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Código: PSIMT-SGSST-F-0013
CHECK LIST TALADRO INALAMBRICO Versión: 02

F. Elab.: 5/2/2022
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. Actu.: 1/15/2024
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES
ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO EN EL CENTRO
ECONÓMICA
LABORAL
PROSIMET SRL 20507180770 Cal. Calle 6 Mz. X Lt. 26 Parque Industrial Maestranza 20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO FECHA
PROYECTO O ACTIVIDAD: LUGAR DE TRABAJO
MODELO:
CODIGO:
ESTADO
ITEM PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
B M N/A
1 CINTA DE INSPECCIÓN
2 PORTABROCAS
3 CONTROL DE TORQUE
4 SELECTOR DE MARCHA
5 MOTOR
6 GATILLO DE VELOCIDAD
7 EMPUÑADORA
8 LUZ. LED
9 BATERIA
10 CARGADOR DE BATERIA
11 CABLE DE ALIMENTACION
12 OTROS
13
RECOMENDACIONES:
NO SE DEBE UTILIZAR LA HERRAMIENTA SI PRESENTA DAÑOS EN EL
CABLE DE ALIMENTACIÓN
B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA
INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:
Código: PSIMT-SGSST-FO-015
CHECK LIST TALADRO PERCUTOR Versión: 02
Fecha Elab.: 5/2/2022
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha Actu.: 15/01/2024
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES
ACTIVIDAD
ECONÓMICA
LABORAL
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN: CARGO FECHA
MODELO:
CODIGO:
ESTADO
B M N/A
1 CINTA DE INSPECCIÓN
2 PORTABROCAS
3 CONTROL DE TORQUE
4 SELECTOR DE MARCHA
5 MOTOR
6 GATILLO DE VELOCIDAD
7 EMPUÑADORA
8 CABLE DE ALIMENTACION
9 OTROS
10
RECOMENDACIONES:
NO SE DEBE UTILIZAR LA HERRAMIENTA SI PRESENTA DAÑOS EN EL CABLE DE
ALIMENTACIÓN
B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA

Código: PSIM-SST-F-016
Version 1
CHEK LIST DE TALADRO CON BASE MÁGNETICA Revision 1
Fecha 9/28/2022
EMPRESA: ACTIVIDAD ECONÓMICA RUC
PROYECTO / OBRA FECHA
SUPERVISOR CLIENTE -
LUGAR DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
INSPECCIÓN GENERAL DE TALADRO MAGNÉTICO ANTES Y DESPUÉS DEL TRABAJO.
INSPECCIÓN INICIO INSPECCIÓN FINALIZADO

PARTES DEL TALADRO DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
BUEN ESTADO MAL ESTADO BUEN ESTADO MAL ESTADO
1 Cinta de inspección
Portabrocas 1
Cono morse 2
9 Motor 3
3 Interruptores ON/OFF 4
Switch de acción mágnética 5
Switch de energía eléctrica 6
10 Variador de velocidades 7
5
Cable de alimentación 8
4
Mango de sujeción 9
Manija de deslizamiento del
6 10
7 8 taladro
2 Soporte magnético 11
11 Enchufe
RESULTADO:
OPERADOR SUPERVISOR APROBADO POR:

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ESCALERAS Versión: 3
PORTATILES
Fecha Elab.: 8/22/2022
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE
ACTIVIDAD TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA EL CENTRO
LABORAL
MODELO:
CODIGO:
ITE ESTADO
PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
M B M N/A
1 Estado de los Largueros
2 Estado de los Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)

3 Estado de la unión de peldaños y largueros
4 Disposición y estado de Zapatas antideslizantes
5 Estado de Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
6 Estado de limpieza y conservacion (libre de sustancias deslizantes, etc..)
7 Disponible la Identificación legible en la escalera y señalizaciones
8 Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
9 Estado y disposición de uso de los Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras
tipo tijera)
10 Estado Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)
11 Estado Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)
12 Otros elementso de seguridad de la escalera
13
RECOMENDACIONES:
NO SE DEBE UTILIZAR LA ESCALERA SI PRESENTA DAÑOS EN SU
ESTRUCTURA
B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA

Codigo:
PSIMT-SGSST-FO-018
FORMATO DE INSPECCIÓN DE EQUIPO DE SOLDADURA Versión 2
Fecha Elab.: 10/20/2022
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
MARCA: MODELO: PLACA/SERIE:
COLOCAR SEGÚN ESTADO: BUENO(p) MALO( X ) NO APLICA ( ̶ )
1. Estructura ESTADO OBSERVACIONES
1 Carcasa de máquina
2 Manilla de transporte
3 Tapones de apoyo de base
4 Ruedas de máquina
2. Sistema eléctrico ESTADO

OBSERVACIONES
5 Cable conductor 380-220 V
6 Cable de conexión a tierra
7 Cable de porta electrodo
8 Enchufe de macho para red
10 Regulador de amperaje
11 Regulador de velocidad carrete
12 Interructor on y off
13 Luz pilote de encendido
14 Funcionamiento de ventilador
16 Selector de cambio
3. Accesorios ESTADO
OBSERVACIONES
17 Porta Electrodo
18 Pinza a tierra
19 Pistola-manguera boquilla
20 Cilindro y manómetro
3. Accesorios ESTADO
OBSERVACIONES
21 Guantes de soldar
22 Careta para soldar
23 Chaqueta de soldador
24 Pantalon de soldador
25 Polainas de soldador
26 Zapatos de seguridad
27 Protección auditiva
28 Mascara protección de humos
OPERADOR DEL EQUIPO: REVISADO POR:

FIRMA: FIRMA:
Nota 1: Supervisor de Frente de Trabajo, en caso de encontrar observaciones, comunicará inmediatamente al Responsable de Equipos y Responsable SSOMA sobre la condicion del equipo, con no más de 1 día de encontrada la observación.
Código:
REQUERIMIENTO DE MATERIALES Y Ver.:
REPUESTOS F. Elab.:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. Actua.:
N° de Requerimiento Fecha de Requerimiento

01
DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos: Cargo:
Empresa: Area:
DETALLE DE LOS EPP'S REQUERIDOS
N° MATERIAL Y/O REPUESTO CANTIDAD UND. PRECIO

MEDIDA IMPORTE OBS
UNITARIO
1 S/ 0.00
2 S/ 0.00
3 S/ 0.00
4 S/ 0.00
5 S/ 0.00
6 S/ 0.00
7 S/ 0.00
8 S/ 0.00
9 S/ 0.00
10 S/ 0.00
11 S/ 0.00
12 S/ 0.00
13 S/ 0.00
14 S/ 0.00
15 S/ 0.00
16 S/ 0.00
17 S/ 0.00
18 S/ 0.00
19 S/ 0.00
20 S/ 0.00
S/ 0.00
DETALLES ADICIONALES
SOLICITADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ANDAMIO VERSIÓN: 00

REVISIÓN: 00
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN LE TRABAJO FECHA: 8/29/2023
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
Cal. Calle 6 Mz. X Lt. 26 Parque
PROSIMET SRL 20507180770 Maestranza 20
IndustrialD lote 10 Santa Anita
RESPONSABLE DE LA SUPERVISION CARGO FECHA
ANDAMIO
Marque con una X , según corresponda: Cumplimineto
ESTRUCTURA SI NO N/A
1 El soporte o base es de buena calidad y estable
Los soportes, diagonales, escaleras y tuberías están libres de daños, agujeros o defectos
2
estructurales.
3 Existen pasamanos
4 Existen rodapiés
5 Los pasamanos están a 1m de altura
6 Está nivelado y aplomado sobre una base firme
7 Están instaladas todas las trabas de las diagonales
8 ¿Se extenderán extensiones eléctricas en el andamio?
9 Los tendidos y lineas de conducción de electricidad están aislados
10 Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos, despuntes, materiales, etc.
MEDIDAS PREVENTIVAS
11 Se verifica que el andamio no sea sobrecargado o se acumle material
12 Antes de elegir un andamio, se provee una base sólida para garantizar su estabilidad
13 Todas las plataformas instaladas en andamios son aseguradas
14 Las escaleras se instalan en el interior del cubo de los andamios
MEDIDAS GENERALES
15 Las tareas se ejecutan bajo supervisión de un responsable de la actividad
16 Los operarios están capacitados y certificados para armar y desmantelar andamios metálicos
17 Los operarios limpian el área de instalación de andamios antes de iniciar el trabajo
OBSERVACIONES:

FORMATO DE INSPECCIÓN DE AMOLADORA Versión: 03

F. Elab.: 6/10/2020
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES
ACTIVIDAD
ECONÓMICA
LABORAL
MODELO:
CODIGO:
ESTADO
B M N/A
1 GUARDA DE SEGURIDAD
2 BOTON DEBLOQUEO
3 MANGO O CARCAZA
4 EL APOYO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
5 INTERRUPTOR
6 TAPA DE CARBONES
7 MANGO AUXILIAR
8 ORIFICION Y/O ROSCA PARA MANGO AUXILIAR
9 ESTADO DE LOS DISCOS
10 ESTADO DE LAS BRIDAS
11 LLAVE PARA DISCO
12 CABLE DE ALIMENTACION DE ENERGIA
13
RECOMENDACIONES:
NO SE DEBE UTILIZAR LA HERRAMIENTA SI PRESENTA DAÑOS EN EL CABLE DE
ALIMENTACIÓN
B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA

FORMATO DE SANCIÓN Y/O AMONESTACIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LUGAR :
APELLIDOS Y NOMBRES :
FECHA : HORA:
CARGO :
Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( )
MOTIVO DE SANCIÓN:
Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( )
Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( )
Falta sin permiso ( ) Guantes ( ) Barbiquejo ( ) Otros EPPS ( )
Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa ( )
Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa ( )
Falta de respeto a su superior ( ) otros ( )
Insitar desorden ( ) ……………………………………………………………………………
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE SANCIÓN:
Fecha de Suspensión:
FIRMA DEL TRABAJADOR

SANCIONADO
DNI: HUELLA
RESPONSABLE DE SEGURIDAD RESPONSABLE DE ÁREA

DNI……………………………………. DNI…………………………………….
Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros.

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ARNÉS Y LÍNEA DE Versión: 03
VIDA F. Elab.: 6/18/2021
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
EL CENTRO LABORAL
Cal. Calle 6 Mz. X Lt. 26 Parque
PROSIMET SRL 20507180770
IndustrialD lote 10 Santa Anita
Maestranza 19
RESPONSABLE DE LA SUPERVISION CARGO FECHA
ARNES DE SEGURIDAD
Anillos "D"
etas
rior
las
eas
ra
Poste te
rdo
Item
cho
e
lda
Costu
Nº Serie Observaciones
Hebil
Paqu
o
Corr
Etiqu
Pech
Izquie
Espa
Dere
2 Arnés 4 anillos "D" (1 pecho,
3 1 espalda, 2 laterales)
LINEA DE ANCLAJE (con absorvedor de impacto)

s (b)
)
ea (a
eta
guad ti
ra
or
Amor
Item
Costu
ho
Etiqu
Corr
Ganc
LINEA DE SUJECION (gancho-anillo, 5-6 m) - LINEA DE POSICIONAMIENTO(1.8 m)

s
eta
ra
ea
ho
Anillo
Item
Costu
Corr
Etiqu
Ganc
4 Línea de Sujeción Línea de posicionamiento
CONECTOR DE ANCLAJE
eta
ra
eñ
ea
de
Anillo
Anillo
Item
Costu
Pequ
Corr
Etiqu
Gran
CARABINERO, GANCHO, CADENA DE CONTRAPESO

de 2 o
chico o
eta
nes d o
¼"
h
h
a
Eslab
e
Aros
Item
Ganc
Ganc
caden
Etiqu
3 Carabinero Ganchos
AA = Aceptable NC = No Corresponde NA = No Aceptable

INSTRUCCIONES DE INSPECCION:
Componentes: Estos puntos no deben dañarse, romperse, torcerse, o tener bordes cortantes, quemaduras, rajaduras, partes malogradas o corroídas.
Correas: El material no debe estar deshilachado, cortado o con fibras rotas. Verificar rasgaduras, abrasiones, quemaduras o decoloración. Inspeccione costuras y verificar jalones o cortes
NOTA: Si el equipo de protección contra caídas ha soportado una caída o un fuerte impacto, debe ser inmediatamente retirado de servicio y destruído.
El registro en el formato es mensual, pero la inspección es permanente, cada vez que se tenga que usar el equipo.

Código.: PSIMT-SGSST-FO-007
REPORTE DE SIMULACRO DE EMERGENCIA Versión: 02
F. Elab.: 8/27/2021
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. Actu.: 15/01/2024
I. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Programada: / / Organizador:
Hora de Inicio: Hora de Término: Escenario del Simulacro:
Simulacro Difundido Antes de Ejecutarse: Si No Tsunami Sismo Incendio

Tipo de Simulacro:
Apoyo Externo: Si No Inundación Otro:
Objetivo(s):
II. CONDICIONES INICIALES Y FINALES DEL CONTEXTO (Programadas Antes del Simulacro)
III. REPORTE DE LA EVACUACIÓN
Categorías: PROSIMET Contratistas Visitas Total Participantes Evacuadores No Evacuaron Observadores
# Personas:
Componentes de Evacuación: (*) de vital importancia SI NO Observaciones
¿Se activó el sistema de alarma? (*)
¿La alarma se escuchó en todas las áreas de la empresa? (*)
¿La ruta de evacuación se encuentra señalizada? (*)
¿La ruta permite la evacuación a personas con movilidad

reducida?
¿Evacuó todo el personal (o permanecieron en las oficinas,

baños y demás)? (*)
¿Se presentó alguna situación donde se pusiera en peligro los

participantes? (*)
¿Se presentaron comportamientos inadecuados? (chateando,

bromeando, apático, distraído, hablando por celular, entre otras.)
¿Todo el personal conoce el punto de encuentro? (*)
¿Tiene varios puntos de encuentro?
¿Al desplazarse al punto de encuentro, se tomaron todas las

medidas de seguridad para los participantes? (*)
¿Todos permanecieron en el punto de encuentro hasta recibir la

instrucción de retorno? (*)
¿Los brigadistas se realizaron acciones de autoprotección?

Código.: PSIMT-SGSST-FO-007
REPORTE DE SIMULACRO DE EMERGENCIA Versión: 02
F. Elab.: 8/27/2021
Componentes de Evacuación SI NO Observaciones
¿Las brigadas están claramente identificadas?
¿La brigada de evacuación brindó la información adecuada y

precisa?
¿Las brigadas reaccionaron de acuerdo su función establecida?
¿Los materiales, ambientes, equipos , etc, necesarios fueron los

adecuados y/o estuvieron disponibles?
¿Hay personal asignado para tomar los tiempos?
Tiempo de Evacuación: Último en llegar:
Aspectos Positivos:
Aspectos Negativos:
IV. OPORTUNIDADES DE MEJORA

FECHA DE ESTADO (realizada,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
EJECUCIÓN pendiente, en ejecución)
V. RESPONSABLES
Llenado del Reporte : Representante de los Observadores: Resp. de la Revisión del Reporte ( SST):
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Hora: Fecha: Hora: Fecha: Hora: Fecha:
VI. EVIDENCIAS
Lista de Participantes, fotografías, etc.
HOJA DE REGISTRO PARA LOS OBSERVADORES ( / / )
Observador: Firma:
Área Observada: Tipo de Simulacro:
N° TIEMPO DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN DESARROLLADA *CALIF.

1 Inicio de la emergencia.
2 La alarma se escuchó en el área observada.
3 La ruta de evacuación se encuentra señalizada.
4 Los evacuadores dan la orden de evacuar y verifican que sea ordenado.
5 Los parcipantes paran las máquinas/equipos y/o las dejan en condiciones de seguridad.
Los parcipantes cortan las instalaciones de energía necesarias.
6 Llegada de los participantes al punto de reunion o al lugar de emergencia (Según aplique).
7 Comunicación con Servicios de Emergencia.
8 Comunicación del hecho al Área de Seguridad.
9 Se procede a aplicar las medidas correspondientes para la emergencia.
10 Se controló la emergencia.
11 Comunicación al Área de Seguridad informando que se controló emergencia.
12 Manejo de Residuos o Insumos que se utilizó en la emergencia.
13 Fin del Simulacro
14 Comportamiento y atención de los participantes
15 Los brigadistas cumplieron con su función.
16 Eficiencia de las brigadas.
17 Los materiales y herramientas de apoyo son adecuados.
18
19
20
* 0 = Muy mala, 1= Mala, 2 = Regular, 3 = Buena, 4 = Muy buena TOTAL
Observaciones y/o Recomendaciones:
Desarrollo Previsto de la Acción:

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
INSPECCIÓN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión: 01

F. Elab.: 11/8/2021
ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FECHA
PROYECTO O ACTIVIDAD: AREA LUGAR DE TRABAJO
UNIFORME CABEZA OIDO MANOS PIES OTROS
CARETA FACIAL
POLO M. LARGA
BARBIQUEJO
REFLECTIVA
GUANTES DE
RESPIRADOR
IMPERMEAB
CON CINTAS
MASCARILL
CON PUNTA
AUDITIVOS
PANTALON
DE ACERO
CHALECO
TAPONES
ZAPATOS
JEBE Y/O
METODOS DE
LENTES
CUERO
CASCO
N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
TRAJE
CONTROL
LE
A
S
1
10
INSTRUCCIONES:
USO:
ESTADO: METODOS DE CONTROL:
( ✔) El trabajador SI usa el EPP, (X) El trabajador NO usa el EPP
(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo, (NR) No Requiere (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, (4) Capacitación, (5) Otra
COMENTARIOS:
FIRMA DEL SUPERVISOR O PREVENCIONISTA RESP.

NOMBRE Y APELLIDO:
DNI/CE.
Código: PSIM-SGSST-FO-003
FORMATO DE NO CONFORMIDAD Y ACCIÓN CORRECTIVA Versión: 1
F. Elab.: 12/28/2021
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. Act.: -
INFORMACIÓN DEL HALLAZGO

Origen Fecha Código
X Auditoría Interna PNC SNC 21/02/2022 y 22/02/2022 NC-06
Auditoría Externa Queja / Reclamo Proceso Afectado Área Afectada
Proceso Otros SSOMA SSOMA
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
PUNTO AFECTADO
No se muestra que la Organización ha planificado su Revisión a intervalos planificados, en el Manual del

sistema de gestión menciona que se realizará por lo menos una vez al año, pero no hay evidencia de
planificación en que parte del año se hará esta revisión. 9.3
Responsable: César Quispe Fecha de Detección: 21/02/2022 y 22/02/2022
ACCIÓN INMEDIATA (¿Que se hará para solucionar el problema?)

N° Acción Responsable Fecha Límite
1 Se revisara el manual del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo. Supervisor SSOMA 2/28/2022
/ /
/ /
/ /
ANALISIS DE CAUSA RAIZ (¿Que ocurrió para que se ocasione el hallazgo mencionado?)
1. El hallazgo se dio debido a que en el momento de contestar la pregunta del auditor se presentaron inconvenientes con el internet.
Responsable: Supervisor de SSOMA Fecha de Análisis: 2/28/2022
ACCIÓN CORRECTIVA (¿Qué se hará para que no vuelva a ocurrir?

N° Acción Responsable Fecha Límite
1 Verificar el funcionamiento del sistema de internet. Mantenimiento 3/2/2022
/ /
/ /
/ /
VERIFICACIÓN DE EFICACIA DE LAS ACCIONES

Comentarios: Fecha 3/2/2022
sin comentarios ¿Efectiva? x(Si) / (No)
Verificada por:
Nombre y Firma
José Manuel Escapa Platero
-SGSST-FO-003
1
12/28/2021
-
CTADO
/02/2022
ha Límite
28/2022
/
/
/
ha Límite
2/2022
/
/
/
atero
Código: PSIM-SGSST-FO-012
FORMATO DE INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
Versión 3
Y ELÉCTRICAS
FECHA ELAB. 1/10/2022
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FECHA ACT. 1/15/2024
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTROS
OBJETIVOS:
DESCRIPCION
A: Condición general de la herramienta. E: Almacenamiento adecuado. I: Prueba de aislamiento.
B: Cordones eléctricos o mangueras. F: Guardas y dispositivos de seguridad.
J: Herramienta protegida y provista con interruptor de bloqueado.
C: Empalmes y conecciones eléctricas. G: Conección a tierra o doblemente aislada.
D: Interruptores y/o botones en condiciones. H: Herramienta equipada con interruptor de trabajo continuo. K: El enchufe se encuentra en buenas condiciones.
CONDICION CLASIFICACION
"√" SI ES BIEN LA RESPUESTA "X" SI ES DEFICIENTE LA RESPUESTA
OBSERVACIONES
A B C
NOMBRE DE HERRAMIENTA MANUAL A B C D E F G H I J K
O PORTÁTIL
10
11
12
CLASIFICACION DE LAS CONDICIONES SUBESTANDARES

BAJA C: MENOR: La acción correctiva deberá ser tomada antes de las dos semanas.
MEDIA B: SERIO: la acción correctiva deberá ser completada antes de las 72 horas.
ALTA A: MAYOR: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y antes de las 24 horas.
OBSERVACIONES DEL CAUSAS DE LAS CONCLUSIONES Y

RESULTADOS DE LA INSPECCION ACCIONES TOMADAS
DEFECTO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
FIRMA DE LOS RESPONSABLES DEL REGISTRO
INSPECTOR(RA): SUPERVISOR(RA): RESPONSABLE:

INSPECCIÓN DE HIDROLAVAD
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO
E HIDROLAVADORA MANTTO-SST-10
CARGO FECHA

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Código: PSIMT-SGSST-F-0013

CHECK LIST TALADRO INALAMBRICO Versión: 02

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO FECHA

PROYECTO O ACTIVIDAD: LUGAR DE TRABAJO

INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN: CARGO FECHA

PROYECTO O ACTIVIDAD: LUGAR DE TRABAJO

INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

EMPRESA: ACTIVIDAD ECONÓMICA RUC

PROYECTO / OBRA FECHA

INSPECCIÓN GENERAL DE TALADRO MAGNÉTICO ANTES Y DESPUÉS DEL TRABAJO.

INSPECCIÓN INICIO INSPECCIÓN FINALIZADO

OPERADOR SUPERVISOR APROBADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN: CARGO FECHA

2 Estado de los Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)

11 Estado Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)

12 Otros elementso de seguridad de la escalera

INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR

MARCA: MODELO: PLACA/SERIE:

COLOCAR SEGÚN ESTADO: BUENO(p) MALO( X ) NO APLICA ( ̶ )

1. Estructura ESTADO OBSERVACIONES

3 Tapones de apoyo de base

2. Sistema eléctrico ESTADO

5 Cable conductor 380-220 V

6 Cable de conexión a tierra

7 Cable de porta electrodo

8 Enchufe de macho para red

11 Regulador de velocidad carrete

13 Luz pilote de encendido

28 Mascara protección de humos

OPERADOR DEL EQUIPO: REVISADO POR:

N° de Requerimiento Fecha de Requerimiento

DATOS DEL SOLICITANTE

DETALLE DE LOS EPP'S REQUERIDOS

N° MATERIAL Y/O REPUESTO CANTIDAD UND. PRECIO

SOLICITADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ANDAMIO VERSIÓN: 00

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN LE TRABAJO FECHA: 8/29/2023

DATOS DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE LA SUPERVISION CARGO FECHA

5 Los pasamanos están a 1m de altura

6 Está nivelado y aplomado sobre una base firme

7 Están instaladas todas las trabas de las diagonales

8 ¿Se extenderán extensiones eléctricas en el andamio?

9 Los tendidos y lineas de conducción de electricidad están aislados

13 Todas las plataformas instaladas en andamios son aseguradas

14 Las escaleras se instalan en el interior del cubo de los andamios

17 Los operarios limpian el área de instalación de andamios antes de iniciar el trabajo

INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

FORMATO DE INSPECCIÓN DE AMOLADORA Versión: 03

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN: CARGO FECHA

PROYECTO O ACTIVIDAD: LUGAR DE TRABAJO

INSPECCIONADO POR: SUPERVISADO POR: APROBADO POR:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( )

Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( )

Falta sin permiso ( ) Guantes ( ) Barbiquejo ( ) Otros EPPS ( )

Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa ( )