En la fase inicial de la radiolesión, las indicaciones de cirugía estarán, casi siempre, limitadas
al debridamiento de tejidos muertos para el control de la infección.
Esquemáticamente, las lesiones distales sugieren la escisión completa, es decir la ablación
total de los tejidos potencialmente afectados, hasta un nivel que asegure la adecuada
cicatrización del muñón. Una amputación mínima, pero suficiente, es preferible a las recidivas
sucesivas. La amputación estaría indicada en los casos graves con lesiones profundas de un
miembro ó de un segmento de un miembro ó aún de lesiones distales de los dedos. En casos
de concomitancia de exposición de cuerpo entero y depresión medular, podría haber
indicación de la amputación precoz (en estos casos, son indispensables exámenes
complementarios tales como el estudio del flujo vascular). Se ha demostrado que la resección
de los tejidos severamente comprometidos incide favorablemente en la evolución de la aplasia
medular y un caso de este tipo fue documentado en el accidente de Goiania, Brasil (1987).
Siempre que sea posible, la intervención quirúrgica debe estar basada en la delimitación del
daño, para lo que son importantes las curvas de isodosis, las cuales demuestran las dosis
recibidas en las capas mas profundas. De cualquier modo, la indicación quirúrgica en la fase
temprana de la radiolesión es muy difícil de establecer, porque independientemente de las
curvas de isodosis, falta un substrato fisiopatológico que defina claramente la extensión del
procedimiento a adoptar, dado que las lesiones localizadas tienen carácter temporalmente
progresivo.
Las lesiones proximales pueden tratarse con resección parcial ó total con cobertura por
injerto o colgajo, teniendo cuidado en practicarlo sobre un tejido cuya afectación no impida
una buena vascularización del lecho, condición para obtener buenos resultados a largo plazo.
La experiencia ha demostrado mejores resultados con la realización de colgajos, sin embargo
en una primera instancia se debe asegurar que hay ausencia de afectación de los vasos
perilesionales ya que de otra manera sería imposible una anastomosis vascular.
En casos de ulceración profunda ó necrosis, solamente la remoción quirúrgica de los focos de
necrosis ó de las áreas no sanas permitirá la reducción del proceso doloroso. La estrategia
quirúrgica comporta técnicas de remoción parcial ó total de la zona irradiada, seguida de la
cobertura por aproximación, por injerto ó por colgajo libre ó pediculado del lecho de la lesión.
El reciente desarrollo alcanzado por la técnicas de ingeniería de tejidos ofrece nuevas
alternativas terapéuticas que serán mencionadas en el capítulo siguiente.
Las indicaciones quirúrgicas y el momento más favorable para la realización del procedimiento
quirúrgico dependen de una evaluación del estado real ó potencial de las lesiones, del grado
de compromiso vascular y de la falta de contaminación o infección.
Los casos de lesiones localizadas severas provocan manifestaciones que, sin duda, conspiran
contra el equilibrio psicológico del paciente. El dolor, muchas veces de carácter terebrante, el
aspecto destructivo de la lesión, la incertidumbre sobre la evolución médica, la cronicidad y el
miedo de amputación, son factores que contribuyen al desarrollo de disturbios emocionales y
psicológicos.
Es evidente que el manejo de un paciente con una radiolesión localizada de grado importante
necesita un abordaje multidisciplinario, incluyendo la psicoterapia de apoyo y la ayuda
familiar.
10.6 Rehabilitación
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NORMAS DEL SERVICIO SOCIAL 2004 INTERNACION
Todo paciente ineternado tiene asignado un equipo tratante del cual el Trabajador Social es
integrante.
Consideramos así a aquel paciente que tenga alta probabilidad de que su integridad como
persona sea vulnerada. En el caso del paciente quemado ésta ya comenzó con el accidente. El riesgo
aumentará si se suman situaciones problemáticas tales como:
1) Sospecha de maltrato (según Ley N° 24.417, el profesional que sospecha que existe maltrato
de un menor o incapaz, tiene la obligación de realizar la denuncia) Ante estas situaciones,
deberá comunicarse a los teléfonos de la GUARDIA PERMANENTE DE LOS ABOGADOS
DEL CONSEJO DE LOS DERECHOS DE NIÑAS/OS Y ADOLESCENTES DEL GCBA:
15 5- 662-9923 15 5 662-8894 4 978-0685
La consulta tiene un número de registro y figura en el acta que es considerado instrumento
público. El mismo deberá ser consignado en la historia clinica al igual que el nombre del Defensor que
recepcionó la consulta. Concluida la intervención en la situación de urgencia, la guardia permanente
realizará la derivación a la Defensoría Zonal correspondiente, las mismas llevarán a cabo con el equipo
propio un diagnóstico situacional o derivarán a un equipo especializado en caso de ser necesario.
(Memorandum 121 DSM-2003 -GCBA).
2) Sujeto en situación de calle: corresponde la internación hasta la interconsulta con el Servicio
Social para su tratamiento.
a) Si se trata de un adulto lúcido a quien se le explica las complicaciones por su
estado y aún así éste mantiene voluntad de retirarse, el egreso quedaría a criterio
del paciente.
b)En el caso de tratarse de un niño/a o adolescente (hasta 18 años), la figura de
alta voluntaria no corresponde aunque esté acompañado de adulto que acredite o
no vínculo. De requerir práctica de úrgencia, prima el criterio del médico
tratante. Si aún así surgieran dudas al respecto comunicarse con el 4978-0685.
Al tener asignado el equipo tratante la T.Social correspondiente al mismo
evaluará la situació y se contactará con las instituciones que trabajan esta
problemática.
3) Niño/a y adolescente sin adulto responsable que acredite vinculo al momento de la consulta o
internación: El Trabajador Social en esta situación intentará tomar contacto con las redes
primarias o secundarias existentes.
4) Condiciones de habitabilidad:
- alta precariedad
- destrucción y/o falta de la vivienda
Trabajar con la red vincular a los efectos de detectar los recursos potenciales del grupo
5) Carencia de recursos económicos que incidan como para impedir el tratamiento y posterior
recuperación,
Evaluación a traves del profesional actuante los recursos existentes del sistema de salud u
otras instituciones provinciales y/o nacionales
6) Paciente que carece de red primaria y/o secundaria para su asistencia,
Si el paciente no se encuentra en condiciones de facilitar la información, el Trabajador
Social se contactará a efectos de ubicar a las mismas.
Página 141
7) Paciente en situación de desarraigo,
Intervenir a los efectos de contener, construir redes vinculares que brinden
acompañamiento que optimice la calidad de su tratamiento y recuperación.
8) Institucionalización previa al accidente,
Comunicacuión con la Institución derivante.
9) Paciente con problemas de salud crónicos sin atención
De las entrevistas surgirá el bajo nivel de alarma ante las consecuencias de esta situación
problemática, se deberá: orientar, comunicarse y /o gestionar al respecto.
El trabajador social realiza el abordaje inicial con el paciente, su red primaria y/o secundaria
mediante la INDAGACION y la OBSERVACION, a partir de la cual se establece un DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO que determinara el PLAN DE ACCION a seguir, con su permanente EVALUACIÓN,
dado que se trata éste de un proceso que puede sufrir modificaciones de acuerdo a la evolución de la
situación.
El principal instrumento a utilizar por el Trabajador Social para el abordaje con el paciente o red
vincular existente es la entrevista. .La historia social que resulte sera volcada en la hoja 7 de la historia
clinica.
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donante. De localizado el donante adecuado, el Trabajador Social iniciará una nueva historia social,
realizará la entrevista para el diagnóstico social, se orienta y contiene al mismo y su grupo familiar.
De ser necesario se contactará con su empleador y obra social a los efectos de facilitar la donación de
piel tratando de facilitar el tratamiento al donante y al receptor,
• Sistematizar el trabajo cotidiano en forma periódica, de donde se generará nuevos marcos teóricos
para llegar a un mejor abordaje que optimice la atención del paciente quemado
• Participar de las reuniones de los equipos tratantes,
• Concurrir a las reuniones generadas por el servicio, con propuestas a trabajar,
• Elaborar programas interdisciplinarios para tareas a realizar intra o extra institucionales bajo los
lineamientos de los programas vigentes en el servicio,
Página 143
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL
SERVICIO DE ESTERILIZACION
INTRODUCCIÓN
1- DEPENDENDENCIA
2- ORGANIZACION
A - Jefatura: Farmacéutico.
3- CENTRALIZADA
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4-TURNOS DE TRABAJO
La Sección esterilización trabaja trece horas diarias de Lunes a Viernes de 7hs a 20hs y los
Sábados seis horas de 8hs a 14hs.
A) Turno mañana: 6 Auxiliares y 1 Peón.
B) Turno tarde: 2 Técnica y 1 Auxiliares.
a) Textil : Se esteriliza a 134 ºC, con procesos validados según los tipos de materiales a
esterilizar.
Gasa hidrófila tubular (piezas de 22m × 0,80m) y Algodón hidrófilo (paquetes por
500g) deben cumplir con calidad Farmacopea Argentina VI Ed. y Normas IRAM.
El plegado de la gasa se debe realizar manteniendo los bordes cortados hacia
adentro.
En la confección de las gasas debe cuidarse estrictamente que no presenten hilachas ni
manchas.
Para CPL y gasas chicas, la gasa se corta de 25cm × 25cm.
Para CPL y gasas grandes, la gasa se corta de 40cm × 40cm.
Gasa para lavar del tamaño de la gasa chica que se acondiciona sin doblar.
Las vendas se confeccionan enrollando los 22m y se cortan 4 vendas de 20cm de ancho, y
la mitad de largo para la venda chica.
Apósitos chicos y grandes: se confecciona con una lámina de algodón envuelta en gasa en forma total,
ocultando los bordes cortados de la gasa evitando en los dobleces la presencia de hilachas.
b) Termolábil : Se esteriliza a 121 ºC, con procesos validados según los tipos de materiales a
esterilizar.
c) Instrumental :
d) Botellas :
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e) Preparaciones asépticas:
Se trabaja con dotación de material textil pactada, según las necesidades y posibilidades
de los distintos Servicios y de la Central.
Se recibe para esterilizar todo los días el material acondicionado en los Servicios y se
entrega al día siguiente.
Todos los días se entrega a la mañana el material procesado en la Central de Esterilización
(Gasas, Apósitos, Vendas, Botellas de Jabón de Glicerina y Solución Fisiológica y Cajas
de Furacín y Vaselina, etc.).
La Central entrega a los Servicios los insumos necesarios para al acondicionamiento del
material.
El material para esterilizar por óxido de etileno se lleva a otro Hospital una vez por
semana y no se entrega antes de las 72hs luego del proceso de esterilización.
El pedido de material estéril que se recibe y entrega, se registra en un libro de actas
foliado y en los cuadernos de los distintos Servicios.
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Paquetes de esponjas P/Lavar x 4.
Apósitos grandes x 2.
Apósitos chicos x 2.
Paquetes Venda grande x 1.
CONSULTORIOS EXTERNOS
El material se entrega y recibe para Quirófano de Quemados de Lunes a Viernes - Martes y Jueves para
Quirófano de Plástica en horario de 7 30 hs. y 13 hs.
Unidades de material entregadas:
C.P.L. grandes x 5 gasas.
C.P.L. chicos x 5 gasas.
Paquetes Gasa P/Lavar.
Vendas grandes S/ E.
QUIRÓFANO DE QUEMADOS
El material se entrega y recibe de Lunes a Viernes en horario de 7hs. y por la tarde al terminar el trabajo de los
quirófanos.
Unidades de material entregadas:
Paquetes Gasa grande x 20.
Paquetes Gasa P/Lavar.
Paquetes Apósitos grandes x 2.
Paquetes Apósitos chicos x 2.
Paquetes Vendas chicas x 2.
QUIRÓFANO DE PLÁSTICA
El material se entrega Lunes, Miércoles y Viernes en horario de 7hs y se recibe Martes y Jueves hasta las 10 hs.
Unidades de material entregadas:
Paquetes Gasa grande x 20.
Paquetes Gasa chica x 20.
Paquetes Apósitos grandes x 2.
Paquetes Apósitos chicos x 2.
Paquetes Vendas chicas x 1.
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GUARDIA
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