fgc2123-PE-0321

Permiso de Trabajo en Espacios Confinados Rev.: 00

5/11/2021

Datos Generales
Proyecto: Fecha:

Lugar de trabajo: Hora de inicio:

Actividad a ejecutar: Hora de término:

Check List de Verificación

Nº Descripción Si N/A Observaciones
1 ¿Se han realizado monitoreos de calidad de aire y gases?

2 ¿Se cuenta con los equipos de protección personal y de rescate requeridos para la actividad?

3 ¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado?

4 ¿Se ha señalizado e iluminado el área de trabajo?

5 ¿Se han identificado zonas de ingreso, salida y circulación de personal?

6 ¿Es necesario realizar Bloqueo o Rotulado a algún equipo, máquina o herramienta?

7 ¿Se realizó la reunión de coordinación?

8 ¿Se cuenta con un plan de contingencia ante emergencias?

9 ¿Se ha capacitado, entrenado al personal que ejecutará la actividad?

10 ¿Se encuentra en buenas condiciones médicas el personal que ejecutará la actividad?

11 ¿Se ha elaborado el AST de la actividad a realizar?

12 ¿Se requieren permisos adicionales para realizar la actividad?

Nota: Si alguno de los item no cumple esta autorización no procede

Equipos requeridos para la actividad

Nº Equipos de protección personal Equipos de respiración Equipos de rescate Otros
1

10
Nota: Se deben especificar cuales son los equipos a utilizar. En el ítem "otros" se debe considerar algún equipo adicional para realizar la actividad.

Monitoreo
Nº Parámetro Condiciones 1ra Medición 2da Medición 3ra Medición 4ta Medición 5ta Medición Observaciones
1 Oxígeno >19.5% y < 23.5%

2 Inflamabilidad (LEL) < 10% LEL

3 CO < 25 ppm

4 HCN < 4.7 ppm

5 Hg < 0.025 ppm

6 Cl2 < 0.5 ppm

7 Otros: Condiciones climatológicas

8 Codigo o número de serie del equipo utilizado :

Nota: Si los resultados de las mediciones sobre pasan los valores establecidos, no se firmará el permiso de trabajo.

Colaboradores que realizan trabajos en espacios confinados (Personal ingresante)

Nº Nombres y apellidos Cargo DNI Hora de ingreso Hora de salida Firma
1

Nº Nombres y apellidos del vigía de espacio confinado Cargo DNI Hora de incio Hora de término Firma
1

Nota: El vigía de espacio confinado debe anotar todos los ingresos y salidas de cada colaborador que realiza trabajos en espacio confinados, se debe registrar la firma del colaborador

Autorizaciones
Solicita Autoriza Verifica
Capataz / Supervisor de campo Residente de obra / Ingeniero de producción Jefe SST / Supervisor SST
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: