“Año de la Universalización de la Salud”

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLAREAL

FACULTAD DE MEDICINA “HIPOLITO UNANUE”
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA

CASO CLINICO
ESPECIALIDAD
ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

PRESENTADO POR:
Karen Julia ESTRELLA GONZALES
DOCENTE:
MGTR. Urbano Atuncar Tasayco

Lima, 17 diciembre de 2020

 PRESENTACION DE CLASO CLINICO
El día 13 de diciembre, ingresa mujer de 58 años de edad nació en la ciudad de Lima,
grado de instrucción secundaria completa, ocupación empleada del hogar, estado civil
casada. Religión católica, traído por su hermana, ingresa al servicio de emergencia
procedente de Moyobamba- Chosica.
Anamnesis:
Forma De Inicio: súbito
Signos Y Síntomas Principales:
Paciente en silla de ruedas debilidad en miembros inferiores y superiores, piel pálida y
fría refiere presenta deposiciones liquidas oscuras(melena) 3ª 4 veces por dos días,
vómitos (hematemesis) en varias oportunidades, paciente agitado, disnea, debilidad
muscular quejumbrosa tocándose el abdomen.
ANTECEDENTES:

 TBC a los 13 años con tratamiento completo

 HTA
 Diabetes mellitus
EXAMEN CLINICO
P/A: 90/50MMHG
FC: 123
T: 36.°C
FR: 22X´
SAT: 93%
Examen Físico:
PIEL Y ANEXOS: Con palidez, deshidratación, piel resecas, ojos hundidos, piel fria
CABEZA: Cráneo normocefálico, simétrica, ojos hundidos. Labios pálidos,
deshidratados.
CUELLO: Simétrico, sin alteraciones.

TORAX: simétrico, disnea, a la auscultación presencia de murmullo vesicular en

ambos campos pulmonares
CORAZON: ruidos cardíacos rítmicos.
ABDOMEN: Globoso distendido, simétrico, auscultación ruidos aéreo disminuidos;
palpación del doloroso.
EXTREMIDADES: Posición en Decúbito lateral izquierdo, sin alteraciones en la
marcha; miembros superiores e inferiores simétricos, con disminución de la fuerza y
masa muscular disminuida, movimientos adecuados.
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma completo:

 Hemoglobina:0.8 mg/dl

 Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)

 Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).

 Segmentados: 88 % (45.0-74.0).

 Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).

 Linfocitos: 06 % (22-50).

 Hematocrito: 22 % (36-50).

Grupo sanguíneo:

 O+.

Glucosa: .96.4 mg/dl. (70-110).

Urea: 23.4 mg/dl. (20-45).
Creatinina: 0.9 mg/dl. (0.9-1.5).
Examen completo de orina:

• Color: amarillo.
• Aspecto: ligero turbio.
• Densidad: 1.010.
• PH: 5.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Hallazgos
Esófago: normal, no sangrado. Cardias: normal permeable.
Estomago: En Antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de aproximadamente 10 mm.
Duodeno: En el bulbo, hacia la pared anterior ulcera de aproximadamente 10 mm, sin
sangrado activo, con coagulo.
TRATAMIENTO MEDICO:

• NPO.

• Clna 0.9% 1000 cc a

chorro

• Clna0.9% 1000cc a

40gts

• Omeprazol 40mg EV

c/12h.
• Hioscina 20 mg +

Metamizol 1gr EV

• Insulina r 3UI SC

• Nebulizacion 5 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico c/8h.

• Transfusión de un paquete globular.

• CFV BHE
 CASO CLINICO

Paciente adulta madura del sexo femenino ingresa al área de emergencia en compañía de
hermana en silla de ruedas refiere debilidad en las piernas, estar con deposiciones liquidas
negras 3 a 4 veces en dos días y vómitos con sangre en varias oportunidades Paciente con
piel fría, nauseas disnea agitada tocándose el abdomen refiere dolor EVA 5/10,
P/A: 90/50MMHG, FC: 123 x’, T: 36. °C, FR: 22X´, SAT: 93%
MMHG, FC: 123 x’, T: 36. °C, FR: 22X´, SAT: 93% hemograma: Hemoglobina: 0.8 mg/dl,
Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0), Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0), Segmentados: 88 %
(45.0-74.0), Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5), Linfocitos: 06 % (22-50), Hematocrito: 22 % (36-50).
HGT:96.4mg/dl
Paciente con antecedentes de diabetes

FUENTE: PRIMARIA:
 Paciente
SECUNDARIA:
 Familiares
 Historia clínica

DATOS HISTÓRICOS:  TBC a los 13 años con tratamiento completo

 HTA
 Diabetes mellitus

DATOS ACTUALES: Paciente presenta deposiciones oscuras(melena) 3ª 4 veces por

dos días, vómitos (hematemesis) en varias oportunidades, paciente
agitado, disnea, debilidad muscular quejumbrosa tocándose el
abdomen, piel pálida y fria

DATOS SUBJETIVO: Refiere debilidad en las piernas

Refiere no tengo apetito.
DATOS OBJETIVOS: Deposiciones oscuras (melena)
Vómitos(hematemesis)
Dolor EVA 5/10
P/A: 90/50MMHG, FC: 123 x’, T: 36.9°C, FR: 22X´, SAT: 93%
hemograma: Hemoglobina: 8 mg/dl,Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-
10.0), Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0), Segmentados: 88 % (45.0-
74.0), Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5), Linfocitos: 06 % (22-50),
Hematocrito: 22 % (36-50).

PATRONES FUNDAMENTO:
DISFUNCIONESLES:

PERCEPCION Paciente refieren que no puede mantenerse de pie.

Paciente con antecedentes de tbc

NUTRICION Paciente refiere que “vomitó sangre en varias oportunidades”, a la

METABOLICO valoración se observa piel pálida, apetito disminuido, glucosa de
96.48mg/dl. abdomen distendido timpánico con ruidos hidroaéreos
disminuidos.
Paciente con antecedentes de diabetes mellitus HGT:96.4
 CASO CLINICO

ELIMINACIÓN Paciente refiere realiza deposiciones oscuras de 3 a 4 veces por

dos días, micción espontánea.
ACTIVIDAD Y Actividad respiratoria: Paciente en silla de ruedas agitada, disnea
EJERCICIO: respirando espontáneamente con FiO2 21%, saturación de oxigeno
93%; a la auscultación presencia de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares. Actividad circulatoria: presencia de
taquicardia 123x´, hipotensión con 90/50mmHg; a la palpación piel
fría, pulso periférico disminuido, presencia de líneas invasivas en
miembro superior izquierdo; siendo parcialmente dependiente.
COGNITIVO Y refiere que siente dolor en el estómago en una escala de 5/10.
PERCEPTUAL:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
5 diagnósticos enfocado en el problema:

Paciente adulta madura del sexo femenino ingresa al área de emergencia en compañía
 CASO CLINICO

de hermana en silla de ruedas refiere debilidad en las piernas , estar con deposiciones
liquidas negras 3 a 4 veces en dos días y vómitos con sangre en varias oportunidades
Paciente con piel fría, nauseas disnea agitada tocándose el abdomen refiere dolor EVA
5/10,
P/A: 90/50MMHG, FC: 123 x’, T: 36. °C, FR: 22X´, SAT: 93%
MMHG, FC: 123 x’, T: 36.9°C, FR: 22X´, SAT: 93% hemograma: Hemoglobina: 8 mg/dl,
Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0), Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0), Segmentados: 88 %
(45.0-74.0), Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5), Linfocitos: 06 % (22-50), Hematocrito: 22 % (36-
50). HGT:96.4mg/dl

PATRON DOMINIOS DIAGNOSTICO NANDA DOMINIO PAGINA

FUNCIONAL CLASE
Nutrición Y Dominio 2: Déficit de volumen de Dominio: 2 Pag:200
Metabólico Nutricion líquidos relacionado con Clase :5
perdida activa del volumen Concepto:
de líquidos evidenciado por volumen de
aumento de la frecuencia liquidos
cardiaca (123x´), Código:00027
disminución de la presión
arterial (90/50 mmHg),
vomitos.
Actividad Y Dominio:4 Disminución del gasto Dominio:4 Pag: 246
Reposo Actividad y cardiaco relacionado a la Clase :4
reposo alteración de la precarga, Concepto:
poscarga, evidenciado por Gasto
disnea, piel fría , fatiga cardiaco
Código:00029
Eliminación dominio:3 Diarrea relacionada con Dominio: 3 Pag: 213
Eliminación irritación gastrointestinal Clase: 2
e evidenciado en Concepto:
intercambio deposiciones liquidas con Diarrea
sangre Código:
00013
Cognitivo Y Dominio: 12 Dolor agudo relacionado Dominio: 12 Pag: 468
Perceptual confort con agente lesivo biológico Clase: 1
manifestado por eva 5/10, Concepto:
expresión facial de dolor Dolor
Código:
00132
Cognitivo Y Dominio: 12 Nauseas relacionado a Dominio:12 Pag: 472
Perceptual confort distención gástrica Clase:1
evidenciado por irritación Concepto:
gastrointestinal. Nauseas
Código:00134

5 diagnósticos riesgo:
 CASO CLINICO

Paciente adulta madura del sexo femenino ingresa al área de emergencia en compañía
de hermana en silla de ruedas refiere debilidad en las piernas, estar con deposiciones
liquidas negras 3 a 4 veces en dos días y vómitos con sangre en varias oportunidades
Paciente con piel fría, nauseas disnea agitada tocándose el abdomen refiere dolor EVA
5/10,
P/A: 90/50MMHG, FC: 123 x’, T: 36. °C, FR: 22X´, SAT: 93%
MMHG, FC: 123 x’, T: 36. °C, FR: 22X´, SAT: 93% hemograma: Hemoglobina: 0.8 mg/dl,
Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0), Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0), Segmentados: 88 %
(45.0-74.0), Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5), Linfocitos: 06 % (22-50), Hematocrito: 22 % (36-
50). HGT:96.4mg/dl
Paciente con antecedentes de diabetes

PATRON DOMINIOS DIAGNOSTICO NANDA DOMINIO PAGINA

FUNCIONAL CLASE
Nutrición Y Dominio 2: Riesgo de glucemia Dominio: 2 Pag:193
Metabólico Nutricion inestable factor riesgo con Clase :4
trastorno metabólico Concepto:
Glucemia
Código:00179
Nutrición y Dominio: 11 Riesgo de desequilibrio de Dominio:11 Pag: 463
metabólico Seguridad y la temperatura corporal Clase:1
protección relacionada alteración de la Concepto:
tasa metabólica Nauseas
Código:00005
Percepción Dominio:11 Riesgo de caída factor Dominio:11 Pag: 408
Seguridad y riesgo disminución de la Clase :6
protección fuerza en brazos y piernas Concepto:
Caídas
Código:
00155
Eliminación dominio:3 Riesgo de motilidad Dominio: 3 Pag: 222
Eliminación gastrointestinal disfuncional Clase: 2
e factor riesgo disminución Concepto:
intercambio de la circulación Diarrea
Código:00196
Percepción Dominio: 11 Riesgo de infección factor Dominio: 11 Pag: 404
Seguridad y riesgo disminución de la Clase: 1
proteccion hemoglobina Concepto:
Infección
Código:00004

DIAGNOSTICOS SEGÚN PRIORIDAD:

 CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS Código
1. Déficit de volumen de líquidos relacionado con perdida activa del 00027
volumen de líquidos evidenciado por aumento de la frecuencia
cardiaca (123x´), disminución de la presión arterial (90/50 mmHg),
vómitos.
2. Disminución del gasto cardiaco relacionado a la alteración de la 00029
precarga, poscarga, evidenciado por disnea, piel fría , fatiga

3. Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológico manifestado por 00132
eva 5/10, expresión facial de dolor

4. Riesgo de infección factor riesgo disminución de la hemoglobina 00004

5. Riesgo de glucemia inestable factor riesgo con trastorno metabólico 00179

6. Diarrea relacionada con irritación gastrointestinal evidenciado en 00013
deposiciones liquidas con sangre
7. Riesgo de caída factor riesgo disminución de la fuerza en brazos y 00155
piernas
8. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional factor riesgo 00196
disminución de la circulación
9. Nauseas relacionado a distención gástrica evidenciado por irritación 00134
gastrointestinal.
10. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal factor riesgo de la 00196
tasa metabólica
 CASO CLINICO

PLANIFICACIÓN
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO NOC INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA
Hidratación pág. 426 Manejo de líquidos
cod.4120 pág. 298
Puntuación Diana: Mantener a. 2 Aumentar a: 3  Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
00027 Déficit de volumen de Gravemente comprometido :1 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
Sustancialmente comprometido: 2
líquidos relacionado con perdida  Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas
Moderadamente comprometido: 3
activa del volumen de líquidos Levemente comprometido :4 húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea
No comprometido :5
evidenciado por aumento de la ortostática), según sea el caso.
frecuencia cardiaca (123x´),  Controlar resultados de laboratorios relevantes en la
Indicadores:
disminución de la presión arterial retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
Turgencia cutánea :3
(90/50 mmHg), vómitos. aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento
Pulso rápido, filiforme :2
Pag. 200 Diarrea :3 de los niveles de osmolaridad de la orina).
Disminución de la presión arterial: 2  Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de
Espasmos musculares :2 PVC, PAM, PAP
Paciente mantiene estado hemodinámico mediante la
 Monitorizar signos vitales, si procede.
reposición de volúmenes de líquidos de acuerdo a necesidad
Administrar terapia IV, según prescripción.
Administrar líquidos, si procede.
 CASO CLINICO

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO NOC INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA
Nivel del dolor pág. 466 Manejo del dolor
Cod. 1410 pág. 306
Puntuación Diana: Mantener a. 2.4 Aumentar a: 4  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
00132 Dolor agudo Grave :1 localización, características, aparición / duración, frecuencia,
Sustancial: 2
relacionado con agente lesivo Moderado: 3 calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
biológico manifestado por eva Leve : 4 desencadenantes.
Ninguna : 5
5/10, expresión facial de dolor.  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

Pag. 468 Indicadores: correspondientes.

Dolor referido: :2  Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la

Frotarse el área afectada: 2 calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva,
Gemidos y expresiones : 3 humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Nauseas :2  Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una
Frecuencia cardiaca :3 valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un
Paciente disminuirá la intensidad del dolor mediante la plan de seguimiento.
administración de analgésicos
 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas
del dolor, el tiempo que durará y lasa incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos)..

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
00013 diarrea relacionada con
irritación gastrointestinal
evidenciado en deposiciones
liquidas con sangre
Pag.213
OBJETIVO NOC
Equilibrio hídrico pág. 367
Puntuación Diana: Mantener a. 2 Aumentar a: 3
Gravemente comprometido :1
Sustancialmente comprometido: 2
Moderadamente comprometido: 3
Levemente comprometido :4
No comprometido :5
Indicadores:
Presión arterial :2
Hidratación cutánea: 3
Velocidad del pulso radial : 2
Humedad de las membranas y mucosas: 2
Entradas y salidas equilibradas:
Paciente mantiene estado hemodinámico
mediante la reposición de electrolitos
CASO CLINICO
INTERVENCIONES NIC
MANEJO DE LA DIARREA
COD. 0460 PÁG. 271
 Determinar la historia de la diarrea.
 Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente..
 Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir
eliminación de alimentos con lactosa)
 Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases. Proporcionar
información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que
durará y lasas incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
 Observar turgencia de la piel regularmente.
 Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
COD 2080 PAG. 298
 Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles
2 de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN,
proteínas, sodio y potasio),
 Administrar líquidos, se está indicado.
 Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
 CASO CLINICO

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO NOC INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA
Gravedad del síntomas Manejo de nauseas
cod.1450 pág. 296
Puntuación Diana: Mantener a. 2 Aumentar a: 3  Realizar una valoración completa de las náuseas,
00134Nauseas relacionado a Grave :1 incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los
Sustancial: 2
distención gástrica Moderado: 3 factores.
evidenciado por irritación Leve : 4  Identificar factores (p. ej. Medicación y procedimientos)
Ninguna : 5
gastrointestinal. que puedan causar o contribuir a las náuseas.

Pag.472 Indicadores:  Controlar los factores ambientales que pueden evocar

Intensidad del síntoma:2 náuseas (p.ej. malos olores, ruido y estimulación visual
Ansiedad asociada:2 desagradable).
Malestar asociado:2  Verificar los efectos de las náuseas.
Falta de apetito:2  Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces
Sueño alterado: 2 :2
para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
Paciente controlas nauseas
 CASO CLINICO

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO NOC INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA
Integridad tisular: piel y membranas mucosas pag.1105 CONTROL DE INFECCIONES
cod.6540 pág. 113

Puntuación Diana: Mantener a. 3 Aumentar a: 5  Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

00004 riesgo de infección
factor riesgo disminución de la
hemoglobina
Pag. 404
Extremadamente:1
Sustancialmente.2
 Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
Moderadamente:3  Fomentar el reposo.
Levemente:4
No comprometida:5  Administrar terapia de antibióticos, si procede.
 Administrar un agente de inmunización, si procede.
Indicadores:
 Ordenar al paciente que tome antibióticos según
Temperatura tisular :4
prescripción.
Elasticidad de la piel:3
Coloración de la piel:3  Instruir al paciente y familia acerca de los signos y
Perfusión tisular:3 síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos
Hidratación:2 :2 al cuidador.
 Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
Paciente se mantendrá libre de riesgos a través de un
continuo  Fomentar una preservación y preparación segura de
alimentos.