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GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME DE OBSERVARCIÓN

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Oscar Jiménez


Edad : 33 años
Lugar de nacimiento : Callao
Fecha de nacimiento : 10/08/83
Grado de instrucción : 2do grado de primaria
Ocupación : Ninguna
Número de hermanos : 6 hermanos
Posición que ocupa : 6to hijo
Religión : Católica
Lugar de residencia : Callao

N° de Historia Clínica : 771872


Motivo de consulta : Área de Inteligencia, Organicidad y
Conductas básicas.
Evaluador : Int. I Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 11-08-16/16-08-16/23-08-16 /14-09-
16/21-09-16
Fecha de Informe : 28-09-16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista.


Instrumentos utilizados : Anamnesis Psicológica.
Test Gestáltico Visomotor de Bender.
Test de Retención Visual de Bentón.
Escala de Inteligencia para Adultos de
Wechsler.
Lista de Chequeo Conductual de Syracuse.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta con su madre quién refiere: “he tenido problemas con
la documentación de mi hijo por lo cual me han derivado aquí para obtener un
certificado de discapacidad. Me enteré que estaba embarazada de Oscar al
cuarto mes. Durante el embarazo no presente ningún problema, di a luz a los 9
meses por parto normal. Mi hijo nació con un peso de 3 kg 200 gr. Lo alimenté
con leche materna hasta los 2 ½ años, utilizó pañal hasta los 8 meses y logró
caminar al año y 5 meses. Presentó problemas en el desarrollo del lenguaje ya
que no pronuncio palabras hasta los 14 años, y estas eran poco entendibles.
Llevó terapia del lenguaje, pero no hubo mejoras. Estuvo en el colegio hasta 2do
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grado de primaria, pero debido a los problemas que tenía para aprender decidí
retirarlo y ya no culminó. En la mayor parte de su vida no salió solo, a no ser
que sean lugares cercanos y muy conocidos, no puede tomar el autobús porque
no reconoce las rutas, puede reconocer el valor de las monedas; sin embargo,
no es capaz de calcular el vuelto en transacciones sencillas. Es cariñoso y ayuda
en los quehaceres del hogar, aunque se aburre rápido, sabe medir el peligro
limitando ciertos alimentos que le hace daño. Él se encarga de todo su aseo
personal, se viste solo y se atiende en la mesa. Mi gran preocupación es que
pasará con él cuando yo no este por eso es importante el tener el certificado
para comenzar los trámites.”

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo masculino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña, con


una talla de 1.65 m y un peso de 70 kg aproximadamente, de un biotipo
normosómico; se encuentra vestido acorde con el género, edad, situación,
estación del año y nivel socioeconómico. Su higiene y aliño personal son
adecuados. Al ingresar a consulta tiene una marcha adecuada. Se mantiene
sentado y en posición encorvado, no mantiene la vista centrada, el contacto
visual es esporádico y de corta duración; por momentos interviene en la
conversación, muestra facies inexpresivas, aunque sonríe de vez en cuando,
está quieto a excepción de cuando habla. Muestra una actitud colaboradora
durante toda la entrevista. Cabe resaltar que se encuentra lúcido y orientado
en persona más no en tiempo y espacio. Presenta una atención flexible que
cambiaba de estar centrado en algún pensamiento a intervenir en la entrevista.
En relación a su memoria remota existen ciertas deficiencias al no poder evocar
recuerdos del pasado. En cuanto a la percepción, el evaluado no presenta
ninguna alteración. Evidencia un pensamiento oligofrénico debido a que posee
una gama de conceptos escasos y se le dificulta el poder distinguir las causas
de los efectos. Respecto al lenguaje presenta grandes dificultades en la
articulación de palabras, un ritmo poco entendible, un tono de voz bajo y casi
nula fluidez verbal. Con respecto a la afectividad evidencia un ánimo eutímico.
Finalmente, el paciente no presenta conciencia de enfermedad.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de inteligencia, el evaluado muestra un Coeficiente Intelectual Total


de 56 lo cual lo ubica dentro del rango de Retraso Mental Leve.

En relación a sus capacidades verbales posee una información general sobre el


mundo circundante escaza debido a un bajo nivel de instrucción y una
estimulación pobre. Así mismo sus capacidades de abstracción y el manejo de
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conceptos numéricos están debajo del promedio por lo que se le dificulta


ejecutar operaciones numéricas. Por tanto, presenta un pensamiento concreto
que le imposibilita la ejecución de conceptualizaciones certeras y
generalizaciones sobre los estímulos que recibe. Igualmente demuestra un
lenguaje insuficiente por lo que su repertorio de palabras y la riqueza de sus
ideas son limitadas. También presenta una memoria inmediata deficitaria por
lo que es capaz de retener datos, solo si estos son simples y en un número
restringido. Por otro lado, a pesar de que presenta un juicio poco deductivo, es
capaz de comprender ciertas situaciones sociales llegando a la solución de
problemas sociales básicos.

En relación a sus capacidades ejecutiva tiene poca velocidad psicomotriz y una


memoria visual pobre. Así mismo posee una coordinación visomotora y una
capacidad analítico-sintético escasa. Adicionalmente tiene una capacidad de
planeación insuficiente, lo que se combina con su baja disposición creativa lo
que reduce sus posibilidades de resolver problemas que impliquen cierto grado
de complejidad. Además, exhibe poca organización visual, se le dificulta
reconocer secuencias lógicas temporales y no interpreta de forma adecuada
problemáticas interpersonales. Por otro lado, teniendo en cuenta su
rendimiento, es capaz de discernir entre lo accesorio y lo esencial en imágenes
simples.

En el área de organicidad por medio del análisis de las habilidades


visoconstructivas y la memoria visual demostrada ante los estímulos, es posible
que el evaluado presente un síndrome orgánico cerebral ya que dentro del
desenvolvimiento motor muestra sustitución de los puntos por círculos rellenos
y las líneas que ejecuta son fragmentadas. A nivel perceptual se encuentran
serias deficiencias ya que el evaluado tiende a omitir figuras que se encuentren
a los lados periféricos en la mayoría de estímulos. Con respecto a la memoria
visual inmediata tiene dificultades significativas en el área perceptual teniendo
constantes distorsiones de la forma ya que tiene problemas para reproducir los
estímulos con exactitud. Igualmente, con respecto a las relaciones espaciales
muestra ciertas deficiencias por lo cual los estímulos se reproducen rotados y
algunos se terminan por omitir.

En el área de conductas básicas, el evaluado demuestra una habilidad motora


eficiente siendo capaz de caminar, correr, saltar y desplazarse por las escaleras
sin ayuda. Así mismo puede agarra objetos, lanzarlos y darles una dirección
específica. Además, posee la habilidad de hacer flexiones de rodilla, incorporarse
solo cuando está echado. Por otro lado, tiene dificultades para alternar los pies
al saltar y hacer abdominales. De la misma manera es incapaz de montar
bicicleta, dar saltos de más de un metro y colgarse de una barra. En relación a
las habilidades de autocuidado muestra capacidades para usar el baño, vestirse
después de usarlo, usar papel higiénico, jalar la palanca y lavarse las manos.
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Así mismo es capaz de beber de un vaso y/o de una botella, utiliza cuchara,
tenedor y cuchillo, puede comer un emparedado. También puede subir el cierre
de sus ropas, se pone las medias, el saco y es capaz de desvestirse solo. Por otro
lado, tiene cierta dificultad para abotonarse, cerrar broches a presión, ponerse
camisas o vestidos, en algunas ocasiones cierra la boca y es poco ordenado al
comer. De la misma manera es incapaz de amarrarse los zapatos. Con respecto
al área de seguimiento de instrucciones es capaz de ejecutar un contacto visual
adecuado de duración mayor a 3 segundos, sigue ordenes de manera inmediata
manipulando los objetos según la consigna. Así mismo puede emular conductas
hechas por otros y seguir secuencias comportamentales de tres fases. Sin
embargo, se le problematiza imitar secuencias largas y de más de 4 fases. En
referencia a sus habilidades de comunicación es capaz de expresarse mediante
gestos faciales y manuales, emite palabras y oraciones simples que en su
mayoría son entendibles. Así mismo, responde a su nombre, puede prestar
atención al contarle un cuento. También identifica objetos y partes del cuerpo
señalándolas y nombrándolas. Es capaz de copiar letras y números imprenta,
así como escribir su nombre. Por otro lado, muestra dificultades para repetir un
cuento recientemente escuchado, comparar objetos y escribir su apellido.
Igualmente es incapaz de escribir con letra corrida, deletrear nombres y leer
cualquier palabra. Dentro de sus habilidades manipulativas es capaz de trazar
todo tipo de líneas, reproduce figuras geométricas de un modelo, puede doblar
un papel de múltiples formas, usa tijeras, pintura, goma de forma adecuada,
está capacitado para emplear bloques, crayolas, hacer garabatos, colorear y
dibujar rostros con expresión facial. No obstante, muestra dificultades para
ensartar cuentas, utilizar un pincel y tablero de clavijas. En relación a sus
habilidades académicas está capacitado para diferenciar objetos y sonidos muy
diferentes. Así mismo es capaz comprar y emparejas números hasta el 9, cuenta
del 1 al 20 y lee números del 1 al 9. De la misma manera reconoce las manecillas
del reloj. También puede ejecutar sumas agregando un número a cualquier
número inferior al 10, lo mismo con la resta. Igualmente posee la capacidad
para reconocer el dinero. No obstante, tiene dificultades para diferenciar objetos
y sonidos similares. Al igual que se le complica seleccionar monedas específicas
y ordenarlas según su valor. De la misma forma se le imposibilita emparejar,
leer e identificar secuencias de números que superen al 10. Igualmente es
incapaz de agregar o sustraer números de 2 en 2 a cualquier cifra. Tampoco
puede leer el tiempo en horas ni minutos. Así mismo es incapaz de cambiar a
sencillo cualquier cifra monetaria. Por último, en el área de habilidades sociales
es capaz de comunicar sus sentimientos de felicidad, cólera, tristeza, sorpresa,
entre otros. Se puede considerar que controla su mal genio, se da cuenta de la
presencia de los demás, es cortes, hace lo que se le pide, es sincero y confiable.
De la misma manera reconoce y respeta la propiedad de los demás, espera su
turno, responde de forma adecuada al favor, muestra afecto y puede ser llevado
a viajes o paseos de campo. En contraste exhibe dificultad para ser aceptado
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por el círculo social no familiar, no muestra iniciativa para interactuar y/u


ofrecer ayuda a los demás, se le complica adaptarse a nuevas rutinas. De la
misma manera no muestra destrezas en el deporte ni exhibe liderazgo.

V. CONCLUSIONES
- En el área de inteligencia muestra un Retraso Mental Leve lo que le impide
un desenvolvimiento académico, social y personal adecuado.
- En el área de organicidad presenta un posible Síndrome Orgánico Cerebral.
- En el área de conductas básicas exhibe dificultades en todas las áreas
destacando las deficiencias en las habilidades académicas, manipulativas y
de autocuidado, esto incide de manera directa en su desempeño académico,
social y personal.

VI. RECOMENDACIONES
- Terapia Ocupacional.
- Orientación y consejería psicológica a los familiares.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas


Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Oscar Jiménez (33 años)

SIGNOS
- Sexo masculino. - Lúcido.
- Aparenta edad cronológica. - Orientado parcial.
- Tez trigueña. - Atención distraída y focalizada en
- Biotipo normosómico. pensamientos internos.
- Vestimenta acorde al género, edad, - Dificultad para evocar sucesos del
situación, estación y nivel socio- pasado.
económico. - Pensamiento oligofrénico
- Adecuado aliño e higiene personal. - Lenguaje desarticulado.
- Marcha adecuada. - Ritmo poco entendible.
- Postura encorvada. - Tono de voz bajo y escaza fluidez
- Contacto visual poco frecuente. verbal.
- Facies inexpresivas que alternaban - Afectividad: eutimico.
con sonrisas. - No mantiene conciencia de
- Quieto la mayor parte del tiempo. enfermedad
- Actitud colaboradora.

SINTOMAS
- Nacimiento y Desarrollo Infantil: - Dificultades para aprender
- Parto normal a los 9 meses - No culminó la primaria.
- Nació con 3 kg 200gr.
- Se alimentó de leche materna hasta - Conducta Actual
los 2 años y 6 meses. - Funcionalidad laboral, académica y
- Utilizo pañal hasta los 8 meses social severamente afectada.
- Logó caminar al 1 año y 5 meses. - Incapacidad de salir solo a lugares
- Pronunció primeras palabras a los 14 - No puede tomar el bus porque no
años. reconoce las rutas.
- Incapacidad para hacer cálculos
- Escolaridad sencillos.
- Retirado del colegio en 2do grado - Discapacidad intelectual.

SINDROMES
- Oligofrénico.
- Orgánico.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Retraso Mental Moderado

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