Yaws, Bejel, and Pinta - UpToDate

21/5/2021 Yaws, bejel, and pinta - UpToDate
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Pian, bejel y pinta

Autores: Oriol Mitjà, MD, PhD, DTMH, David Mabey, BM, BCh, DM, FRCP
Editores de sección: Edward T Ryan, MD, DTMH, Ted Rosen, MD
Editores adjuntos: Elinor L Baron, MD, DTMH, Abena O Ofori, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: abril de 2021. | Última actualización de este tema: 19 de septiembre de 2019.
INTRODUCCIÓN
Las treponematosis endémicas incluyen pian ( Treponema pallidum subsp pertenue ), bejel ( T. pallidum subsp
endemicum ) y pinta ( Treponema carateum ) [ 1 ]. Estas son infecciones bacterianas causadas por organismos que son
morfológica y serológicamente indistinguibles de Treponema pallidum subsp pallidum , que es el organismo causante
de la sífilis venérea [ 2,3 ]. Pueden diferenciarse por las manifestaciones clínicas, la distribución geográfica y las
pruebas de diagnóstico molecular [ 4,5 ].
El pian y el bejel afectan la piel y los huesos; la pinta afecta solo a la piel. Otros términos para el pian incluyen buba,
bouba, framboesia, parangi, paru y pian [ 6 , 7 ]. Otros términos para bejel incluyen sífilis endémica, dichuchwa,
sklerjevo, belesh, bishel, firjal y loath. Otros términos para la pinta incluyen enfermedad azul, carate, cute y mal de
pinto.
EPIDEMIOLOGÍA
Perspectiva histórica : entre 1952 y 1964, el número de casos de treponematosis endémica se redujo de un
estimado de 50 millones a 2,5 millones como resultado de las campañas de tratamiento masivo dirigidas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 46 países. En
algunas regiones, se eliminó la enfermedad; bejel fue eliminado en Bosnia [ 8 ], y el pian fue eliminado en Malasia y
Brasil [ 9,10 ].
Las treponematosis endémicas comenzaron a resurgir a fines de la década de 1970. La OMS reanudó los esfuerzos
para erradicar el pian en 1978; sin embargo, en muchas regiones no se ha dado prioridad a las treponematosis
endémicas, y la vigilancia y la notificación han sido esporádicas; una excepción es la región de Asia Meridional de la
OMS, que mantuvo el pian en su agenda [ 11 ].
Distribución geográfica - Las treponematosis no venéreas son endémicas en áreas rurales entre comunidades que
viven en condiciones de hacinamiento con mala higiene ( Figura 1). Se han notificado casos de pian importados de
Ghana y el Congo en los Estados Unidos y los Países Bajos [ 12,13 ]. Además, se han notificado casos de bejel
importados de Pakistán, Malí y la República de Senegal en Francia [ 14 , 15 ] y Canadá [ 16 ]. También hay evidencia de
casos de úlceras genitales presuntamente causadas por T. p. endemicum (sobre la base de hallazgos genéticos) que se
transmitieron en Cuba y Japón a través del contacto sexual [ 17,18 ].
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El pian es la treponematosis no venérea más prevalente. Es endémica principalmente en las regiones ecuatoriales
cálidas y húmedas de África, el sudeste de Asia y el Pacífico ( tabla 1) [ 19-33 ]. En 2013, aproximadamente 89
millones de personas vivían en áreas de riesgo de los 13 países conocidos por ser endémicos para el pian [ 34]. De
2017 a 2019, dos países más notificaron casos confirmados de pian (Liberia y Filipinas) y tres países notificaron casos
sospechosos de pian (Colombia, Ecuador y Haití). De los 96 países que se sabe que fueron endémicos en la década de
1950, la OMS debe reevaluar 76 para determinar si la transmisión se ha interrumpido. África occidental es un
reservorio importante de frambesia, particularmente en Ghana (1481 casos en 2016) y Costa de Marfil (1581 casos en
2016). También hay un número creciente de casos en la región del Pacífico, incluida Papua Nueva Guinea (33.891
casos en 2016), las Islas Salomón (18.082 casos en 2016) e Indonesia (2762 casos en 2016). La India informó de la
eliminación del pian en 2006 [ 35], y la OMS declaró oficialmente a la India libre de frambesia en mayo de 2016.
También se ha informado de la eliminación de la frambesia en Ecuador, aunque esto aún no ha sido certificado por la
OMS [ 32 ]; los datos adicionales sobre el pian en las Américas son limitados.
Bejel se encuentra principalmente en las zonas áridas del Sahel (frontera sur del desierto del Sahara), incluyendo
Senegal [ 36 ], Burkina Faso [ 37 ], Malí [ 38 ] y Níger [ 39,40 ]. En estas áreas, se han reportado altas tasas de
seropositividad (del 10 al 20 por ciento de los niños menores de 15 años). Bejel también se ha descrito entre los
pueblos nómadas de la Península Arábiga (Arabia Saudita, Irak y Siria) [ 41,42 ]. Hubo un informe de tres casos de
bejel en Turquía en 1995 (donde se consideró que la enfermedad había sido eliminada) [ 43 ], así como un informe de
caso de Irán en 2012 y uno de Pakistán en 2013 [ 15,44 ].
Los datos sobre la distribución de la pinta son limitados; Existe la percepción de que la enfermedad ha sufrido un
marcado declive durante el último siglo. La pinta puede seguir siendo endémica en regiones remotas de México
(estados de Oaxaca, Guerrero, Michoacán y Chiapas) [ 45 , 46 ] y América Central y del Sur (entre las tribus indígenas
de la región amazónica de Brasil [ 47 ], Colombia [ 48 ], Venezuela [ 49 ] y Perú [ 50 ]). Una encuesta realizada en
Panamá en la década de 1980 observó evidencia de pinta activa o inactiva entre el 20 por ciento de la población [ 51 ].
Transmisión : el pian y el bejel generalmente ocurren en niños; Entre el 65 y el 75 por ciento de los casos nuevos
surgen en individuos entre 1 y 15 años (pico entre 5 y 10 años), la infección es poco común en niños menores de 1 año
[ 52-54 ]. El rango de edad para la pinta es de 15 a 50 años (mediana de 30 a 34 años) [ 55 ].
Los datos sobre el período de incubación de las treponematosis endémicas son limitados; el rango es de 9 a 90 días
(media de 21 días) [ 56,57 ]. Los individuos infectados pueden desarrollar inmunidad a la reinfección, que puede ser
específica de la cepa [ 58,59 ].
El pian se transmite por contacto directo de piel a piel, no sexual, con lesiones infecciosas. Porque T. p. pertenue
depende de la temperatura y la humedad, la incidencia de lesiones cutáneas es mayor en la estación húmeda; la alta
humedad promueve el crecimiento exuberante de papilomas y la supervivencia de treponemas en exudados serosos [
52 ]. La transmisión puede verse facilitada por una brecha en la piel del receptor, como un rasguño o una picadura de
insecto [ 60 ]. Los casos de frambesia a menudo se observan en grupos temporales dentro de los hogares o
comunidades vecinas, ya que la transmisión se produce entre los niños de la comunidad, las escuelas y otros lugares
públicos [ 61]. El pian se transmite generalmente durante la infancia y las lesiones infecciosas suelen resolverse antes
de la madurez sexual; La transmisión sexual puede ser posible, pero no se describe con frecuencia.
Bejel se transmite por contacto directo de piel a piel o boca a boca y por contacto indirecto al compartir utensilios
comunes para comer o beber [ 8,62 ]. Las lesiones iniciales suelen aparecer en la boca o alrededor de ella; La infección
puede transmitirse cuando los niños mayores besan a sus hermanos menores. Además, se ha detectado bejel en
lesiones genitales primarias y puede transmitirse sexualmente [ 15,17,62 ].
La pinta se transmite por contacto directo de piel a piel. La inoculación de líquido de una lesión de pinta puede
reproducir lesiones cutáneas en personas no infectadas previamente [ 63 ]. Se cree que la transmisión ocurre con
frecuencia dentro de las familias; en ausencia de infección entre los adultos en un hogar, la probabilidad de infección
entre los niños es extremadamente baja [ 63 ].
Se ha sugerido la transmisión indirecta de treponematosis endémicas por moscas que no pican sobre la base de que
Musca spp podría transmitir el pian a los monos en el laboratorio [ 57 , 60 , 63 ]. Los estudios moleculares han
demostrado que las moscas capturadas en la naturaleza en un entorno endémico de frambesia albergan ADN de T.
pallidum, pero no pudieron demostrar que las bacterias asociadas a las moscas fueran viables y estuvieran presentes
en cantidades suficientes para la transmisión [ 64,65 ].
MICROBIOLOGÍA
Los organismos causantes de treponematosis endémicas incluyen Treponema pallidum subsp pertenue (pian), T.
pallidum subsp endemicum (bejel) y T. carateum (pinta). T. pallidum pertenece a una familia de bacterias gramnegativas
en forma de espiral, las Spirochaetaceae, y tiene una longitud que varía de 10 a 15 micrones y un diámetro de 0,2
micrones, lo que lo hace invisible al microscopio óptico excepto bajo iluminación de campo oscuro [ 66, 67 ]. Los
estudios con microscopio electrónico han demostrado que no existen diferencias significativas en la morfología o
estructura entre las subespecies de T. pallidum o con T. carateum [66-68 ].
Los organismos mueren fácilmente por secado, temperatura elevada y exposición al oxígeno. Se multiplican
lentamente (una vez cada 30 a 33 horas) [ 69 ] y no pueden sobrevivir fuera del huésped mamífero [ 69 ]. Dado que las
especies de T. pallidum no pudieron cultivarse en cultivo, las pruebas de resistencia a los antibióticos se han realizado
solo mediante métodos moleculares indirectos, infección experimental de animales o detección de mutaciones por
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los sitios objetivo de los antibióticos [ 70 ]. Un nuevo sistema de cultivo
basado en cultivo celular capaz de soportar la propagación in vitro a largo plazo de T. p. pallidum se describió en 2018 [
71], lo que permitirá a los investigadores realizar estudios de susceptibilidad in vitro.
Un ensayo in vitro para evaluar el efecto de los antibióticos sobre la síntesis de proteínas treponémicas (medido por la
incorporación de 35 S-metionina radiomarcada ) demostró la sensibilidad de T. p. pallidum y T. p. pertenue a la
penicilina, cloranfenicol , tetraciclina y eritromicina [ 72 ]. La penicilina, cefalosporinas, monobactamas y macrólidos
han mostrado resultados curativos en modelos animales [ 73 ]; Las pruebas realizadas en pacientes infectados
experimentalmente mostraron que los niveles de bencilpenicilina> 0,03 unidades / ml de suero mantenidos durante al
menos siete días eran treponemicidas [ 74]. Por el contrario, los estudios in vitro e in vivo han demostrado falta de
sensibilidad a la estreptomicina (hasta 500 mcg / ml), rifampicina (hasta 100 mcg / ml) o quinolonas (hasta 10 mcg /
ml) [ 75-77 ] .
Se ha descrito resistencia a la azitromicina en el pian [ 78 ]. La resistencia a macrólidos en T. pallidum se asocia con la

alteración del sitio diana debido a una mutación del gen del ARN ribosómico 23S y se informó anteriormente en
pacientes con sífilis [ 79-81 ]. Detección de una mutación que causa resistencia a macrólidos en genes de ARNr 23S de
T. p. pertenue se ha observado en cinco pacientes que presentaron fracaso del tratamiento en un ensayo de
tratamiento masivo con azitromicina [ 78 ]. Se ha desarrollado un ensayo de PCR en tiempo real para la detección de
mutaciones, que permite la vigilancia molecular para la detección de resistencia a macrólidos en T. p. pertenue [ 82,83
].
FISIOPATOLOGÍA
Virulencia : los treponemas penetran en el huésped humano a través de la piel, se mueven a través de las células
epiteliales a través de uniones estrechas y se adhieren a las superficies recubiertas de fibronectina en la matriz
extracelular de las células del huésped [ 84 ]. En el modelo de hámster, la tasa de aparición y la resolución de las
lesiones cutáneas varía con el tamaño del inóculo y la dosis mínima infecciosa ha sido estimada en 10 3 a 10 4
bacterias [ 85,86 ]. Las lesiones clínicas aparecen cuando se alcanza una concentración de aproximadamente 107
organismos por mg de tejido.
Después de la invasión, los microorganismos aparecen en los ganglios linfáticos en cuestión de minutos y se
diseminan ampliamente en horas, alcanzando y sobreviviendo en la piel distal y los sitios de la mucosa para mejorar
las oportunidades de transmisión posterior [ 86 ]. Los treponemas son patógenos extracelulares que exhiben una
motilidad en sacacorchos característica debido a los endoflagelados [ 87 ], con una rotación rápida alrededor del eje
longitudinal, y pueden nadar de manera eficiente en un ambiente similar a un gel, como el tejido conectivo [ 88 ]. Este
factor de virulencia desempeña un papel en la diseminación generalizada de las infecciones treponémicas y en el
establecimiento de enfermedades crónicas [ 89 ].
Ante un entorno hostil del huésped y una fuerte respuesta inmunitaria específica (incluida la fagocitosis de
macrófagos debido a la opsonización) [ 86,90 ], la bacteria utiliza varios mecanismos de supervivencia. T. pallidum
puede estimular el tráfico de células T fuera de la circulación sanguínea periférica [ 91,92 ]. El organismo también
puede aprovechar su baja tasa metabólica para mantener la infección con muy pocas células viables, evitando la
estimulación de una respuesta inmunitaria [ 58 ]. La variación antigénica en las dianas antigénicas de las proteínas de
la membrana externa candidatas (p. Ej., TprK) puede ser importante en la evasión inmunitaria y la persistencia de la
infección [ 93 ].
Inmunología : rara vez se encuentran nuevas lesiones cutáneas en adultos, lo que sugiere que en los seres humanos
se puede desarrollar inmunidad a la reinfección. Los estudios en el modelo experimental diseñado para identificar la
resistencia a la infección y los correlatos inmunológicos de la resistencia sugieren que la resistencia adquirida a la
bacteria del pian puede desarrollarse en animales no tratados y persistir después del tratamiento [ 94 ].
Genética : se ha realizado un análisis de genoma completo para varios treponemas patógenos, y se han realizado
varias diferencias genéticas entre T. p. pallidum , T. p. pertenue , y T. p. endemicum . La identidad de secuencia general
entre los genomas de las tres subespecies es del 99,8 por ciento [ 5,95 ], pero las regiones de divergencia de secuencia
se utilizan para la detección molecular y la discriminación de cepas de sífilis y frambesia, lo que no es posible con otras
pruebas [ 4,13 , 96-102 ].
Los aislamientos de laboratorio de pacientes con sífilis y frambesia se agrupan genéticamente de acuerdo con la
clasificación de subespecies, y existe una fuerte correlación entre la presentación clínica y la genética. Sin embargo,
debido a que los datos para las cepas de bejel son limitados, no está claro si las pruebas genéticas pueden diferenciar
con precisión T. p. endemicum .
Histopatología
El pian y el bejel afectan la piel y los huesos; la pinta es única porque afecta solo a la piel. La patología cutánea en las
treponematosis endémicas es muy similar a la de la sífilis venérea.
Las lesiones tempranas del pian consisten en hiperplasia epidérmica y papilomatosis, a menudo con espongiosis focal
y acumulaciones intraepidérmicas de neutrófilos. A diferencia de la sífilis, las biopsias de piel de pacientes con
frambesia muestran numerosas células plasmáticas en la dermis pero pocas células T y B [ 103 ], y los cambios
vasculares son menos marcados [ 104,105 ]. Los treponemas se encuentran principalmente en grupos extracelulares
en las regiones superiores de la epidermis proliferativa, a diferencia de la subespecie pallidum, que se localiza
principalmente en la dermis y la unión dermoepidérmica ( Foto 1) [ 67,106 ]. Estas diferencias son relativas, por lo
que no se pueden utilizar para diferenciar el pian de la sífilis venérea.
La histopatología de bejel se parece mucho a la de la sífilis venérea. El infiltrado inflamatorio es principalmente

perivascular y está compuesto por linfocitos y células plasmáticas. Puede haber granulomas formados por células
epitelioides y células gigantes multinucleares [ 107 ].
En la pinta, no hay formación de úlceras comparable a la del pian [ 105 ]. En la lesión inicial, hay pérdida de melanina
en las células basales y degeneración por licuefacción. En la dermis se desarrolla un infiltrado mixto superficial y
perivascular compuesto principalmente por linfocitos y células plasmáticas [ 108 ]. En la etapa tardía, hay atrofia
epidérmica y muchos melanófagos están presentes en la dermis [ 107 ]. La ausencia de treponemas y células
inflamatorias en las lesiones acrómicas son hallazgos típicos [ 109 ].
PIAN
Manifestaciones clínicas : el pian consta de fases primaria, secundaria y terciaria [ 110 ]. La mayoría de los pacientes
se presentan en la infancia con una lesión cutánea primaria en la extremidad inferior; algunos desarrollan artralgias
por afectación articular. Las lesiones cutáneas comienzan como una pápula indolora y, si no se tratan, progresan
durante semanas o meses hasta convertirse en un nódulo ulcerante; La afectación ósea puede ocurrir como una
complicación tardía. Las manifestaciones clínicas se resumen en la tabla ( Tabla 2). Los problemas relacionados con
la transmisión y el período de incubación se describen anteriormente. (Consulte 'Transmisión' más arriba).
La lesión primaria ("guiñada materna") aparece en el sitio de la infección inicial [ 110 ]. Por lo general, es una pápula
localizada que puede convertirse en un nódulo amarillo típicamente grande (de 2 a 5 cm de diámetro, a menudo
llamado papiloma) que se ulcera ( imagen 2). La lesión no es dolorosa pero puede ser pruriginosa. Las úlceras
tienen característicamente una base roja que consta de tejido de granulación, y los bordes suelen estar indurados y
elevados ( imagen 3) [ 6 ]. La lesión primaria se encuentra con mayor frecuencia en las piernas y los tobillos (65 a 85
por ciento de los casos) [ 111,112 ], pero también puede ocurrir en las nalgas, los brazos, las manos o la cara. Por lo
general, cicatriza espontáneamente después de tres a seis meses, y regresa a una cicatriz con hoyos hiperpigmentada
[ 113 ]. A veces, la lesión primaria está presente al inicio del estadio secundario [ 56 ].
Las lesiones secundarias son el resultado de la diseminación linfática y hematógena de organismos; aparecen unas
semanas a dos años después de la lesión primaria. Las lesiones cutáneas secundarias consisten en un nódulo
papilomatoso solitario o una úlcera que se asemeja a la lesión primaria o una erupción de múltiples excrecencias más
pequeñas que cubren una región del cuerpo ( imagen 4) [ 114 ]. También se pueden desarrollar múltiples parches o
placas escamosas con formas irregulares o discoides ( imagen 5).
La artralgia ocurre comúnmente en el contexto de pian secundario; en un estudio que incluyó a 233 niños en Papua
Nueva Guinea con sospecha de frambesia, hasta el 75 por ciento presentó artralgia [ 112 ].
Otras manifestaciones de frambesia secundaria incluyen papiloma palmar y plantar o placas hiperqueratósicas (que
pueden ser tan dolorosas que el individuo afectado favorece el apoyo de peso en el costado del pie, produciendo una
marcha característica similar a la de un cangrejo) ( imagen 6) [ 114 ], y dolor óseo nocturno debido a osteoperiostitis
de las falanges proximales de los dedos (dactilitis) ( imagen 7) o huesos largos (antebrazo, tibia o peroné) (
imagen 8). El pian es un trastorno poliostótico; el número medio de huesos afectados es tres. Es frecuente la
afectación de manos y pies [ 115 ].
En general, las lesiones primarias y secundarias son reversibles con tratamiento. Si no se trata, las manifestaciones
retroceden espontáneamente debido a la respuesta inmune del huésped contra el patógeno y comienza una etapa de
latencia. El pian latente se caracteriza por la ausencia de signos físicos pero persistencia de evidencia serológica de la
infección. Puede ocurrir una recaída de la infección sintomática y es más común en los primeros 1 a 2 años después
de la exposición inicial, pero puede ocurrir hasta por 5 a 10 años.
El pian terciario no es común; Ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes no tratados y consiste en
lesiones tardías que se desarrollan después de cinco o más años de infección [ 52 ]. Esta etapa se caracteriza por
lesiones gomosas de piel, huesos y tejidos suprayacentes. Las manifestaciones incluyen:
● Malformación de huesos largos (p. Ej., Arqueamiento anterior de la tibia) ( imagen 9)

● Nódulos subcutáneos yuxtaarticulares
● Hiperostosis de los procesos nasales de los maxilares ("goundou")
● Ulceración del paladar y nasofaringe (rinofaringitis mutilante) con infección secundaria que produce secreción
maloliente ("gangosa")
El pian puede diseminarse sistémicamente a través de los vasos linfáticos o hematógenamente. El pian se ha asociado
con anomalías neurológicas y oftalmológicas, pero no hay pruebas definitivas de una relación causal [ 116-119 ]. Se ha
postulado una asociación entre el pian terciario y las enfermedades cardiovasculares; entre 3645 autopsias realizadas
en Ghana entre 1921 y 1953, la aortitis fue la enfermedad cardiovascular más común (y la incidencia de sífilis fue
relativamente baja) [ 120 ].
No se sabe que el pian cause infecciones congénitas; esto puede deberse a que la mayoría de las nuevas infecciones
ocurren en niños y no en mujeres en edad fértil.
Diagnóstico : el diagnóstico de treponematosis endémicas requiere la correlación de las manifestaciones clínicas, la
epidemiología y las características demográficas con las pruebas serológicas, si están disponibles ( tabla 1 y
Tabla 2).
Abordaje clínico : el diagnóstico de frambesia debe sospecharse sobre la base de las manifestaciones clínicas
(pápula cutánea en la extremidad inferior que puede convertirse en un nódulo ulcerante, así como la afectación
articular y ósea en la enfermedad secundaria; ocurre con mayor frecuencia en niños) y la distribución geográfica (
zona tropical).
El diagnóstico de frambesia puede establecerse definitivamente mediante serología, reacción en cadena de la

polimerasa (PCR) o mediante visualización directa del organismo en una muestra clínica [ 4,5 ]. Las pruebas
serológicas son el pilar del diagnóstico debido a la complejidad de las técnicas de visualización directa y la falta de
acceso a las técnicas moleculares en los países endémicos.
En ausencia de acceso a la serología, es razonable la terapia empírica para pacientes con sospecha de infección por
motivos clínicos.
Herramientas diagnosticas
Pruebas serológicas : las pruebas serológicas que se utilizan para diagnosticar las treponematosis endémicas
son las mismas que se utilizan para diagnosticar la sífilis; las pruebas no pueden diferenciar entre treponematosis
endémicas y sífilis [ 121 ]. Las pruebas serológicas requieren la detección de dos anticuerpos distintos: uno contra un
antígeno treponémico y otro contra un antígeno no treponémico. (Consulte "Sífilis: pruebas de detección y
diagnóstico" ).
Pruebas no treponémicas - pruebas de aglutinación no treponémica (reagina rápida en plasma [RPR] o
Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas [VDRL]) son positivos en pacientes no tratados y se pueden
utilizar como una prueba de curación ya que los títulos cuantitativos caen después del tratamiento. El RPR se puede
leer a simple vista, mientras que el VDRL requiere un microscopio. La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Ha aprobado dos ensayos de RPR automatizados. Las pruebas no treponémicas pueden dar lugar a falsos positivos en
pacientes con otras afecciones, como malaria, lepra y enfermedades reumatológicas [ 122 ]. A menudo se realizan en
diluciones seriadas de suero para dar un título cuantitativo, definido como la dilución más alta que produce un
resultado positivo.
Las pruebas no treponémicas dan positivo en un plazo de dos a cuatro semanas después de la aparición de la lesión
primaria [ 123 ]. Las pruebas no treponémicas arrojan resultados falsos negativos en aproximadamente el 10 por
ciento de los pacientes con infecciones tempranas (p. Ej., Período de ventana). En el contexto de sospecha clínica de
frambesia y un resultado de RPR negativo, favorecemos la repetición de la prueba con una prueba no treponémica en
un plazo de dos a cuatro semanas o, si está disponible, utilizamos la PCR para la identificación del organismo.
Existe una correlación negativa entre la duración de la infección por frambesia y el título no treponémico; en la
enfermedad en etapa terminal, las pruebas no treponémicas pueden no ser reactivas. Grandes estudios serológicos
de cohortes de frambesia han informado de una asociación entre títulos no treponémicos bajos (<1:32) y etapa de
infección secundaria (70 a 83%) [ 61,123,124 ].
Las pruebas treponémicas - Las pruebas treponémicas ( Treponema pallidum ensayo de hemaglutinación
[TPHA], Treponema pallidum de ensayo de aglutinación de partículas [TPPA], la absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes [FTA-Abs], Treponema enzima inmunoensayo, y Treponema quimioluminiscente inmunoensayo) son
más específicas que las pruebas no treponémicas [ 125,126 ]. Estos ensayos no pueden distinguir entre la infección
actual (no tratada) y la tratada previamente y siguen siendo positivos incluso después de un tratamiento exitoso.
Pruebas rápidas en el lugar de atención : existen más de 20 pruebas en el lugar de atención disponibles
comercialmente que detectan anticuerpos treponémicos. Estos se pueden realizar fuera de un laboratorio con una
formación mínima y no requieren refrigeración [ 2,127-130 ].
El ensayo Dual Path Platform (DPP) es una prueba rápida en el lugar de atención que detecta anticuerpos tanto
treponémicos como no treponémicos; tiene una alta precisión para la confirmación diagnóstica del pian (en entornos
clínicos), así como para la vigilancia comunitaria [ 129,130 ]. En un metanálisis que incluyó a más de 1600 pacientes
con sospecha de frambesia, hubo una buena concordancia con las pruebas estándar para muestras con RPR ≥1: 16
(sensibilidad del 97 por ciento en comparación con la prueba treponémica y del 96 por ciento en comparación con la
prueba no treponémica). Sin embargo, la concordancia fue relativamente mala con un título bajo de RPR <1:16
(sensibilidad del 73% en comparación con la prueba treponémica y del 59% en comparación con la prueba no
treponémica) [ 131 ].
Reacción en cadena de la polimerasa : la PCR para la detección de ADN de T. pallidum se realiza en hisopos de
exudado de úlceras o lesiones; No se recomienda la PCR en sangre completa debido a su baja sensibilidad. Las
muestras deben analizarse inicialmente con una PCR pan-treponémica (por ejemplo, dirigidas a secuencias de ADN de
47 kDa o polA) y luego proceder a la identificación a nivel de subespecie si es necesario. Se han desarrollado varios
ensayos de PCR para distinguir subespecies de T. pallidum no venéreas utilizando dianas para T. p. pertenue y T. p.
endemicum regiones de ADN que abarcan firmas genéticas únicas [ 96-101 ]. Las pruebas son muy fiables para
identificar T. p. pertenue, pero no está claro si pueden identificar de manera confiable T. p. endemicum . Las muestras
que dan positivo en el ensayo de detección también deben analizarse para detectar evidencia de resistencia a la
azitromicina con un ensayo dirigido al gen de ARN 23s.
La PCR puede ser un método útil para el diagnóstico en una etapa temprana de la infección (antes del desarrollo de
anticuerpos detectables) y para diferenciar el pian activo de otras afecciones como el chancroide. En pacientes
seropositivos que presentan una úlcera, el pian activo se define como úlceras positivas para T. p. pertenue PCR y
frambesia latente se define como úlceras negativas para T. p. pertenue PCR.
Las pruebas de PCR no son adecuadas para el cribado de personas asintomáticas [ 132 ] y es poco probable que estén
disponibles fuera de los laboratorios de investigación [ 133,134 ].
Radiográfica de imágenes - imagen radiográfica puede ser útil para evaluar la participación ósea en pacientes
con pian.
En el pian secundario, la radiografía demuestra periostitis ( imagen 8). Las lesiones tienden a ser más comunes en
los huesos largos de los antebrazos, manos, piernas y pies, pero casi cualquier hueso puede estar afectado. La
periostitis suele ser bilateral y puede ser asimétrica. El cambio óseo más temprano es una osteoporosis focal del
hueso, que rápidamente se convierte en un área lítica localizada en la corteza y la médula sin secuestro. Una reacción
perióstica lamelar asociada es característica y es más marcada en el área inmediatamente superpuesta a los focos de
destrucción ósea (esta es la fase de "osteoperiostitis").
En el pian terciario, la característica radiográfica predominante es un marcado engrosamiento cortical, que provoca un
aumento del diámetro del hueso y un estrechamiento u obliteración parcial de la cavidad medular. La deformidad de
los huesos, en particular el arqueamiento, es un hallazgo característico en las infecciones treponémicas avanzadas (
imagen 1).
El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la frambesia incluye ( Tabla 3):
● Sífilis venérea: las manifestaciones de la sífilis que se superponen con las treponematosis endémicas incluyen
manifestaciones cutáneas y afectación ósea. La sífilis se ha asociado con infecciones congénitas y afectación del
sistema nervioso central; estas manifestaciones no se han asociado definitivamente con treponematosis
endémicas [ 1 ]. Las pruebas serológicas para treponematosis endémicas son las mismas que se utilizan para la
sífilis; las condiciones se distinguen según las manifestaciones clínicas, la epidemiología y las características
demográficas. (Ver "Sífilis: epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH" y "Sífilis:
pruebas de detección y diagnóstico" ).
● Chancroide: el chancroide se presenta con una o más úlceras cutáneas dolorosas causadas por una infección por
Haemophilus ducreyi [ 135 ]. El diagnóstico es un desafío porque las pruebas para H. ducreyi no están disponibles
de forma rutinaria; la mayoría de los proveedores se basan en criterios clínicos para hacer un diagnóstico (
imagen 10). (Ver "Chancroide" ).
● Úlcera tropical: la úlcera tropical se produce como resultado de una reacción necrótica inducida por bacterias
anaeróbicas. Ocurre como resultado de la exposición a la vegetación y / o la humedad; la desnutrición también
puede influir. Por lo general, se presenta con márgenes que no están socavados (como es típico de la úlcera de
Buruli) y no elevados (como es típico de la leishmaniasis cutánea) ( imagen 11).
● Difteria cutánea: la difteria cutánea se presenta con llagas crónicas que no cicatrizan o úlceras superficiales con
una membrana gris sucia causada por una infección con cepas no toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae . El
diagnóstico se realiza mediante el cultivo del organismo de una lesión cutánea. (Consulte "Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la difteria" ).
● Leishmaniasis cutánea: la leishmaniasis cutánea es una infección parasitaria transmitida por la picadura de un
flebótomos; se presenta con lesiones cutáneas en áreas expuestas de la piel. La lesión comienza como una pápula
de color rosa que se agranda y se convierte en un nódulo o una lesión parecida a una placa (a menudo con
ablandamiento central), lo que lleva a una ulceración indolora con un borde indurado. El diagnóstico definitivo
requiere la demostración del parásito en una muestra clínica mediante histología, cultivo o análisis molecular
mediante PCR. (Ver "Leishmaniasis cutánea: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Pioderma gangrenoso (PG) - PG es una dermatosis neutrofílica poco común que se presenta con una úlcera
purulenta dolorosa de rápido desarrollo con un borde violáceo y socavado. Más de la mitad de los pacientes
tienen enfermedad sistémica asociada (como enfermedad inflamatoria intestinal o trastorno hematológico). Los
hallazgos clínicos e histológicos de PG son inespecíficos, por lo que es un diagnóstico de exclusión. (Ver "Pioderma
gangrenoso: patogenia, características clínicas y diagnóstico" ).
Tratamiento
Enfoque general : para el tratamiento de personas no embarazadas con alta sospecha clínica de frambesia (es
decir, úlcera cutánea con bordes indurados o presencia de pápulas o nódulos amarillos) o prueba de RPR positiva,
favorecemos el tratamiento con azitromicina (dosis única de 30 mg / kg; máximo dosis 2 g) o penicilina G benzatínica
inyectable (<10 años de edad: 1,2 millones de unidades de dosis única; ≥10 años de edad: 2,4 millones de unidades de
dosis única) [ 19 ]. La penicilina tiene el historial de eficacia más largo, pero requiere una inyección; La azitromicina
puede administrarse por vía oral, pero se ha descrito cierta resistencia. Otros agentes con actividad incluyen
eritromicina , doxiciclina y tetraciclina..
Para el tratamiento de mujeres embarazadas o en período de lactancia con alta sospecha clínica de frambesia,
favorecemos el tratamiento con penicilina G benzatínica inyectable (2,4 millones de unidades de dosis única) porque la
seguridad de la penicilina benzatínica en este grupo está mejor establecida que la seguridad de la azitromicina .
Además, si el diagnóstico de frambesia no puede establecerse definitivamente, puede representar sífilis (que justifica
el tratamiento con penicilina).
Además, los contactos de pacientes con frambesia (personas que viven con un caso infeccioso o están en contacto
frecuente con él) deben recibir tratamiento empírico. A los efectos de la erradicación del pian, los contactos incluyen
miembros del hogar, compañeros de escuela de la misma clase y compañeros de juego cercanos.
Las personas con frambesia latente (pruebas serológicas positivas pero sin signos físicos después de la curación
espontánea de las lesiones cutáneas, o pruebas serológicas positivas y presencia de una lesión de T. p. Pertenue PCR
negativa) justifican el tratamiento (con el mismo régimen que para el tratamiento) de enfermedad activa) para
prevenir la recaída y la progresión del pian a la etapa terciaria destructiva.
Un apósito seco es útil para mantener las lesiones cutáneas limpias y protegidas de traumatismos. La artralgia y el
dolor óseo generalmente mejoran dentro de las 24 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos; si es
necesario, el malestar puede tratarse con analgésicos no opioides (p. ej., acetaminofén ).
Agentes antimicrobianos preferidos
Penicilina G benzatina : en 1948 se demostró que la penicilina de acción prolongada (dosis única
intramuscular) era eficaz contra las treponematosis endémicas y ha sido el pilar del tratamiento del pian, el bejel y la
pinta [ 136,137 ]. Preferimos dosis altas (<10 años: 1,2 millones de unidades en dosis única; ≥10 años: 2,4 millones de
unidades en dosis única) como en el tratamiento de la sífilis, aunque la dosis recomendada por la OMS es menor (<10
años de edad: 600.000 unidades de dosis única; ≥10 años de edad: 1,2 millones de unidades de dosis única) [ 3 ].
Entre los adultos con frambesia en Haití, las tasas de curación asociadas a dosis de penicilina de 1,2 millones y 2,4
millones de unidades fueron del 91 y el 94 por ciento, respectivamente [ 138 ]. En un estudio sobre el tratamiento de la
frambesia en Tailandia, el número medio de reducciones de la dilución del título de RPR a los 12 meses con los dos
regímenes fue de 2,5 y 3,5 diluciones, respectivamente (p. Ej., Una reducción de 64 a 8 se registra como un cambio en
el valor de 3 diluciones ) [ 124 ].
La penicilina V oral rara vez se usa debido a niveles séricos inadecuados que requieren programas de tratamiento
prolongados con dosis frecuentes.
Hay algunos informes de posible fracaso de la penicilina para el tratamiento del pian en Papua Nueva Guinea [ 139 ] y
en Ecuador [ 32 ], aunque estos hallazgos no pudieron probarse microbiológicamente. La distinción entre reinfección y
resistencia es difícil; el desarrollo de resistencia a la penicilina es poco probable, ya que requeriría una mutación de
varios pasos o la adquisición de nueva información genética [ 31 ].
Azitromicina - La azitromicina (dosis única de 30 mg / kg; dosis máxima 2 g) no fue inferior a la penicilina G
benzatina intramuscular para el tratamiento del pian en un ensayo aleatorizado que incluyó a 250 niños en Papua
Nueva Guinea [ 140 ]. La eficacia de la azitromicina para los pacientes con enfermedad en etapa primaria y secundaria
(incluida la poliartralgia o dolor e hinchazón de los huesos) fue del 91 y el 100 por ciento, respectivamente. Se
informaron hallazgos similares en un ensayo aleatorizado que incluyó a 500 pacientes con lesiones cutáneas
primarias de frambesia en Ghana [ 141 ].
También se ha demostrado que la azitromicina es eficaz en personas con frambesia latente. En un estudio que incluyó
a 165 pacientes con frambesia latente, la eficacia de la azitromicina fue del 88% (según la disminución del título
serológico 24 meses después del tratamiento) [ 142 ].
Se ha descrito resistencia a la azitromicina en el pian. (Consulte 'Microbiología' más arriba).
Agentes antimicrobianos alternativos - agentes alternativos para tratamiento de treponematosis endémicas en
adultos no embarazadas incluyen doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 15 días) o tetraciclina (500
mg por vía oral, cuatro veces al día durante 15 días) [ 133,143,144 ]. Se ha utilizado eritromicina (8 a 10 mg / kg por vía
oral cuatro veces al día durante 15 días) para niños <12 años alérgicos a la penicilina y mujeres embarazadas [ 145 ].
Estos regímenes se basan en la eficacia clínica observada en series de casos pequeñas. Los efectos adversos y la
dosificación frecuente de estos antibióticos de segunda línea pueden provocar un cumplimiento deficiente y, por lo
tanto, tasas más altas de fracaso del tratamiento.
Seguimiento : las lesiones cutáneas del pian se vuelven no infecciosas dentro de las 24 horas posteriores al
tratamiento. En la mayoría de los casos, la curación completa de las lesiones primarias y secundarias se observa en un
plazo de dos a cuatro semanas después del tratamiento [ 140,146 ].
Los pacientes deben someterse a pruebas no treponémicas de seguimiento a los 6 y 12 meses después del
tratamiento. En general, se produce una reducción de cuatro veces en el título de RPR o VDRL (por ejemplo,
disminución de 1:16 a 1: 4) dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento en aproximadamente el 95% de los
casos [ 61,146-148 ]. La reversión del RPR a negativo a los 12 meses ocurre en el 20 al 40 por ciento de los pacientes.
Aquellos que presentan una infección temprana y un título inicial bajo tienen más probabilidades de tener una
reversión del RPR a negativo. En algunos casos, el RPR o VDRL pueden persistir en títulos bajos (por debajo de 1: 8);
estos pacientes se consideran serofast.
Las pruebas treponémicas (es decir, TPHA, TPPA y FTA-Abs) siguen siendo positivas de por vida.
Fracaso del tratamiento : las formas de fracaso del tratamiento incluyen el fracaso clínico y el fracaso serológico.
https://www.uptodate.com/contents/yaws-bejel-and-pinta/print?search=bejel&source=search_result&selectedTitle=1~4&usage_type=default&displa… 10/45
Se debe sospechar el fracaso del tratamiento clínico en el contexto de lesiones de pian en etapa temprana que no
hayan cicatrizado dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana o en el contexto de
un episodio repetido de lesiones de pian en el plazo de un año. En tales casos, los pacientes tratados inicialmente con
azitromicina deben volver a tratarse con penicilina G benzatínica , y los pacientes tratados inicialmente con penicilina
G benzatínica deben tratarse con un ciclo repetido de penicilina G benzatínica (dada la ausencia de resistencia a la
penicilina). Si es posible, deben recolectarse muestras clínicas para la confirmación de laboratorio del pian mediante
PCR y la detección de mutaciones que confieren resistencia a los antimicrobianos [ 149 ]. Además, se deben considerar
condiciones alternativas ( Tabla 3).
El fracaso del tratamiento serológico se define como un aumento ≥4 veces en el título de RPR (por ejemplo, cambio de
1:16 a 1:64) o un título persistentemente ≥1: 64 durante 12 meses. Además, algunos expertos también consideran que
las personas con una disminución de menos del doble en el RPR durante 12 meses tienen un fracaso del tratamiento.
Los pacientes que no presentan una disminución adecuada en el título serológico deben volver a tratarse; los
pacientes tratados inicialmente con azitromicina deben ser tratados nuevamente con penicilina G benzatina , y los
pacientes tratados inicialmente con penicilina G benzatínica deben ser tratados con ciclos repetidos de penicilina G
benzatina.
Se cree que la mayoría de los fracasos del tratamiento definidos serológicamente se deben a una reinfección después
del tratamiento o al descenso lento del título de la prueba no treponémica en lugar de una recaída o resistencia a los
antibióticos. Se prefiere la penicilina para el retratamiento; se han notificado algunos casos de resistencia a macrólidos
[ 78 ]. Además, es importante garantizar que todos los contactos del hogar y la comunidad sean tratados para
disminuir el riesgo de reinfección [ 61 ].
Erradicación : el pian es una enfermedad potencialmente erradicable, ya que el diagnóstico y el tratamiento son
relativamente sencillos y no se sabe que tenga un reservorio animal significativo [ 146 ]. La OMS ha fijado un objetivo
para 2020 para la erradicación mundial del pian [ 150 ]. Las similitudes clínicas y microbiológicas de bejel y pinta
sugieren que las estrategias desarrolladas para el control del pian podrían ser aplicables también a bejel y pinta.
Los criterios para la interrupción de la transmisión del pian incluyen [ 19 ]:
● Criterios clínicos: ausencia de cualquier informe de un nuevo caso autóctono confirmado serológicamente
durante tres años consecutivos.
● Criterios moleculares: la ausencia de positividad molecular (es decir, la PCR de T. p. Pertenue es negativa) en la
lesión de cualquier caso confirmado serológicamente durante un período de vigilancia de tres años
● Criterios serológicos: hay evidencia de pruebas serológicas negativas continuas en muestras de niños
asintomáticos entre 1 y 5 años de edad, según lo medido por encuestas serológicas comunitarias.
En los primeros programas de erradicación (a partir de la década de 1950), la reactivación de las lesiones cutáneas
infecciosas destacó la importancia de los casos subclínicos o latentes como fuente de reinfección. Se estimó que
podría haber hasta seis casos latentes por cada caso clínicamente aparente, y el tratamiento de los casos activos solo
tuvo un impacto mínimo en la prevalencia del pian un año después [ 151,152 ]. Posteriormente, el tratamiento de toda
la población (en lugar de solo casos activos) en una campaña de erradicación de Nigeria dio como resultado una
rápida reducción de la prevalencia en un plazo de 6 a 12 meses [ 153 ].
El enfoque para la erradicación del pian consiste en un tratamiento masivo, en el que se administra azitromicina oral
(30 mg / kg, máximo 2 g) a toda la población (con el objetivo de lograr una cobertura de al menos el 90 por ciento) en
áreas que se sabe que albergan pian [ 19,134,154-157 ]. La penicilina G benzatina se puede utilizar como una
alternativa para las personas que no pueden ser tratadas con azitromicina o para un tratamiento masivo en lugares
donde la azitromicina no está disponible.
Una sola ronda de tratamiento masivo no es suficiente para lograr la erradicación del pian en áreas altamente
endémicas [ 78 ]. Es posible que se requieran dos o tres rondas de tratamiento masivo para interrumpir la
transmisión, especialmente cuando la cobertura está por debajo del 90 por ciento.
El tratamiento masivo debe ir seguido de encuestas repetidas a las cuatro semanas y cada seis meses a partir de
entonces para detectar y tratar los casos restantes. La monitorización clínica a las cuatro semanas después del
tratamiento masivo debe identificar a cualquier individuo con presunto fracaso del tratamiento que requiera pruebas
de resistencia y tratamiento adicional. En el intervalo entre encuestas, las personas infectadas y sus contactos
cercanos deben recibir tratamiento [ 154 ].
En un estudio longitudinal que incluyó a más de 16.000 residentes de Papua Nueva Guinea, un tratamiento con
azitromicina en masa única seguido de un tratamiento dirigido redujo la prevalencia de frambesia del 1,8 al 0,1 por
ciento a los 18 meses, pero la infección comenzó a reaparecer después de 24 meses, con un efecto secundario.
aumento significativo de la prevalencia al 0,4 por ciento a los 42 meses [ 78 ]. Se observó que cinco pacientes
vinculados epidemiológicamente tenían mutaciones en los genes de ARN ribosómico 23S de T. p. pertenue que confiere
resistencia a la azitromicina; estos individuos respondieron al tratamiento con penicilina G benzatínica .
No serious adverse events have been observed following a single dose of azithromycin; the incidence of mild adverse
events (gastrointestinal symptoms) ranges from 10 and 15 percent [154,155].
In addition to its benefit for yaws eradication, mass azithromycin administration has been associated with a reduction
in childhood mortality in sub-Saharan Africa. In a randomized trial including more than 190,000 children in Malawi,
Niger, and Tanzania, mass distribution of azithromycin (20 mg/kg) twice yearly was associated with a 13 percent
reduction in mortality compared with placebo (annual all-cause mortality rate 14.6 versus 16.5 per 1000 person-years)
[158]. The greatest reduction in mortality was observed in Niger and among children one to five months of age.
BEJEL
Clinical manifestations — Most patients with bejel present in childhood with one or more lesions involving the oral
mucosa and pain involving the long bones of the lower extremities; left untreated, destructive lesions of the nose and
palate may develop. The clinical manifestations are summarized in the table ( table 2). Issues related to transmission
and incubation period are described above. (See 'Transmission' above.)
The primary lesions of bejel are seldom seen because of their small size and location within the oral and
oropharyngeal mucosa ( picture 12) [3].
The most common secondary-stage manifestations include mucous patches (ie, shallow, painless ulcers in the
oropharynx and on the lips) and bone pain due to periostitis (particularly of the long bones of the leg) [54]. Other
common manifestations include hoarseness related to laryngitis, cutaneous involvement that favors warm and moist
areas of the body and manifests as split papules or angular stomatitis at the labial commissures or condyloma lata in
intertriginous areas [40].
Later, the patient may enter the latent phase, which may be prolonged; after this, some patients develop juxta-
articular nodules and late destructive lesions, especially of the nose, nasal septum nasopharynx, and soft palate,
which are similar to those seen in yaws [159,160].
Bejel can spread systemically via the lymphatics or hematogenously. Bejel has been associated with neurologic and
ophthalmologic abnormalities, but there is no definitive evidence of a causal relationship [116-119].
Bejel is not known to cause congenital infection; this may be because most new infections occur in children rather
than in women of childbearing age.
Bejel can present as genital ulcer disease in adults that is clinically indistinguishable from venereal syphilis as revealed
by genetic tests. (See "Syphilis: Epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV".)
Diagnosis — Diagnosis of endemic treponematoses requires correlation of clinical manifestations, epidemiology, and

demographic characteristics with serologic testing, if available ( table 1 and table 2).
The diagnosis of bejel should be suspected based on clinical manifestations (shallow, painless ulcers in the oropharynx
and on the lips, and bone pain associated with periostitis frequently involving the long bones of the leg; most
commonly occurs in children) and the geographic distribution (deserts of Africa and Saudi Arabia).
The diagnosis of bejel may be definitively established by serology, polymerase chain reaction (PCR), or via direct
visualization of the organism in a clinical specimen [4,5]. Serologic testing is the mainstay of diagnosis due to
complexities of direct visualization techniques and lack of access to molecular techniques in endemic countries.
Laboratory tools for diagnosis of bejel are the same as those for diagnosis of yaws. (See 'Diagnostic tools' above.)
Radiographic imaging may be helpful to evaluate bony involvement in patients with bejel. The predominant
radiographic feature in bejel is marked cortical thickening, which causes an increased diameter of the bone and
narrowing or partial obliteration of the medullary cavity. Deformity of the bones, particularly bowing, is a characteristic
finding in advanced treponemal infections ( image 1).
The differential diagnosis for bejel is summarized in the table ( table 3).
Treatment — We favor injectable penicillin G benzathine for treatment of bejel (<10 years of age, 1.2 million units
single dose; ≥10 years of age, 2.4 million units single dose). In addition, contacts of patients with bejel (individuals who
live with or come into frequent contact with an infectious case) should receive empiric treatment with penicillin G
benzathine.
This approach is extrapolated from the approach to treatment of yaws, the endemic treponemal infection for which
the approach to treatment is best studied. Given the similarity in the pathophysiology between bejel and yaws,
azithromycin is an acceptable alternative regimen for treatment of bejel [110]. (See 'Preferred antimicrobial agents'
above.).
A dry dressing is useful for keeping skin lesions clean and protected from trauma. Arthralgia and bone pain usually
improve within 24 to 72 hours after starting antibiotic therapy; if needed, discomfort may be managed with nonopioid
analgesics (eg, acetaminophen).
Skin lesions of bejel become noninfectious within 24 hours of treatment. In most cases, complete healing of primary
and secondary lesions is observed within two to four weeks following treatment [140,146].
Patients with early bejel lesions that have not healed or improved within four weeks following initiation of
antimicrobial therapy should be retreated in the same way as patients with yaws treatment failure. (See 'Treatment
failure' above.)
Patients should undergo follow-up nontreponemal testing at 6 and 12 months after treatment as described above for
yaws. Patients who do not have an appropriate decline in serologic titer should be retreated with penicillin G
benzathine. (See 'Follow up' above.)
PINTA
Clinical manifestations — Most patients with pinta present in adulthood with itchy papules and/or plaques on the
lower extremities. The clinical manifestations are summarized in the table ( table 2). Issues related to transmission
and incubation period are described above. (See 'Transmission' above.)
Pinta is confined to the skin and is the mildest of the treponematoses. The primary lesion is an itchy, red, scaly papule
or a plaque that expands to >10 cm but does not ulcerate ( picture 13). This sentinel lesion is most commonly found
on the exposed lower extremities and is teeming with treponemes [161]. Satellite lesions and regional
lymphadenopathy are common.
The secondary stage develops several months later in other areas with the appearance of pintids, which are similar to
the initial lesions and are also pruritic [162]. They undergo a variety of color changes from red to copper colored, gray,
and bluish-black [137,162]. The secondary lesions remain active and infectious for years, leading to extensive
depigmentation resembling vitiligo.
The late lesions are characterized by varying degrees of hypochromia, discoloration, atrophy, and achromia (
picture 14A-B) [136].
Diagnosis — Diagnosis of endemic treponematoses requires correlation of clinical manifestations, epidemiology, and

demographic characteristics with serologic testing, if available ( table 1 and table 2).
The diagnosis of pinta should be suspected based on clinical manifestations (initial lesion is an itchy, red, scaly papule
or a plaque that expands to >10 cm but does not ulcerate; most commonly occurs in adults) and geographic
distribution (Central and South America).
The diagnosis of pinta may be definitively established by serology or via direct visualization of the organism in a
clinical specimen [4,5]. Polymerase chain reaction (PCR) to detect the agent of pinta has not been developed because
no laboratory strain of this pathogen is available. T. carateum is the least characterized of the agents of the human
treponematoses.
The differential diagnosis for pinta is summarized in the table ( table 3).
Treatment — We favor injectable penicillin G benzathine for treatment of pinta (<10 years of age: 1.2 million units
single dose; ≥10 years of age: 2.4 million units single dose). In addition, contacts of patients with pinta (individuals who
live with or come into frequent contact with an infectious case) should receive empiric treatment with penicillin G
benzathine.
This approach is extrapolated from the approach to treatment of yaws, the endemic treponemal infection for which
the approach to treatment is best studied. Given the similarity in the pathophysiology between pinta and yaws,
azithromycin is an acceptable alternative regimen for treatment of pinta [110].
Skin lesions of pinta heal within 6 to 12 months after treatment [137]. Administration of antibiotic treatment during
early infection usually results in cure; administration of antibiotic treatment in the setting of advanced infection does
not typically reverse skin changes [136].
Patients with early pinta lesions that have not improved within four weeks following initiation of antimicrobial therapy
should be retreated in the same way as patients with yaws treatment failure. (See 'Treatment failure' above.)
Patients should undergo follow-up nontreponemal testing at 6 and 12 months after treatment as described above for
yaws. Patients who do not have an appropriate decline in serologic titer should be retreated with penicillin G
benzathine. (See 'Follow up' above.)
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● The endemic treponematoses include yaws (Treponema pallidum subsp pertenue), bejel (T. pallidum subsp
endemicum), and pinta (Treponema carateum). These are chronic bacterial infections caused by organisms that are
morphologically and serologically indistinguishable from Treponema pallidum subsp pallidum, which is the
causative organism of venereal syphilis. They can be differentiated by clinical manifestations and by genetic
differences. (See 'Introduction' above.)
● The nonvenereal treponematoses are endemic in rural areas among communities living in overcrowded
conditions with poor hygiene. Yaws is the most prevalent nonvenereal treponematosis; it is endemic mainly in
warm, humid equatorial regions of Africa, South East Asia, and the Paciﬁc. Bejel occurs mainly in the arid areas of
the Sahel (southern border of the Sahara desert) and the Arabian peninsula region. Pinta is endemic in remote
regions of Central and South America. (See 'Geographic distribution' above.)
● Yaws usually occurs in children and affects skin and bones; it is transmitted by direct skin-to-skin, nonsexual
contact with infectious lesions. Bejel usually occurs in children and affects skin and bones; it is transmitted by
direct skin-to-skin or mouth-to-mouth contact and by indirect contact through infected communal eating or
drinking utensils. Pinta occurs in adolescents and adults and affects skin only; it is transmitted by direct skin-to-
skin, nonsexual contact with infectious lesions. (See 'Transmission' above.)
● Clinical manifestations of yaws, bejel and pinta are summarized in the table ( table 2). Endemic treponematoses
can be confused with a number of conditions common in the tropics; the differential diagnosis is summarized in
the table ( table 3). (See 'Differential diagnosis' above.)
● The diagnosis of yaws, bejel, or pinta is established via serology. The serologic tests are the same as those used to
diagnose syphilis. Existing serologic tests cannot differentiate between endemic treponematoses and syphilis; if
more specific assays (such as polymerase chain reaction) are not available, diagnosis requires use of serologic
tests together with clinical manifestations and epidemiologic and demographic characteristics. In the absence of
access to serology, empiric therapy for patients with suspected infection based on clinical grounds is reasonable.
(See 'Diagnostic tools' above.)
● Nontreponemal agglutination tests (rapid plasma reagin [RPR] or Venereal Disease Research Laboratory [VDRL])
are positive in untreated patients and can also be used as a test of cure since the quantitative titer declines after
successful treatment. Nontreponemal tests become positive within two to four weeks after appearance of the
primary lesion. (See 'Nontreponemal tests' above.)
● The approach to treatment of yaws is as follows (see 'General approach' above):
• For treatment of nonpregnant individuals with symptomatic yaws, we recommend either injectable penicillin
G benzathine or oral azithromycin over other regimens or no treatment (Grade 1B). Penicillin has longest
track record of efficacy but requires an injection; azithromycin may be administered orally, but some
resistance has been described. (See 'Penicillin G benzathine' above and 'Azithromycin' above.)
• For treatment of pregnant or breastfeeding women with symptomatic yaws, we suggest treatment with
injectable penicillin G benzathine (Grade 2C).
• For treatment of individuals with latent yaws, we suggest treatment with either oral azithromycin or injectable
penicillin G benzathine over other regimens or no treatment (Grade 2C).
• For treatment of contacts of patients with yaws, we suggest treatment with either oral azithromycin or
injectable penicillin G benzathine over other regimens or no treatment (Grade 2C).
● For treatment of individuals with bejel or pinta, we suggest injectable penicillin G benzathine over oral
azithromycin (Grade 2C). For treatment of contacts of patients with bejel or pinta, we suggest treatment with
injectable penicillin G benzathine over oral azithromycin or no treatment (Grade 2C). Contacts should receive
empiric treatment. (See 'Treatment' above and 'Treatment' above.)
● Yaws and bejel lesions become noninfectious within 24 hours of treatment, and, in most cases, complete healing
of the primary and secondary lesions is observed within two to four weeks. Skin lesions of pinta heal more slowly
after treatment (within 6 to 12 months). Patients should undergo repeat nontreponemal testing at 6 and 12
months after treatment; in most cases, titers decline fourfold within less than one year. (See 'Follow up' above.)
● Yaws is a potentially eradicable disease since the diagnosis and treatment are relatively straightforward and it is
not known to have a significant animal reservoir. The eradication approach consists of administering oral
azithromycin to entire populations in endemic areas; injectable penicillin G benzathine may be used as an
alternative agent. Most communities require more than one round of mass treatment to interrupt transmission,
followed by repeat surveys at four weeks and every six month thereafter to detect and treat remaining cases and
their contacts. (See 'Eradication' above.)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
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Africa Benin (2012) Burkina Faso (1988) None

Cameroon (2016) Mali (1999)
Central African Republic (2017) Niger (1998)
Congo (2012) Senegal (2012)
Côte d'Ivoire (2016)
Democratic Republic of Congo (2009)
Ghana (2016)
Liberia (2018)*
Togo (2016)
Eastern Mediterranean Unknown Iraq (2012) None

Pakistan (2017)
Saudi Arabia (1985)
Syria (NA)
Turkey (1995)
Americas Last report was on the elimination of yaws from Ecuador in Cuba (2018) ¶ Brazil (1988)
2003 Colombia (1977)
Mexico (1981)
Panama (1988)
Peru (NA)
Venezuela (1992)
Asia Δ Indonesia (2016) Japan (2019) ¶ None

Timor Leste (2010)
Western Pacific Papua New Guinea (2015) None None

Philippines (2017)*
Solomon Islands (2015)
Vanuatu (2015)
Wallis and Futuna (2011)
Indicated in brackets is the year of the most recent published report from each country.
* The Philippines and Liberia confirmed cases of yaws in surveys in 2017 and 2018, respectively.
¶ Cuba and Japan confirmed local transmission of Treponema pallidum subsp endemicum in genital ulcer cases in 2018 and 2019, respectively.
Δ India interrupted transmission in 2004 and declared elimination in 2006. Since 2004, no new cases have been reported. India was certified free of yaws by the World
Health Organization in May 2016.
Data from: WHO Global Health Observatory: Endemic Treponematoses. Available at: http://apps.who.int/neglected_diseases/ntddata/treponematoses/treponematoses.html
(Accessed on September 20, 2019).
Yaws
Micrographs of tissue specimens from patients with yaws. Immunohistochemistry with anti-Treponema
pallidum antibodies (x1000) shows numerous spiral-shaped organisms in the spinous layer of the epidermis.
Courtesy of Elizabeth Satter, Naval Medical Center San Diego, US, and Kevin Whitehead, Sullivan Nicolaides Pathology,
Australia.
Epidemiologic and clinical characteristics of treponemal diseases
Syphilis Yaws Bejel

Pinta
(Treponema pallidum (Treponema pallidum (Treponema pallidum
(Treponema carateum)
pallidum) pertenue) endemicum)
Geographical distribution Worldwide Tropics (hot, humid areas) Deserts of Africa and Saudi Central and South America
(climate) Arabia (hot, dry areas) (hot, humid areas)
Age group (peak incidence) Adults (18 to 30) Children (2 to 10) Children (2 to 10) Adults (15 to 50)
Transmission Sexual and congenital Skin-to-skin contact Mouth to mouth or utensils Skin-to-skin contact
Initial lesion (frequency) Common Common Rare Common
Initial lesion (location) Genitals Lower extremities Oral mucosa Extremities
Dissemination Widespread and systemic Widespread to skin and bone Limited to intertriginous areas Limited to skin
and facial bone
Late complications without Ulcers (10 percent), Destructive lesions of skin and Destruction of nose/palate Local skin hypoacromia
treatment neurological (10 percent), bones (10 percent)
cardiovascular (10 to 15
percent)
Adapted from: Perine PL, Hopkins DR. Handbook of Endemic Treponematoses: Yaws, Endemic Syphilis, and Pinta, World Health Organization, Geneva 1984.
Yaws papillomatous lesion
Yellow nodule in a patient in the primary or secondary stage; the lesion commences as
a papule that enlarges and ulcerates.
Courtesy of Oriol Mitjà, MD.
Yaws ulcerative lesion
Ulcer in a patient in the primary or secondary stage, round in shape with raised margins
and reddish bed.
Yaws multiple papillomatous lesions
Multiple papules consistent with secondary stage lesions of yaws after lymphatic
dissemination.
Yaws
Secondary yaws. Papules and plaques with scale and erosions on the extremity.
Plantar hyperkeratotic plaques in yaws
Dactylitis in yaws
Swelling of the second digit of a patient with yaws.
Yaws osteoperiostitis
Loss of clarity of the cortex of the distal radius, ulna, and proximal phalanx of the right index
finger, as well as organized periosteal reaction (widespread "onion layering") in a patient with
secondary yaws.
Tibia deformity in yaws
Irreversible condition caused by chronic untreated osteoperiostitis in tertiary yaws.
Courtesy of Oriol Mitjà, MD, PhD, DTMH.
Yaws "saber" tibia or "boomerang" deformity of the leg
Sclerosis and bone thickening occur anteriorly and posteriorly, resulting in curvature
of the tibia.
Differential diagnosis for the mucocutaneous manifestations of endemic treponematoses
Yaws
Primary and secondary lesions (mother and daughter yaws)
Syphilis
Leishmaniasis
Paracoccidioidomycosis
Pyoderma
Ecthyma
Tropical ulcer
Chancroid
Cutaneous diphtheria
Papulosquamous secondary lesions
Syphilis
Psoriasis
Eczema
Arthropod bites
Scabies
Dermatophytosis
Tuberculoid leprosy
Tertiary gummatous lesions
Syphilis
Lupus vulgaris
Deep fungal infections (including South American blastomycosis)
Mycobacterial infection
Rhinosporidiosis
Rhinoscleroma
Pinta
Primary and secondary lesions
Eczema
Classic or atrophic lichen planus
Tinea corporis
Syphilis
Tuberculoid leprosy
Psoriasis
Pellagra and other vitamin deficiencies
Lupus erythematosus
Yaws
Dyschromic lesions
Pityriasis alba
Vitiligo
Tinea versicolor
Melasma
Leprosy
Erythema dyschronicum perstans
Bejel
Mucosal and perioral lesions
Oral herpes simplex
Aphthous ulcers
Angular cheilitis
Syphilis
Cutaneous primary and secondary lesions
Syphilis
Condyloma acuminata
Molluscum contagiosum
Seborrheic dermatitis
Psoriasis
Dermatophytosis
Tertiary gummatous lesions
Syphilis
Deep fungal infections
Leishmaniasis
Mycobacterial infection
Rhinosporidiosis
Rhinoscleroma
Data from:
1. Marrouche N, Ghosn SH. Endemic (nonvenereal) treponematoses. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al (Eds),
McGraw Hill 2012. p.2493.
2. Farnsworth N, Rosen T. Endemic treponematosis: Review and update. Clin Dermatol 2006; 24:181.
Haemophilus ducreyi skin ulcer
Round-shaped ulcer characteristically with flat edges or soft, sloping pink edges.
Tropical ulcer
Rapidly growing ulcer with formation of extensive exudate and necrotic tissue.
Bejel
Multiple mucosal erosions in the oral cavity in a patient with bejel (endemic syphilis).
Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights reserved.
Pinta
Primary skin lesion in pinta.
Pinta
Cutaneous dyschromia in late pinta.
Courtesy of Ted Rosen, MD.
Pinta
Pigment changes in the skin in late pinta.
Contributor Disclosures
Oriol Mitjà, MD, PhD, DTMH Nothing to disclose David Mabey, BM, BCh, DM, FRCP Nothing to disclose Edward T Ryan, MD,
DTMH Grant/Research/Clinical Trial Support: Sanofi [Yellow fever]. Ted Rosen, MD Consultant/Advisory Boards: Foamix; Almirall
[Acne]; DermTech [Melanoma]; Beiersdorf [Dry skin]. Elinor L Baron, MD, DTMH Nothing to disclose Abena O Ofori, MD Nothing
to disclose
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by vetting
through a multi-level review process, and through requirements for references to be provided to support the content. Appropriately
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Yaws, Bejel, and Pinta - UpToDate

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21/5/2021 Yaws, bejel, and pinta - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Pian, bejel y pinta

Se ha descrito resistencia a la azitromicina en el pian [ 78 ]. La resistencia a macrólidos en T. pallidum se asocia con la

La histopatología de bejel se parece mucho a la de la sífilis venérea. El infiltrado inflamatorio es principalmente

● Malformación de huesos largos (p. Ej., Arqueamiento anterior de la tibia) ( imagen 9)

El diagnóstico de frambesia puede establecerse definitivamente mediante serología, reacción en cadena de la

El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la frambesia incluye ( Tabla 3):

Agentes antimicrobianos preferidos

Se ha descrito resistencia a la azitromicina en el pian. (Consulte 'Microbiología' más arriba).

Los criterios para la interrupción de la transmisión del pian incluyen [ 19 ]:

Diagnosis — Diagnosis of endemic treponematoses requires correlation of clinical manifestations, epidemiology, and

benzathine. (See 'Follow up' above.)

Diagnosis — Diagnosis of endemic treponematoses requires correlation of clinical manifestations, epidemiology, and

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● The approach to treatment of yaws is as follows (see 'General approach' above):

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

160. JONES LG. Mutilating bejel. Br J Vener Dis 1953; 29:104.

Geographic distribution of yaws, bejel, and pinta

Graphic 88814 Version 3.0

Distribution of endemic treponematosis (since 1987)

Africa Benin (2012) Burkina Faso (1988) None

Eastern Mediterranean Unknown Iraq (2012) None

Asia Δ Indonesia (2016) Japan (2019) ¶ None

Western Pacific Papua New Guinea (2015) None None

Graphic 88760 Version 3.0

Graphic 89033 Version 2.0

Epidemiologic and clinical characteristics of treponemal diseases

Syphilis Yaws Bejel

Initial lesion (frequency) Common Common Rare Common

Initial lesion (location) Genitals Lower extremities Oral mucosa Extremities

Graphic 88761 Version 4.0

Yaws papillomatous lesion

Courtesy of Oriol Mitjà, MD.

Graphic 89000 Version 2.0

Yaws ulcerative lesion

Courtesy of Oriol Mitjà, MD.

Graphic 88897 Version 3.0

Yaws multiple papillomatous lesions

Courtesy of Oriol Mitjà, MD.

Graphic 88927 Version 2.0

Graphic 89903 Version 2.0

Plantar hyperkeratotic plaques in yaws

Graphic 88929 Version 3.0

Swelling of the second digit of a patient with yaws.

Courtesy of Oriol Mitjà, MD.

Graphic 89032 Version 2.0

Courtesy of Oriol Mitjà, MD.

Graphic 89034 Version 2.0

Tibia deformity in yaws

Irreversible condition caused by chronic untreated osteoperiostitis in tertiary yaws.

Courtesy of Oriol Mitjà, MD, PhD, DTMH.

Graphic 116723 Version 2.0

Yaws "saber" tibia or "boomerang" deformity of the leg

Courtesy of Oriol Mitjà, MD, PhD, DTMH.

Graphic 117583 Version 1.0

Differential diagnosis for the mucocutaneous manifestations of endemic treponematoses

Papulosquamous secondary lesions

Tertiary gummatous lesions

Deep fungal infections (including South American blastomycosis)

Classic or atrophic lichen planus

Pellagra and other vitamin deficiencies

Erythema dyschronicum perstans