Código: FD53-25

HISTORIA CLÍNICA Versión: 1

Fecha: Marzo 2019

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre del Paciente: ___kemberly _garrido
Tipo de identificación: _CC__ Número de identificación___1127921772_ Fecha: _________
Hora de la atención: _________________

DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta:
La paciente manifiesta que el motivo de consulta por el cual asiste es “ quiero sentirme mejor”,
“quiero volver a tener una vida normal” me siento desanimada, irritada, y sin fuerzas todo el
dia”

Enfermedad actual:
La paciente refiere que todo empezó hace 6 meses, en el cual en ese tiempo ella estaba laborando de
docente, al transcurrir el tiempo ella fue notando que el realizar las actividades diarias ella iba
perdiendo el interés, cada vez era mas difícil cumplir con los horarios de trabajo, al igual que cada
instante sus relaciones interpersonales fueron viéndose afectada, ya que la paciente refiere que si sus
compañeros de trabajo se acercaban a ella, tenia una respuesta de irritbilidad, le generaba estrés,
ansiedad, debido a ello la paciente pide un tiempo libre en su trabajo esperando normalizarse,
después de este evento la paciente empieza a manifestar perdida del interés, bajo autoestima, por
ende decide suspender su labor docente y encerrarse en su habitación, al pasar los meses la paciente
refiere que se aleja de su familia, la cual no sabe por lo que esta pasando, hace aproximadamente dos
semanas la paciente decide por motivación de una compañera, dar una vuelta en la moto, el cual en
el sector del centro de la ciudad de ARAUCA la moto se apaga generando que la paciente
experimente un estado de ansiedad, bloqueándola tanto psicológica como físicamente, después de
este suceso la paciente refiere que no ha vuelto a salir de su habitación, al igual que refiere que ya ha
estado en un proceso de intervención con psiquiatría, donde manifiesta el consumo de
antidepresivos pero a su vez su inconformidad ya que tal medicamento no la está ayudando si no al
contrario está provocando en la paciente un desequilibrio de emociones
 Población Objetivo de la sesión Metodología Utilizada
Discapacitado *En Evaluación x Entrevista x
LGTBI caso Revalorar de Entrevista Activa
No aplica x Valoración inicial Observación
Victima* seleccionar el ítem victima especificar el Hecho Victimizante
*Hecho Victimizante
Amenaza
Atentado
Desaparecido
Desplazado
Homicidio
Otros
Secuestro
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Patológicos: Quirúrgicos:
ninguna ninguna

Alérgicos: Traumáticos:
ninguna
ninguna

Farmacológicos: Inmunológicos:
Esta consumiendo antidepresivo ninguna
“Escitalopram

Toxicológicos: Otros Antecedentes

No ha tenido ninguno ninguna

Tras fusiónales:
No a tenido ninguna

Antecedentes familiares
 Al momento de abarcar en la información familiar, encontramos que su familia no vive
con ella tiene dos hermanos mayores de edad que se encuentran viviendo fuera del país,
Fueron criados en boyaca, la paciente manifiesta que su papa casi nunca estuvo con ella
ya que se separo de la madre a muy temprana edad, al igual indagando en sus factores de
crianza se puede observar que eran una familia tradicional, madre cabeza de familia la
cual manifiesta que ella tenia un problema con el alcohol el cual provocaba que la
paciente estuviera alerta al momento de que su madre la llamara ya que cuando tomaba
solía poner música a un alto nivel, el cual impedía que la paciente escuchara cuando era
llamada por su madre

Antecedentes Psicosociales
Hábitos: Tipo de Vivienda:
Ejercicio
Leer De material
Trabajo

Relaciones Interpersonales: Historia Laboral:

Salir a fiestas Desempeñaba su labor en el colegio
Reuniones Santander desde hace 3 años
Visitas amigos

Familia funcional
Si n
 o
Disfunción familiar
Ninguna
Pautas de crianza inadecuada x
Problemas interpersonales
Separación de los padres x
x
Violencia verbal x
Violencia económica
Violencia física x
Violencia psicológica
Violencia sexual

EXAMEN FÍSICO
Estado general
Bueno Peso:
Malo x 60k
Regular

Describa el estado general

La paciente en su estado actual predomina pensamientos automáticos negativos como: “nunca voy a ser feliz”,
“siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo para los demás”, “no les importa cómo me
siento”, de igual forma la paciente está en un estado de alerta ya que refiriéndonos al aspecto afectivo en la
paciente predomina tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia ansiedad, irritabilidad,
sensación de abandono, melancolía de igual forma en el aspecto conductual predomina en la paciente llanto, ira,
agresión, aislamiento social y por último en el aspecto fisiológico predomina tensión, hipersomnia, hiperoxia
HALLAZGOS CLINICOS
Estado de conciencia
Alerta Xa
veces
Coma
Estupor
Somnoliento x
Orientación
Espacio
Persona
Tiempo
Desorientado

Alteraciones del estado de ánimo

Anhedonia x
Culpa
Dependencia afectiva o
emocional
Deprimido x
Desesperanza x
Duelo patológico
Euforia
Eutímico
Excitación motora
Fluctuación emocional
Ideación Suicida
Ideas de Grandiosidad
Irritabilidad x
Labilidad emocional
Llanto Frecuente x
Logorrea
Minusvalía
Ninguna
Otra
Plan suicida
Alteraciones en el estado de
ansiedad
Angustia x
Baja tolerancia a la frustración x
Estrés x
Fobia
Ideas compulsivas
Ideas obsesivas
Miedos x
Ninguno
Onicofagia
Pica
Preocupación x
Trastorno alimentario x

Alteraciones del sueño

Hablar dormido
Insomnio x
Ninguna
Otros
Pesadillas
Somnolencia x
Sonambulismo
Sueño inquieto
Terrores nocturnos
Alteración Comportamental
Autoagresión
Desafiante
Encopresis
Enuresis
Hetero agresión
Hiperactividad
Hostilidad
Impulsividad
Inatención x
Negativismo x
Ninguna
Otras
Sensación de pérdida de x
control
 Tipo Alteraciones del
de Control de impulsos
Adicciones
Hipersexual
Ludopatía
Mitomanía
Ninguno
Otros x
Piromanía
Tricotilomanía
comportamiento
interpersonal
Asertividad
Extrovertido
Impulsivo
Introvertido
Ninguno
Timidez x

Descripción de los hallazgos

La paciente en su estado actual predomina pensamientos automáticos negativos como: “nunca

voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo para los
demás”, “no les importa cómo me siento”, de igual forma la paciente está en un estado de
alerta ya que refiriéndonos al aspecto afectivo en la paciente predomina tristeza, anhedonia,
adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono,
melancolía de igual forma en el aspecto conductual predomina en la paciente llanto, ira,
agresión, aislamiento social y por último en el aspecto fisiológico predomina tensión,
hipersomnia, hiperoxia

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Rips Consulta
Análisis
Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6) debido al cumplimiento de 4 de los 8
criterios de trastorno de la personalidad dependiente relacionados a continuación; pero vale la
pena resaltar la buena capacidad de introspección de ASLV, que evidencia preocupación por su
afectación emocional ante problemas de la vida diaria que nunca la habían afectado, que están
muy relacionados con la sintomatología del trastorno en el estado de ánimo debido al curso de la
evolución del problema.
1. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de
apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas.
2. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de
energía).
3. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el
punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
4. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser
incapaz de cuidar de sí mismo

Causa externa Finalidad de la consulta

Accidente de trabajo Atención del parto (puerperio)
Accidente de tránsito Atención del recién nacido
Accidente ofídico Atención en planificación familiar
Accidente rábico Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
Enfermedad general Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años
Enfermedad profesional Detección de alteraciones del embarazo
Evento catastrófico Detección de alteraciones del adulto
Lesión auto infligida Detección de alteraciones de agudeza visual
Lesión por agresión Detección de enfermedad profesional
Otra No aplica
Otro tipo de accidente Atención del parto (puerperio)
Sospecha de abuso sexual Atención del recién nacido
Sospecha de maltrato emocional Atención en planificación familiar
 Sospecha de maltrato físico
Sospecha de violencia sexual
Diagnostico
Código CIE-10
Código: F412
Plan de tratamiento
Profesional de la salud
Nombre de la persona en formación
Documento de la persona en formación
Nombre profesional
Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años
Nombre
TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
ANDRES MAURICIO APONTE SANTOS
1047487725
GABRIEL RICARDO PAVA
 CC
Tipo de identificación Número de identificación 1047487725