Código: FD53-25

HISTORIA CLÍNICA PANACEA Versión: 1

Fecha: Marzo 2019

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente: Maria Camila Oviedo Singapur
Tipo de identificación: C.C. Número de identificación: 100000000 Fecha: 22/03/2021
Hora de la atención: 10:00 A.M.

DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta:
Acude a consulta paciente que refiere “Pienso que no tengo ningún problema psicológico en sí,
lo único es que las personas que me rodean, siempre han hablado sobre mi supuesto bajo de
peso, y esto me ha ocasionado muchas inseguridades con respecto a mi cuerpo sobre todo
durante mi adolescencia”.

Enfermedad actual:

Paciente de 21 años de edad, que afirma no tener antecedentes psicológicos o psiquiátricos.

Refiere que, aunque se encuentra en el peso ideal, porque no ha sido gorda en ninguna etapa de
desarrollo; el circulo social cercano como la familia, amigos y compañeros de estudio u trabajo,
siempre le han recalcado el bajo peso y han manifestado preocupación por el exceso de actividad
física, la obsesión por el balance calórico, y los desmayos no muy frecuentes pero repentinos
que ha presentado. Lo que le ha ocasionado un comportamiento interpersonal introvertido,
inseguridades sobre su cuerpo, y baja autoestima. Indica, además, que ha estado hospitalizada
por anemia y que desde que tiene uso de razón ha presentado amenorrea.

Población Objetivo de la sesión

Discapacitado Evaluación
LGTBI Revalorar Metodología Utilizada
No aplica x Valoración inicial x Entrevista x
Victima* Entrevista Activa
Observación
*En caso de seleccionar el ítem victima especificar el Hecho Victimizante

*Hecho Victimizante
Amenaza
Atentado
Desaparecido
Desplazado
Homicidio
Otros x
Secuestro
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Patológicos: anemia, amebiasis y amenorrea Quirúrgicos: No refiere

Alérgicos: alimentos de mar Traumáticos: N.A.

Farmacológicos: consumo regular de laxantes Inmunológicos: N.A.

Toxicológicos: N.A. Otros Antecedentes: N.A.

Tras fusionales: N.A.

Antecedentes familiares
La paciente refiere que proviene de una familia funcional, con jerarquía estructurada y limites
flexibles, actualmente vive con su madre de 45 años de edad quien se desempeña como auxiliar
de servicios generales, y su prima de 26 años de edad quien se desempeña como enfermera, con
quienes mantiene una relación cercana y estable. También menciona que no conoce al padre, por
lo tanto, la relación y la figura paterna es nula; y que tenía una relación más estrecha con el
hermano, que murió hace 9 años. Por lo tanto, la madre padeció depresión con múltiples crisis y
el trastorno alimenticio del pica.

Antecedentes Psicosociales

Hábitos Tipo de Vivienda

Hacer ejercicio frecuentemente, como Apartamento arrendado en un sector medio
abdominales en exceso, tener control calórico de
los alimentos que ingiere y está tratando de no
producirse vómitos diarios.

Relaciones Interpersonales Historia Laboral

Presento vínculos muy distantes y dificultad para
que estos fueran cercanos y estrechos, además de
una falta de confianza en las demás personas y sí
misma, haciendo de estas relaciones
interpersonales una incapacidad para mantenerlas.
Aspecto que ha venido mejorando, desde que
comenzó a trabajar. Señala ser una persona
disciplinada, amable, inteligente y comprometida.
Actualmente y desde hace dos años se
encuentra trabajando en una Universidad,
como secretaria de una facultad.
Anteriormente manifiesta no haber tenido
vinculo laboral con otra entidad.

Familia funcional
Sí x
 Disfunción familiar
Ninguna
Pautas de crianza inadecuada
Problemas interpersonales
Separación de los padres
No
Violencia verbal
Violencia económica
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual

EXAMEN FÍSICO

Estado general
Bueno
Malo x
Peso: 41 kg
Regular

Describa el estado general

Paciente consciente, abordable y orientada alopsíquica y autopsíquicamente, que se presenta a

consulta de manera voluntarita, su estado aparentemente es malo por bajo peso y probable
desnutrición debido a la poca ingesta de alimentos. Presenta una fluidez en el lenguaje y un buen
manejo de los contenidos semánticos, lo que permite que la conversación sea fluida. Así mismo,
muestras conservadas su fluidez fonética y semántica, su flexibilidad cognitiva y su capacidad de
secuenciación, parece poseer una inteligencia normal y no presenta ninguna alteración
sensoperceptiva o motora. Por otro lado, se evidencia la presencia de distorsión de la imagen corporal,
baja autoestima, inseguridad, incapacidad de mantener relaciones interpersonales estables
aparentemente por su falta de confianza y comportamiento introvertido.

HALLAZGOS CLINICOS

Estado de conciencia
Alerta x
Coma
Estupor
Somnoliento
Orientación
Espacio x
Persona x
Tiempo x
Desorientado
 Alteraciones del estado de ánimo
Anhedonia
Culpa
Dependencia afectiva o emocional
Deprimido
Desesperanza
Duelo patológico
Euforia
Eutímico
Excitación motora
Fluctuación emocional x
Ideación Suicida
Ideas de Grandiosidad
Irritabilidad
Labilidad emocional
Llanto Frecuente
Logorrea
Minusvalía
Ninguna
Otra
Plan suicida
Alteraciones en el estado de
ansiedad
Angustia
Baja tolerancia a la frustración
Estrés x
Fobia
Ideas compulsivas
Ideas obsesivas
Miedos
Ninguno
Onicofagia
Pica
Preocupación
Trastorno alimentario x

Alteraciones del sueño

Hablar dormido
Insomnio
Ninguna x
Otros
Pesadillas
Somnolencia
Sonambulismo
Sueño inquieto
Terrores nocturnos
Alteración Comportamental
 Autoagresión
Desafiante
Encopresis
Enuresis
Hetero agresión
Hiperactividad
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Negativismo
Ninguna x
Otras
Sensación de pérdida de control

Tipo Alteraciones del Control

de de impulsos
Adicciones
Hipersexual
Ludopatía
Mitomanía
Ninguno x
Otros
Piromanía
Tricotilomanía
comportamiento
interpersonal
Asertividad
Extrovertido
Impulsivo
Introvertido x
Ninguno
Timidez

Descripción de los hallazgos

Paciente en estado de conciencia de alerta y orientada alopsíquica y autopsíquicamente, ha

experimentado de manera regular, un estado de ánimo de fluctuación emocional, los cuales han
sido desencadenados por la inseguridad con su cuerpo y distorsión de la imagen corporal, ya que
considera tener flacidez en algunas partes corporales de su cuerpo, lo que la impulsan a realizar
ejercicio excesivo. Así mismo, asegura que posee un gran miedo por engordar e igualmente,
considera que debe continuar cuidando su alimentación y realizando ejercicio, por lo tanto,
 presenta un trastorno alimentario y un estrés ocasionado por el mismo. No se evidencia
alteraciones en el sueño, alteraciones en el control de impulsos, ni alteraciones
comportamentales, solo un comportamiento interpersonal introvertido.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Rips Consulta
Análisis
Paciente se muestra como una persona introvertida a la que se le dificulta relacionarse con
personas que no son de su núcleo más cercano y establecer relaciones interpersonales estables y
estrechas, cabe aclarar que este aspecto en los últimos meses ha ido mejorando por el área de
trabajo que se encuentra actualmente. Se evidencia un trastorno alimentario, por el exceso de
ejercicio, bajo peso significativo, distorsión de la imagen corporal, evitación al consumo de
“alimentos que engordan”, obsesión por el balance calórico, vómitos autoprovocados, consumo
regular de laxantes, y presencia de amenorrea; sintomatología propia de la Anorexia nerviosa, se
requiere de pruebas diagnósticas adicionales para validar el estado.

Causa externa Finalidad de la consulta

Accidente de trabajo Atención del parto (puerperio)
Accidente de tránsito Atención del recién nacido
Accidente ofídico Atención en planificación familiar
Accidente rábico Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
Enfermedad general Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años
Enfermedad profesional Detección de alteraciones del embarazo
Evento catastrófico Detección de alteraciones del adulto
Lesión auto infligida Detección de alteraciones de agudeza visual
Lesión por agresión Detección de enfermedad profesional
Otra No aplica x
Otro tipo de accidente Atención del parto (puerperio)
Sospecha de abuso sexual Atención del recién nacido
Sospecha de maltrato emocional Atención en planificación familiar
Sospecha de maltrato físico Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
Sospecha de violencia sexual Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años
Diagnóstico

Código CIE-10 Nombre

F.50 ANOREXIA

Plan de tratamiento
 A través del enfoque cognitivo conductual, se busca identificar cuáles son los pensamientos
automáticos que se generan en la paciente al momento de consumir algún alimento y encontrarse
en una situación que le genera inseguridad. Por lo tanto, a través de las técnicas de
reestructuración cognitiva de Aaron Beck se llevará a cabo la modificación de la conducta
cognitiva y la implementación de estrategias que orienten a la paciente a identificar sus
distorsiones cognitivas. Adicionalmente se establecerá:
1. HORARIOS DE SUEÑO
Hora establecida para levantarse y acostarse, en donde se encuentren mínimo 8 horas diarias.
— Reposo: 30 minutos después de desayuno y merienda; 1 hora después de comer y cenar
2. ALIMENTACIÓN
Dieta: Valoración nutricional sugerida por especialista
— No debe acudir al baño hasta 1 hora después de las comidas
— No debe intervenir en la preparación de la comida
— No debe hablar de comida ni realizar balance calórico, durante el tiempo y antes de comer
— Seguirá las recomendaciones y plan alimenticio dado por el (la) nutricionista.
3. ACTIVIDADES
— Socialización continua dentro de las actividades diarias
— Ejercicio físico moderado
— Terapia Familiar

Profesional de la salud

Nombre de la persona en formación Kelly Johanna Acuña Mejia

Documento de la persona en formación C.C. 1098815173
Nombre profesional

Tipo de identificación Número de identificación