Hoja de derivación

Nombre del alumno: _______________________________________ Fecha de nacimiento: ______________

Escuela: _______________________________________________ Edad: ___ Grado: ___Grupo: ____
Inscrito a la escuela desde: __________ Atendido por usted desde: _________________________________
Ha repetido algún curso escolar: ______ ¿Cuál? _________________________________________________
Nombre del docente: ______________________________________________________________________
Fecha de aplicación: ______________________________ Curso escolar: ____________________________
Instrucción:
Marca con una paloma (✔) la frecuencia con la que el alumno se desempeña en cada uno de los
indicadores, en el entendido que:
Muchas
No Preguntas Siempre Algunas veces Nunca
veces

¿Interactúa con las personas de acuerdo a las normas

1        
de convivencia social?
¿Respeta turnos en conversaciones, juegos, tareas,
2        
entre otros?
¿Colabora de manera proactiva en las tareas de
3        
equipo?
¿Tiene iniciativa y trabaja organizadamente con sus
4        
compañeros en situaciones diversas?
¿Mantiene la calma cuando algo no ocurre como él
5        
quiere (en el juego, tarea, permiso, entre otros)?
¿Cumple con los trabajos/tareas que se le
6        
encomiendan?
7 ¿Sigue el ritmo de trabajo de sus compañeros?        
¿Realiza las acciones necesarias para mejorar su
8 propio desempeño en alguna tarea/actividad        
(autocorrección, pedir ayuda, repetir, otros)?
9 ¿Es capaz de iniciar, desarrollar y terminar la tarea?        
1 ¿Mantiene la atención que se requiere durante una
       
0 actividad?
1
¿Retiene información con facilidad?        
1
1 ¿Es capaz de dar muchas soluciones a situaciones o
       
2 problemas que se le presentan?
1 ¿Proporciona ideas o soluciones muy diferentes a las
       
3 de sus compañeros?
1 ¿Elabora sus tareas de manera minuciosa y cuida los
       
4 detalles?
¿Resuelve problemas que se le presentan de forma
1
cotidiana (en el aula, en el recreo, en los espacios        
5
escolares)?
1 ¿Lee con la competencia que corresponde al grado
       
6 que cursa?
1 ¿Escribe de acuerdo al grado que cursa?
       
7
 ¿Maneja la competencia matemática que le
18        
corresponde al grado que cursa?
19 ¿Asiste puntualmente a la escuela?        
20 ¿Asiste limpio y arreglado a la escuela?        
21 ¿Cumple con la tarea que se deja para la casa?        
¿Cuenta con los materiales escolares que se
22        
solicitan?
¿Los padres asisten a la escuela cuando se le
23        
solicita?
¿Los padres siguen las indicaciones dadas en tiempo
24        
y forma?
25 ¿Habla con claridad? (Fluidez y pronunciación)        
26 ¿Comunica lo que quiere o necesita?        
27 ¿Entiende instrucciones verbales?        
28 ¿Utiliza un vocabulario de acuerdo a su edad?        
¿Utiliza un vocabulario por arriba de lo esperado para
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su edad?
¿La estructuración del lenguaje se encuentra acorde a
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su edad?
¿La estructuración del lenguaje se encuentra por
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arriba de lo esperado a su edad?
¿Considera que el alumno tiene un desempeño
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sobresaliente?
¿Realiza ejercicios de motricidad gruesa (salta, corre,
33 sube y baja escaleras, lanza o patea una pelota, entre        
otros) de acuerdo a su edad?
¿Presenta una actividad motora excesiva en relación a
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sus compañeros?
¿Realiza ejercicios de motricidad fina (corta, traza,
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pega, colorea, entre otros), de acuerdo a su edad?
¿Se ubica en el espacio en relación a sí mismo y los
36 demás (derecha, izquierda, arriba, abajo, adelante,        
atrás, entre otros) de acuerdo a su edad?
37 ¿Asiste regularmente a la escuela?        

38.- ¿El alumno tiene alguna condición de salud? No___ Si ___

Especifique: ______________________________________________________________________
39.- ¿Los padres de familia realizan el seguimiento médico por su situación de salud? No___ Si ___
Especifique: ______________________________________________________________________
40.- ¿Considera que el alumno presenta alguna discapacidad, aptitudes sobresalientes, problemas
severos de aprendizaje, comunicación o conducta No___ Si ___
Especifique: ______________________________________________________________________
41.- Algún aspecto relevante del alumno que considera importante mencionar, que no se contempló
anteriormente_____________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Docente de grupo regular
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Nombre y firma