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[ndice]

introduccin

las lceras venosas

las lceras arteriales

11

las lceras neuropticas, el pie diabtico


tabla resumen
tratamiento local
bibliografa

20

30

33

41
3

[i

AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA
DE ENFERMERA VASCULAR

n t r o d

Desde la AEEV surge un equipo de Enfermera de diferentes reas, para intentar


responder a la demanda de los profesionales ante el abordaje de las lceras vasculares y el pie diabtico.
Las lceras vasculares constituyen un gran reto profesional para las enfermeras ya
que los datos indican una incidencia de 800.000 casos en Espaa, una prevalencia del 2% de la poblacin y un ndice elevado de redicivas (alrededor de un 70%).
Las lceras venosas o de stasis son las ms frecuentes, representan entre 60-80%
del total, un 10-25% son arteriales y aproximadamente un 25% son mixtas.

u c c i n

Las lceras venosas son ms frecuentes en las mujeres y suelen aparecer entre los
40 y los 50 aos, las arteriales son ms frecuentes en hombres, mayores de 60
aos.
El pie diabtico es una complicacin que aparece en el 15% de los pacientes con
diabetes. El 90 % de las amputaciones no traumticas se ocasionan por complicaciones del pie diabtico, lo que produce una carga personal, familiar y social que
repercute a la hora de consumir recursos sanitarios y sociales.
As pues es necesario abordar su atencin desde una perspectiva integral que
contemple la prevencin de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en
cuenta un plan de cuidados integral para los pacientes y la familia.
La necesidad de elaborar un Consenso sobre lceras vasculares se basa en:
4

Los problemas que ocasionan a la salud de los individuos y a su calidad de vida


(gran carga emocional y econmica para los pacientes y la familia, absentismo
laboral).

El tratamiento y los cuidados asociados que requiere una persona con lcera
vascular es con frecuencia prolongado.

La no existencia de un tratamiento nico y efectivo para las lceras.

La necesidad de consensuar el tratamiento a utilizar, los posibles efectos y los


cuidados asociados.

El desarrollo constante de nuevos productos para mejorar la prevencin y el


tratamiento

Por todo esto, el objetivo principal de este Consenso tiene que ser posibilitar al
profesional, los conocimientos necesarios para prevenir, valorar, diagnosticar y
tratar con criterios cientficos este problema de salud.

lceras venosas

La lcera de la pierna se puede definir como una


prdida en la integridad de la piel en la regin comprendida entre el pie y debajo de la rodilla, con una
duracin igual o mayor a seis semanas. Cornwall.

ANATOMA VENOSA EE.II.


El sistema venoso es el responsable del transporte
de la sangre de la periferia al corazn, para que este,
a travs de los pulmones la oxigene. En las extremidades inferiores podemos distinguir dos sistemas
venosos: el profundo, situado bajo la musculatura,
conduce el 90% del flujo venoso y el superficial,
subcutneo, lleva el 10% restante. Estos sistemas
estn unidos por venas llamadas "perforantes" o
"comunicantes".
El sistema venoso profundo esta compuesto desde
el pie: por la vena tibial anterior, tibial posterior y
vena peronea. A partir de la rodilla tenemos la vena
popltea que desemboca en vena femoral superficial
y femoral comn. Desde la ingle pasamos a la vena
ilaca y vena cava inferior y superior.
El sistema venoso superficial tiene dos venas la
safena interna que va por la cara interna desde el
pie hasta la ingle. Y la vena safena externa que circula por la parte posterior desde el pie hasta la rodilla. (FIG. 1)

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Las lceras vasculares suponen un importante problema de salud. Presentan una elevada incidencia,
con una prevalencia que vara entre el 1 y el 3% de la
poblacin. Todo ello provoca importantes repercusiones socioeconmicas y sanitarias, alterando la
calidad de vida del paciente.
Las lceras venosas representan entre el 80-90% del
total de las lceras vasculares. El estudio DetectIVC, realizado en centros de salud por mdicos de AP,
ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes
que acuden al mdico de atencin primaria padecen
lceras venosas.
Son ms frecuentes en mujeres, con una relacin
varn-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor
a partir de los 65 aos con un porcentaje del 5,6% de
la poblacin.
La lcera de origen venoso es la complicacin ms
importante que puede aparecer en la evolucin de la
insuficiencia venosa crnica. La lcera, se origina
por un deterioro de la microcirculacin cutnea,
debida a la hipertensin venosa producida por una
incompetencia en el sistema de retorno venoso, ya
sea:
l

Del sistema venoso profundo: Por una secuela


postflebtica establecida tras un episodio de trombosis venosa profunda.

l Del sistema venoso super ficial: Generalmente


asociado a un cuadro de varices tronculares dependientes de una insuficiencia de safena o de una insuficiencia de perforantes.

FIGURA 1. Sistema Venoso

ANTECEDENTES
VARICES
Las varices son dilataciones, alargamientos y flexuosidades de las venas del sistema superficial en las extremidades inferiores, debidas a la prdida de su elasticidad y a la atrofia o desaparicin de sus vlvulas.
Podemos definir diferentes tipos de varices:
l
l
l

Telangectasias.
Varices reticulares.
Varices tronculares dependientes
de insuficiencia de vena safena.
l Varices tronculares dependientes de
insuficiencia de venas perforantes.
l Varices de las malformaciones congnitas
(Sndrome de Klippel Trenaunay).
Las varices reticulares y telangectasias son un problema esttico. No suelen asociarse por si solas a
cuadros de trastornos trficos que den lugar a la
aparicin de lceras.
Las varices tronculares dependientes de insuficiencia
de vena safena (interna, externa o ambas) y las varices tronculares dependientes insuficiencia de venas
perforantes se originan por un mal funcionamiento
de las vlvulas venosas. Esta insuficiencia valvular
produce una sobrecarga de los sistemas de regulacin del retorno venoso de las extremidades inferiores. Finalmente el proceso desemboca en la aparicin de las varices.

Trastornos trficos, son dermatosis de stasis


venosa. Las clasificamos en dermatitis ocre:
mculas prpuricas lenticulares en la regin
supramaleolar; hipodermitis inflamatoriaesclerosa (celulitis indurada): infiltraciones
inflamatorias agudas en los estratos profundos
de la dermis, de aspecto similar a una cicatriz;
lcera flebosttica: es una lcera no dolorosa
localizada en la zona perimaleolar, con gran facilidad de infeccin.

TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO


l
l
l
l
l

Tratamiento farmacolgico.
Escleroterapia.
Safenectoma y ligadura de perforantes.
Chiva.
Lser.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TPV)


Es la oclusin (total o parcial) de las venas del sistema venoso profundo y se desencadena por la formacin de un trombo en el interior de un vaso.
Fisiopatolgicamente es sabido que el trombo nace
generalmente en el fondo de las vlvulas o en la
desembocadura de las colaterales.
La causa desencadenante de la TVP son las intervenciones quirrgicas, los embarazos y partos. En
cuanto a enfermedades podemos destacar las cardiopatas, enfermedades infecciosas, las neoplasias
y algunos frmacos.

SNTOMAS Y CLNICA
l
l

Cansancio, en relacin con el ortostatismo.


Pesadez y dolor en las piernas al final del da,
que vara segn las profesiones y puede
ceder o mejorar con la deambulacin.
l Calambres de aparicin preferentemente
nocturna.
l Prurito que puede ser intenso dando lugar a
lesiones de rascado.
l Edema. Es de localizacin distal y al inicio
puede ceder en reposo.

COMPLICACIONES
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Varicoflebitis, se caracteriza por la aparicin


sbita de un dolor punzante con hinchazn local
subcutnea y palpacin de un cordn doloroso.
4 Varicorragia, es la rotura de un nudo varicoso. La
hemorragia que se produce no cede espontneamente. Puede ser grave.

SNTOMAS Y CLNICA
La clnica de la TVP consiste en dolor, edema de la
extremidad afecta, cianosis, aumento de la temperatura cutnea, empastamiento muscular, taquicardia, polipnea y sensacin de angustia.
La enfermedad tromboemblica daa la pared y las
vlvulas del sistema venoso ocasionando graves
secuelas al paciente que probablemente repercutirn el resto de su vida.

TRATAMIENTO
Para evitar el sndrome postrombtico es importante el tratamiento rpido y eficaz con heparina,
seguido de anticoagulantes orales.

Las posibilidades teraputicas son limitadas:


l

Contencin elstica, es esencial y debe ser


de por vida.
l Medicacin anticoagulante.
l Mejorar el estilo de vida.
l Adaptacin en las actividades del trabajo.

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA (IVC)


Es un estado en el que el retorno venoso se halla
dificultado especialmente en la bipedestacin, y en
el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la
normalidad. La IVC afecta entre el 20 y el 30% de la
poblacin adulta y al 50% de los mayores de 50
aos.

SNTOMAS Y CLNICA
La IVC se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio,
calambres nocturnos e hinchazn en los miembros
inferiores que empeoran con el ortostatismo o con
el calor y mejoran con el reposo y el fro.

TRATAMIENTO
Medidas higinicas:
Reduccin de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestacin o
sedestacin.
4 Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los
tobillos, para activar el bombeo muscular.
4 Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante
15-30 minutos varias veces al da. Dormir con los
pies de la cama elevados unos 15 cm.
4 Evitar el calor.
4
4

Compresin:
4 Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo disminuyendo la presin venosa.
4 Mejora la sintomatologa y el edema, retardando
la evolucin de la enfermedad.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
Tambin conocida como varicoflebitis, es una trombosis local de una vena varicosa superficial.
Los primeros signos clnicos de la tromboflebitis
superficial es la aparicin de un dolor punzante en
una zona de eritema cutneo con hinchazn local
subcutnea y dolor.
Las alternativas teraputicas son: anticoagulacin
efectiva, contencin elstica y deambulacin.
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EXPLORACIONES DIAGNSTICAS
ECO DOPPLER VENOSO
Actualmente es la herramienta de trabajo ms precisa y necesaria en el estudio diagnstico de la patologa venosa, tanto en la exploracin de la insuficiencia venosa y las varices, como en el diagnstico
de la trombosis venosa.
Es una tcnica no invasiva basada en los cambios de
frecuencia de los ultrasonidos. Define una imagen
de las estructuras vasculares (imagen ecogrfica) y
evidencia los flujos venosos para su anlisis (efecto
doppler).
El estudio eco- doppler venoso permite:
l Visualizar todos los troncos venosos
surales-poplteos-femorales, ilacos y la
vena cava inferior: aplasia, displasias,
desdoblamientos, aneurismas venosos.
l Diagnstico de trombsis venosa.
l Diagnstico de insuficiencia venosa
superficial, de su extensin y localizacin.
l Estudio de estructuras perivenosas
para diagnstico diferencial.
l Estudio de compresiones.

DOPPLER VENOSO
Es un mtodo de diagnostico no invasivo. Los ultrasonidos Doppler permiten una rpida evaluacin
cualitativa de la dinmica venosa. Se puede verificar
la permeabilidad de los troncos venosos profundos,
localizar el emplazamiento de las perforantes
incompetentes o de eventuales fstulas arteriovenosas. Para el examen Doppler venoso el paciente
debe colocarse en decbito supino.

FLEBOGRAFA
Es una tcnica radiolgica invasiva. Consiste en la
visualizacin del sistema venoso mediante la inyeccin de un medio de contraste.
La flebografa exige un conocimiento perfecto de
los detalles anatmicos, fisiolgicos y patolgicos
del sistema venoso y debe ser realizada por un mdico experimentado, puesto que implica algunos riesgos para el paciente.
Actualmente esta tcnica ya no se realiza, pues ha
sido sustituida por el eco-doppler.

MORFOLOGA Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

la lcera venosa. Permite compensar los efectos de


la hipertensin venosa y ayuda a la cicatrizacin.

LOCALIZACIN

La terapia de compresin no solo tiene efecto en el


sistema venoso hemodinmico, sino que tambin
acta sobre la microcirculacin.

Se encuentran en la cara interna del tercio medio


de la pierna, en el rea supramaleolar interna,
sobre el trayecto varicoso y sobre una perforante
insuficiente.

Esta terapia compresiva adopta tres modalidades:


Vendajes:

CARACTERSTICAS
Forma redondeada u oval. Su tamao es variable y
tienden a aumentar, pudiendo llegar a ocupar toda
la circunferencia del tobillo.

Inelsticos o de poca elasticidad. Actan sobre el volu-

men de la extremidad nicamente en fase dinmica


de contraccin muscular. En reposo su accin de
compresin es mnima o nula.
Elsticos. Basan su efecto en la fuerza de recuperacin

Son superficiales, con los bordes mal delimitados y


con tendencia a la granulacin.
Podemos encontrar algunas de estas ulceras exudativas, con presencia de edema en la extremidad.
Suelen tener presentes los pulsos arteriales (tibial
anterior, tibial posterior y peronea). (FIG. 2)

de las fibras tanto en situacin esttica como dinmica. Su mecanismo de accin puede definirse como
de activo. Los vendajes de alta elasticidad son de ms
fcil colocacin tanto para el mdico y el personal de
enfermera como para el propio paciente. Se deben
retirar por la noche.
Multicapas. Constituidos por ms de una capa. Su

finalidad es combinar las propiedades de los vendajes elsticos e inelsticos. La compresin es sostenida pero reducida en situacin de reposo.
Medias elsticas teraputicas: Son prendas elsticas
de presin controlada y de uso especfico en la insuficiencia venosa crnica y tratamientos postoperatorios. Su funcin es la de facilitar y mejorar la circulacin sangunea.
FIGURA 2. lcera venosa.

PIEL PERIULCERAL

Instrumental: La compresin instrumental puede


ejercerse de forma uniforme o secuencial. La compresin sobre la extremidad es realizada por un sistema externo, mediante una accin de tipo neumtico o mecnico.

La piel que rodea la lcera suele presentar las manifestaciones cutneas de la insuficiencia venosa crnica: Eccema de stasis, dermatitis ocre, atrofia
blanca e hiperpigmentacin.

DOLOR E INFECCIN
Son poco dolorosas o indoloras, excepto si estn
infectadas. La evolucin espontnea de la lcera no
tratada es la sobreinfeccin.

COMPRESIN Y TERAPIA
TERAPIA COMPRESIVA
La contencin elstica es la llave del tratamiento de
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PREVENCIN Y CUIDADOS
GENERALES
El paciente debe seguir una serie de medidas teraputicas para lograr mejorar su calidad de vida
hasta la curacin de su lcera. El equipo de enfermera disear un plan de curas que se adece a las
circunstancias personales de cada enfermo.
Tambin ayudar a incluir en la vida diaria del
paciente unos hbitos higinico-posturales que
sern de gran utilidad para acelerar la resolucin de
la lcera y para prevenir la aparicin de nuevas lesiones.

HBITOS HIGINICO-POSTURALES
l
l
l
l
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l
l

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Aseo diario.
Evitar el calor.
Hidratacin de la piel. Una piel hidratada es una
piel elstica y ms difcil de lesionar que una piel
seca.
No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulacin venosa.
Procurar mantener las piernas elevadas siempre
que sea posible. Por la noche, dormir con los pies
de la cama levantados unos 15 cm.
Dieta adecuada con reduccin de sal. Mantener
el peso. Evitar el estreimiento.
Prctica diaria de ejercicio fsico moderado (adecuado para cada paciente): caminar, ir en bicicleta, nadar. El movimiento de las piernas, activa y
mejora el retorno venoso.

TRATAMIENTO LOCAL
Es fundamental el conocimiento de los diferentes
apsitos y antispticos disponibles para personalizar el tratamiento elegido. Se debe adaptar no slo
a la patologa de base y a las caractersticas de la
lcera sino que tambin debe ajustarse a las circunstancias personales de cada paciente:
l
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l
l
l
l

Lavar la lcera con agua tibia y jabn.


Aclarar con suero fisiolgico.
Secar minuciosamente.
Proteger la piel periulceral.
Cura en ambiente hmedo.
Contencin elstica.

lceras arteriales

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Suponen entre un 10 y un 25% de todas las vasculares.
Son fruto de un dficit de aporte sanguneo. La
isquemia supone una disminucin de la presin de
perfusin capilar, provocando una disminucin de la
actividad metablica de la clula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable
a la ulceracin, y que, ante pequeos traumatismos,
aparezca una lesin.

La aparicin de una lcera isqumica es, de por s,


signo de mal pronstico, e indicativo de una patologa obstructiva en fase avanzada (grado IV de la
escala de Fontaine).
Son lesiones muy difciles de tratar y casi siempre es
necesario que se produzca una revascularizacin del
miembro afectado. An as, las posibilidades de que
tras la cicatrizacin de la lcera, el enfermo vuelva a
presentar ms lesiones del mismo tipo son muy
altas.
Afectan mayoritariamente a hombres mayores de
45 aos, en mujeres su aparicin es en mayores de
65 aos, aunque esto empieza a modificarse debido
a los hbitos tabquicos principalmente.
La prevalencia en mayores de 65 aos se sita entre
un 8 y un 11%. En personas menores de 60 aos,
ronda en 2%.

ANTECEDENTES
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE
(90% DE LOS CASOS)
Enfermedad de los vasos arteriales perifricos,
caracterizada por el estrechamiento y endurecimiento de las arterias que llevan sangre a las piernas y a los pies, lo que provoca una disminucin del
flujo sanguneo. En algunos casos puede progresar
hasta la oclusin total de los vasos arteriales. Las
paredes arteriales pierden elasticidad y capacidad
para dilatarse en caso de aumento de flujo sanguneo (por ejemplo cuando se realiza algn tipo de
ejercicio fsico), al mismo tiempo se producen depsitos de calcio en las paredes de las arterias lo que
lleva al estrechamiento y endurecimiento de las
mismas.
FIGURA 3. Sistema arterial

SNTOMAS:
l

La circulacin arterial en las EEII proviene de la aorta


abdominal que se divide en dos arterias iliacas
comunes. Cada una de ellas da lugar a la arteria iliaca interna o hipogstrica y a la arteria iliaca externa
que se contina con la arteria femoral comn. Esta,
a nivel inguinal se bifurca en las arterias femoral
profunda y femoral superficial. Esta ltima, siguiendo el eje del fmur y en el extremo distal del mismo
pasa a llamarse arteria popltea, que se divide por
debajo de la rodilla en la arteria tibial anterior de la
que se origina la arteria pedia y en tronco tibio-peroneo que se divide en las arterias tibial posterior y
peronea. (FIG. 3)

l
l

Claudicacin intermitente, disminucin de la


tolerancia al ejercicio, es el sntoma fundamental de la A.O y se caracteriza por calambres,
tirantez, cansancio o dolor en las extremidades
inferiores.
Dolor en reposo, ms intenso en zonas acras, de
predominio nocturno que puede aliviarse con la
bipedestacin.
Pulso dbil o ausente en las extremidades.
Impotencia (obstrucciones a nivel de aorta distal
o iliacas internas.
11

Para valorar la insuficiencia arterial todava es vlida


la clasificacin de Fontaine:

tico. Suele presentarse en jvenes fumadores (20 a


40 aos) con predominio entre varones.

Estadio I: insuficiencia arterial sin que el paciente


refiera signos subjetivos de la misma.

Puede iniciarse de forma aguda o de forma progresiva.

Estadio I I: claudicacin intermitente (C.I) o dolor a la


marcha. Este estadio puede subdividirse en:
II a: o claudicacin a distancia superior
a los 150 metros.
II b: con claudicacin a corta distancia
y menor de 150 metros.

Es muy dolorosa, con isquemia, ulceracin en las


zonas acras de las piernas y necrosis sobre todo en
los dedos que pueden terminar en amputaciones
distales de los dedos. Los sntomas se deben a la
oclusin arterial que comienza de forma distal en las
extremidades para progresar en direccin proximal.

Estadio I II: dolor en reposo

El pronstico esta en relacin directa con el abandono de hbito tabquico. (FIG. 4)

Estadio IV: se asocian trastornos trficos y gangrena.

TRATAMIENTO
Suele ser mayoritariamente quirrgico, limpieza de
la pared de la arteria (endarectoma), reparacin o
reemplazo del vaso con un injerto, o lo ms frecuente realizacin de By-pass con vena o prtesis sinttica. Otra tcnica cada vez mas utilizada es la angioplastia y colocacin de endoprtesis. Las complicaciones y la mala evolucin de la enfermedad si no se
controlan factores de riesgo como el tabaco, la HTA y
la Diabetes pueden llevar a la amputacin de la
extremidad.
A la exploracin, la extremidad afectada est blanca,
fra y sin pulso o con pulso disminuido; en situaciones ms graves de compromiso arterial aparece una
coloracin en el pie amoratada y en casos avanzados
hay trastornos trficos distales en forma de lceras
isqumicas o necrosis.
Otras manifestaciones observadas en los pacientes
pueden ser prdida de vello en las piernas, as como
problemas con el crecimiento de las uas de los pies.
Es importante diferenciar la enfermedad arterial
perifrica sintomtica de la pseudo-claudicacin
intermitente, que se debe a estenosis del canal
lumbar o a radiculopata lumbar. En esta ltima el
paciente tiene pulsos perifricos presentes y simtricos.

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
O ENFERMEDAD DE BUERGER
Segunda causa de arteriopata perifrica crnica,
con una frecuencia del 1 al 3%. Enfermedad inflamatoria que afecta a la ntima de las arteriolas y vnulas en las zonas distales de pies y manos, que lentamente ocluye la luz vascular sin origen arteriosclero12

FIGURA 4. Lesiones de E. de Buerger

VASCULITIS
La vasculitis es la inflamacin de los vasos sanguneos que ven comprometida su funcin con el desarrollo de isquemia y necrosis. La mayor parte de las vasculitis se producen por causas infecciosas o inmunolgicas, cuando los anticuerpos que se han adherido
a los antgenos en la sangre (complejos inmunes), se
adhieren a las paredes de los vasos sanguneos.
Las vasculitis constituyen el proceso patolgico
bsico de varios sndromes y enfermedades reumticas. Se puede presentar en los casos de artritis
reumatoidea y se observa con frecuencia en casos
de lupus eritematoso sistmico y esclerosis sistmica progresiva.
Dependiendo del rgano afectado, presentara distinta sintomatologa como dolor abdominal, snto-

mas neurolgicos, problemas renales, manifestaciones cutneas (edema, prpura, petequias, equimosis, cambios de coloracin, eritema, necrosis, ulceras, etc.),
Las vasculitis con afectacin de vasos de pequeo
calibre en la piel se manifiestan principalmente por
la prpura, que con frecuencia es palpable y afecta
principalmente a extremidades inferiores. La prpura suele desarrollarse en brotes secuenciales, inicialmente son mculas de coloracin rojiza, que evolucionan hacia placas y ppulas, que pueden ser desde
unos milmetros hasta varios centmetros de dimetro. El color puede evolucionar desde el rojo, purprico hasta pardusco, en relacin a la evolucin de la
degradacin de la sangre extravasada. (FIG. 5)
La inflamacin vascular puede acompaarse de fiebre, astenia y afectacin del estado general.

trastorno no reside en el control del sistema nervioso simptico, sino en una respuesta alterada de la
pared arterial.
Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se
asocia con ninguna enfermedad de base. El fenmeno de Raynaud puede ser secundario a una oclusin
arterial crnica, enfermedades sistmicas (esclerodermia, artritis reumatoidea, lupus eritematoso
principalmente), traumatismos continuados (martillos neumticos, pianistas, mecnicos, etc.), compresin arterial a la salida del trax, frmacos, etc.

SINTOMATOLOGA
Clnicamente, un episodio de arteriospasmo presenta las siguientes caractersticas:
l

l
l
l

FIGURA 5. Lesiones vasculitis

ENFERMEDAD DE RAYNAUD
Consiste en una constriccin arterial episdica
(espasmo), que produce una decoloracin de las
manos y pies, en algunas personas tambin afecta
las orejas, labios y nariz; y que puede progresar y
originar alteraciones atrficas por isquemia crnica.

ETIOLOGA
No se conoce la causa de la vasoconstriccin excesiva en las extremidades, pero el factor precipitante
habitual suele ser la exposicin al fro, o con menos
frecuencia a un estmulo emocional. La base del

Palidez, por el vasospasmo intenso. Al principio


de la enfermedad se observa nicamente en las
falanges distales y posteriormente a nivel de
todo el dedo.
Cianosis, tras varios minutos. En respuesta a los
metabolitos acumulados, los capilares y vnulas
se dilatan ampliamente, llenndose de sangre
poco oxigenada.
Rubor, por una fase de hiperemia reactiva.
Entumecimiento, fro o dolor por el lento flujo de
la sangre.
Hinchazn, hormigueo, dolor, calor y/o punzadas al reanudarse el flujo sanguneo.

Estos cambios en la coloracin persisten durante


unos minutos (entre 10 y 15) y suelen afectar uno o
varios dedos a la vez, pero raramente toda la mano
o el pie.
La enfermedad de Raynaud suele ser bilateral y poco
agresiva pero a veces puede generar dao ocasional a
la piel y los tejidos suaves de la parte del cuerpo
afectada. Se pueden desarrollar llagas o lceras, las
cuales pueden infectarse y pueden tardar en curar.
Adems, puede haber desgaste de los tejidos de las
terminaciones de los dedos y en casos muy severos
del sndrome de Raynaud, prdida de un dedo. (FIG. 6)
Por lo general los pacientes con Enfermedad de
Raynaud no necesitan un tratamiento especfico,
pero s son necesarias ciertas medidas higinicodietticas: dejar de fumar, no efectuar trabajos con
herramientas vibratorias, disminuir los problemas
del estrs, no exponerse al fro, usar guantes en las
manos y medias de abrigo en los pies.
13

DIABETES
Valores plasmticos de glucosa elevados mantenidos a largo plazo producen cambios vasculares
dando lugar a la aparicin de las complicaciones
micro y macrovasculares que dan lugar a la elevada
morbilidad de las manifestaciones vasculares de la
Diabetes.
En Espaa la prevalencia es alrededor del 4 al 6 % de la
poblacin aunque se sabe que ms de 1/3 de personas que padecen diabetes estn sin diagnosticar. En el
momento del diagnostico cerca del 10% de los diabticos presentan ya complicaciones relevantes.

FIGURA 6. Lesiones por Raynaud

En pacientes diabticos el riesgo de padecer enfermedad vascular perifrica es 4 veces mayor respecto
al resto de la poblacin. Cuando se combinan la vasculopata perifrica con la neuropata diabtica el
riesgo de sufrir amputacin se incrementa en casi
40 veces.

TABAQUISMO
El tabaco es un agente favorecedor y productor de
enfermedades del aparato circulatorio produciendo
arteriosclerosis al incidir de varias formas, alterando
los componentes celulares de la sangre, los factores
de coagulacin, el sistema inmunitario y las paredes
de las arterias.
Gran parte de las sustancias qumicas presentes en
el humo del tabaco participan en el inicio y evolucin
de la arteriosclerosis y de las trombosis. La nicotina
tiene una accin vasoconstrictora que aumenta la
frecuencia cardiaca y la tensin arterial, el monxido de carbono acta sobre la ntima de las arterias y
favorece la hipoxia. Tanto la nicotina como el monxido de carbono aumentan la adherencia y agregabilidad plaquetaria y por consiguiente el crecimiento
de las placas de ateroma y la formacin de trombos.
El tabaco es el primer factor de riesgo relacionado
con la Arteriopata perifrica, estando presente en el
90% de los casos. El riesgo de sufrir arteriopatas se
multiplica por 15 cuando se fuma ms de 15 cigarrillo/da.
En la enfermedad de Buerger el tabaco provoca disfuncin en el endotelio arterial lo que produce una
inflamacin y trombosis de la arteria.
El abandono del habito tabquico no elimina las placas de ateroma ya formadas ni la elasticidad arterial,
estos daos son irreversibles pero se reduce la sintomatologa y se consigue que la enfermedad evolucione de forma ms lenta.
14

El tratamiento de la diabetes va encaminado principalmente a prevenir las complicaciones agudas y


crnicas de la enfermedad y tiene que estar basado
en cuatro pilares fundamentales:
l
l
l
l

Dieta
Ejercicio fsico
Antidiabticos orales
Insulina

Sin embargo el tratamiento prescrito no es suficiente si no va acompaado de programas de educacin


adecuados que permitan comprender y gestionar su
propio tratamiento para poder lograr un buen control metablico sin alterar en la medida que sea
posible su calidad de vida.

DISLIPEMIAS
El organismo forma el colesterol necesario para
mantener los procesos bioqumicos naturales, pero
si se consumen alimentos con un alto contenido de
esta sustancia puede producirse una acumulacin, o
hipercolesterolemia, que predispone a contraer
determinadas enfermedades cardacas y vasculares.
El colesterol es una grasa que circula por la sangre y
que interviene en muchos procesos del organismo:
A partir del colesterol se fabrican las hormonas
sexuales.
El colesterol es necesario para la digestin de las
grasas e interviene en la formacin de cidos biliares
(bilis).

En la piel y por accin de los rayos solares, el colesterol se transforma en vitamina D.


Forma parte de todas las membranas celulares del
organismo.

ceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.


El mal control de la T.A. favorece la aparicin de la
ulcera llamada Hipertensiva o de Martorell, lcera
intensamente dolorosa, bilateral, simtrica y muy
resistente a tratamiento. (FIG. 7)

El colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vas distintas, una la que se sintetiza en
el hgado y otra la que obtenemos directamente a
travs de los alimentos. Por otro lado tambin tenemos la capacidad de eliminar el colesterol que nos
sobra, aunque este mecanismo se deteriora con la
edad.
El colesterol utiliza la corriente sangunea para circular de unos tejidos a otros. Como no es soluble en
sangre necesita estar unido a protenas especificas:
LDL y HDL.
El colesterol unido a LDL es conocido como el colesterol malo ya que cuando supera ciertos lmites
tiende a depositarse en la pared de las arterias en
forma de placas de ateroma. Estos depsitos con el tiempo dan origen a la Arteriosclerosis.

FIGURA 7. lcera Hipertensiva

EXPLORACIN FSICA

Las protenas HDL contribuyen a recoger el colesterol y transportarlo hacia el hgado evitando que se
deposite en otros lugares. Por ese motivo el colesterol unido a este tipo de protenas se le conoce popularmente como colesterol bueno.

Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en


busca de lceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, as como alteraciones menos obvias del grosor
de las uas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura fra.

El tratamiento es principalmente diettico, dieta


pobre en grasas de origen animal y ricas en grasas
de origen vegetal, dieta rica en fibra, aunque tambin se puede ayudar a alcanzar unas cifras normales sricas con frmacos.

Se debe realizar una palpacin cuidadosa de los pulsos y auscultacin de soplos, de esta forma puede
ayudar a determinar la localizacin o la gravedad de
la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta
informacin guarda relacin con la distancia de
claudicacin y la localizacin del dolor. Se deben palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como
ausentes, disminuidos o normales. (FIG. 8)

HIPERTENSIN ARTERIAL
Tensin Alta o Hipertensin (HTA) es un trmino que
se refiere al hecho de que la sangre viaja por las arterias a una presin mayor que la deseable para la
salud. Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial ms frecuente, denominada "hipertensin esencial", "Primaria" o "idioptica". Existen
otros tipos de hipertensiones, en las que se puede
identificar claramente su causa desencadenante y
reciben el nombre de Hipertensiones secundarias.
Factores que influyen en la aparicin de HTA esencial son: la herencia, sexo, edad y raza. Sobre estos
factores nosotros no podemos actuar, pero hay otros
sobre los que podemos hacer hincapi para que el
enfermo modifique sus malos hbitos, estos serian:
el tabaquismo, la obesidad, la sensibilidad al sodio,
el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticon-

FIGURA 8. Toma de pulso pedio


15

EXPLORACIN FUNCIONAL HEMODINMICA:


DOPPLER ARTERIAL

Se determina la presin sistlica en los diferentes


vasos.

Es un mtodo de diagnstico incruento, indicado


para conocer el estado de la circulacin arterial en
las extremidades inferiores, que se puede cuantificar
calculando el conocido como ndice tobillo/brazo.
El anlisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo arterial o
venoso de los diferentes sectores vasculares,
mediante el registro de la onda del pulso y la determinacin de la presin de la misma.

APLICACIN CLNICA
l
l

Estudio de la curva velocimtrica.


Determinacin de la presin arterial en los diferentes sectores a estudiar.

FIGURA 9. Clculo del ndice Tobillo/brazo

CLCULO DEL NDICE TOBILLO/BRAZO


OBJETIVO
l
l
l
l
l

Deteccin precoz de la arteriosclerosis


obliterante.
Diagnstico y seguimiento de los pacientes con
patologa arterial.
Realizacin de diagnsticos diferenciales.
Estudio de la conveniencia de practicar pruebas
cruentas (arteriografa, DIVAS).
Control pre y postoperatorio de pacientes
sometidos a ciruga arterial.

MATERIAL Y MTODO
l
l
l
l
l
l
4
4
4
4
4
4
16

Camilla de exploracin
Aparato doppler
Sondas de 4 y 8 MHZ
Inflador automtico o esfigmomanmetro
Gel conductor
Manguitos de presin.
Colocacin del paciente relajado en una camilla
en decbito supino.
Colocacin de los manguitos de presin en
extremidades superiores y en las inferiores a
nivel maleolar.
Aplicacin del gel conductor en los lugares de la
exploracin.
Utilizaremos la sonda de 4 o 8 MHZ segn la profundidad del vaso a estudiar.
Localizaremos el flujo arterial con la sonda doppler, sin presionar la arteria y formando un
ngulo con el vaso aproximadamente de 450.
Los vasos que utilizaremos habitualmente sern
la arteria tibial anterior y posterior en EEII. Y arteria cubital o radial en EESS.

Se obtiene con la divisin de los valores de presin


sistlica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de
presin sistlica obtenido en las EESS. (FIG. 9)
ndice maleolo/brazo:

Presin sistlica maleolar o pedia


Presin sistlica radial

PRESIN SISTLICA RADIAL


El ndice tobillo/brazo (ndice Doppler o de Yao) se
clasifica en funcin del estado de la enfermedad del
siguiente modo:
Grado 0: ndices de 1 a 0,9 (Normal)
Grado I: ndices de 0,9 a 0,7 (Claudicacin intermitente)
Grado II: ndices de 0,7 a 0,5 (Claudicacin intermitente)
Grado III: ndices de 0,5 a 0,3
Grado IV: ndices < 0,3 (Dolor en reposo)

CONTRAINDICACIONES
l
l
l

Flebitis
Linfangitis
Sospecha de una trombosis venosa superficial
o profunda
l En heridas abiertas localizadas en la zona de
colocacin del transductor
l En inmovilizaciones rgidas de las extremidades
(yesos, frulas, etc.).

IMPORTANTE
El ndice tobillo/brazo puede ser falso en los pacientes diabticos (superior a 240 mm. Hg), causado por

la arteriopata diabtica que suelen padecer, lo que


impide que los manguitos de presin compriman la
arteria calcificada.
Se puede determinar el ndice Doppler a nivel del
primer dedo del pie con manguitos especiales y con
valores de referencia distintos a los normales.

OTRAS EXPLORACIONES

ECO-DOPPLER
Es un mtodo diagnstico de estudio morfolgico,
basado en otra forma de ultrasonido, las imgenes
se ofrecen en tiempo real; cada vez son ms perfectas anatmicamente.
Es la asociacin de ecografa y doppler, nos permite
conocer la morfologa del vaso, la existencia de estenosis o dilataciones, as como saber la presencia,
direccin, turbulencias, etc., del flujo sanguneo que
pasa a travs de dicho vaso.

ARTERIOGRAFA
El estudio arteriogrfico permite objetivar en plano
la luz de las arterias, e indirectamente deducir el
estado de su pared; nos objetiva el sector y la localizacin exacta donde se obstruye una arteria y se
revasculariza de nuevo. Informa del grado de desarrollo de las arterias colaterales existentes y orienta
sobre la etiologa del proceso. Esta exploracin,
junto al resto de las no invasivas, permite decidir la
teraputica a adoptar (de tipo mdico o quirrgico)
y en los casos quirrgicos indicar la tcnica de revascularizacin ms adecuada.
El inconveniente que presenta es que se trata de
una exploracin cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste
yodado.

ANGIORESONANCIA MAGNTICA
Tiene un importantsimo campo de empleo en las
arteriopatas, pudiendo permitir hacer un mapa
arterial de un sector determinado, sin necesidad de
usar contraste radiolgico.

TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTERIZADA (TAC)
La tomografa axial computerizada (TAC), es un
importante mtodo de diagnstico, tiene en cuanto
a su caracterstica general la posibilidad de estudiar

en cortes, habitualmente transversales, el cuerpo


humano.

TRATAMIENTO LOCAL
El tratamiento de una lcera arterial es, con frecuencia, prolongado, y en muchos casos resulta difcil apreciar su evolucin.
La eleccin del tratamiento local en la lcera arterial
debe realizarse en base a una serie de criterios, como
pueden ser: estado general del individuo, alergias,
etiologa, aspecto de la lesin (exudado, olor, esfacelos, estado de los bordes, fondo y profundidad, etc.).
El tratamiento tiene un carcter provisional y siempre tiene que ir acompaado del tratamiento de las
causas o factores que influyen, as como de la piel
perilesional.
Una buena limpieza es primordial para conseguir
las condiciones necesarias que favorezcan la cicatrizacin de la ulcera y disminuir el riesgo de infeccin.
Recomendaciones para el tratamiento de las lceras:
l
l
l

l
l

Limpiar las heridas al principio del tratamiento y


en cada cambio de apsito
Utilizar la mnima fuerza mecnica
No limpiar las heridas con productos limpiadores
o agentes antispticos, como por ejemplo: povidona yodada, yodforos, soluciones de hipoclorito sdico, agua oxigenada y cido actico
Utilizar agua y jabn para limpiar las heridas y
aclarar con suero salino, secando con gasa estril.
Administrar el producto limpiador a una presin
suficiente que no cause trauma en el lecho de la
herida pero facilite el arrastre mecnico de los
restos necrticos y del exudado
Para estimular la cicatrizacin, una vez este la
herida limpia, se mantendr en un medio hmedo para favorecer la migracin celular, evitando
lesionar el lecho recin formado (tanto al retirar
el apsito anterior, como al realizar una limpieza
demasiado agresiva) y protegindolo de posibles
agentes infecciosos.
En cualquier lcera arterial se proteger la piel
periulceral ya que sta es muy fina, y se evitaran
en la medida de lo posible los apsitos con
adhesivos.
17

LCERA ISQUMICA NO INFECTADA


Como su nombre indica esta ulcera arterial se caracteriza por ser en gran parte una placa de necrosis. (FIG. 10)
Limpiar la ulcera arterial con agua, jabn y suero
salino de la misma forma antes indicada.
Si el miembro va a ser revascularizado no intentar
ninguna medida agresiva contra la lcera, hasta que
esto se produzca, ya que no conseguiramos nada
ms que la formacin de una nueva costra.
Mientras se produce la revascularizacin, mantener
la lcera en un ambiente seco, dando pinceladas con
antispticos locales, povidona yodada, clorhexidina..., pero no dejar nunca las gasas empapadas en
estos productos ya que al poco tiempo de la cura se
quedan rgidas lo que provoca mayor dolor en el
enfermo. Se pueden utilizar los antispticos en
forma de gel (povidona yodada en presentacin de
gel) que an secando la lesin no provocan tanta
sequedad ni rigidez. Una vez el miembro esta revascularizado se pueden utilizar en las lceras aquellos
apsitos que favorezcan la curacin en ambiente
hmedo.

FIGURA 11. lcera isqumica infectada

hidrofibra, e incluso, determinados tipos de geles.


Estn contraindicados los apsitos hidrocoloides.
(FIG. 11)
As mismo, no est demostrado que el uso de antibacterianos tpicos disminuya el nivel de bacterias
en la herida, por el contrario, resultan txicos para
las clulas de las heridas.

PREVENCIN Y CUIDADOS
GENERALES
A la hora de valorar a un paciente con lceras vasculares, o en riesgo de padecerla, tendremos en cuenta variables relacionadas con el estado general del
paciente, aspectos psicosociales y el entorno de cuidados.

ASPECTOS DE CUIDADOS GENERALES


DEL PACIENTE:
FIGURA 10. lcera Isqumica no infectada

LCERA ISQUMICA INFECTADA


Ante la sospecha de infeccin se realizar un cultivo,
no slo con la torunda, sino tomando muestra del
tejido. Con cultivo positivo (ms de 100.000 colonias), derivar al facultativo para pautar antibioterapia sistmica.
En caso de lceras infectadas, tpicamente, se pueden usar apsitos de plata, alginatos, apsitos de
18

l
l
l
l

l
l

Edad
Presencia de factores de riesgo: tabaco,
sedentarismo, hbitos de vida inadecuados.
Diagnsticos mdicos: diabetes, hipertensin.
Tratamientos farmacolgicos que puedan
interferir en el proceso de curacin como,
tratamiento con corticoides, citotxicos,
inmunosupresores).
Estado nutricional y de hidratacin del paciente
(ingesta de lquidos y alimentos, estado general
de piel y mucosas, sobrepeso, obesidad).
Caractersticas de la lesin:
- palpacin de pulsos distales
- presencia de edemas

- presencia de dolor y caractersticas de


ste: tipo, localizacin, caractersticas,
duracin, frecuencia, calidad, intensidad,
factores desencadenantes, medidas
de alivio, as como el impacto de la
experiencia dolorosa sobre la calidad de
vida (sueo, apetito, actividad, humor,
relaciones.).
- estado de higiene
l Dificultades para la realizacin de las actividades
de la vida diaria, as como disponibilidad y uso de
medidas auxiliares.

ASPECTOS DE CUIDADOS
PSICOSOCIALES
l

Capacidad, habilidad y nivel de motivacin del


individuo para participar en su programa teraputico.
l Efectos que provoca la lcera sobre:
- Su autoestima y la percepcin de sus
capacidades
- Su relacin con los dems (familia,
amigos, pareja)
- Su nivel laboral y econmico

l
l
l
l
l
l
l
l

un jabn de pH similar al de la piel, aclarado


minucioso, secado sin frotar.
Si la piel est seca, aplicar crema hidratante no
perfumada, a base de lanolina (nunca en pliegues
cutneos ni en piel hmeda).
No andar descalzos.
Usar un calzado no apretado o demasiado grande,
a ser posible de piel.
OJO con las zapatillas de esparto.
Cuidado de las uas: cortarlas con tijera de punta
roma, o lo que es mejor, limarlas con limas de
cartn.
No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.
Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies.
Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.
Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al
caminar o aparicin de lesiones.

VALORACIN DEL ENTORNO


DE CUIDADOS
l
l
l

Estructura familiar y apoyo entre los miembros


Identificacin del cuidador principal
Valoracin de las actitudes, habilidades,
conocimientos y posibilidades del entorno
del cuidador

CUIDADOS PREVENTIVOS:
Estos cuidados van destinados a controlar los factores de riesgo, evitar la aparicin de lceras o disminuir el tiempo de curacin y, a promover el autocuidado.
En lceras arteriales:
l
l
l
l
l
l
l

Control de enfermedades asociadas y factores


de riesgo: DM, HTA, tabaquismo, dislipemias,
obesidad, etc.
Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es
necesario, la ingesta de protenas, y vitamina C.
Abandono del hbito tabquico.
Realizar ejercicio fsico diario, el mejor es caminar.
Inspeccionar los pies diariamente.
Procurar mantener calientes los MMII, usando
calcetines de lana, pero evitando las fuentes
directas y extremas de calor.
Mantener una higiene adecuada de los pies: usar
19

lceras neuropticas:
p i e d i a b t i c o

La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por
su extraordinaria frecuencia, como por su enorme
repercusin social y econmica.
Una de las complicaciones ms temidas de esta
patologa, por lo que afecta a la calidad de vida de
los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies.
Se define el Pie Diabtico, como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida
por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie
(SEACV Consenso sobre Pie diabtico 1997).
El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin, mejora cuando se
constituye un equipo multidisciplinar, ya que en
general son varios los profesionales sanitarios implicados en su diagnstico y tratamiento, del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la
mejor manera de encauzarlo correctamente.

ANTECEDENTES
La prevalencia de lceras de pie diabtico en los pases desarrollados vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una
incidencia correspondiente del 2,2-5,9%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente
se estima alrededor de un 85% de los diabticos que
sufren amputaciones previamente han padecido
una lcera.

Como factores desencadenantes de las lceras neuropticas definimos:


Neuropata diabtica: Presencia de sntomas y signos de mal funcionamiento de los nervios perifricos en personas con diabetes.
Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del
pie como la presencia de dedo de martillo, dedos en
garra, hallux valgus, cabezas metatarsinas prominentes, situacin de neuroartropata, amputaciones
u otra ciruga del pie.
Diabetes: El trmino engloba un conjunto de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, tambin llamada hiperglucemia, que puede estar producida por: una deficiente secrecin de insulina, una
resistencia a la accin de la misma, o una mezcla de
ambas.

EXPLORACIN
Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clnico,
la presencia de uno o ms de los riesgos descritos en
la tabla (1), y a continuacin, al menos una vez al
ao. Una vez considerado de riesgo, ste debe ser
explorado en cada consulta, sobre todo intentando
detectar dficits neuropticos y un examen de los
pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin plantar, tales
como cabezas metatarsianas prominentes.
Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran
(Tabla 1):

Pacientes con:
Antecedentes de ulceracin previa.
Neuropata perifrica.

La prevalencia estimada de neuropata perifrica,


factor de riesgo prevalente para el desarrollo de lcera, oscila entre el 30 y el 70%. Aproximadamente el
70-100% de las lceras presentan signos de neuropata perifrica. La prevalencia de enfermedad vascular perifrica en diabticos se ha calculado que
oscila del 10-20%. (Consenso Internacional sobre pie
Diabtico 2001)
Podemos afirmar que las lceras neuropticas son
de igual frecuencia en hombres que en mujeres y
que aparecen generalmente en diabticos de larga
evolucin.
20

Enfermedad Vascular isqumica.


Retinopata o nefropata.
Deformidades seas.
Antecedentes de exceso de alcohol.
Aislamiento social.
Ancianos de ms de 70 aos.
Tabla 1

Concretamente el exmen del pie debe incluir los


siguientes apartados (Tabla 2):
Inspeccin del estado de la piel y de las uas
(hiperqueratosis, maceraciones, paroniquia,
uas fngicas)
Exploracin de la sensibilidad profunda mediante
diapasn graduado de Rydel-Seiffer. (ver FIG. 12)
y superficial mediante monofilamento. (ver FIG. 13)
Exploracin de signos y sntomas de neuropata
autonmica (sequedad, menos sudoracin) y motora (debilidad y atrofias musculares que origina
dedos en garra y ausencia de reflejos tendinosos.
Exploracin vascular mediante el ndice
tobillo-braquial, palpacin de pulsos, temperatura.
Sntomas de arteriopata.
Valoracin de deformidades del pie y puntos de
hiperpresin (dedos en garra o martillo, hallux
valgus, cabezas metatarsianas prominentes,
pie de Charcot)
Tabla 2
Tcnicas de exploracin del pie: (Fuente: "Manual bsico
para la exploracin y cuidado de los pies de las personas diabticas" Autores: Hernndez, A. et al HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET ALEIXANDRE VALENCIA)

DIAPASN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF


Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la
base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del
diapasn sobre la cabeza del primer metatarsal.
Cuando el diapasn vibra, los tringulos en el cursor
aparecen dobles. El nmero ms prximo que aparece como punto de interseccin de los lados largos de
los dos tringulos que vibran en el momento en que
el sujeto cesa de percibir la vibracin, constituye la
medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las
medidas en cada pie se promedian por separado. Los
pacientes vulnerables a las ulceraciones seran aquellos en los que la lectura fuese 4.

USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN (5.07-10 g) PARA DETECTAR LA


PRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA
El umbral protector se define como el punto crtico
en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el
tejido blando. No se correlaciona generalmente con
las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido ms del
50% de las terminaciones nerviosas de la piel.

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN


DEL FILAMENTO
1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con l
en el brazo o la mano para demostrarle que no
duele.
2. Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie (FIG. 14). Nunca aplicarlo en
una lcera, callo, piel necrtica u otra lesin.

FIGURA 12

Pie derecho

FIGURA 14

Pie izquierdo

3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel,


empleando siempre movimientos uniformes.
FIGURA 13

4. Ejercer la presin suficiente para que el filamento


se doble.
21

5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos


rpidos. La aproximacin, el contacto con la piel
y la retirada del filamento no debe durar ms de
11/2 segundos. (FIG. 15)

MTODO:
1. La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la
sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida ms
alta de las dos.
2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito
supino) al menos 5antes de la determinacin de
la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en
ngulo de 60 con respecto a la arteria que va a
ser testada, para obtener mejor la seal. El test
puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la
tibial posterior.

FIGURA 15

6. No permitir que el filamento se deslice sobre la


piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar
de test.
7. El paciente responder "s" si siente el filamento.
Si no responde al contacto en un rea concreta
del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya
completado la secuencia, repetir las reas
donde el paciente no haya indicado que siente
el contacto del filamento.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine
donde le va a tocar.

4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mm.


Hg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para
asegurarse el completo colapso de las arterias
pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el
pulso tibial posterior y despus se deshincha suavemente.
5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el
Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mm. Hg/seg.) para asegurar
el punto exacto.
6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo
por la ms alta de las dos PAS obtenidas en el
brazo para obtener el ndice tobillo/ braquial (ITB).

""

las zonas en las que no


9. Indicar con un signo
ha respondido al contacto con el filamento.
LA PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN
ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO
RIESGO.

EVALUACIN DEL RIESGO PARA EL PIE


DIABTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE
LA PRESIN ARTERIAL SISTLICA POR
DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS:

INDICACIONES:

Calcificacin arterial:

DM Tipo 1 de ms de 35 aos de edad o con ms de


20 aos de evolucin.

- La PAS del tobillo es superior a 300 mm. Hg.


- La PAS del tobillo es superior en 75 mm. Hg. a la
obtenida en el brazo.
- La relacin T/B es >13.

DM Tipo 2 con ms de 40 aos de edad.


22

FIGURA 16

La permeabilidad de la circulacin puede establecerse mediante la determinacin de la presin arterial


sistlica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un
Doppler. (FIG. 16)

Insuficiencia arterial:
RELACIN T/B

ALTERACIN

> 05

Enfermedad vascular grave


(afectacin multisegmentaria)

> 05 y < 08

Enfermedad vascular moderada


(afectacin segmentaria)

< 09

Sospecha de enfermedad vascular.


Debe evaluarse cada 3 meses

>09 y < 13

Rango aceptable

HUELLA PLANTAR
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de
ltex que lleva en la cara inferior una trama, que se
empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo
de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El
paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de
ltex. Los puntos ms oscuros nos indican zonas de
mayor presin. Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las
fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable
el uso de calzado especial, con suelas moldeables
tipo plastozote que absorben la energa. A veces,
es necesario adquirir zapatos especiales que se adecen a la forma del pie. Si la deformidad es muy
grande, hay que disear incluso el calzado para cada
paciente.
Se valorar tambin (con el paciente en decbito
supino) la existencia de posibles asimetras, la movilidad articular y posibles dismorfias seas o musculares. Se observarn las posibles alteraciones de la
marcha (como por ejemplo la cojera).

remitirlos a un cirujano vascular para su correcta


evaluacin y tratamiento.

CLNICA
Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie
diabtico las podemos clasificar en:
l

lcera Neuroptica

Definida como la existencia de ulceracin en un


punto de presin o deformacin del pie, presenta
tres localizaciones prevalentes: primer y quinto
metatarsiano en sus zonas acras, y calcneo en su
extremo posterior.
Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad
periulcerosa e indoloras. (FIG. 17)
La perfusin arterial es correcta, con existencia de
pulsos tibiales.

FIGURA 17. lcera neuroptica

lcera Neuro-Isqumica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital, que suele progresar de forma
rpida a hmeda y supurativa si existe infeccin
sobreaadida. (FIG. 18)
Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y
existe una neuropata previa asociada.

Los enfermos de riesgo deben recibir completa


informacin sobre cmo cuidar sus pies, y en su caso
remitirlos al ortopeda o podlogo para que les indique el calzado a usar y las necesarias plantillas de
descarga de los puntos de presin.
A los pacientes en los que se detecten signos de
insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes,
dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel
plida delgada, brillante, seca, ausencia de vello,
uas engrosadas, descenso de temperatura, palidez
a la elevacin y eritrocianosis en declive, debemos

FIGURA 18. lcera neuroisqumica


23

Pie Diabtico Infectado

Clnicamente es posible distinguir tres formas, que


pueden cursar de forma sucesiva, pero tambin
simultnea: celulitis superficial, infeccin necrotizante y osteomielitis. (FIG. 19)
- Celulitis superficial: en un porcentaje superior al
90%-95% est causada por un nico germen patgeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de
forma autolimitida, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.
- Infeccin necrotizante: afecta a tejidos blandos, y
es polimicrobiana. Cuando se forman abscesos, el
proceso puede extenderse a los compartimentos
plantares.

Artropata neuroptica

Clnicamente se manifiesta por existir fracturas


espontneas que son asintomticas.
Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y
ostelisis.
En su fase ms avanzada o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia
de la subluxacin plantar del tarso, la prdida de la
concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal. (FIG. 20)
Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.

- Osteomielitis: su localizacin ms frecuente es en


los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los sntomas y
signos inflamatorios, siendo a menudo difcil de
establecer su diagnstico diferencial con la artropata no sptica. En este sentido, la exteriorizacin
sea en la base de una ulceracin tiene un valor predictivo del 90%.
FIGURA 20. lcera en pie con artropata de Charcot

Desde el punto de vista prctico, es esencial para el


profesional de enfermera, hacer un correcto diagnstico diferencial entre las lesiones neuropticas y
las isqumicas, ya que su enfoque teraputico, ser
totalmente distinto.
FIGURA 19. Pie diabtico infectado

Anamnesis

Localizacin
Sensibilidad
Dolores
Inspeccin
Pulso en el pie
Radiografas

24

En la siguiente tabla (tabla 3) podemos comprobar


las caractersticas ms llamativas de unas y otras.

lcera Neuroptica
Diabetes mellitus antigua, consumo de
alcohol, otras complicaciones diabticas,
elevado HbA1c
Plantar, raras veces dorsal
Alteracin de la sensibilidad al calor y a las
vibraciones, reflejos en estado patolgico.
Pocos o ninguno
Pie caliente, voluminoso. "Pie en garra".
Existente
Osteolisis prematura
Tabla 3

lcera Angioptica
Factores de riesgo complementarios,
abuso en el consumo de nicotina.
Acral (dedos, taln)
Imperceptible
Existentes
Pie fro, piel atrfica.
Dficit
Estructura sea normal en la zona
de la necrosis

Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner segn su severidad: (gravedad, profundidad
de la lcera, grado de infeccin y gangrena) (ver Tabla 4):
Grado
0

Lesin
Ninguna, pie de riesgo

1
2

lceras superficiales
lceras profundas

3
4
5

lceras profundas ms absceso


Gangrena limitada
Gangrena extensa

Caractersticas
Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra, deformidades seas
Destruccin total del espesor de la piel
Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin
afectar hueso, infectada
Extensa, profunda, secrecin y mal olor
Necrosis de parte del pie
Todo el pie afectado, efectos sistmicos

Tabla 4. Escala de Wagner

PREVENCIN
En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto
control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios
cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos
para la consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad.
La prevencin de la ulceracin se basa sobre todo en
la identificacin de los pacientes con riesgo de ulceracin y en la toma de las medidas oportunas.
Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran
(Tabla 5):
Pacientes con:
Antecedentes de ulceracin previa.
Neuropata perifrica.
Enfermedad vascular isqumica.
Retinopata o nefropata.
Deformidades seas.
Antecedentes de exceso de alcohol.
Aislamiento social.
Ancianos de ms de 70 aos.
Tabla 5

RECOMENDACIONES DE
PREVENCIN
A continuacin se resean las principales recomendaciones sobre prevencin para pacientes con riesgo
de desarrollar lceras diabticas.

Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.
Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales de enfermera,
sobre los cuidados del pie para la prevencin de las
lesiones, ha mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad.
- Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones
ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo
para la inspeccin de la planta y taln.
- Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar
con la mano su interior para detectar resaltes,
costuras con rebordes o cuerpos extraos, que
debern ser eliminados,
- El calzado idneo es aquel que cumple cuatro
principios bsicos:
l

Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas.


l Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea.
l Modificacin de zonas de apoyo conflictivas.
l Aportacin de amplia superficie.
- Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre
extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a rtesis
rgidas para disminuir y distribuir las presiones
anormales.
- Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos.
25

- Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al


da.
- No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas
amplias en lugares como la playa o piscina.
- No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos.
- No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo.
- No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de
forma recta y limarlas suavemente.
- Lavar los pies con agua y jabn durante cinco
minutos. Proceder a un buen aclarado y un
exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

HIPERTENSIN.
Los pacientes diabticos que tienen hipertensin
tienen 5 veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no hay evidencias de que
el buen control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones.

DISLIPEMIA.

- Aplicar crema hidratante despus del bao, pero


no en los espacios interdigitales por el riesgo de
maceracin.

Los trastornos lipdicos asociados a la diabetes


(aumento de LDLc, aumento de triglicridos y disminucin de HDLc) se han asociado claramente con
el desarrollo de enfermedad vascular perifrica.
Pero al igual que en el punto anterior an no hay
suficientes evidencias que demuestren que el buen
control de la dislipemia diabtica disminuya el
nmero de amputaciones.

- Procurar caminar a diario.

BAJO NIVEL SOCIOECONMICO.

- No fumar.

Los pacientes de clase social ms baja tienen un


mayor riesgo en la formacin de lceras y posterior
amputacin. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios
sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor riesgo. Una intervencin, en la medida de lo posible, con la ayuda de los
trabajadores sociales, puede ayudarnos en la
reduccin del riesgo.

- Antes de utilizar agua caliente en la higiene de


los pies, medir la temperatura con el codo.

- Notificar a su enfermera o mdico de familia la


aparicin de hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora.
Igualmente es necesario incidir en la reduccin de
los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo
del pie diabtico, veamos a continuacin los ms
importantes:

HIPERGLUCEMIA.
El control glucmico ha demostrado disminuir la
aparicin y progresin de las complicaciones
microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del
pie diabtico y posterior amputacin). Por otro
lado, la hiperglucemia produce un aumento de la
glicosilacin del colgeno, lo que favorece la formacin de callos y la disminucin de la movilidad
de las articulaciones, ambos predictivos de la formacin de lceras.

TABAQUISMO.
Es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos. El abandono del hbito tabquico es la modificacin ms
26

importante en la conducta de un diabtico que va a


contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el hbito
tabquico solo es predictivo de amputacin cuando
el inicio de la diabetes es antes de los 30 aos.

TRATAMIENTO
Nuestro objetivo primordial en este captulo, ser proporcionar los necesarios conocimientos relativos a los
cuidados locales de las ulceraciones, que son los que
necesita conocer en mayor profundidad el profesional
de enfermera, ya que junto con la educacin sanitaria
y el proporcionar los cuidados generales que precisa
todo paciente diabtico, la cura o curetaje de las lceras constituye uno de los principales cometidos del
enfermero/a, sin menoscabo de decir, que es necesario intentar adquirir el mayor nivel de actualizacin en
todas las facetas del abordaje del pie diabtico.
Debe haber una relacin estrecha entre el diabetlogo, el podlogo, la enfermera, el ortopedista y el cirujano vascular para un diagnstico y tratamiento adecuados , insistiendo en las medidas preventivas para
evitar la recidiva.

Una vez que han aparecido lesiones caractersticas


de pie diabtico, es necesario practicar las necesarias exploraciones y procedimientos diagnsticos
que nos evidencien la etiopatogenia de las lceras,
para que el equipo multidisciplinar establezca las
medidas necesarias segn la patologa base de la
lesin.
El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas
requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesin y evitar la amputacin.
Una regulacin de la diabetes constituye la medida
bsica en el tratamiento de todas las lesiones por
diabetes, siendo al mismo tiempo la mejor teraputica para la neuropata.
El tratamiento para los trastornos vasculares por
medio de procedimientos teraputicos invasivos
(angioplastia, angioplastia de rotacin, angioplastia
mediante lser , bypass PTFE, etc.) y procedimientos
conservadores ( heparinizacin, lisis local con urokinasa, infusiones de prostaglandina, etc.) requieren
la colaboracin interdisciplinaria de experimentados internistas, radilogos de intervencin y cirujanos vasculares.

para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser


tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que
ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infeccin,
apoyo y tratamiento local.
Seran indicaciones de hospitalizacin:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Paciente no colaborador o no autosuficiente.


Imposibilidad de proporcionar una asistencia
domiciliaria adecuada por infraestructura o por
falta de colaboracin familiar.
Infecciones amenazantes de la extremidad.
Mal estado general. Paciente sptico. Paciente
deshidratado. Insuficiencia renal.
Descompensacin diabtica.
Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 das si se
ha realizado de una manera correcta.
Gran tumefaccin y edema de los pies.
Celulitis ascendente
Afectacin de los espacios profundos del pie.
Osteomielitis.
Infeccin en un paciente con circulacin
precaria por el peligro potencial de desarrollo
de gangrena.

Abordaje local segn la severidad de la lesin:

Un problema prioritario y central en el tratamiento


de las ulceraciones diabticas es el riesgo de infeccin muy alto que conllevan estas heridas. Slo
algunas lesiones angiopticas no presentan ningn
signo de infeccin en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas neuro-angioptica del pie as
como tambin la lcera netamente neuroptica
pueden ser consideradas en la prctica como lesiones infectadas. Adems las posibilidades de propagacin de una infeccin a todo el pie estn especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias
y metablicas, es por ello que en el fondo una terapia sistmica con antibiticos siempre da buenos
resultados.

GRADO 0:

Medidas generales del tratamiento del pie diabtico:

Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe
comprimir los dedos. Si sta es recidivante el tratamiento es quirrgico.

l
l
l
l

Control adecuado de la diabetes.


Estado de nutricin adecuado.
Estudio y tratamiento del flujo arterial.
Drenaje, desbridamiento, curetaje, cultivo
y antibiograma.
l Descartar y tratar la infeccin.
l Tratamiento local de las heridas.
l Descarga adecuada de la zona.
Siguiendo la clasificacin de Wagner (ver tabla 4)

Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema


hidratante a base de lanolina o urea despus de un
correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al
da. Tambin es til el uso de vaselina saliclica al
10%. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn
indicados los antispticos suaves y a ser posible que
no tian la piel. La escisin de callosidades ha de
hacerla el podlogo.
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie
cavo,...): valorar la posibilidad de prtesis de silicona
o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica.

Micosis, pie de atleta: suele aparecer entre los dedos


y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos
tpicos y evitando la humedad del pie.

GRADO 1:
lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado
27

o descarga adecuada, durante 3-4 semanas.


Limpieza diaria con suero fisiolgico y mantener
medio hmedo. Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso
de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto varios productos, entre ellas las soluciones
antispticas, factores de crecimiento, apsitos hidroactivos.
Si se usaran antispticos locales, hay que procurar
que sean suaves, muy diluidos y que no coloreen la
piel.

GRADO 2:
lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado o
descarga adecuada. Debe sospecharse la posible
existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales: Celulitis, linfangitis,
crepitacin, afectacin sea, exudado purulento,
fetidez, profundidad, fstulas, gangrena...
Se realizar un desbridamiento quirrgico minucioso, eliminando los tejidos necrticos, as como la
hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur
podemos ayudarnos de productos como las enzimas
proteolticas o los hidrogeles.
Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso de sulfadiacina argntica o los apsitos con
plata bajo estrecho seguimiento profesional y en
lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes, tales como los alginatos o los apsitos de
hidrofibra de hidrocoloide.
Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de la lcera para
cultivo y antibiograma.
Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospechar osteomielitis (hacer
siempre radiografas de la zona).

GRADO 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de
forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos va parenteral.

GRADO 4:
Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente
debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass,
angioplastia, amputacin).
28

GRADO 5:
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado
para amputacin.

TERAPIA LOCAL DE LA LCERA DIABTICA SEGN SU ETIOPATOGENIA:


NEUROPTICA
Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica
pueden formularse los siguientes principios teraputicos:
l
l

l
l

Descarga absoluta de la lesin.


Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total cicatrizacin con un epitelio resistente.
Realizar un tratamiento con un adecuado calzado
ortopdico.
Cuidados especiales, formacin del paciente y
profilaxis recidivante.

A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una probabilidad de
cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos
para realizar el saneamiento local de la zona de la
herida. De ninguna manera forman parte de esta
seleccin las grandes medidas quirrgicas y las
amputaciones.

ANGIOPTICA
Como ya se ha descrito, en las enfermedades de
oclusin arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularizacin o de tratamientos farmacolgicos.

PIE DE CHARCOT
La prevencin de la destruccin y de la deformidad
adicional del pie en la fase aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El apoyo principal del tratamiento actual est
en el uso de un molde para evitar la presin.
Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y se evita la ulceracin.
Si no se trata el pie afectado por la artropata de

Charcot se vuelve muy deforme y es propenso a la


ulceracin. El tratamiento es paliativo, terapia
peditrica regular y la limitacin de actividades. La
amputacin se requiere a veces debido a que la ulceracin es insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la
etapa aguda " de un pie hinchado " es esencial.
No hay tratamiento farmacolgico especfico proba-

do. Ha habido un informe de que un grupo de drogas


conocidas como los bifosfonatos pueden ser tiles.
Se estn experimentando actualmente ensayos clnicos.
Enfoque resumido del tratamiento del pie diabtico:
(ver Tabla 6)

Diagnstico
De la causa desencadenante (segn los sntomas de la neuropata y la angiopata, lcera mixta)
Del factor desencadenante de la lesin (contusin, infeccin, etc.)
Del estado metablico de la diabetes.
De los signos de infeccin.
Tratamiento
Terapia causal
ptima regulacin del nivel de glucemia

Terapia ulcerosa local


Lucha contra la infeccin (terapia sistmica
con antibiticos)
Desbridamiento quirrgico adecuado.
Tratamiento hmedo de la herida para potenciar
la limpieza y desbridaje autoltico, favorecer
la aparicin de tejido de granulacin y la reepitelizacin.

Control posterior de recidivas:


- Evitar las recidivas con una correcta educacin preventiva que debe incluir las siguientes medidas
mnimas: (ver recomendaciones de prevencin)
- Formar a los pacientes, reforzar su sentido de responsabilidad propia.
- Inspeccin diaria de los pies para detectar modificaciones (callosidades, infecciones fngicas de las
uas, etc.)
- En el cuidado de los pies no utilizar instrumental cortante, baar los pies slo a temperatura corporal, no caminar con los pies descalzos.
- Control peridico por el podlogo que recomendar zapatos ortopdicos adecuados que tengan una
adecuada distribucin de la presin.
Tabla 6

29

tabla resumen

30

HISTORIA CLNICA

VENOSAS

ARTERIALES

NEUROPTICAS

Incidencia
Edad y Sexo

Ms frecuentes
en mujeres.

Varones mayores 45.


Mujeres mayores 60.

Mujeres y varones
diabticos de larga
evolucin.

Antecedentes

Varices.
Trombosis venosa
profunda previa.
Flebitis.
Insufic. venosa crnica.
Embarazos.
Obesidad.
Lesin traumtica.

Tabaquismo.
Arterioesclerosis obliterante.
Tromboangeitis obliterante
o Enfermedad de Buerger.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Vasculitis.
Enfermedad Raynaud.
Anemia.
Dislipemias.

Neuropata diabtica.
Deformidades del pie.
Diabetes.

Exploracin Manual

Pulsos presentes.

Pulsos ausentes o dbiles.

Pulsos presentes.

ndice
Tobillo/Brazo
Doppler

Superior a 0,8.

Inferior a 0,8.

Falsos positivos.
Superior a 1,2 debido
a arterias distales
calcificadas.

Otras

Eco-Doppler venoso.

Arteriografa.
Eco-Doppler arterial.
Angio resonancia.
Angio TAC.

Monofilamento.
Diapasn.

AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

VENOSAS

ARTERIALES

NEUROPTICAS

Localizacin

Tercio inferior pierna.


Ms frecuente en rea
supramaleolar interna.

Tercio inferior pierna sobre


prominencias seas.
Dedos.
Maleolo externo.
Talones.

Zonas de presin.
Tobillo.
Pie.

Aspecto

Tendencia a la
granulacin.
Superficiales con bordes
irregulares.
Generalmente nicas de
tamao variable que
tienden a aumentar.

Fondo atrfico.
Escasa tendencia
a la granulacin.
Bordes definidos.
Generalmente pequeas y
con frecuencia mltiples.

Profundas.
Excavadas con tendencia
a la granulacin.
Bordes
hiperqueratsicos.
Tamao variable.

Exudado

Moderado/Abundante.

Escaso/Nulo.

Variable.

Edema

Presente.

Ausente.

Localizado.

Temperatura

Normal.

Fra.

Normal.

Piel Periulceral

Eczema.
Dermatitis.
Hiperpigmentacin.

Plida y brillante.
Ausencia de vello.
Frgil y seca.

Celulitis.
Callosidades.
Grietas.
Falta de sensibilidad.

Dolor

Mnimo.
Excepto cuando est
infectada.

Intenso.
Aumento de dolor en
decbito/reposo.

Ausente o dbil debido


a la neuropata.

Infeccin

Menos frecuente.

Frecuente

Frecuente.
Riesgo sobreinfeccin.

31

AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR

32

TERAPIA

VENOSAS

ARTERIALES

NEUROPTICAS

Prevencin
y cuidados
generales.

Medidas para favorecer


el retorno venoso:
Contencin elstica:
Venda o media.

Medidas para mejorar


la perfusin tisular.
Abandono del tabaco.

Medidas de proteccin
para evitar
traumatismos
y favorecer las descargas
en las zonas de presin.

Hbitos
higinicoposturales.

Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Elevacin de piernas.
Dieta adecuada
para mantener el peso.
Evitar estreimiento.
Ejercicio fsico moderado.
Caminar a diario.
Subir escaleras, etc.

Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Cuidado de los pies.
Evitar el fro.
Ropa y calzado adecuados.
Fomentar la deambulacin
adaptndose a la situacin
de cada persona.
Dieta equilibrada.
Control de las enfermedades
asociadas:
HTA.
Diabetes.
Dislipemias.

Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Cuidado de los pies.
Evitar temperaturas
extremas.
Ropa y calzado
adecuados.
Fomentar la
deambulacin
adaptndose a la
situacin de
cada persona.
Control diabetes.

Tratamiento
quirrgico.

En caso necesario.

Revascularizacin
en caso necesario.

Desbridaje quirrgico.

Tratamiento
local

Limpieza local.
Desbridaje si precisa.
Control del exudado.

lcera no infectada:
Limpieza local.
Mantener cura
en ambiente seco.

Limpieza local.

Vigilancia y control
de la carga bacteriana.
Favorecer la cicatrizacin
manteniendo
un medio ambiente
hmedo.
Contencin:
venda o media.

lcera infectada:
Limpieza local.
Remisin inmediata
al especialista.

Vigilancia y control
de la carga bacteriana.
No usar cura oclusiva.

Herida abierta
no infectada:
Limpieza local.
Mantener medio
ambiente hmedo.
Usar con precaucin
los apsitos oclusivos.

Favorecer la cicatrizacin
manteniendo un medio
ambiente hmedo.

Desbridaje si precisa.
Control del exudado.

tratamiento local

El tratamiento local de las lceras pretende alcanzar


los siguientes objetivos:
l

Limpieza de la herida

Desbridamiento

Control del exudado

l Infeccin: Proteccin ante agentes contaminantes


l

Estimular la cicatrizacin y reepitelizacin

LIMPIEZA
La limpieza de las heridas, es una fase que dentro de
los procedimientos del cuidado de heridas tiene una
gran importancia, aunque frecuentemente no se le
da y se realiza de una manera mecnica. El hecho de
limpiar correctamente una herida va a tener una
relacin directa con la optimizacin de las condiciones necesarias para que esta cicatrice correctamente y que disminuya el peligro de infeccin, ya que
con la limpieza, se retiran microorganismos y material necrtico presentes en el lecho de la lesin.
La Gua para el Tratamiento de Ulceras por Presin
de la AHCPR Agency for Health Care Policy and
Research, establece sobre la limpieza de las lceras
una serie de recomendaciones, adaptables y extensibles al resto de lesiones cutneas crnicas, orientadas a reducir el trauma fsico y qumico que pueden representar las acciones de limpieza. A continuacin se enumeran dichas recomendaciones. De
estas recomendaciones, quizs la mas desconocida,
es la que hace referencia al uso de antispticos, principalmente la povidona yodada, hipoclorito sdico,
peroxido de hidrogeno y cido actico, todos ellos de
reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulacin y en algunos casos para el organismo de
pacientes sometidos a tratamientos prolongados en
el tiempo.
Recomendaciones de la AHCPR para la limpieza de lceras:
l

Limpiar las heridas al principio del tratamiento y


durante cada cambio de apsito.

Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las


heridas con gasas o esponjas.

l
l

No limpiar las heridas con productos limpiadores


o agentes antispticos, como por ejemplo: povidona yodada, yodoforos, soluciones de hipoclorito sdico, peroxido de hidrogeno y cido actico.
Utilizar solucin salina isotnica para limpiar las
heridas.
Administrar el producto limpiador a una presin
suficiente que no cause trauma en el lecho de la
herida pero facilite el arrastre mecnico de los
restos necrticos.

DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento de la ulcera: Se har si presenta
necrosis, esfacelos o detritus. Es esencial para que
una herida cicatrice correctamente ya que el tejido
necrtico o los esfacelos son caldo de cultivo para
infecciones, inician una respuesta inflamatoria,
suponen una demanda fagoctica para la herida y
retrasan la curacin al representar una barrera
mecnica para el tejido de granulacin.
El tipo de desbridamiento se decide en funcin del
tipo, calidad, profundidad y localizacin del tejido
necrtico, as como del estado general del paciente.
Se debe distinguir entre la reseccin de reas superficiales -tejido epidrmico y drmico- y de tejido
necrtico subdrmico. Esto es importante para la
eleccin del procedimiento as como para una posible delegacin de la tarea. Se puede llevar a cabo
quirrgicamente, mediante tijeras o bistur para quitar los tejidos desvitalizados, por medio de preparados enzimticos, como la colagenasa, mecnicamente mediante gasa y suero o tambin mediante el
uso de hidrogeles u otros productos hidroactivos,
que generan ambiente hmedo, que colocados o
aplicados sobre la herida, permiten la autodigestin
del tejido desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la lcera. (desbridamiento autoltico).

CONTROL DEL EXUDADO


Se ha observado que las ulceras exudativas curan
ms lentamente que las no exudativas y que el exceso de exudado puede macerar el tejido circundante.
Segn opiniones expertas debe absorberse lejos del
lecho de la herida. Cuando se usan apsitos absorbentes debe tenerse cuidado para no desecar demasiado el lecho de la herida. Consideraremos tomar
una muestra para cultivo y realizar antibiograma
para suministrar el antibitico adecuado en caso de
que la lcera presente exudado purulento. Ante
33

lceras exudativas, disponemos de una gran variedad de alternativas en productos de cura en


ambiente hmedo dependiendo del grado de exudado, pero principalmente podemos usar los apsitos de alginato o de hidrofibra de hidrocoloide y en
caso de poder usar apsitos semioclusivos, podramos emplear cualquier apsito hidrocoloide o espuma polimrica que ofrecen distintas capacidades de
absorcin segn las presentaciones; puede protegerse la piel circundante con un preparado de oxido
de zinc o con productos barrera.

INFECCIN LOCAL: PROTECCIN ANTE


AGENTES CONTAMINANTES
Ante sospecha de infeccin hay que recoger una
muestra para realizar cultivo y, antibiograma, no
usando las torundas clsicas, sino mediante aspirado con aguja o por biopsia del tejido ulcerado. La
sola presencia de grmenes parece que no interfiere
en el proceso de curacin. Ante un cultivo positivo
(ms de 100.000 colonias), se instaurar antibioterapia sistmica. Tpicamente consideraremos el inicio
de un tratamiento antibitico local de dos semanas
de duracin en ulceras limpias que no curan o continan produciendo exudado despus de dos a cuatro
semanas de curas regulares; el antibitico debe ser
eficaz contra microorganismos gram-negativos,
gram-positivos y anaerobios, p.e. la sulfadiazina
argntica. No se deben usar apsitos que no permitan intercambio gaseoso ante lceras infectadas.
Hoy da disponemos de apsitos con capacidad bactericida que contienen Plata en su composicin, que
estn indicados para disminuir la carga bacteriana
del lecho ulceral tanto de forma profilctica como
teraputica.
Ningn estudio ha demostrado que el uso de antispticos locales en la superficie de heridas crnicas
disminuya significativamente el nivel de bacterias
dentro del tejido de ulcera, sin embargo se ha
demostrado los efectos txicos en las clulas de las
heridas.

*La infeccin debe ser diagnosticada con >105 bacterias/g


de tejido.
Fuerza de la evidencia = B
El tratamiento de la infeccin consiste en el desbridamiento, lavado de la herida y antibiticos sistmicos.
Fuerza de la evidencia = A
No usar antispticos locales p.e povidona yodada, hipoclorito sdico, perxido de hidrgeno, cido actico para
reducir los microorganismos de la herida.
Fuerza de la evidencia = B
34

La terapia de presin negativa con almohadillado y dispositivos de vaco se usar en casos de exudacin intensa y/o
infeccin. En caso de infeccin el cambio de apsitos debe
realizarse cada 12 horas. Fuerza de la evidencia = C
Los apsitos de carbn activado, absorbentes de olores y
bacterias, y los apsitos de alginatos pueden ser de utilidad en el tratamiento de las heridas infectadas. Deben ser
cambiados diariamente. Fuerza de la evidencia = C
*Las directrices basadas en la evidencia han sido discutidas en el 2 Encuentro de Consenso de la ETRS en 1997, en
Friburgo (Alemania), y han sido presentadas en el 7 y 8
Encuentro anual de la European Tissue Repair Society, en
1997 en Colonia (Alemania), y en 1998 en Copenhague
(Dinamarca). As mismo se han presentado en el
Encuentro conjunto de la ETRS & The Wound Healing
Society en 1999 en Burdeos (Francia), y en el 4 Congreso
Europeo de Gerontologa en 1999 en Berln (Alemania)

CICATRIZACIN Y REEPITELIZACIN
Para estimular la cicatrizacin, una vez est la herida limpia, se mantendr en un medio ambiente
hmedo para favorecer la migracin celular, evitando lesionar el lecho recin formado (tanto al retirar
el apsito anterior, como al realizar una limpieza
demasiado agresiva) y protegindolo de posibles
agentes infecciosos. En la fase de epitelizacin se
continuar con un medio ambiente hmedo y
asptico. Usaremos apsitos que permitan espaciar
las curas y as evitaremos la lesin de los tejidos
neoformados.
La eleccin del tratamiento local en una lcera la
haremos en base a unos criterios que debemos evaluar previamente, como son:
El estado general del individuo, la patologa base o
proceso que origin la lesin, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento, y disponibilidades de material.
El aspecto de la lesin, en cuanto a: tipo de tejido
presente, tamao, localizacin, signos de infeccin
tales como exudados purulentos, olor, eczemas o
celulitis perilesional, presencia o no de esfacelos o
tejido necrtico, bordes, fondo y profundidad, edemas, dolor, productos utilizados, y su antigedad y
evolucin desde su aparicin.
De los mtodos de curacin que existen en la actualidad para este tipo de lesiones, la cura tradicional
con gasa estril absorbente ms antispticos o "cura
seca", aunque sigue usndose, deberamos sustituir-

la en la mayora de los casos por la "cura en ambiente hmedo", opcin basada en el uso de productos
que generan en el lecho de la herida un ambiente
hmedo, controlan el exudado y estimulan una cicatrizacin ms fisiolgica.
Diversos estudios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento en medio ambiente hmedo
sobre la cicatrizacin de las heridas. Dicho efecto se
ha observado en distintas etapas del proceso de
curacin de las lesiones, como el desbridamiento, la
estimulacin de la angiognesis, la granulacin y la
epitelizacin.
Por esta razn el enfoque teraputico de las lesiones
drmicas ha cambiado en los ltimos aos y el concepto de dejar las lesiones expuestas al aire y cubrirlas con simples apsitos absorbentes ha dado paso
al concepto de cura en medio ambiente hmedo.
Varios productos han sido desarrollados bajo este
nuevo concepto: poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos y espumas polimricas seran los
principales grupos.
Los productos que generan ambiente hmedo ejercen en general una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la lesin. Estn constituidos por sustancias
con gran afinidad por el agua, que junto con el exudado de la lesin crean un ambiente hmedo que
favorece la cicatrizacin.
En general podemos decir que la cura en
ambiente hmedo nos aporta:
l
l

l
l
l

Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes va


endgena a travs de la angiognesis.
Acidificacin del pH de la zona, creando
ambiente bacteriosttico que disminuye el
riesgo de infeccin.
Facilidad para la migracin celular,
polimorfonucleares y macrfagos, como las
de la reparacin plstica.

Protege a las heridas de la contaminacin.

Reducen los tiempos de cicatrizacin.

Disminuye el nmero de curas locales.

Turner (1979) establece que el apsito ideal


para una herida se debe plantear los siguientes
objetivos:
l

Proporcionar un medio de ambiente hmedo

Manejar el exudado y los componentes txicos.

Facilitar el intercambio gaseoso

Mantener una temperatura constante en el lecho


de la herida

Proteger la herida de una infeccin secundaria.

Estar libre de partculas o contaminantes txicos.

Facilitar un cambio de apsito sin trauma.

PRODUCTOS PARA EL CUIDADO


DE LAS HERIDAS
APSITOS DE PELCULA DE POLIURETANO
Composicin y Presentacin: Lmina o pelcula
plstica fina de poliuretano adhesivo.
Apsitos, generalmente transparentes, semioclusivos (permeables a gases y vapores pero no a lquidos). Crean un ambiente hmedo en la herida que
estimula la regeneracin tisular y acelera la curacin. Son flexibles, lavables e impermeables a bacterias, pero no absorben exudado. Por su flexibilidad, se adaptan bien a los bordes ms difciles, permitiendo movilizar mejor al paciente. Pueden
recortarse a la medida deseada sin que reduzcan su
efectividad.
Indicaciones: Heridas o lceras superficiales en
fase de epitelizacin. Proteccin de zonas de riesgo
de desarrollo de lceras.
Presentaciones comerciales:

Control del exudado sin perjudicar la piel


periulceral.

BIOCLUSIVE

Mantener la temperatura adecuada,


estimulando con ello la fibrinolisis.

HIDROFILM

Disminucin del dolor.

TEGADERM

OP-SITE

35

ESPUMAS POLIMRICAS
Composicin y Presentacin: Hay varias presentaciones (hidropolimricos, hidrocelulares, etc.).
Las espumas polimricas (en ingls "foam") son
apsitos hidrfilos semipermeables, impermeables
a los lquidos y bacterias y permeables a los gases.
Sus propiedades principales son la absorcin del
exudado, el mantenimiento de un medio hmedo y
la prevencin de la maceracin. Las ventajas de
estos apsitos son que no se descomponen en contacto con el exudado, es decir no forman gel y que
no dejan residuos.
Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceracin de los tejidos perilesionados. Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsitos. Son apsitos
adaptables y flexibles. Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter. Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 15 cm. del borde del
apsito o hasta un periodo mximo de 7 das. Si se
emplean sobre heridas que presentan tejido necrtico puede utilizarse conjuntamente un hidrogel.
Indicaciones: lceras vasculares de media o alta
exudacin.

Los hidrogeles estn diseados para el desbridamiento de tejido necrosado y el esfacelo, mejorando
con ello, las condiciones para una cicatrizacin eficaz
de las heridas. Tambin esta destinado para heridas
en fase de granulacin y epitelizacin.
Indicaciones: Lesiones de cualquier etiologa y lceras vasculares en cualquier fase o estado. Como
desbridante autoltico. Favorece la granulacin y
epitelizacin de las heridas. Control de exudado
(los que contienen alginatos). En versin "estructura amorfa" para relleno de lceras cavitadas en
cualquier estado.
Presentaciones comerciales:
ASKINA GEL
GELIPERM
HYDROSORB (gel de poliuretano)
HYPER-GEL
INTRASITE
INTRASITE CONFORMABLE
NORM-GEL
NUGEL
PURILON GEL
VARIHESIVE HIDROGEL

HIDROCOLOIDES
Presentaciones comerciales:
ALLEVYN
ASKINA TRANSORBENT
BIATAIN
INDAFOAM
MEPILEX
PERMAFOAM
TIELLE

HIDROGELES
Composicin: Fundamentalmente agua ms sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos muy absorbentes. Tambin carboximetil
celulosa sdica y Alginatos.
Presentaciones: Apsitos de varios tamaos en
lminas trasparentes de gel. (generalmente agua,
agar y policrilamida). Dispensadores o Aplicadores
de hidrogel en estructura amorfa (generalmente
agua ms polisacridos o carboximetilcelulosa ms
alginatos).
36

Composicin: Carboximetil celulosa sdica "CMC ",


generalmente se aaden otras sustancias hidroactivas de condicin absorbente y otras que le capacitan
para adherirse. La cubierta es un poliuretano que
puede ser permeable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxgeno.
Presentaciones: Muy variadas: Apsitos/Placas clsicas de varios tamaos. Con opcin de reborde fino
para evitar el enrollamiento por friccin. Opcin en
forma de gota para uso en la zona sacra u otras formas anatmicas. Extrafinos o semi transparentes, de
grosor ms fino de diversos tamaos y formas anatmicas. Apsitos hidroactivos adhesivos o no, con
varias capas y de permetro sellado llamados hidrocapilares. Hidrocoloides en malla. Apsitos lipidocoloidales. Como fibra no adhesiva en forma de apsito o cinta conocidas como "hidrofibras". Asociacin
de hidrofibra e hidrocoloide (hiperhidrostaticos).
Asociados a Alginatos en forma de placa o en aplicador lquido/estructura amorfa. Los hidrocoloides
ejercen una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la
lesin. Las sustancias hidrocoloideas junto con el

exudado de la lesin crean un gel que mantiene un


ambiente hmedo que favorece la cicatrizacin y
protege de la infeccin.
Indicaciones: lceras sin signos de infeccin de
ligera a moderadamente exudativas. Tambin se
usan como desbridantes autolticos y en general
para granulacin y epitelizacin de heridas. Los
extrafinos o trasparentes permiten el control visual
de la cicatrizacin, para lceras superficiales de
cualquier etiologa con exudado leve, como proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras,
sobre heridas quirrgicas suturadas limpias o en
dermoabrasiones.
Presentaciones comerciales:

clulas epidrmicas. La cubierta de silicona no pierde sus propiedades adhesivas despus del cambio
de apsito. Esto ocurre porque los apsitos no arrancan las clulas epidrmicas, impidiendo as que
stas se peguen al adhesivo, reduciendo as su efectividad. La misma lmina puede permanecer en la
herida durante 5 das.
Indicaciones: Cualquier herida en fase de granulacin. Ulceras dolorosas. Piel frgil, Fijacin de injertos.
Presentaciones comerciales:
MEPILEX
MEPITEL

ALGOPLAQUE

ALGINATOS

ALIONE

Composicin: Derivados de las algas naturales, son


polisacridos naturales formados de la asociacin de
los cidos gulurnico y manurnico. La base es una
fibra de alginato clcico.

AQUACEL
ASKINA BIOFILM
ASKINA ULCUFLEX
CELLOSORB
COMBIDERM
COMFEEL PLUS EXTRA ABSORBENTE
COMFEEL PLUS TRANSPARENTE
HIDROCOLL
PHYSIOTULLE
SURESKIN
VARIHESIVE GEL CONTROL
VERSIVA
URGOTUL

APSITOS DE SILICONA
Composicin: Cubierta de silicona y red de poliamida.
Presentacin: Lminas de varios tamaos.
La naturaleza hidrofbica de la cubierta de silicona y
su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesin a la piel seca hace que no se
pegue a la herida, es decir se adhiere suavemente a
la piel de alrededor de la herida (que est seca) pero
no al lecho hmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofbica.
Reducen el dolor, reducen el riesgo de maceracin,
no deja residuos. Evitan el desprendimiento de las

Presentaciones:
- Apsitos exclusivamente de fibra de alginato
clcico.
- Cinta de alginato para cavidades.
- Apsitos de Alginato asociado a Hidrocoloides
(carboximetil celulosa sdica) en placa y en aplicadores lquidos.
Los alginatos absorben exudado o lquido seroso y
reaccionan qumicamente con l para formar un gel
hidrfilo, con propiedades reolgicas y de intercambio inico que dependen de una serie de factores.
Estos incluyen el porcentaje relativo de residuos de
cido manurnico y gulurnico y el mtodo de esterilizacin del apsito final.
Los apsitos de alginato varan en cuanto a su capacidad de absorcin, pero generalmente absorben del
orden de 15 a 20 veces su propio peso de exudado
mediante tres sistemas de accin: por difusin pasiva, por accin capilar y por sus propiedades hidroflicas. Indicados en heridas de moderada-alta exudacin, algunos autores tambin refieren su utilidad
en heridas infectadas y heridas con mal olor. Debido
a su gran capacidad de absorcin algunos apsitos
hidrocoloides y algn hidrogel en estructura amorfa
incorporan este producto para complementar sus
propiedades. Los alginatos clcicos son productos no
antignicos, hemostticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad antibacteriana. Tras su
aplicacin en el lecho de una herida, se produce un
intercambio de los iones sodio del exudado para formar a continuacin un gel coloidal que crea un
37

ambiente hmedo y caliente en el lecho de la herida, aportndole condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrizacin.
Indicaciones: Heridas y lceras vasculares muy
exudativas e incluso infectadas. Capacidad desbridante.
Presentaciones comerciales:
ALGISITE
ALGOSTERIL
ASKINA SORBSAN
SEASORB SOFT

nen en comn su efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas. Pueden ser utilizados ante heridas de evolucin trpida, con sospecha de infeccin
o con evidencia de ella. Igualmente est demostrada
su eficacia para preparar el lecho ulceral, controlan el
exudado y el mal olor de la lesin. Segn su presentacin unos van a requerir de un apsito secundario,
habitualmente una espuma polimrica y otros como
el de base hidrocoloide o el de base hidropolimrica
no lo precisan.
Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la infeccin en las heridas.
Presentaciones comerciales:

SOLBALGON

ACTICOAT

TEGAGEN

ACTISORB PLUS 25

URGOSORB

AQUACEL PLATA
ASKINA CALGITROL AG

APSITOS DE CARBN

BIATAIN PLATA

Composicin: Apsitos de carbn activado.

COMFEEL PLATA
URGOTUL PLATA

Presentaciones: Pueden llevar carbn activado


exclusivamente, aunque los hay asociados a plata o
a alginato e hidrocoloide.
Tienen la propiedad absorber bacterias y eliminar
los olores desagradables. Adems controlan exudado.
Indicaciones: Heridas malolientes y exudativas.
Presentaciones comerciales:
ACTISORB PLUS 25
ASKINA CARBOSORB
CARBOFLEX
CARBONET

APSITOS DE PLATA
Composicin: Apsitos con plata.
Presentaciones: Plata sobre base hidrocoloide.
Plata sobre malla de carbn, Hidrofibra de hidrocoloide ms plata, Mallas de polietileno cubiertas de
plata nanocristalina, Apsito hidrocelular con alginato e iones plata, Apsito hidropolimrico con
plata hidroactiva.
Aunque con formas de actuar diferentes todos tie38

APSITOS DE COLGENO
Composicin: Colgeno.
Presentaciones: polvo cicatrizante de colgeno,
apsito de colgeno con antibitico.
El polvo de colgeno tiene alta capacidad hidroflica
y es cicatrizante. Los apsitos de colgeno con antibitico tienen propiedades hemostticas y antibacterianas.
Indicaciones: Absorcin de exudado y cicatrizacin
de heridas crnicas (polvo). Hemstatico de cavidades limpias/contaminadas y prevencin/tratamiento de las infecciones en las heridas (apsito con antibitico).
Presentaciones comerciales:
CATRIX
OASIS
SEPTOCOLL E

PRODUCTOS CON CIDO HIALURNICO


Composicin: cido Hialurnico (sal sdica)
Presentaciones: Apsitos, crema, gel y spray.

El cido Hialurnico es un polisacrido biolgico


(glicosaminoglicano) distribuido en la matriz extracelular de la mayora de los tejidos. Gracias a sus
propiedades hidroflicas, proporciona un medio
hidratado entre las clulas, facilitando su migracin.
Indicaciones: Estn indicados en el tratamiento de
las irritaciones y lesiones cutneas. En particular, se
ha desarrollado para cubrir heridas tanto agudas
como crnicas (abrasiones, zonas de las que se ha
extirpado tejido para realizar un injerto, heridas
resultantes de intervenciones quirrgicas, quemaduras de primer y segundo grado, lceras vasculares
y metablicas y heridas por decbito), proporcionando un medio hidratado que protege frente la
abrasin, friccin y deshidratacin de la zona.
Presentaciones comerciales:
JALOPLAST Apsitos Crema, Gel y Spray

OTROS PRODUCTOS
cidos Grasos Hiperoxigenados
Productos indicados en la prevencin de lceras,
sequedad cutnea y eczemas, en las pieles frgiles.
Mejoran la microcirculacin sangunea y tienen una
actividad antiinflamatoria.
Presentaciones comerciales:
CORPITOL
LINOVERA
MEPENTOL
MEPENTOL LECHE

Povidona yodada
Antisptico dermatolgico. Su uso indiscriminado ha
sido bastante discutido en los ltimos tiempos ya que
como solucin antisptica que es, al igual que altera
el crecimiento de las bacterias lo hace tambin con
las clulas sanas. Hay que tener cuidado con los
pacientes alrgicos al yodo, o que presenten alteraciones tiroideas y no se debe usar con preparados
mercuriales, ni junto a la colagenasa a la que inactiva.
Presentaciones en solucin, gel y apsitos impregnados.

Pomada de Colagenasa.
El principio activo es una colagenasa clostridiopeptidasa A especfica, obtenida del cultivo del
Clostridium histolyticum, que no afecta a las clulas
intactas o tejidos.
El proceso de curacin de una herida se acelera si su
lecho se encuentra libre de tejidos necrosados que
se anclan en la superficie de la misma mediante
fibras de colgeno natural. Las colagenasas son las
nicas enzimas proteolticas capaces de romper el
colgeno en su forma natural. La accin sinrgica de
colagenasa y proteasas asociadas, permite la digestin de los componentes necrticos de la herida,
intensificando as el efecto limpiador sobre la
misma.
Indicaciones: Desbridamiento enzimtico de los
tejidos necrosados en lceras cutneas y subcutneas.
Interacciones: No debe utilizarse conjuntamente
con antispticos, metales pesados, detergentes y
jabones, ya que estos inhiben la actividad de la colagenasa.
Se aplicar una vez al da una capa de pomada de
aproximadamente unos 2 milmetros directamente
sobre la zona a tratar ligeramente humedecida.
Podemos emplear para su aplicacin un depresor de
madera esterilizado o una jeringa.
En costras necrticas duras podremos inocularla con
jeringa y aguja en la base del tejido necrtico o
hacer unas incisiones en el centro de la escara, a los
pocos das podramos desbridar quirrgicamente.
En tratamientos prolongados puede observarse sensibilizacin.
Presentacin comercial:
IRUXOL

Clorhexidina
Antisptico con actividad frente bacterias, esporas,
hongos y virus.

Elimina bacterias, virus y hongos. Inicio de actividad


en 3 minutos. Efecto residual de 3 horas. Inactivo en
presencia de materia orgnica.

Activo en presencia de materia orgnica. Inicio de


actividad en 15-30 segundos y efecto residual de 6
horas. A concentraciones mayores de 4% puede
daar tejido. No es irritante y carece de reacciones
sistmicas al tener una absorcin nula.

Presentacin comercial:

Presentacin comercial:

BETADINE.

CRISTALMINA.
39

CONCLUSIONES
La gran variedad de productos que ofrece hoy da el mercado para el tratamiento de las lceras y heridas crnicas, obliga a los profesionales a conocer sus principales caractersticas e indicaciones, pero conviene decir
de antemano que el conocimiento clnico del profesional y su experiencia son fundamentales para elegir un
determinado producto.

TABLA DE APSITOS Y SUS PROPIEDADES


Apsitos

Absorcin Indicado en Desbridaje


de tejido
heridas
de exudado
necrtico
infectadas
duro

Desbridaje
de tejido
esfacelado
blando

Indicado en Indicado en
tejido de
tejido de
Granulacin Epitelizacin

Alginatos/Hidrofibra

++++

Si

No

+++

++

No

Apsitos de Carbn

++

Si

+*1

+++

++

No

++++

No

++*1

+++

++++

+++

Poliuretanos

No

No

No

No

++

+++

Hidrocoloides

+++

No

+++

+++

+++

+++

Hidrogeles

++

Si*2

++++

++++

+++

Apsitos con plata

++*3

Si

++*1

+++

+++

No

Apsitos de colgeno

+++

Si*4

No

++

+++

++

Apsitos de silicona

No

No

++

++++

++++

Apsitos de cido
Hialurnico

No

No

No

No

+++

++++

Espumas polimricas

* Hidrofibra de hidrocoloide
*1 La indicacin en tejido necrtico duro vendra asociada a su uso con un hidrogel amorfo.
*2 Los hidrogeles en placa no estn indicados en heridas infectadas, s los de estructura amorfa.
*3 La capacidad de absorcin de exudado de los apsitos de plata vara segn el modelo.
*4 Si, slo en presentacin con antibitico.
Fuente: Elaboracin propia. Consenso sobre Ulceras Vasculares y Pie diabtico de la AEEV. Gua de Prctica clnica. Ao 2004.

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