Código:

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Versión:

Fecha:
ÁREA: EMPRESA: FECHA: _ _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ __ _ _

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: HORA DE INICIO: _ __ _ _: __ _ _ _ _. _ _ _ _

UBICACIÓN: RESPONSABLE DEL GRUPO: HORA DE TERMINO: _ __ _ _: __ _ _ _ _. _ _ _ _

1. PELIGROS Y RIESGOS
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO
EPP CONTROLES DE IMPACTO

2. ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL
CONTROLES DE IMPACTOS

PERMISOS DE TRABAJO: Trabajo en Altura Ingreso a espacios confinados Trabajos en caliente Izaje de cagas críticas Otros _______________________

N° NOMBRES Y APELLLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLLIDOS FIRMA

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

QUIENES FIRMAN A CONTINUACION HAN ANALIZADO LAS CONDICIONES Y EL AREA DE TRABAJO Y SON RESPONSABLES POR LA IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO, RIESGOS, ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Y CONTROLES DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
APROBACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVDAD (Residente de Obra, NOMBRE FIRMA
Supervisor de la actividad):

APROBACIÓN DEL RESPONSABLE DE GRUPO DE TRABAJO (Capataz, encargado NOMBRE FIRMA

de cuadrilla de trabajo):

APROBACIÓN DEL RESPONSABLE DEL AREA DE SSOMA: NOMBRE FIRMA