PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTO 01: Manejo del paciente quemado de 1°

Objetivo:
Permitir acciones que optimicen la atención del paciente para mejorar la cicatrización de las quemaduras,
favoreciendo la efectividad, seguridad y calidad de la atención especializada, contribuyendo de esta manera
al bienestar del usuario.
Garantizar una atención adecuada, aliviar los síntomas promover la cicatrización de las heridas, prevenir las
complicaciones (infección, cicatrices), que se lleguen a presentar en el usuario.

Alcance:

Aplica a todo el profesional de enfermería adscrito a la unidad de clínica de heridas de la unidad de atención.

Responsabilidades:
El medico responsable en turno:

 Realizar referencia oh contrarreferencia de usuario.

 Otorgar atención inmediata al usuario con calidad, respeto y de manera oportuna.
 Valoración del paciente.
 Nota médica y tratamiento.
 Descripción de indicaciones a realizar con el usuario.
 Otorgar al usuario un expediente médico, con sus documentos correspondientes.

La enfermera asistencial/ asignada:

 Realizar una primera valoración siguiendo el esquema ABCD (vía aérea, respiración, circulación y
estado neurológico).
 En caso de necesidad de reposición hídrica agresiva, coger dos vías venosas de grueso calibre.
 Administrar el analgésico indicado, preferentemente por vía intravenosa.
 Retirar todos los objetos y ropa próxima a la zona de quemadura, y aquella que esté impregnada del
producto causante de la quemadura.
 Realizar monitorización de constantes vitales de forma continua o al menos cada 15 minutos.
 Si el edema está presente elevar la zona afectada.
 Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel.
 Irrigar la quemadura con cloruro de sodio al 0,9% frío (15 grados) durante unos 20 - 30 minutos.
Detenerla de forma inmediata si la temperatura corporal es igual o inferior a 35º C.
 En quemaduras oculares irrigación continua, preferiblemente a través de un bolsa/botella de suero
intravenoso de cloruro sódico al 0,9% conectada a un sistema de infusión.
 Valorar la colocación de sonda urinaria para mantener la permeabilidad uretral y/o controlar diuresis.
 En quemaduras mayores administrar profilaxis de úlcera por estrés según prescripción médica.
 Valorar la coexistencia de otras patologías. 13. Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.
 Evaluar el tamaño y la profundidad de la quemadura.
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

 Quemaduras epidérmicas superficiales:

a) Aplicación de un vendaje de protección o productos en crema (emolientes).
b) Revisar cada 48 horas.
 Quemaduras dérmicas:
a) Administrar analgesia adecuada.
b) Limpiar la herida con cloruro de sodio al 0,9% o agua del grifo tibia.
c) Retirar con cuidado cualquier resto de tejido necrótico o desvitalizado mediante desbridamiento
cortante, enzimático o autolítico.
d) Siempre que sea posible dejar las ampollas intactas. Considerar aspirar aquellas ampollas grandes
y aquellas que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda.
e) Cubrir la herida con un apósito primario no adherente. Aplicar un apósito secundario absorbente
no fibroso.
f) Revisar el vendaje a las 24 horas y después cada 48 horas. Las siguientes revisiones se pautarán
en función de las características de la quemadura y el apósito.
 Quemaduras de Grado I
o Póngase guantes limpios.
o Enfríe con abundante agua o suero fisiológico de 10 a 15 minutos.
o Hidrate la piel.
o Aplique Saf Gel
o Cubra con gasa estéril
o De recomendaciones para cuidados en casa.

Definiciones:

Rol: Es una enumeración generalmente en forma de columna, de personas, cosas o cantidades, papel o
función que alguien o algo cumple
Personal de Enfermería: Profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de
enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias, siguiendo pautas clínicas.
CSISDP: Coordinación de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial • Quemadura:
Quemaduras: son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las
proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción
total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede
causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad
de infección.
Prurito: es una sensación que genera el deseo de rascarse, comienza tras la curación de las heridas debido
a la gran sequedad de la piel en las zonas quemadas.
Secuelas: son lesiones o afecciones que surgen como consecuencia de una enfermedad o accidente.
Quemadura de primer grado: sólo se observa un enrojecimiento en la piel y dolor. Un ejemplo son las
quemaduras solares.
Quemadura de segundo grado superficial: Aparece enrojecimiento, dolor y ampollas.
Quemadura de segundo grado profundo: No aparecen ampollas porque la afectación es mayor, el aspecto
es rojo intenso moteado y brillante. Las quemaduras de segundo grado son las más dolorosas de todas.
Quemadura de tercer grado: La piel está acartonada y el color puede variar: blanquecino, amarillo, marrón
o negro (carbonización). No existe dolor salvo en las partes que las delimitan. Son quemaduras muy graves,
necesitan intervenciones quirúrgicas en la mayoría de los casos.
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

Amenazas: Factores externos del entorno, que afectan negativamente e impiden el logro de los objetivos de
la organización o del proceso específico de que se trate.
Evaluación: Análisis metodológico de las condiciones en que se otorga un servicio o un bien, mediante la
integración de un diagnóstico situacional, que permita conocer las condiciones estructurales para su
prestación, las características del proceso y la obtención de los resultados esperados

Insumo:

 Plantilla del personal de enfermería Anexo 12

 Formato autorizado del rol de distribución
 Bandeja
 Guantes limpios
 Guantes estériles
 SSN al 0,9%
 Gasas
 Bolsa roja para desechos
 Riñonera
 Tapabocas
 Micropore
 Tijeras
 Ácido Fusídico
 Instrumental estéril: tijeras, pinzas, bisturí
 Aquacel Foam
 Aquacel Ag+Extra
 Aquacel Burn
 Duoderm Gel
 Saf Gel
 Fitostimoline

Resultado:

Prevención de infecciones en extremidades o piel dañada por la quemadura de primer grado y

adecuada atención al usuario.

Desarrollo:

Procedimiento 01: Elaboración del rol de distribución por servicio del Personal de Enfermería
UNIDAD
No DESCRIPCION
ADMINISTRATIVA/PUESTO
Acude a la unidad médica y solicita los
1 Usuario
servicios de la clínica de heridas o en
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

ocasiones es referido y hace entrega del

formato de referencia y datos de la unidad que
lo refiere.
Se recibe e identifico al usuario, se registra en
2 Enfermería Asistencial el formato de “Registro del paciente y
descripción dela herida.”
Valorar los antecedentes patológicos
personales, tipos de herida y determinar:
3 Enfermería Asistencial
¿Puede realizar la curación sin la necesidad de
que el medico intervenga?
En pacientes adultos gran quemados, se
recomienda realizar la reposición de volumen con
4 Enfermería Asistencial cristaloides (solución Ringer Lactato) en lugar de
usar coloides.

El monitoreo del paciente debe realizarse cada

hora, según los siguientes parámetros: nivel de
conciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia
5 Enfermería Asistencial respiratoria, pulso, presión arterial invasiva y no
invasiva, temperatura, presión venosa central,
gasto cardiaco, saturación de oxígeno, peso y
diuresis.
El monitoreo de la hidratación debe ser
6 Enfermería Asistencial continuamente ajustado y basarse en la diuresis,
pulso, presión sanguínea y frecuencia respiratoria.
Se debe establecer el acceso a dos líneas venosas
periféricas, con catéter calibre 18 ó 16. Una para
7 Enfermería Asistencial
reposición de líquidos y la segunda para la toma
de muestras para el monitoreo de laboratorio.
Colocar sonda vesical en pacientes con
8 Enfermería Asistencial quemaduras 15% SCT para monitorizar las
diuresis horaria.
Para determinar la extensión la regla de los nueve
es confiable para los adultos.
La atención del paciente “gran quemado” debe ser
realizada por un equipo multidisciplinario que
incluya un especialista en medicina intensiva.
Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos,
9 Medico
curaciones y escarotomías sean realizados en
quirófano, respetando condiciones de asepsia y
antisepsia en todas sus etapas.
La curación inicial incluye el retiro de tejido
desvitalizado, flictenas y otros contaminantes,
lavado con suero fisiológico, escarotomía y
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

fasciotomía, desbridamiento de compartimientos

musculares cuando existe necrosis del musculo y
finalmente cobertura (excepto cara y periné).
Se recomienda realizar un manejo agresivo y
multimodal del dolor en todas las etapas del
10 Enfermería Asistencial tratamiento.
Se recomienda añadir coadyuvantes al manejo
habitual del dolor en pacientes gran quemados.
Vigilar la aparición de datos de infección en el
paciente quemado.
Vigilar signos locales de infección de la herida:
dolor, edema, enrojecimiento, presencia de pus en
11 Enfermería Asistencial
la herida, asi como datos de respuesta inflamatoria
sistémica, fiebre o incremento leucocitario
Usar habitaciones o salas con flujo laminar semi
estéril, con por aislamiento protector.
Una vez concluida la curación, recibe las
indicaciones de los cuidados y recomendaciones
11 Enfermería Asistencial que debe seguir. En caso de ser necesario,
se entera de la fecha para la próxima cita y se
retira.
Se lleva a cabo el registro de intervenciones en
los formatos: “Bitácora del paciente y
12 Enfermería Asistencial
descripción de la herida”, y “Bitácora de
insumos utilizados”.
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

Diagramación:
PROCEDIMIENTO 05: Elaboración del rol de distribución por servicio del Personal de
Enfermería

SUBDIRECCION DE ENFERMERIA SUPERVISOR DE ENFERMERIA

INICIO

Solicita la dotación de
Personal de Enfermería

Instruye al área de Supervisión

la estructuración de los roles
de distribución del personal de 3
Enfermería de forma anual

Elabora el rol de distribución de Personal de

Enfermería de acuerdo a los recursos asignados
considerando: Infraestructura física y
tecnológica, capacidad instalada, preparación
académica del Personal, complejidad del
cuidado, Estructura Organizacional de
5 Enfermería

4
Válida el rol de distribución
del Personal de Enfermería
Plasma el rol de distribución del Personal
en formato correspondiente

6
9

Informa al Director General de

la Unidad y a la sección
sindical del rol de distribución
del Personal de Enfermería Informa a cada uno del Personal de
Enfermería el servicio asignado

7
10

Autoriza la publicación del rol de

distribución del Personal de Publica el rol de distribución del Personal de
Enfermería Enfermería con dos meses de antelación al
cambio

8
11

Archiva el
documento Archiva el documento

FIN
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

PROCEDIMIENTO: MANEJO DE QUEMADURAS

USUARIO ENFERMERA ASISTENCIAL MEDICO

A

2
Intervenciones de
enfermería en el
paciente quemado Rehabilitación
inicial

¿Estabilización?

SI 3

Cuidados en
5 hospitalización

Monitoreo
hemodinámico
NO
6
Toma de signos vitales 4
Control de la temperatura Traslado del paciente a
Vigilar arritmias Hospital especializado
7 en quemaduras
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

Manejo del déficit

de volumen de
líquidos

 Hidratación con Ringer

Lactato
 Monitoreo de diuresis
 Balance hídrico

 Evaluación de la
Manejo del deterioro de
superficie corporal
la integridad tisular
 Desbridamiento

 Evaluar dolor
 Manejo de opioides
y coadyuvantes Manejo del dolor
 Medidas no
farmacológicas

10

Prevención de infecciones
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

 Aislamiento
protector
 Vigilar datos de
infección
 Medidas de
prevención
universal

FIN

Registro de evidencias:

El registro del informe queda evidenciado en el Rol de distribución de personal, registro de asistencia diaria por
servicio
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

SIMBOLOGÍA

Para la elaboración de los diagramas, se utilizaron símbolos o figuras que representan a cada persona, puesto
o unidad administrativa que tienen relación con el procedimiento, lo cual se presenta por medio de columnas
verticales. Las formas de representación, fueron en consideración a la simbología siguiente:

INICIO O FINAL DEL Señala el principio o terminación de un procedimiento. Cuando se utilice para
PROCESO indicar el comienzo del procedimiento se anotará la palabra INICIO, en el
segundo caso, cuando concluya la secuencia de operaciones, se escribirá la
palabra FIN.

CONECTOR DE Muestra las principales fases del procedimiento, empleándose cuando el

OPERACIÓN material, formato o la propia acción cambia o requiere conectarse a otra
operación lejana dentro del mismo procedimiento.

LÍNEA CONTÍNUA La línea continua marca el flujo de información, documentos o materiales que
se están realizando en el área; su dirección se maneja a través de terminar la
línea con una pequeña punta de flecha; puede ser utilizada en la dirección que
se requiera y para unir cualquier símbolo empleado.

DECISIÓN Símbolo que se emplea cuando en la actividad se requiere preguntar si algo

procede o no, identificando dos o más alternativas de solución. Para fines de
mayor claridad y entendimiento, se describirá brevemente en el centro del
símbolo lo que va a suceder, cerrándose la descripción con el signo de
interrogación.

FUERA DE FLUJO Cuando por necesidades del procedimiento, una determinada actividad o
participación ya no es requerida dentro del mismo, se opta por utilizar el signo
de fuera de flujo para finalizar su intervención en el procedimiento.

OPERACIÓN Representa la realización de una operación o actividad relativa a un

procedimiento y se anota dentro del símbolo la descripción de la acción que
se realiza en ese paso de manera sintetizada.
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Fecha:

CONECTOR DE Es utilizado para señalar que un procedimiento proviene o es la continuación

PROCEDIMIENTOS de otro(s), es importante anotar dentro del símbolo el nombre del
procedimiento del cual se deriva o hacia dónde va.

CONECTOR DE HOJA Este símbolo se utiliza con la finalidad de evitar las hojas de gran tamaño, el
EN UN MISMO cual muestra al finalizar la hoja, hacia donde va y al principio de la siguiente
PROCEDIMIENTO hoja de donde viene para fines de control se escribirá dentro de la figura una
letra (mayúscula) del alfabeto, empezando con la "A" y continuando con la
secuencia del mismo.