Análisis De La Secuencia Del Proceso Diagnóstico Y La

Justificación De La Conducta Médica En Un Paciente Con

Hemorragia Digestiva Alta no varicosa
Univ. Daniela Villarroel Nogales.

RESUMEN

El diagnóstico es un proceso inferencial, destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente, este
es respaldada por la historia clínica que justifica los procedimientos practicados, las complicaciones y los
costos monetarios. El diagnóstico es un elemento fundamental en la secuencia de actividades que implica
una buena atención médica, si es incorrecto, llevará a conductas o decisiones erróneas de riesgo. Todos
los pacientes necesitan un diagnostico confiable que permita una conducta terapéutica concorde y el
pronóstico asociado a la condición diagnosticada.

Si bien la mayoría de las veces es un proceso intuitivo, los elementos del proceso diagnóstico de la
práctica médica utilizan la Medicina Basada en Evidencia para realizarlo eficientemente. Este proceso
inicia con la generación de hipótesis diagnósticas que define el espacio en el cual se enmarcarán las
acciones que llevarán al diagnóstico definitivo, el refinamiento de las hipótesis diagnósticas (incorporación
de nueva información) es la segunda etapa en él se van recolectando nuevas piezas de información de la
historia, examen físico y exámenes adicionales, que van a permitir evocar nuevas hipótesis y eliminar
otras, por último la verificación del diagnóstico cuando ya no se considera necesario realizar nuevos test,
sino iniciar el manejo concordante con el diagnóstico.

La Mala praxis o Negligencia médica ha cobrado una creciente demanda puesto que los pacientes de
ahora tienen más idea buena o errónea de los procesos realizados, ya que cuentan con información que
proviene de familiares que trabajan en la misma área de salud o acceso a sitios web y/o artículos al
alcance de una búsqueda, que en caso de una situación de mala conducta medica la responsabilidad
encuentra su fundamento legal en la necesidad jurídica y social, sin embargo la historia clínica es una de
las formas de registro del acto médico, además, la medicina se ejerce de acuerdo con las normas de
excelencia, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.

PALABRAS CLAVE: Proceso diagnóstico, historia clínica, hemorragia digestiva alta no varicosa,
endoscopia digestiva alta.
ABSTRAC

Diagnosis is an inferential process, aimed at defining the disease that affects a patient, this is supported by the
medical history that justifies the procedures performed, complications and monetary costs. Diagnosis is a
fundamental element in the sequence of activities that implies good medical care, if it is incorrect, it will lead to
erroneous behavior or risk decisions. All patients need a reliable diagnosis that allows consistent therapeutic
behavior and the prognosis associated with the diagnosed condition.

Although most of the time it is an intuitive process, the elements of the diagnostic process of medical practice
use Evidence-Based Medicine to carry it out efficiently. This process begins with the generation of diagnostic
hypotheses that define the space in which the actions that will lead to the definitive diagnosis will be framed, the
refinement of the diagnostic hypotheses (incorporation of new information) is the second stage in which new
pieces of information from the history, physical examination and additional examinations, which will allow evoking
new hypotheses and eliminating others, and lastly, the verification of the diagnosis when it is no longer
considered necessary to carry out new tests, but to start the management consistent with the diagnosis.

Malpractice or medical malpractice has received a growing demand since patients now have more good or
erroneous idea of the processes carried out, since they have information that comes from family members who
work in the same health area or access to websites and / or articles within the scope of a search, that in the
event of a situation of medical misconduct, responsibility finds its legal basis in legal and social need, however,
medical history is one of the forms of registration of the medical act, and medicine is practiced in accordance
with the standards of excellence, despite the limitations of time, place and environment.

KEY WORDS: Diagnostic process, clinical history, non-varicose upper gastrointestinal bleeding, upper
gastrointestinal endoscopy.

1
INTRODUCCIÓN
Los errores más comunes cometidos en la
elaboración de la historia clínica son en la
anamnesis y el examen físico.1, 2 En la
anamnesis se da en la historia de la enfermedad
actual, en los interrogatorio por sistemas e
historia psicosocial. En el examen físico
(regional) se da en el sistema respiratorio y
nervioso.1 Un error muy común en varios centros
hospitalarios es que las historias clínicas
realizadas por estudiantes o internos no son
auditadas por los médicos profesionales
(docentes).
Los errores en el proceso diagnósticos son muy
frecuentes pero difícil de identificar en la práctica
médica y provocan resultados adversos para los
pacientes. Muchos médicos tienen percepción
limitada por lo que los errores más comunes en
el proceso se dan en la recolección y el
procesamiento de la información, seguidos por
errores en la generación de hipótesis.3 Es
importante tomar en cuenta que el razonamiento
diagnóstico equivocado se refiere a errores en el
pensamiento condujo al diagnóstico equivocado
o con retraso y que el proceso esté equivocado,
pero la etiqueta sea correcta.
Los Médicos tienen la misma confianza con
casos clínicos comunes, que diagnostican
correctamente más de la mitad de las veces, que
con casos infrecuentes, que resuelven
correctamente solo el 5% de las veces.3 Al
comúnmente tener casos similares que ellos
resolvieron con facilidad sienten una confianza
de no cuestionar la posibilidad de factores
diferentes, lo que provoca errores que afectan al
paciente y legalmente su práctica como
médicos.
Una revisión retrospectiva de casos de autopsia
en una unidad de cuidados intensivos halló que
aquellos que estaban totalmente seguros de su
diagnóstico se equivocaron el 40% de las
veces.4 situaciones como estas son tomadas
como negligencia y llevadas a una demanda por
los familiares.
Cuando el médico analizo la mayor cantidad de
elementos que le permiten tener un diagnóstico
presuntivo o bien definitivo, tiene el deber de
comunicar al paciente o los familiares, 5 esto es
sencillo cuando el diagnostico no es grave, no
implica exámenes de riesgo, ni tratamiento de
difícil acceso, y no existe mayores dificultades.
2
Sin embargo en una situación opuesta debe
asumir la responsabilidad de comunicar una
mala noticia y ser capaz de hacer comprender al
paciente lo que ocurre como intentar ayudar en
el proceso de aceptación.
La relación médico paciente, es clave que el
médico sea empático, realista, claro y entregue
un panorama lo más objetivo posible de lo que le
puede ocurrir al paciente.5
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 57 años de edad, que es
traída por familiares al servicio de emergencias
con un cuadro clínico de +/- 12 horas de
evolución caracterizado por dolor abdominal de
inicio súbito de tipo espasmódico en región
epigástrica no irradiado de intensidad 6/10 que
se exacerba a la ingesta de alimentos,
acompañado de nauseas, hematemesis en dos
oportunidades en cantidad moderada, que alivia
dolor abdominal y deposiciones melánicas en
una oportunidad. Antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 y litiasis coraliforme de riñón
derecho en tratamiento y seguimiento por
nefrólogo, donde fue diagnosticado con
hemorragia digestiva alta a descartar, fue
transferido a medicina interna -
gastroenterología el cual dan indicaciones para
internación a cuidados intensivos posterior a los
resultados de laboratorio: GR: 4.450.000xmm3;
GB: 20.100xmm3; HB: 9,8 g/l ; Plaquetas:
119.000x10 9/L ; Grupo Sanguíneo: “A” RH
Positivo; Creatinina: 1,31 mg/dl; Urea: 148 mg/dl;
Glucosa: 1,26 mg/dl; Na: 141mEq/L; K: 4,52
mEq/L; TP: 21 segundos 60%; INR: 1,43. al
cual inmediatamente se procedió a canalización
de acceso venoso y arterial central, se realiza
infusión de 2000 ml de cristaloides y 3
concentrados de hematíes en total para
estabilizarlo hemodinámicamente.
Se realiza radiografía simple de tórax donde
visualizamos Infiltrado en ambas bases
pulmonares. Vía central normo posicional; la
endoscopia digestiva alta donde se visualizó en
región de antro, ulcera gástrica de unos 15mm
de diámetro con vaso visible central donde se
inyecto adrenalina diluida en el centro ulceroso y
en los bordes. Con lo que se llegó al Diagnóstico
de hemorragia digestiva alta no varicosa. Tras
24 horas de estancia, no se objetivó nuevo
sangrado digestivo. Estabilidad hemodinámica
con diuresis superiores a 1 ml/kg.
Se inició tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones y procinéticos (eritromicina). Se
repitió la endoscopia digestivo alta: en la cara
anterior antral se observó la úlcera ya conocida,
con fondo fibrinoso limpio y bordes
sobreelevados sin estigmas de sangrado.
Pliegues y peristaltismo conservados.
Finalmente, después de 72 horas de vigilancia,
paciente sin datos de sangrado, en regular
estado general consciente, orientado en las 3
esferas, afebril, hemodinámicamente estable, se
decidió alta a hospitalaria con respectivas
indicaciones médicas y una reconsulta en 3 días
por consulta externa con el gastroenterologo.
Estrategia
La estrategia que llevo al médico a internar al
paciente fue el método Hipotético deductivo. El
médico al poco tiempo de escuchar al paciente
ya generó viarias hipótesis (dolor abdominal de
inicio súbito de tipo espasmódico en región
epigástrica no irradiado de intensidad 6/10
asociado con náuseas, hematemesis en dos
oportunidades en cantidad moderada y
deposiciones melénicas en una oportunidad),
iniciando con la secuencia del proceso
diagnostico sindromico, una vez identificados los
síntomas y signos, con una correcta realización
de la historia clínica, se hace necesario el
plantear los Síndromes que presenta el paciente
justificando los elementos sintomáticos de cada
uno de ellos.
Seguido de este realizo un diagnostico
anatómico dirigiéndose al resto del interrogatorio
y examen físico para obtener nuevas evidencias
que se asocien con el presunto diagnóstico y
establecer la localización anatómica o
topográfica que refleja la expresión de algunos
síntomas que pueden variar entre pacientes con
la misma enfermedad o trastorno lo que llevo a
solicitar estudios complementarios y así llegar al
diagnóstico etiológico que para finaliza la
secuencia con el diagnostico nosológico que
dice cuál es la patología que presenta el
paciente, justificándola con los elementos
clínicos, epidemiológicos y otros para confirmar
el presunto diagnóstico.
Secuencia del proceso diagnostico
Historia clínica y exploración física: Se realizó la
historia clínica completa al paciente con HDA.
Poniendo especial atención en registrar:
3
 Forma de presentación: hematemesis,
melena o hematoquecia.
 Tiempo de evolución del sangrado.
 Síntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor
abdominal, etc.
 Antecedentes personales: edad y
enfermedades previas (diabetes,
insuficiencia cardiaca, renal o hepática, IAM).
 Antecedentes de tabaquismo u otras drogas
de abuso.
 Antecedentes de ingesta de gastroerosivos
(como AINE).
A lo que el paciente refirió lo siguiente:
Ser una paciente de 57 años, de sexo femenino,
con antecedentes personales de Diabetes
Mellitus tipo 2, litiasis coraliforme en riñón
derecho en seguimiento por Nefrología.
Presentó las siguientes intervenciones
quirúrgicas: colecistectomía y herniorrafia
inguinal + umbilical.
En tratamiento: colecalciferol 250 mcg a la
semana, vildagliptina 50 mg cada 24 horas y
metamizol magnésico esporádicamente.
Acudió al servicio de Urgencias por sufrir de
madrugada dolor epigástrico súbito asociado a
náuseas y vómitos de sangre, con deposiciones
melénicas.
Negó toma de antiinflamatorios no esteroideos
de forma habitual. A su llegada al Servicio de
Urgencias se objetivó tensión arterial sistólica de
75 mmHg y salida de sangre fresca por sonda
nasogástrica. En su estancia presentó
deposición de sangre oscura abundante.
2). Pruebas complementarias:
Se realizaron laboratorios de análisis, que
incluyeron hemograma, bioquímica en sangre,
estudio de coagulación, gasometría arterial, así
como también otras pruebas complementarias
como electrocardiograma, radiología simple de
tórax. Y la endoscopia alta.
Cuyos resultados son los siguientes:
-Hemograma: hb 9.8 g/dl, Hto 26%, leucocitos
20.100 (N: 90%, L: 3.7%), plaquetas
119.000×109 /L
-Coagulación: AP 60%, INR 1.43, TTPA 21.
-Bioquímica: glucosa 126 mg/dl, urea 148 mg/dl,
creatinina 1.31 mg/dl, Na 141 mEq/L, K 4.52
mEq/L.
-Gasometría arterial con mascarilla reservorio:
7.23/60/58/23/88%.
-Electrocardiograma: ritmo sinusal a 108 lpm, eje
positivo, PR a 160 mseg, QRS estrecho, sin
alteraciones de la repolarización.
-Radiología simple de tórax: infiltrado en ambas
bases pulmonares. Vía central
normoposicionada.
Una urea elevada con creatinina normal es un
dato sugestivo de HDA, aunque no
patognomónico.
Se realizó el procedimiento de endoscopia
digestiva alta: en la cara anterior antral se
observó la úlcera ya conocida, con fondo
fibrinoso limpio y borde sobre elevados sin
estigmas de sangrado.
Pliegues y peristaltismos conservados.
Después de 72 horas de vigilancia, sin datos de
sangrado, manteniéndose estable
hemodinámicamente se decidió su alta a planta.
Una endoscopia temprana dentro de las 24
horas de la presentación, ha demostrado reducir
la utilización de más recursos, el requerimiento
de transfusión y acortamiento del tiempo
hospitalario; y en algunos estudios ha disminuido
la mortalidad
Cuando se realice la endoscopia se hará
también un test de determinación de
Helicobacter pylori, germen que es responsable
de un elevado porcentaje de los casos de úlcera
gastroduodenal.
La endoscopia no puede realizarse en los
siguientes casos:
 Pacientes con inestabilidad hemodinámica.
La estabilización es prioritaria sobre la
realización de la endoscopia.
 Angina inestable o IAM reciente
 Pacientes en coma, hasta que la vía aérea
sea protegida mediante intubación de la
tráquea.
 Pacientes que no acepten la exploración.
Antes de realizar la endoscopia, debe
solicitarse el consentimiento informado.
4
Justificación
El paciente acudió al servicio de Urgencias por
la madrugada presentando dolor en epigastrio
súbito asociado a naúseas y vómitos de sangre,
con deposiciones melénicas. Negó toma de
antiinflamatorios no esteroideos de forma
habitual. Ante la llegada de este tipo de enfermo
en demanda de asistencia, las prioridades en la
actuación inicial son: a) valorar el estado
hemodinámico y restauración de la estabilidad
cardiovascular; b) localización sindrómica del
origen del sangrado y valoración de la actividad,
y c) identificar la causa del sangrado y el
tratamiento.
A su llegada al Servicio de Urgencias se tomó la
tensión arterial sistólica de 75 mmHg y salida de
sangre fresca por sonda nasogástrica. En su
estancia presentó deposición de sangre oscura
abundante. Lo que indicaba la importancia de
determinar la magnitud del sangrado, así que se
tomó control de la presión arterial 70/40 mmHg y
de la frecuencia cardíaca en decúbito y
sedestación y el estado de perfusión periférica
ya que proporcionan una estimación de la
cuantía del volumen, se utilizó una sonda
nasogástrica para localizar el origen del
sangrado, además las deposiciones fueron
melénicas, lo que indicaba una hemorragia
digestiva alta.
Se pidieron laboratorios, pero la valoración de
los valores de hemoglobina no son un parámetro
útil en la cuantificación inicial del sangrado, ya
que puede ser de un valor normal durante las
fases compensadoras, la cifra de su analítica
previa de hemoglobina fue de 16.5 g/dl.
En la analítica destacó actividad de protrombina
de 50%, con INR de 1.61. Cifra de hemoglobina
de 9.8 g/dl. El valor de la hemoglobina es
indispensable para asegurar hemorragias, como
anemias, además resultó ser más bajo en los
niveles en comparación del anterior, por los
mecanismos de compensación. El valor de INR
es necesario porque en valores elevados supone
mayor riesgo de trombosis. Y la cifra de
protrombina es una determinación que se hace
con sangre que no coagula y es necesario
porque no todos los pacientes son sinceros con
la ingesta de medicamentos no rectados por un
médico.
En el servicio de Urgencias se inició tratamiento
con 1.500 UI de octaplex y fluidoterapia intensa
con 2.000 ml de cristaloides, además de
transfusión de dos concentrados de hematíes.
Para reponer la volemia se canalizó al paciente
y era necesaria la trasfusión para evitar shock
hemorrágico, para mantener una perfusión
tisular adecuada y evitar la aparición de
coagulopatías.
Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos con
tensión arterial de 70/40 mmHg que tras infusión
de 2.000 ml de cristaloides y tres concentrados
de hematíes en total, ascendieron cifras
tensionales hasta sistólicas de 100-110 mmHg.
Se procedió a canalización de accesos venoso y
arterial central y se avisó de forma Urgente a
Digestivo para la realización de endoscopia
digestiva alta. La endoscopia sirve para
diagnóstico, localización de la úlcera, valoración
pronóstica y para tratamiento. El endoscopista
diagnosticó el origen del sangrado y determinó
la magnitud del sangrado, y los hallazgos
observados fueron: en esófago restos hemáticos
oscuros, no se visualizaron lesiones. Estómago:
gran coágulo que ocupó la mayor parte de
curvadura menor gástrica y fundus que no se
logró movilizar. No se apreció sangrado activo a
través de sus bordes. En antro, úlcera gástrica
de unos 15 mm de diámetro con vaso visible
central. Se inyectó adrenalina diluida en el centro
ulceroso y en los bordes. Duodeno: restos
hemáticos. Tras lavado, no se visualizaron
lesiones. La inyección de adrenalina fue para la
prevención de úlceras pépticas ya que se
desarrollan cuando el estómago se deteriora.
Tras 24 horas de estancia, no se objetivó nuevo
sangrado digestivo. Estabilidad hemodinámica
con diuresis superiores a 1 ml/kg. Es importante
observar los cambios, como un nuevo sangrado,
que en este caso no ocurrió, ya que con un
sangrado activo, también hace necesaria la
transfusión de plaquetas, o los valores
hemodinámicos, la diuresis será indicador de la
irradiación del daño.
Se inició tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones y procinéticos (eritromicina). Se
repitió la endoscopia digestivo alta: en la cara
anterior antral se observó la úlcera ya conocida,
con fondo fibrinoso limpio y bordes
sobreelevados sin estigmas de sangrado.
Pliegues y peristaltismo conservados. Los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) son
fármacos que actúan inhibiendo de manera
irreversible la enzima H /K -ATPasa de las
células parietales de la mucosa gástrica, por lo
5
que disminuyen la secreción ácida al actuar en
el último eslabón fisiológico del proceso. La
administración intravenosa de eritromicina (125-
250 mg,3 mg/kg) 15-30 min antes de realizar una
endoscopia oral en un paciente con hemorragia
digestiva alta es una medida eficaz para limpiar
la cavidad gástrica de restos de sangre y mejorar
la capacidad diagnóstica de la endoscopia
urgente. Aunque no está bien valorado hace dos
endoscopias seguidas por el daño que ocasiona
en la garganta.
Finalmente, después de 72 horas de vigilancia,
sin datos de sangrado, manteniéndose estable
hemodinámicamente, se decidió el alta del
paciente a planta. Ya que el paciente se
encontraba estable y controlado.
DISCUSIÓN
El proceso diagnostico actual se lleva acabo
siguiendo patrones profesionales porque cada
paso y actitud que tomó el medico se puede
justificar y observar en distintas fuentes. Además
que usa una secuencia habitual, sigue el
proceso que va desde el diagnostico sindromito
(es decir, los síntomas y signos que padece el
paciente) hasta la alteración blanco o
enfermedad.14 El medico uso un método muy
empleado en profesionales con experiencia casi
toda las veces que se enfrentan con un paciente,
sin embargo los estudiantes de medicina que
utilizan este método suelen cometer errores
tanto en el diagnostico como en la elaboración
de la historia clínica.
MARCO TEORICO
La hemorragia digestiva hace referencia a
cualquier sangrado que se origine en el tubo
digestivo. Es una de las emergencias
gastrointestinales más comunes.
En la hemorragia digestiva alta se origina por
encima del ligamento de Treitz, hemorragia
digestiva alta no varicosa (más común) y la
varicosa, el tubo digestivo alto incluye el esófago
(el conducto que va desde la boca hasta el
estómago), el estómago y la primera parte del
intestino delgado.
Epidemiologia
La incidencia anual de hemorragia digestiva alta
es de 50 a 150 / 100.000 por año en EE.UU. y
Europa. La relación varón / mujer es de 2:1. La
edad de presentación parece haber aumentado
en los últimos años y se ha establecido que más
de un 45% de los pacientes con hemorragia
digestiva alta tienen más de 60 años, además, la
hemorragia digestiva alta es mayor en hombres
y aumenta su frecuencia con el aumento de la
edad, siendo más del 75% después de los 75
años. La hemorragia digestiva alta no varicosa
obedece a varias causas. La más común es la
úlcera péptica, que es responsable del 50-70%
de los casos. La mortalidad por hemorragia
digestiva alta es del 10% y está en relación con
los factores de riesgo que son edad avanzada,
enfermedad asociadas (cirrosis, cardiopatías,
etc.), severidad de la hemorragia y
características de la lesión sangrante.
Etiología
La hemorragia digestiva alta (HDA) se puede
clasificar en varias categorías en función de
factores anatómicos y fisiopatológicos. Desde el
punto de vista fisiopatológico, lesiones ulcerosas
y erosivas (gástricas o duodenales, esofagitis o
gastritis) son mucho más comunes que las
lesiones vasculares (varices, angiodisplasia),
lesiones tumorales (adenocarcinoma, pólipos), o
lesiones traumáticas (Mallory-Weiss). Es de
destacar que el origen del sangrado no puede
ser identificado en el 10 a 15 por ciento de los
pacientes con HDA, probablemente debido a la
lesión causante es muy difícil de identificar
(como la lesión de un Dieulafoy), oculta tras un
coagulo de sangre retenida y no lesión visible
(hasta un 10 %).
Estudios más recientes sugieren que, si bien
sigue siendo considerable, la enfermedad de
úlcera es ahora una causa menos común
(aproximadamente 20 a 25 por ciento de los
casos).6, 7 Entre los pacientes con úlceras
pépticas sangrantes, ulceras gástricas son más
comunes que las ulceras duodenales.6
H. pylori: El H. pylori es una bacteria espiral que
infecta la mucosa gástrica superficial e
interrumpe la capa mucosa, haciendo que la
mucosa más susceptible al daño por ácido. La
inflamación crónica inducida por H. pylori altera
la fisiología de secreción gástrica en diversos
grados y conduce a la gastritis crónica que, en la
mayoría de los individuos, es asintomática y no
progresa. En algunos casos, sin embargo, la
secreción gástrica alterada junto con lesión de
los tejidos conduce a la enfermedad de úlcera
péptica.
6
AINES: Incluyendo la aspirina a dosis bajas,
comúnmente todos los AINES predisponen a la
ulceración en el tracto GI.8, 9 Los resultados de
lesiones inducidas por AINES se producen a
través de efectos tanto locales como sistémicos
por medio de la inhibición de las
prostaglandinas. La mayoría de estas úlceras
son asintomáticas y sin complicaciones. Sin
embargo, los adultos mayores con antecedentes
de enfermedad de úlcera sangrante tienen
mayor riesgo de padecer ulceras recurrentes y
complicaciones.10, 11 Los AINES también han
sido implicados como un factor importante para
las ulceras que no cicatrizan.12
Úlceras de estrés: Las úlceras relacionadas con
el estrés son una causa común de la HDA aguda
en pacientes que son hospitalizados por un
trastorno no hemorrágico. Los pacientes con
estos episodios de hemorragia secundaria
tienen una mayor mortalidad que los ingresados
en el hospital con la HDA primaria.13 El riesgo de
hemorragia por úlcera de estrés es mayor en
pacientes con insuficiencia respiratoria y los que
tienen una coagulopatía. El estrés psicológico
que se asocia comúnmente con los
acontecimientos de la vida y / o factores
psicológicos claramente no se ha asociado con
la enfermedad de ulcera gastroduodenal, y la
terapia de reducción de ácido no está indicada
de forma rutinaria en esta situación.
Exceso de ácido gástrico: El ácido gástrico y la
pepsina son cofactores esenciales en la
patogénesis de la úlcera péptica. El deterioro de
la integridad de la mucosa por factores tales
como H. pylori, los AINES, o estrés fisiológico
conduce a aumento de la permeabilidad de la
membrana celular a los iones de hidrógeno,
dando como resultado acidosis intramural,
muerte celular y ulceración. En raras ocasiones,
la hiperacidez es la única causa de la úlcera
péptica.
Cuadro Clínico
Para el cuadro clínico es importante tomar la
edad del pacientes jóvenes de 20 a 45 años
presenta un sangrado oscuro producida en cada
deposición, siente el peritoneo posterior húmedo
debido a que las varices producen suero, cada
vez que defeca mancha con sangre roja viva,
siente un ardor o dolor al defecar (hemorroides),
dolor abdominal intermitente crónico
acompañado de diarrea (fisuras o enfermedades
inflamatorias intestinales). Y en mayores de 65
años refieren pérdida de peso, alteraciones en el
ritmo cardiaco (cáncer), no produce dolor
abdominal pero si está acompañada de
sangrado (divertículos o angiodisplacia).
Además los pacientes se presentan con pirosis,
reflujo, dolor epigástrico urente.
Durante el examen físico se evidencia algún
signo de inestabilidad hemodinámica como el de
una comorbilidad que puede ser responsable del
sangrado, hepatomegalia, esplenomegalia o
dolor a la palpación, percusión en estos órganos,
en busca de circulación colateral alrededor del
ombligo o en los flancos. Al realizar un sondaje
nasogástrico con la intensión de aspirar el
contenido y ver si hay sangre roja o en borra de
café, y para ver si todavía sigue sangrando.
Usando los datos de presión arterial y frecuencia
cardiaca debemos clasificar al paciente en
riesgo alto, intermedio y bajo. Pacientes de
riesgo alto presentan hemorragia activa, los
pacientes vomitan con sangre, PA <100MM Hg.,
la FC >100 lpm., presencia de comorbilidad y
estado hemodinámico malo.
Tratamiento
En pacientes internado incluyendo a aquellos
que están en observación 24 horas por riesgo
intermedio no se le puede practicar ningún
examen complementario hasta estabilizarlo
hemodinamicamente, es decir, lo primero que se
debe hacer es controlarlo hemodinamicamente,
colocarle una o dos vías por vena con una aguja
de numero 18 e inicialmente hasta tener los
resultados de laboratorio especialmente grupo
sanguíneo y factor, empezar la reposicion de
liquidos con suero fisiológico al 0,9 % o con ringe
lactato (si hubo mucha pérdida de sangre el
ringe lactato a >15%) o sustancias coloides que
permitan mantener más tiempo el líquido dentro
del vaso sanguíneo. Ya conociendo el grupo de
sangre y que factor tiene el paciente se puede
iniciar con la administración de sangre entera.
Después de 74 horas en pacientes adultos
mayores y en pacientes jóvenes 48 horas que es
el tiempo que el cuerpo repone los líquidos que
ha perdido en la hemorragia restaure los
eritrocitos e intercambie el líquido intravascular
con el intersticial para que puede darnos un valo
de hemoglobina y hematocritos más fiable, se
tiene que cuidar que el hematocrito no sea < 20,
la hemoglobina < 9 para evitar las acidosis y
mantener un estado hemodinámico para
7
posteriormente realizar los exámenes
complementarios.
La endoscopia que actualmente es de uso
diagnóstico, pronostica y de uso terapéutico,
Gastroscopia.
El 80 % de los casos es de manejo medico ya no
se opera por las ulceras, y se está mejorando en
la medicación, ya no se usan los inhibidores de
los receptores H2, pero si se están utilizando con
una mejor respuesta los inhibidores de la bomba
de protenes como el ansoprazol, pantoprazol,
esomeprazol y omeprazol estos disminuyen la
hemorragia y evitan recucrrencias.
CONCLUSIONES
 El médico que atendió al paciente
evaluó la situación y sus intervenciones,
aplicando el método deductivo, que lo llevo a
reconocer qué factores son relevantes para el
paciente con fin de realizar juicios clínicos
apropiados que aportaron a la óptima condición
de salud del paciente, que se lleva a cabo de
forma eficaz debido a la buena elaboración de la
historia clínica, justificada con sus laboratorios
complementarios necesarios.
 La elaboración de la historia clínica fue
eficiente, tiene los datos suficientes para llegar a
un diagnóstico y poder dar un tratamiento
óptimo, además que cuenta con un seguimiento
hasta el alta hospitalaria.
 La elaboración de una buena historia
clínica es indispensable para los médicos de
cualquier nivel jerárquico.
 El proceso diagnóstico es un elemento
importante e indispensable que debe seguir un
médico, sobre el cual se basan todas las
conductas posteriores. A pesar que la mayoría
de las veces es un proceso intuitivo, pudimos
observar que tienen fundamentos teóricos y
elementos concretos que explican la forma que
los médicos tienen de hacer diagnósticos.
 Existe una notable variabilidad en la
precisión diagnóstica de los médicos por lo que
podría considerarse un error en el proceso, y
esta variabilidad se debe a la propia enfermedad
y al paciente.
 Podemos observar un resultado
favorable en la buena recuperación y estabilidad
del paciente lo que da a notar un alta justificada
y un buen procedimiento.
RECOMENDACIONES
No abuse de las referencias o citas. Lo
importante no es el número, sino su
pertinencia. También que sean de temas
científicos actuales.
8
Mejorar los métodos y profundizar acerca de
los temas con respecto al análisis de los
errores que se comenten en el proceso
diagnóstico y la elaboración de la historia
clínica con respecto a los médicos
profesionales.
REFERENCIAS
1: MARÍA AGUSTINA FAVIER TORRES,
LISSETTE CRISTINA DORSANT RODRÍGUEZ,
CARIDAD FRANKLIN SANTEL, JUANA
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