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Rehabilitacin de los trastornos circulatorios de retorno

J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet
Los trastornos de la circulacin de retorno estn relacionados con una deciencia del sistema venoso y/o linftico, que inicialmente lleva a la formacin de edemas de diversos tipos. Sus caractersticas clnicas son los elementos esenciales del anlisis que debe hacer el kinesiterapeuta antes de emprender el tratamiento. El reconocimiento de las distintas formas clnicas permite establecer un protocolo de tratamiento para cada paciente. Los principios de la rehabilitacin se apoyan en las tcnicas de drenaje manual, presoterapia y vendajes. Las modalidades de aplicacin se adaptan a cada caso y se vuelven a evaluar despus de la desaparicin del edema. La descongestin se mantiene con medias de contencin o un manguito. Las lceras varicosas son una complicacin de la insuciencia venosa crnica. La rehabilitacin tambin posibilita el cierre de las mismas. Otra competencia del kinesiterapeuta es la prevencin de la aparicin o el agravamiento de los trastornos circulatorios.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Vena; Sistema linftico; Edema; Drenaje manual; Presoterapia; Vendaje

Plan
Introduccin Resea histrica Nociones bsicas Denicin Fisiopatologa Principios bsicos de la descongestin fsica de los edemas Tcnicas Vendajes Tcnicas gimnsticas Tcnicas manuales Tcnicas instrumentales Protocolos Prevencin Formas constituidas Complicaciones e indicaciones especcas de rehabilitacin de los trastornos de la circulacin de retorno Conclusin 1 1 2 2 2 3 4 4 5 5 6 6 6 6 8 9

La kinesiterapia contribuye a la prevencin y el tratamiento de las formas constituidas o sus consecuencias. Las publicaciones sobre este asunto son numerosas. Sin embargo, es lamentable la falta de recomendaciones basadas en un consenso genuino. En el mbito venoso, dos informes recientes se refieren al tratamiento de las lceras [1, 2]. En ellos se resalta la falta de datos respecto a la importancia y los resultados de la kinesiterapia en el tratamiento de las lceras y en las insuficiencias venosas crnicas. La actualidad teraputica relativa a los linfedemas puede encontrarse en algunos estudios recientes [3-8]. En este caso, es igualmente difcil evaluar las recomendaciones. Las causas principales son la variabilidad de las definiciones, los criterios de valoracin, el material y las tcnicas utilizadas, as como las muestras reducidas o heterogneas, ms o menos representativas. Adems, las recomendaciones se desprenden sobre todo de acuerdos profesionales. Adems, por falta de datos, tanto en los dficits venosos como linfticos, el coste del tratamiento es imposible de calcular.

Resea histrica
Los conceptos de la circulacin sangunea no se conocen desde siempre. Las ideas de Galeno predominaron hasta el siglo XVII. Segn l, el corazn era el lugar del alma y no cumpla la funcin de motor sanguneo, la cual se atribua al hgado. Fue Harvey quien, en 1628, demostr que la bomba sangunea era el corazn. En 1662, Aselli descubri los conductos quilferos y Pecquet, en 1649, estableci la conexin de stos con la circulacin sangunea. La relacin entre las arterias y las venas a travs de los capilares fue descubierta gracias al microscopio, en 1661, por Malpighi.

Introduccin
Las indicaciones principales de la kinesiterapia para los trastornos circulatorios de retorno conciernen a los edemas de origen linftico (linfedema) o venoso (flebedema). A stos se agregan sobre todo los edemas postraumticos y posquirrgicos. Distinguir unos de otros es primordial para la elaboracin de un protocolo adecuado (Fig. 1).
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Edema

Caracterstica

Type

Sistmico

Sndrome venoso

Linftico

Lipodistrofia por retencin

Estasis

Distensin

Consistencia

Blando

Maleable

De firme a consistente

De maleable a duro

Renitente

Resiliencia

Muy rpido

Rpido

Moderada

Lento

Nula

Volumen

+/++

++

+/+++

+/+++

Extensin

Difuso y mximo en la periferia

Mximo en el segmento distal pero respeta el pie

Difuso con inclusin de los dedos del pie, del pie, de los dedos de la mano y la mano

Difusa, predomina en el tobillo pero respeta el pie

Bilateralidad Asimetra

+ A veces

Posible A menudo

Posible Posible

+ Mnima

Mejora con la elevacin del miembro

Total

Total

Moderada

Prdida progresiva del efecto

Mnima

Dolor

+ Progresivo durante el da

++

++ a la palpacin

Trastornos cutneos

Piel brillante Sin trastornos trficos

+ Trastornos trficos

++ Trastornos trficos (zona de la polaina)

Hipertrofia

Figura 1. rbol de decisiones. Signos diferenciales de las principales clases de edema.

Nociones bsicas
.10

Denicin
.9

o accidental (traumatismo, va de acceso de una ciruga). El bloqueo linftico ms comn es extenso y resulta de la exresis de los ganglios linfticos en el contexto de un tratamiento oncolgico [9].

Los trastornos de la circulacin de retorno, susceptibles de un tratamiento kinesiteraputico, son el resultado de la alteracin estructural y/o funcional de la arborescencia venosa y linftica. La patologa distingue los problemas del transportador, el transportado y las estaciones de relevo.

Puntos esenciales

Fisiopatologa
La etiologa y la patogenia de los edemas venosos o linfticos tienen dos orgenes: la estasis o la hiperdistensin. La estasis resulta de una sobrecarga o una disfuncin microcirculatoria o bien de una hiperdistensibilidad (vrices, hiperdisplasia, megalinftica). La hiperdistensin deriva de un entorpecimiento del retorno sanguneo o linftico. El obstculo puede ser intrnseco (trombo, obstruccin linftica) o extrnseco (escollo anatmico, tumor compresivo, callo seo, etc.). Tambin puede ser intencional (tratamiento del cncer)

Factores de la trombognesis (trada de Virchow, 1858) Bioqumico (hipercoagulabilidad sangunea) Parietal (alteracin conocida o desconocida del endotelio) Hemodinmico (estasis sangunea)

Origen venoso
Una vez constituida, la enfermedad trombtica se divide en dos subgrupos en funcin de que el cogulo
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Hiperpresin venosa de decbito dominante en el tobillo

.11

una segunda fase, evoluciona hasta distribuirse en la zona de la polaina, en forma de botella de champn invertida. La presin que debe ejercerse en kinesiterapia es cercana a la necesaria en las trombosis de larga data.

Cabeza del trombo

Origen linftico
Topografa

Antigedad de la trombosis

Alta

Media

Baja

Hiperpresin venosa de decbito dominante en el tobillo < 6 meses 90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg

> 6 meses

60 mmHg

30 mmHg

0 mmHg

Figura 2. rbol de decisiones. Valor de la hiperpresin venosa (HPV) en el tobillo en un paciente acostado en funcin de la antigedad del trombo y de la topografa de la porcin craneal de ste (segn [10]).

sanguneo persista o se disuelva. Si el trombo no se disuelve, la consecuencia es un sndrome obstructivo. Si lo hace de forma ms o menos completa, se produce una repermeabilizacin. Sndrome obstructivo
.

Los linfedemas se presentan en dos formas: primarias o secundarias. Sea cual fuere su origen, la consecuencia de la disfuncin microcirculatoria linftica es una disminucin de la reabsorcin de las sustancias de alto peso molecular, que a su vez da origen a dos fenmenos: aumento de las molculas de agua en el intersticio y proliferacin de la fibrosis tisular. En el plano anatmico, las vas linfticas rectilneas son gradualmente sustituidas por vas sinuosas. As, los trayectos anatmicos normales van incurvndose hasta volverse realmente tortuosos. Las imgenes de las linfografas radiolgicas dan testimonio de esta anarqua. La magnitud de tal metamorfosis es proporcional a la antigedad del linfedema. En paralelo, la funcin se degrada con el transcurrir del tiempo. La capacidad de reabsorcin y de evacuacin se deteriora como corolario de la gravedad del linfedema [11, 12]. El dimetro de los colectores est aumentado. Las presiones linfticas se modifican en los colectores y en los linfticos iniciales. Estas modificaciones se tienen en cuenta en la kinesiterapia, en especial para la aplicacin de las tcnicas manuales. El linfedema pasa por distintos estadios evolutivos. Segn Brunner, los linfedemas evolucionan de forma progresiva en cuatro estadios (Fig. 3). Por lo general, la evolucin es lenta. La topografa y la extensin son muy variables. Sin embargo, sea cual sea la progresin, a veces es difcil pronosticar a corto o largo plazo la reversibilidad del edema por efecto del tratamiento.

Si la obstruccin venosa es completa, las venas proximales se distienden a causa de la hiperpresin venosa en decbito (Fig. 2).

Principios bsicos de la descongestin fsica de los edemas

El objetivo principal del tratamiento de cualquier edema es la reabsorcin del lquido remanente del sector intersticial hacia el compartimento vascular con el fin de procurar su evacuacin. La reabsorcin puede efectuarse en el sitio del edema o bien ste puede desplazarse hacia un territorio vecino que facilite la reabsorcin. El objetivo secundario es mantener el resultado obtenido el mayor tiempo posible. Con esta idea, todas las tcnicas que favorecen tales efectos pueden usarse sin distincin, por pocas que sean las pruebas de su eficacia e inocuidad. Sus principios son comunes y simples. Bsicamente consisten en la aplicacin de presin sobre el edema, la cual puede practicarse desde el segmento proximal o distal del edema. En cuanto a la presin que debe aplicarse, hay que tener presente que un edema es ante todo un volumen excedente. Adems, sea cual sea la tcnica que se indique, la presin slo expresa la fuerza que debe

Punto importante

La presin que debe ejercerse en kinesiterapia se calcula a partir de la hiperpresin venosa, estimada por la altura taln-cama necesaria para hacer desaparecer las venas dorsales del pie (1,3 cm de sangre = 1 mmHg).

Repermeabilizacin Resulta de la disolucin ms o menos completa del trombo. Si el proceso es un poco tardo, las complicaciones son ms frecuentes (edema venolinftico, hipodermitis, lceras, etc.). Durante algunos aos, el tobillo y la pierna se hinchan a causa del edema, pero ste todava suele ser reversible por la noche en decbito. En

Gradacin de los linfedemas

Figura 3. rbol de decisiones. Gradacin de los estadios evolutivos de los linfedemas.

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Infraclnico

Edema reversible

Edema irreversible

Elefantiasis

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Criterios de seleccin de los parmetros del protocolo

Tacto

Aspecto

Reversibilidad

Consistencia de la tumefaccin

Profundidad de la fvea

Resiliencia de la tumefaccin

Forma del miembro conservada

Miembro en forma de poste

Miembro deformado

No

Fuerza de compresin

Previsin del resultado

Previsin de la recidiva

Acceso al miembro

Acceso al miembro y fuerza de compresin

Figura 4. edemas.

rbol de decisiones. Criterios de seleccin de los parmetros del protocolo de kinesiterapia para la reabsorcin fsica de los

Cuadro I. Directivas del protocolo de kinesiterapia.

Dolor y/o herida No Localizacin y tipo de edema En sentido distal al edema Zona deshinchada Reversible Irreversible Blanda Maleable Dura Tumefaccin espongiforme S Todos Firme Moderada Sostenida Suave Retrgrada Impulso de 20 cm + retrgrada Ninguna Centrfuga Consistencia Normal Presin Suave Progresin Antergrada Traccin cutnea Centrpeta

aplicarse para reducir un volumen de edema. Tambin, cualquiera que sea la presin que se ejerce, en primer lugar hay que calmar al paciente y disipar sus temores. Las presiones sostenidas no perjudican el resultado inmediato o final, ni impiden en absoluto que se vuelvan a indicar las presiones suaves. Una presin sostenida (por oposicin a las maniobras de golpecitos, palpar-rodar o vibratorias) no facilita en ningn caso la degradacin del potencial linftico. De esto a usar presiones fuertes en todos los linfedemas, hay un margen que constituye el dilema al cual se enfrenta el kinesiterapeuta. De rutina, la prctica se basa en el tacto, el aspecto y la reversibilidad del edema (Fig. 4). Con estas tres valoraciones, las fases del edema pueden agruparse en un algoritmo de decisin simple, eficaz para el kinesiterapeuta y provechoso para el paciente. Las directivas tcnicas pueden resumirse en tres puntos (Cuadro I): el primero es que, fuera de todo contexto doloroso, el masaje alcance el edema de forma directa por su porcin caudal mientras sea reversible o se mantenga reducido y por su porcin frontal cuando sea irreversible, voluminoso y duro; el segundo es que, fuera de una zona dolorosa, la presin sea directamente proporcional a la consistencia del edema subyacente; el tercer y ltimo punto autoriza la aplicacin de traccin cutnea en ausencia de dolor y de heridas en vas de cicatrizacin o mrbidas (lceras, gangrena). Se aplica de forma centrfuga sobre la zona edematizada o centrpeta en sentido distal a sta o en una zona deshinchada [13]. Respecto al segmento de miembro afectado, hay que precisar algunos puntos. Por encima del borde superior (frontal), slo el alejamiento de una masa de edema

justifica sobrepasarlo ms all de una zona a menudo limitada a 20 cm o a la primera cadena ganglionar distal. En los dems casos, las maniobras se orientan hacia la profundidad y en puntos especficos segn la articulacin sometida a masaje. El lmite inferior del tratamiento se define por la naturaleza del dficit: el tobillo en los flebedemas y el dorso del pie en los linfedemas.

Tcnicas
.

Vendajes
Los vendajes son indispensables para el tratamiento de los edemas. El vocabulario utilizado para describir sus caractersticas es variado y complejo [14] . Segn la eleccin de los tejidos, pueden distinguirse dos familias de vendas principales (Fig. 5). Una incluye todas las vendas inextensibles o de estiramiento corto (<70%) y la otra las vendas de estiramiento medio (70-140%) o largo (>140%). Las vendas inextensibles o de estiramiento corto aplican sobre la extremidad una presin en reposo prcticamente nula, mientras que la presin aumenta de forma considerable con los movimientos activos. Las vendas de estiramiento medio o largo aplican sobre la extremidad una presin en reposo que depende, entre otros factores, de su estiramiento previo. La intensidad de la presin vara con la resistencia de la venda al estiramiento y el nmero de capas yuxtapuestas. La presin depende del radio de curvatura de la seccin del miembro [15]. La eleccin del material y su modo de aplicacin se ajustan a un rbol de decisiones especfico, segn el cual el vendaje sirve para reducir el edema o para finalizar la sesin (Fig. 6).
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Vendas

Figura 5. rbol de decisiones. Diferenciacin de la accin de las vendas segn su estiramiento.

De estiramiento

< 70 %

> 70 %

Nulo

Corto

Medio (70 % - 140 %)

Largo (> 140 %)

Presin de trabajo

Presin de reposo

Drenaje por la bomba muscular

Aumento de la presin intersticial

Mantener el resultado de la sesin

Mejora de los parmetros circulatorios venosos y linfticos

Impedir una recidiva considerable del edema

Ayuda a perfeccionar el resultado de la sesin

Modo de contencin

Figura 6. rbol de decisiones. Eleccin del material segn el protocolo teraputico y el tipo de edema.

Vendaje

Media de contencin

Reductor

De mantenimiento

Estndar

A medida

Superposicin de distintos materiales

Una venda de estiramiento < 70 %

- Edemas venosos - Edemas reversibles

Edemas deformantes

Interposicin de acolchado

Una venda de estiramiento > 70 %

Prescripcin fisioteraputica

Prescripcin mdica

Tcnicas gimnsticas
El ejercicio fsico debe practicarse con los vendajes puestos o con medias de contencin adecuadas para optimizar la bomba muscular y la reduccin del edema. Para no superar las capacidades de los sistemas venoso y linftico ni aumentar la formacin de linfa, las directivas no apuntan de ningn modo a cualquier tipo de musculacin. En presencia de un edema crnico, el trabajo ha de ser sumamente moderado y las recomendaciones se ajustarn a las aptitudes del paciente. El trabajo es progresivo y el ritmo lento. La sstole muscular puede ser de corta duracin, pero la distole debe ser larga. En el miembro inferior, el protocolo debe privilegiar la dorsiflexin de la rodilla. En el miembro superior se privilegian los movimientos de pronosupinacin, ya que la flexin-extensin del codo se produce de una forma ms espontnea.
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Tcnicas manuales
En las afecciones venosas, las tcnicas manuales pueden usarse en forma de roce y de presiones a modo de tampn secante (drenaje manual [DM] o drenaje linftico manual). Al igual que en cualquier tipo de edema y de dficit linftico, deben proscribirse las maniobras de amasamiento, las percusiones y las fricciones. El efecto del masaje se verifica por la deplecin de las venas superficiales. En un paciente varicoso, esto tambin permite observar el reflujo venoso si la maniobra se efecta con rapidez y la presin se relaja bruscamente al final del recorrido. Para evitar este efecto yoy, se recomiendan los masajes lentos. Los segmentos venosos distales deben estar llenos antes de relajar la presin. En decbito, la replecin venosa fisiolgica oscila entre 2-10 segundos segn la extensin de la

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evacuacin venosa. As, la maniobra en tampn secante puede reanudarse con rapidez. En cambio, el roce de la safena interna se hace lentamente: el deslizamiento manual desde la bveda plantar hasta el tringulo de Scarpa se lleva a cabo en unos 10 segundos. El masaje debe centrarse en las zonas afectadas. En ausencia de una lcera varicosa activa, el masaje consiste sobre todo en los roces. La orientacin de la presin siempre es centrpeta. En las afecciones venosas nunca deben aplicarse las presiones centrfugas ya que son antifisiolgicas. El DM puede asociarse a las vendas, pues los efectos se suman: las vendas aplican una presin constante que facilita la reabsorcin, mientras que el DM favorece la reabsorcin en una zona bien precisa y estimula el peristaltismo de los linfangiones. El modo de accin del DM deriva de la aplicacin conjunta de presin y traccin cutnea. El objetivo de la traccin es permitir el estiramiento de los filamentos de Leak, que comunican el linftico inicial con el tejido vecino. Los espacios intercelulares se abren, lo cual permite el paso del agua y de las sustancias de alto peso molecular hacia el sector linftico. La repeticin de las maniobras asegura el atrapamiento de estos elementos en el sector vascular. El lquido reabsorbido avanza por el rbol linftico y transita por los precolectores hasta la zona de los colectores, los cuales poseen en su capa media fibrillas musculares que producen una contraccin. La parte situada entre dos pares de vlvulas, llamada por Mislin el linfangin, cumple una funcin de ventrculo y permite la eyeccin de la linfa fuera de este espacio. El linfangin distal se llena y funciona a su vez. Las modalidades de aplicacin de la tcnica varan segn la consistencia del edema y las posibles modificaciones de los trayectos linfticos. Si la aplicacin de una presin suave no se manifiesta por una modificacin de la consistencia del edema, es necesario aumentar la presin. La direccin de las maniobras se adapta tambin al trayecto de las vas subyacentes. Las modificaciones de los trayectos de los colectores, sobre todo en los linfedemas de larga data, exigen cambiar la direccin de los movimientos en tampn secante. El efecto del DM sobre la reabsorcin de las sustancias de alto peso molecular se ha puesto de manifiesto mediante la linfogammagrafa [16].

retrgrado y empezar por la raz del dficit. Una excepcin es el tratamiento del flebedema, que siempre debe hacerse de forma antergrada. Aparte de esto, se recomienda respetar las reglas elementales de higiene, ya que tanto si el dficit es venoso o linftico, los tejidos perifricos son muy frgiles y corren el riesgo de sufrir infecciones de repeticin. Para prevenir la fragilizacin tisular, el miembro debe cubrirse con un jersey tubular. Para prevenir las infecciones, las botas o manguitos tubulares deben limpiarse con tanta frecuencia como sea necesario.

Protocolos
Prevencin
La prevencin de los trastornos circulatorios de retorno se lleva a cabo de dos maneras: por los cuidados prodigados y por el aprendizaje de conceptos de autocontrol del riesgo. Los cuidados prodigados ataen a una sola situacin: la TVP. La accin se asegura principalmente con la PN, que puede dejarse de forma permanente en el miembro de riesgo. La posicin declive y las vendas compresivas reducen de forma continua la estasis en el centro de la luz de las venas, pero sin alcanzar a limpiar los nidos valvulares como con la PN. La indicacin del DM en especial y de la kinesiterapia en general no se ha demostrado en cuanto a la prevencin de los linfedemas. Las medidas contra la aparicin y/o el agravamiento de un edema en los pacientes de riesgo consisten en la identificacin de las situaciones peligrosas (calor, obstruccin circulatoria, movilizaciones activas exageradas, etc.). Sin embargo, hacen falta estudios que demuestren la eficacia de tal procedimiento. En los linfedemas, est demostrado que la infeccin agrava o inicia el trastorno. En el miembro superior, la determinacin de la presin arterial y la colocacin de torniquetes antes de una inyeccin intravenosa estn contraindicadas.

Formas constituidas
El tratamiento de los edemas en rehabilitacin debe ser especfico, tanto en funcin de su causa como de las caractersticas del paciente. Sin embargo, el tratamiento incluye puntos comunes que varan ligeramente en cada caso.

Tcnicas instrumentales
Las tcnicas instrumentales son numerosas, pero la presoterapia neumtica (PN) es la que ms se usa [17]. La PN ha sufrido y sufre todava a causa de sus orgenes: una tcnica concebida para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (TVP). Todava hoy, pocas bombas responden a las necesidades de la reabsorcin de un edema. En presencia de un edema, es fundamental que la bomba alimente el mayor nmero de compartimentos. Las bombas de 3-5 salidas son muy a menudo decepcionantes. Sin embargo, la posibilidad de contar con una presin decreciente (gradiente de presin) no siempre conduce al resultado esperado. Al reducir la presin poco a poco, se vuelve insuficiente para drenar el edema hasta la desembocadura de la vaina. El gradiente de presin slo tiene inters para los edemas reversibles o que slo afectan los segmentos distales (por debajo de la rodilla o el codo). Para el resto, las directivas son iguales que para el DM [18, 19]. La presin est sujeta a la consistencia del edema: el enfoque depende de su reversibilidad. Cuando el edema est deshinchado al levantarse, el miembro debe tratarse de modo antergrado: la onda de presin sube desde la periferia. En cambio, si el edema no se deshincha con el mero drenaje postural nocturno, el tratamiento mejora al disponer de un material que permita actuar de modo

Edemas traumticos y posquirrgicos

La disminucin del edema traumtico a menudo ocupa el primer plano entre las indicaciones de las sesiones iniciales de la rehabilitacin funcional. El DM ayuda a reducirlo, pero tambin a combatir el dolor y aumentar la confianza del paciente en su terapeuta. Su aplicacin se ajusta a la localizacin, el dolor, la presencia de apsitos, cicatrices o de algn elemento de osteosntesis. Las condiciones de asepsia exigen a veces el uso de guantes. La colocacin de un vendaje simple, si es posible, permite mantener el resultado entre las sesiones. Dado que el edema disminuye con rapidez, el DM se utiliza proporcionalmente menos con el correr de las sesiones. Los tratamientos individuales se vuelven ms especficos mediante aplicaciones cortas efectuadas, por ejemplo, durante las fases de reposo.
.

Flebedemas y linfedemas (Fig. 7)

Insuficiencia venosa leve El problema est envuelto en una bruma densa puesto que estas piernas pesadas no obedecen a
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Signos diferenciales

Figura 7. rbol de decisiones. Signos diferenciales entre piernas de estasis y piernas sin reposo (piernas inquietas o impacientes).
Piernas inquietas

Piernas de estasis venosa

Edema progresivo

Edema posible

Pesadez

Sensaciones desagradables

Localizacin fija

Localizacin variable

Aparicin en posicin sentada o bipedestacin prolongada

Aparicin en reposo

Molestia progresiva

Molestia clara

Mejora con drenaje postural

Mejora con movimientos o estiramientos

ninguna disfuncin o anomala actualmente medible. Sin embargo, hay que saber distinguirlas de las piernas inquietas o, peor, de la tan temida celulitis. La kinesiterapia recurre al DM y a la PN de baja presin. La secuencia debe ser regular al principio del tratamiento. Hay que rechazar las sesiones espaciadas a favor de una modalidad de cuatro o cinco sesiones en la primera semana. Esta frecuencia es la que garantiza la reversibilidad. Si persiste, debe reconsiderarse el origen del dolor. Unas diez sesiones suelen ser convenientes para esta afeccin, en la que el papel del kinesiterapeuta supera la mera aplicacin del tratamiento. Aunque un mayor bienestar es el resultado ms frecuente, una causa vinculada a la actividad profesional tiende a persistir. El terapeuta cumple un papel fundamental en la prevencin, como consejero de salud, mediante la explicacin de los efectos nefastos de la bipedestacin sobre el retorno venoso y los mtodos para evitarlos: la marcha artificial (elevaciones repetidas sobre las puntas de los pies) o los estiramientos del compartimento posterior de la pierna mediante flexin dorsal de la articulacin tibiotarsiana en el caso de una persona que debe permanecer sentada frente a un escritorio. El estmulo de actividades deportivas para aumentar el tono de la pantorrilla, la eleccin de los tacones en la mujer, la elevacin de los pies en la cama y el uso de medias de contencin adecuadas representan la parte ms importante del mensaje del kinesiterapeuta. La repeticin de las sesiones para brindar estos cuidados permite asegurar la comprensin del paciente. La demostracin reciente acerca de la validez del uso de medias corrientes permite que el paciente escoja las que le resultan ms cmodas. Linfedemas y flebedemas crnicos La kinesiterapia es muy parecida en lo que se refiere al uso de tcnicas de descongestin y a la necesidad de hacer un tratamiento en dos fases: al principio intensivo y luego de mantenimiento. La eleccin entre tratamiento ambulatorio o con hospitalizacin depende de la decisin conjunta entre el mdico y el paciente. La hospitalizacin se indica en caso de edemas muy voluminosos, asociados a afecciones concomitantes y cuando no se tiene a disposicin un kinesiterapeuta con experiencia en tcnicas de
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descongestin. Este modo de tratamiento se prefiere tambin ante la presencia de una forma clnica rebelde al tratamiento ambulatorio. Fuera de estos casos, el tratamiento se lleva a cabo en la consulta. Esta opcin deriva de la difusin del tratamiento fsico de los edemas, que permite emprenderlo de forma ms precoz que antes. En ambulatorio, la garanta de una buena reabsorcin reside en la prctica de un tratamiento intensivo durante unos 15 das. El DM y la PN se asocian en cada sesin, tras la cual se aplica un vendaje que ha de mantenerse hasta la sesin del da siguiente. La PN se usa con la misma intencin que el DM. En la consulta, la sesin dura alrededor de 30 minutos, pero puede prolongarse segn la dificultad que presente la reabsorcin. En hospitalizacin supervisada, la sesin puede durar varias horas. Los vendajes de descongestin son esenciales para mantener el resultado de una sesin y proseguir la reabsorcin gracias al efecto de los movimientos. La marcha para los miembros inferiores o los ejercicios especficos son los motores de la reactivacin de la circulacin de retorno. Su aplicacin depende de la extensin del edema. Las presiones de reposo o de trabajo se escogen en funcin de la textura del edema. Ante cualquier modificacin de los parmetros clnicos, es conveniente ajustar el tipo de vendaje a medida que progresa el tratamiento. Por ejemplo, para un linfedema indurado, al inicio del tratamiento el vendaje tiene una presin ms elevada que al final, cuando el tono del edema ha disminuido. Si hay zonas rebeldes a la reabsorcin, el uso de material con relieves cbicos (plots), esfricos (nido de abejas) o longitudinales (espaguetis) puede ayudar a desestructurarlos o abrirles una va de drenaje. An es demasiado pronto para sostener que este material ejerce un efecto desfibrosante en sentido histolgico. En cambio, es posible afirmar que la intensidad del signo de la fvea da una idea acerca del grado de reabsorcin que todava puede alcanzarse. Los fines de semana el vendaje debe usarse durante 48 horas. Hay varias soluciones posibles. Los vendajes son reajustados por el propio paciente o un allegado si

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cumplen las condiciones de buena prctica (comprehensin, facilidad, destreza, etc.). Tambin puede confeccionarse un vendaje inamovible, que puede consistir en el mismo vendaje que se usa de lunes a viernes reforzado con tiras adhesivas o en otro tipo de vendaje adhesivo. Se efecta con vendas especficas finas y tiene las ventajas de que no se deshace y se tolera bien.

en la zona inguinal, puede intentar fraccionarse. Esta dilaceracin slo debera hacerla un profesional avezado [23], bajo control visual (ecografa) y con la presencia mdica de un especialista que pueda intervenir ante el menor problema.

Complicaciones e indicaciones especcas de rehabilitacin de los trastornos de la circulacin de retorno

Infecciones
Las infecciones especficas de los territorios linfedematosos son las linfangitis y las erisipelas. Las linfangitis corresponden a infecciones tronculares de los colectores. Las erisipelas corresponden a una infeccin en placa del tejido subcutneo. Las zonas rojas, calientes y en ocasiones asociadas a una tumefaccin, varan en superficie y extensin. La mayora de las veces, los episodios infecciosos se asocian a un aumento muy intenso de la temperatura central, con una fiebre que supera los 39 C. Estos episodios infecciosos van seguidos por secuelas cuyo punto comn es un agravamiento del trastorno linftico. Ya sea debido a un engrosamiento exagerado de las paredes que no permite una contraccin eficaz o a que la luz de los linfticos est disminuida o totalmente obstruida, en todos los casos se observa una disminucin de las capacidades de drenaje. Por tanto, tambin est afectado el drenaje de las bacterias: el riesgo de una nueva infeccin se agrava por la disminucin de la calidad del drenaje linftico. Se ha demostrado que las maniobras kinesiteraputicas de reabsorcin disminuyen el riesgo infeccioso [20].

Atencin
Signos presuntivos de una TVP Dolor en la pantorrilla con la presin o la movilizacin del tobillo (signo de Homans). Edema de la pantorrilla (signo de la fvea). Visualizacin de una red supercial ms desarrollada o ms turgente que la del lado contrario. Hipertermia local. Temperatura general superior a 38 C y clara elevacin de la frecuencia cardaca (signo de la pancarta). La presencia de al menos dos de estos signos debe hacer suspender la kinesiterapia y de inmediato comunicar al mdico la sospecha.

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lcera varicosa
Es una secuela grave de la insuficiencia venosa crnica y supone una indicacin de kinesiterapia [24] . Combinada con los cuidados de enfermera, permite el cierre de las lceras con independencia de su gravedad. La lucha contra el aumento de la presin venosa mediante vendajes adecuados [25], la movilizacin tisular del tejido periulceroso, el DM, la movilizacin activa y los ejercicios de calentamiento del tobillo son los elementos ineludibles del tratamiento [26]. Si se asocia una enfermedad general agravante, es necesario tratarla. En presencia de una lcera activa, puede aplicarse un DM suave sobre las vendas, a la altura de las lceras. No debe hacerse ninguna traccin cutnea o maniobras de roce en asociacin al masaje de una lcera activa, una lcera cubierta por injertos en pastilla (injerto de Davis) o en malla o una lcera recientemente cicatrizada. El drenaje no debe localizarse en los bordes, ya que la epitelizacin es ms veloz a partir de los islotes de piel residual que no entran en contacto con stos. No debe ejercerse ninguna compresin manual o neumtica sobre una lcera cubierta por larvas vivas (terapia larval), pues se corre el riesgo de matarlas.

Hipertroa
El dficit linftico puede provocar no slo el desarrollo de edemas, sino tambin un cambio estructural de la capa adiposa y/o su engrosamiento [21]. La fase lquida puede incluso transformarse en fase fibrosa. Durante mucho tiempo se consider que el aumento de la concentracin protenica intersticial era responsable de la proliferacin de los fibroblastos. Esta teora no es aceptada por todos los equipos, ya que algunos atribuyen tal responsabilidad al cido hialurnico [22]. Sea lo que fuere, cabe sealar que el excedente de volumen apreciado mediante la valoracin kinesiteraputica no es slo indicio de la acumulacin de lquido; al excedente lquido se agregan una fase fibrosa y una fase adiposa. Esta hipertrofia es firme y espongiforme (renitente): es posible deprimirla un poco, pero de inmediato recobra su forma inicial sin dejar marca o signo de la fvea. Es bsicamente irreducible con los mtodos kinesiteraputicos. No se justifica aplicar mtodos ms agresivos. Movilizar, desfibrosar o romper estos acmulos no hacen otra cosa que exponer al riesgo de liberar los agentes patgenos. Para evitar las linfangitis y las erisipelas se busca combatir la dureza y el volumen con presiones altas y con tcnicas de palpar-rodar o mecnicas. La compresin debe ser suave (30 mmHg).

Complicaciones linfticas precoces tras ciruga de los ganglios axilares

La rehabilitacin relativa a las modificaciones del sistema linftico tras una ciruga de los ganglios linfticos ocupa un lugar aparte. La linfadenectoma axilar por cncer de mama tiene una sintomatologa singular. El cuadro clnico se caracteriza por aparecer unos diez das despus de la ciruga. Se asocia una impotencia dolorosa para elevar el miembro superior y la aparicin de cordones lineales subcutneos. Los cordones se demuestran con facilidad y se provoca el dolor de inmediato con el miembro en abduccin, rotacin externa y extensin del codo. Se han formulado distintas hiptesis causales, pero actualmente slo se considera el origen linftico [27]. Las imgenes ecogrficas con transductores de alta frecuencia han demostrado el aspecto vascular de estas estructuras, que se mantienen permeables mucho tiempo. Al extraerse los ganglios linfticos se cortan colectores cuya obliteracin interrumpe el flujo
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Trombosis venosa profunda

El peligro es el desprendimiento del cogulo o su fragmentacin. El riesgo de embolizacin, todava hoy demasiado a menudo letal, obliga a suspender cualquier tratamiento kinesiteraputico. Esta recomendacin se aplica tanto a las TVP confirmadas como a las presuntivas, con una excepcin: cuando el trombo se localiza

Rehabilitacin de los trastornos circulatorios de retorno E 26-560-A-10

Protocolo de valoracin y evolucin

Figura 8. rbol de decisiones. Protocolo de evaluacin y evolucin (segn Ramelet et al, Phlebology, 2008).
Clnica Elefantiasis

Valor absoluto y relativo (%)

Palpatoria

Intensidad de la tumefaccin

Variacin de los miembros

Resiliencia
Edema irreversible de forma espontnea

Variacin del miembro

Consistencia

Fibrosis o proliferacin tisular

Edema reversible Infraclnico o edema reducido

linftico (linforrea). El cierre de la luz linftica, denominado con un neologismo impropio pero prctico como linfangiotrombosis o trombosis linftica superficial, causa dilatacin de los linfticos. Una rehabilitacin especfica, que consiste en preservar estas estructuras anatmicas sin tratar de romperlas, ha demostrado ser eficaz [28]. Un estiramiento suave, junto a masajes sobre el trayecto de los colectores, permite alcanzar mayor amplitud y, en consecuencia, la colocacin de los pacientes sobre la mesa de radioterapia. Los masajes consisten en las maniobras usuales en tampn secante del DM.

Punto importante

La diferenciacin de las caractersticas y de la evolucin del edema es la garanta de una kinesiterapia adecuada.

Edemas penoescrotales
La mayora de las veces, los edemas penoescrotales son secundarios a los tratamientos de los cnceres de la prstata y los testculos. Su causa est relacionada con la ciruga linftica y la evolucin de los efectos de la radioterapia o bien con una compresin vascular secundaria. Se observan en pacientes cuyo pronstico vital est a veces comprometido. El DM y los vendajes especficos producen resultados favorables, evaluados en trminos de dolor, molestias y volumen del edema [29]. La aplicacin de las tcnicas manuales de drenaje, PN y vendajes se decide segn el aspecto clnico. Dado que ste evoluciona con la reabsorcin, los modos de su aplicacin cambian en consonancia. El resultado del tratamiento de reabsorcin rara vez es previsible y definitivo. Sin embargo, depende de una buena distribucin de la frecuencia de las sesiones. Para mantenerlo es necesario usar a diario una media de contencin adecuada. Con todo, muchos pacientes no la usan o la colocan mal, con frecuencia por dificultades osteoarticulares o por sobrepeso, lo cual puede resolverse con un dispositivo calzador. De lo antedicho se desprende la necesidad de establecer una valoracin kinesiteraputica, que debe evaluar lo mejor posible el volumen de la hinchazn y la naturaleza del edema (consistencia y resiliencia), as como la proporcin de edema reducible y de hipertrofia irreducible. Los parmetros se vuelven a medir a continuacin para juzgar mejor la evolucin del caso (Fig. 8).

DM-PN-vendaje o media de contencin. Las modalidades de aplicacin de estas tcnicas se establecen a partir de una exploracin fsica previa. La observacin visual y la palpacin permiten determinar en cada sesin el protocolo de trabajo. Las modalidades pueden variar en cada sesin y no hay un protocolo estndar para todos los pacientes. La atencin kinesiteraputica de los trastornos de la circulacin de retorno, en la que prevalece el tratamiento fsico, produce muy buenos resultados sobre la reabsorcin del edema y la calidad de vida. Sin embargo, las publicac iones no ofrecen un nivel de prueba cientfica suficiente para validarla. Todava hacen falta acuerdos profesionales para establecer una lista de recomendaciones de buena prctica.
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Conclusin
La atencin kinesiteraputica de los trastornos de la circulacin implica su prevencin y el tratamiento de su forma clnica. Los mtodos disponibles son manuales o instrumentales. Todos tienen en comn la aplicacin de presiones especficas que favorecen la funcin venolinftica. Las tcnicas se basan sobre todo en el trpode
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J.-C. Ferrandez (jc.ferrandez@wanadoo.fr). Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, BP 846, 84082 Avignon cedex 02, France. S. Theys. Clinique universitaire Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. J.-Y. Bouchet. Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ferrandez J.-C., Theys S., Bouchet J.-Y. Rducation des troubles circulatoires de retour. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-560-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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