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Unidad de Neuropsicopedagogía
Informe de evaluación Neuropsicológica
1. Datos de identificación

Fecha actual: 15/06/2021 Fecha de evaluación:

Nombres y apellidos: Sr Rojas Identificación
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Institución: NA
Dirección: NA Teléfonos: NA
Lateralidad: Acudiente:

2. Motivo de consulta
El señor Rojas realiza la consulta porque desea saber lo que le está sucediendo.

3. Antecedentes personales

La esposa María Rojas refiere que su esposo se ha tornado agresivo, irritable e impaciente; Que
éste grita por cosas que antes no le molestaban, que se despierta fácilmente y le toma tiempo
volverse a dormir. A demás añade, la señora María Rojas que se enoja con facilidad a pesar de que
ha aprendido a ignorarlo ya que éste se calma enseguida; Se olvida muy fácil de las cosas como su
tasa de café, pierde el seguimiento de lo que está haciendo y esto a ella le preocupa porque teme
que pierda la dirección cuando su esposo esté conduciendo.

Nivel cognitivo: Presenta

4. Antecedentes médicos

El señor Rojas refiere haber tenido un accidente laboral el 10-04-09 en donde se encontraba
cortando un pedazo de queso congelado y se golpeó con un martillo, donde posterior al golpe en la
cabeza le realizaron una sutura. El 29-04-09 por medio de un MRI se detectaron fragmentos de metal
de tamaño microscópico en el cuero cabelludo de la parte del área parietal derecho y señales de
aumento de materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una pequeña lesión isquémica.
Exámenes realizados al paciente:
Un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural (resultado normal)
Se realizó un MRI cerebral (se encontró con éste fragmentos microscópicos de metal)
Evaluación audiológica donde se encontró que tenía pérdida bilateral sensorioneural y tinitus.
Y con el neurólogo Tedd Judd se realizó una entrevista en inglés y español donde se nota una
conversación fluida y organizamos.
Antes del accidente el señor rojas se puede suponer que sabía que herramientas usar en su
labor, sabia orientarse en los espacios, no presentaba alteraciones emocionales y conciliaba sus
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sueños sin inconvenientes
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Después del accidente reportó dolores de cabeza, náuseas y vómito, pérdida de la memoria y la
atención, la cual fue un motivo para que lo despidieran del trabajo. Presenta un ruido molesto en
el oído derecho además de presentar espasmo facial, el señor Rojas no es capaz de conciliar el
sueño y presenta ansiedad.

Diagnóstico:
Etiológico: hipoacusia
Topográfico: por golpe en el área parietal, ya que hubo un daño en el nervio auditivo
Sintomático: ruido molesto en el oído derecho, perdida sensorioneural y tinitis.

Diagnóstico
Etiológico: laceración en el cuero cabelludo
Topográfico: traumatismo craneoencefálico sin presencia de espasmos faciales y sin sospecha de
hematoma subdural.
Sintomático: presentó dolores en la cicatriz posterior a la herida causada por el trauma por el
golpe, puesto que le quedaron restos microscópicos de metal del instrumento de trabajo, se evidencia
lesión isquémica, lo que le ocasiona náuseas, cefaleas, vómito y ansiedad.

La posible secuela que podría tener el señor Rojas sería:

insensibilidad
confusión a la hora de orientarse en un espacio
problemas de orientación
cambios en la conducta y la emoción
dificultad en la atención y en la concentración.
Parálisis en un lado del cuerpo.
Alteración en el aprendizaje y memoria.

5. Historia familiar
El señor Rojas refiere que en su niñez vivió con su madre, su padrastro y sus ocho hermanos en la Vaca
(México); Actualmente vive con su esposa María Rojas en Estados Unidos y tiene cinco hijos con diferentes
parejas. Refiere además que no presento tener dificultades en su nacimiento, durante el embarazo o el
desarrollo de crecimiento. Es importante tener en cuenta que el señor Rojas sirvió como donador de médula
espinal para una de sus hermanas.

6. Historia académica
El señor en su niñez asistió al colegio durante 2 - 3 años donde aprendió a leer y a escribir, a los 14 años
mejoro su escritura en una escuela nocturna, a los 21 años tomó clases de inglés puesto que había
inmigrado a los Estados Unidos. Actualmente se encuentra desempleado.
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7. Áreas y sub áreas evaluadas

Cognición y
personalidad
Senso-percepción

Lenguaje

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8. Instrumentos utilizados

9. Resultados de la evaluación

PERSONALIDAD

Interpretación cualitativa

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10. Conclusiones

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