• Se desarrolla en un 80% de los pacientes con enfermedades
terminales, por cualquier causa.
Debemos fijarnos bien en la forma que se escribe “Delirium”, que es
muy diferente a “Delirio”.
Definición: El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la
conciencia, asociado a cambios en la cognición o el desarrollo de
trastornos perceptivos, que se desarrollan rápidamente, usualmente de
horas a días y tiende a fluctuar durante el día. Son pacientes
puramente orgánicos, se encuentran en los hospitales comunes, pero
la manifestación es psiquiátrica. Es un síndrome, no una enfermedad
puntual.
IMPORTANTE: Trastorno en la consciencia y cognición, lo demás es
alterno y se va pegando, y esta alteración no parte de una involución
del cerebro como ocurre en la demencia. Existe una alteración que
lleva al cerebro a un estado de noxa que no le permite reparar ni
funcionar y lo lleva a la alteración en la consciencia. Ni en la
esquizofrenia, ni en los bipolares encontramos esta alteración en la
consciencia.
Sinónimos del delirium: Antes se llamaba síndrome confusional agudo,
síndrome cerebral orgánico, encefalopatía, agitación terminal, fallo
mental agudo, encefalopatía metabolica toxica.
Usualmente es confundido con depresión, ansiedad y demencia, por lo
que comparte algunas características, debemos saber diferenciar el
delirium de estas 3 patologías.
¿Cuándo pensar que mi paciente tiene un episodio de delirium?
• Empeoramiento rápido y fluctuante de la concentración.
• Alteración del estado de consciencia
• Cognición deteriorada
Y que estas características se desarrollen rápidamente ¡¡Entre horas y
días!!
EPIDEMIOLOGÍA
• Según el DSM-IV-TR la prevalencia de delirium en la
población general es del 0.4% a los 18 años y va avanzando
con la edad hasta alcanzar el 1.1% a los 55 años y mayores.
• Aproximadamente el 10 – 30% de los pacientes
medicamente enfermos que están hospitalizados (es decir,
pacientes no psiquiátricos) desarrollan delirium.
• Aproximadamente el 30% de los pacientes que están en
unidades de cuidado intensivo cardiovascular desarrollan
delirium.
• De forma llamativa, hasta el 40 – 50% de los pacientes en
posoperatorio de una cirugía de cadera desarrollan un
episodio de delirium. Este tipo de cirugías son muy grandes
y para nada despreciables en la cantidad de sangre que se
pierde.
• Más del 90% de los pacientes en postcardiotomia
desarrollan delirium, es la tasa más alta encontrada.
• Se estima que el 20% de los pacientes quemados presentan
delirium.
• Del 30 – 40% de los pacientes hospitalizados por VIH-SIDA
desarrollan un episodio durante la hospitalización
IMPORTANTE: El delirium como condición psiquiátrica a raíz de una
alteración médica o física, necesita tratamiento, porque de no tratarse
aumenta la mortalidad de los pacientes (ejemplo: una neumonía grave
con delirium no tratado tiene mayor mortalidad que una neumonía
grave sin delirium)
CLASIFICACIÓN:
El delirium tiene 3 formas de presentación, y así mismo se clasifica:
1. Delirium hiperactivo: 30% de los casos, el paciente está
agitado, inquieto, alucinando, agresivo, desesperado, con
mucho movimiento, es el delirium con mejor pronóstico, ya
que, al ser tan ruidoso, uno se da cuenta más fácil del estado
del paciente, aunque ponga a las enfermeras a trabajar
mucho. Se asocia con el uso de benzodiacepinas y
sobresedación.
Subtipos:
a. Confusión
b. Agitación
c. Alucinaciones
d. Mioclonias
e. Cambios afectivos (estado de ánimo)
2. Delirium hipoactivo: 25% de los casos, el paciente está quieto,
inhibido, no habla, es casi estuporoso, nadie se da cuenta del
estado del paciente y puede estar séptico y llegando a la
muerte, por esta razón tiene peor pronostico
Subtipos:
a. Confusión
b. Somnolencia
c. Inhibición
d. Disminución de la motricidad
e. Disminución de la mímica facial
3. Delirium mixto: 45% de los casos, es la unión o fluctuación
entre estos 2 tipos de delirium (hipoactivo en el día
necesitando incluso estímulos dolorosos, hiperactivo en la
noche que no deja estar tranquilo o viceversa).
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Hay 2 formas de saber la razón del delirium, que se sacan de
forma rápida y sencilla:
1. Inducido por sustancias psicoactivas y abstinencia a esas
drogas, principalmente existe un delirium que tiene nombre
propio:
a. Delirium tremnes: es el causado por la abstinencia
alcohólica, es un tipo de delirium especifico que
se trata con benzodiacepinas (De hecho, es una
excepción, puesto que las benzodiacepinas no son
buenos en casos de delirium), el uso de estos
medicamentos está justificado porque el paciente
entra en un estado de excitación cerebral debido
a que cuando termina el estímulo GABA inducido
por el alcohol, prevalece el estímulo de
GLUTAMATO y adrenérgico previamente
suprimidos. Estos pacientes hacen hipertensión,
taquicardia, alucinaciones e incluso convulsiones
que los pueden llevar a la muerte. → Aquí las
benzodiacepinas son ideales.
POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN: Los otros delirium se tratan con
antipsicóticos y el único que se trata con benzodiacepinas es el
delirium tremnes.
2. Inducido por condiciones médicas generales; aquí la mayoría
de las causas son infecciosas, traumáticas, metabólicas,
hepato-renales, convulsiones, TEC y cirugías.
Factores de riesgo no corregibles para delirium:
• Edad, a mayor edad, mayor prevalencia
• Sexo, los hombres hacen más delirium
• Déficit cognitivo preexistente (demencia, parkinson)
• Múltiples enfermedades comorbidas:
o Enfermedad Renal/Hepática
o Historia de Accidente Cerebro-vascular
o Historia de caídas
o Historia de un episodio delirante, esto indica que,
en un próximo episodio de enfermedad grave,
puede hacer otro episodio delirante.
Factores de Riesgo Corregibles
• Uremia, > 10 es un factor independiente
• Depresión
• Prolongación de la estancia hospitalaria después de 9 días
• Accidente Cerebrovascular
Factores Precipitantes
• Discapacidad visual/auditiva triplica el riesgo de un delirium
• Desnutrición/deshidratación duplican el riesgo
• Aislamiento
• Deprivación de sueño
• Ambientes continuamente cambiantes
• Medicamentos y polifarmacia
• Los dolores predisponen a un escape por delirium
Medicamentos Delirium-génicos
- Opioides principalmente
- Corticosteroides (y más en megadosis)
- Benzodiacepinas (excepto en delirium tremnes)
- Anticolinérgicos
- Diuréticos
- Tricíclicos
- Litio
- Bloqueadores H2 (Ranitidina)
- AINEs
- Metoclopramida
- Antibióticos (quinolonas
Existe un Acrónimo en inglés sobre las causas y
precipitantes del delirium: “I WHATCH DEATH”,
si existen dudas sobre algún precipitante
podemos recurrir a esta nemotecnia y buscarlos
HALLAZGOS CLÍNICOS
Existen diferentes manifestaciones clínicas dependiendo del tipo de
delirium que presente el paciente, los hallazgos más importantes son:
• Fluctuación en la habilidad de concentrarse y para mantener
la atención
• Distracción fácil y empeoramiento de la memoria
• Desorientación, alteración de la consciencia y confusión
• Cambios emocionales de ansiedad, miedo, rabia, euforia con
cambios motores y alucinaciones (A diferencia de la manía,
no es el principal hallazgo, es un síntoma pequeño que
acompaña a los demás)
• Pueden aparecer los trastornos perceptivos (visuales,
auditivos)
• Sueños fragmentados, desorganizados e incluso pesadillas
que pueden cambiar el ciclo vigilia/sueño
FISIOPATOLOGÍA
Radica en un disbalance de neurotransmisores (deficiencia colinérgica
y exceso de dopamina) asociados a la condición física/medica del
paciente, las características más importantes son:
• Fenómenos hipoxicos/hipoperfusión derivada de la
enfermedad de base
• Desbalance en citosinas producidas por un estado de
inflamación sistémica
• Exceso de cortisol como una respuesta aguda ante una
situación de estrés
Todos estos mecanismos impactan en la disminución de la acetilcolina,
que produce la confusión en los pacientes ya que este neurotransmisor
se usa para pensar claramente, entonces medicamentos o patologías
que alteren este neurotransmisor están directamente relacionados con
la presentación de este síndrome (Anticolinergicos, hipoxia, anemia,
dolor). La dopamina es un neurotransmisor que va inverso a la
acetilcolina, medicamentos dopaminergicos aumentan la cantidad de
dopamina y por lo tanto disminuyen la acetilcolina.
Hay neurotransmisores que también se ven afectados en menor
medida, como la serotonina, el GABA, las beta-endorfinas y el cortisol,
pero estás se encuentran afectadas en menor medida, siendo
acetilcolina y dopamina las principales.
Las teorías propuestas incluyen:
• Tenemos anormalidades neuroquímicas
• Alteraciones en el metabolismo
• Citosinas y reactantes de fase aguda
 • Cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
Todos estos mecanismos explican la aparición del delirium, lo más
probable es que sea una suma de varios de ellos.
Lo más importante es la disminución de la acetilcolina y el aumento
en la producción de GABA.
Como vemos, también se involucran otros neurotransmisores y
hormonas como la dopamina, serotonina, cortisol y glutamato.
Daño sistémico → neuroinflamación → daño cerebral orgánico →
disminuye acetilcolina y aumenta dopamina → Delirium.
Entendiendo la fisiopatología, entonces también sabemos que, al
aumentar la acetilcolina o reducir la dopamina, mejoraremos la
sintomatología del paciente y esto se puede lograr usando
medicamentos anticolinesterasa, pero mejor aún y más ampliamente
utilizado son los medicamentos que disminuyen la dopamina, es decir,
los antipsicóticos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Alteración en la atención (Capacidad reducida para dirigir,
centrar, mantener o desviar la atención) y en el estado de
consciencia (orientación reducida al entorno)
2. La alteración permanece en poco tiempo (unas horas a pocos
días), constituye un cambio respecto a la atención y
consciencia iniciales y su gravedad tiende a FLUCTUAR a lo
largo del día
3. Alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, de
orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de
percepción)
4. Las alteraciones de los criterios 1 y 3, no se explican mejor
por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida
o en curso, ni suceden en contexto de un nivel de
estimulación extremadamente reducido, como el coma.
5. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos
se obtiene evidencia que la alteración es una consciencia
fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o
una abstinencia por otra sustancia (drogas o medicamentos),
una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Lo más importante en delirium siempre es la fluctuación del estado
de consciencia, la alteración de la atención y la alteración en la
cognición. De forma alternativa, pero no tan importante para el
diagnóstico, encontramos alucinaciones visuales, inquietud motora,
cambio en vigilia/sueño, cambios emocionales, pero eso es secundario.
Debemos especificar si:
• Es una forma aguda (horas a días)
• Es una forma persistente (semanas a meses)
• Forma hiperactiva, hipoactiva o mixta
• Presencia de cambios psiquiátricos asociados (ansiedad,
miedo, depresión, uforia, ira, irritabilidad, apatía, entre otros)
Debemos estar alerta a los cambios en la esfera mental de todos los
pacientes (sin importar la especialidad) y si mi paciente presenta algún
cambio en la esfera mental, sospechar delirium.
HISTORIA: Debemos esclarecer cómo era el estado basal del paciente,
el tiempo o curso de la enfermedad actual y los medicamentos de uso
del paciente (compararlos con la lista de medicamentos delirium-
génicos)
Delirium VS
Demencia VS Depresión
IMPORANTE RECORDAR ESTE CUADRO, LITERAL DIJO QUE
ENTRABAN EN EL EXAMEN
ESCALAS DE EVALUACIÓN
Existen diversas escalas de evaluación del delirium, es importante
saber que el minimental no nos sirve en estos casos, hay
específicas para delirium que las realizan principalmente los
especialistas ya sean psiquiatras o neurólogos.
• Confusion Assessment Method (CAM) y el CAM-UCI en
pacientes criticos
• Delirium Ranging Scale (DRS)
• Memorial Delirium Rating Scale (MDRS)
El minimental nos sirve en consulta externa cuando queremos
tener un parámetro de un déficit cognitivo, pero si ya sabemos
de la presencia de un delirium, debemos evitar el uso del
minimental.
TRATAMIENTO
Prevención primaria:
• Minimizar la polifarmacia
• Quitar, en lo posible, medicamentos anticolinérgicos,
sedantes y opiáceos.
• Hidratación y soporte alimentario
• Modificar el ambiente, abrir la ventana durante el día,
no cambiar mucho el lugar ni el cuidador
• Asegurarnos de que tenga una buena visión y audición
• Favorecer la movilidad
• Disminuir inmovilizadores y sondas
 1. Medicamentos: Sólo tenemos 2 caminos para manejar
los pacientes con delirium:
a. Medicamentos inhibidores de
acetilcolinesterasa: Tienen acción muy lenta,
entonces no son tan buenos (y no tan
conocidos)
b. Antipsicóticos: Mejoran la sobrevida, mejoran
los síntomas por antagonismo de la dopamina,
quita alucinaciones, quita la excitación, se
regula el sueño, se regula el pensamiento y se
observa mejoría ¡¡MEJORA LA SOBREVIDA!!

Estos medicamentos se mantienen 7 – 10 días después

de que hay corrección de los síntomas, se utilizan dosis
bajas. El principal medicamento usado, y el que tiene
más evidencia, es el haloperidol (antipsicótico típico)
que a dosis de bajas (2 o 3 mg IV). Es un medicamento
que a esas dosis es muy seguro, no es sedante, no es
pro arrítmico.
Otros medicamentos antipsicóticos atípicos en dosis
bajas son: quetiapina (12.5 – 25 mg en la noche),
Olanzapina (2,5 mg), Risperidona (1 mg en la noche)

Nota: El haloperidol no produce tanto parkinsonismo por

vía venosa, y menos a dosis tan bajas y si el paciente
está muy agitado, entonces la quetiapina es el más
reconocido por su seguridad y sedación, debemos saber
que si el paciente tiene una enfermedad cardiovascular,
es mejor cambiar esa quetiapina por Risperidona (esto
porque la quetiapina prolonga el QT)
IMPORTANTE: Si el paciente está agitado NO SE PUEDEN USAR
LAS BENZODIACEPINAS, tampoco deberíamos usar la trazodona
porque es delirium-génica, tampoco debemos dar
antihistamínicos. NUNCA medicamentos z (ni zoplicona, ni
zolpidem ni zaleplon), tampoco se utilizan en demencias porque
empeoran el estado cognitivo.
Solo usar benzodiacepinas en Delirium tremnes, y si el paciente
ya tiene una alteración hepática importante, sólo es posible es el
LORAZEPAM, que se salta el metabolismo hepático