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Parte 6: Nutrición y pérdida de peso
95e Necesidades nutricionales
y valoración nutricional
Johanna Dwyer
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Los nutrientes son sustancias que no se sintetizan en cantidades suficientes
en el cuerpo y por tanto deben ser suministrados a través de la dieta. Las
necesidades de nutrientes de grupos de personas sanas han sido cuantifi-
cadas de manera experimental. La ausencia de nutrientes esenciales altera
el crecimiento, causa disfunción orgánica e imposibilidad para mantener
el balance de nitrógeno o el estado adecuado de otros nutrientes. Para una
buena salud, el ser humano necesita nutrientes que le proporcionen ener-
gía (proteínas, grasas y carbohidratos), vitaminas, minerales y agua. Las
necesidades de los nutrientes específicos comprenden nueve aminoácidos
esenciales, varios ácidos grasos, cuatro vitaminas liposolubles, 10 vitami-
nas hidrosolubles, fibra dietética y colina. La alimentación debe aportar
también varias sustancias inorgánicas, incluidos cuatro minerales, siete
oligoelementos, tres electrólitos y los ultraoligoelementos.
96e Deficiencia y exceso
de vitaminas
y oligoelementos
Robert M. Russell, Paolo M. Suter
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Las vitaminas son componentes indispensables en la alimentación del ser
humano dado que en el cuerpo no se sintetizan o lo hacen en forma inade-
cuada. Sólo se necesitan cantidades pequeñas de estas sustancias para llevar
a cabo reacciones bioquímicas esenciales (p. ej., al actuar como coenzimas
o grupos prostéticos). Son poco comunes las deficiencias evidentes de vita-
minas y oligoelementos en los países occidentales por la abundancia de
alimentos variados y de bajo costo; el enriquecimiento de los alimentos y el
uso de complementos. Sin embargo, pueden aparecer deficiencias de múl-
tiples nutrientes en personas con enfermedades o alcoholismo crónicos.
Después de la cirugía de derivación gástrica, los pacientes se encuentran en
alto riesgo de múltiples deficiencias de nutrientes. Además, las deficiencias
subclínicas de vitaminas y oligoelementos que se diagnostican por exáme-
nes de laboratorio son muy comunes en la población normal, en especial en
la población geriátrica. Por el contrario, por el uso amplio de complemen-
tos de nutrientes, está incrementándose la importancia fisiopatológica y
clínica de los efectos tóxicos por nutrientes.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
97 Desnutrición y valoración
nutricional
Douglas C. Heimburger
La desnutrición surge por causas primarias o secundarias; las primeras
son consecuencia del consumo inadecuado o de la mala calidad de los
alimentos y las segundas, de enfermedades que alteran dicho consumo o
CAPÍTULO 97
las cantidades necesarias de nutrientes, su metabolismo o absorción. Las
formas primarias surgen más bien en países en desarrollo y en casos de
guerra o hambruna. La desnutrición secundaria, la principal forma encon-
trada en países industrializados, no fue reconocida hasta inicios del dece-
nio de 1970, cuando se observó que las personas con consumo adecuado
de alimentos pueden presentar desnutrición como consecuencia de enfer-
medades crónicas o agudas que alteran el consumo o metabolismo de nu-
trientes, en particular enfermedades que causan inflamación aguda o
crónica. Algunos estudios han señalado que la desnutrición proteínico-ca-
Desnutrición y valoración nutricional
lórica (PEM, protein-energy malnutrition) afecta a 33 a 50% de las perso-
nas atendidas en pabellones médicos y quirúrgicos generales en hospitales
de enseñanza. El dato constante de que el estado nutricional influye en el
pronóstico de cada enfermo destaca la importancia de impedir, detectar y
tratar la desnutrición.
Se están desarrollando definiciones para las formas de PEM. Tradicio-
nalmente, los dos principales tipos de PEM han sido el marasmo y kwas-
hiorkor. Estas variantes se comparan en el cuadro 97-1. El marasmo se
considera el resultado terminal de un déficit a largo plazo de consumo de
energía dietética, mientras que el kwashiorkor se considera una conse-
cuencia de un régimen alimentario con bajo contenido de proteínas. Aun-
que los conceptos antes mencionados son en esencia correctos, se ha
acumulado evidencia de que los síndromes de PEM se diferencian por dos
características principales: el consumo dietético insuficiente y procesos
inflamatorios subyacentes. Los regímenes alimentarios con bajo conteni-
do de energía con inflamación mínima causan pérdida gradual de la masa
corporal, dando origen al marasmo clásico. Por el contrario, la inflama-
ción por enfermedades agudas como las lesiones o la septicemia o por
enfermedades crónicas como el cáncer, neumopatías o cardiopatías, o in-
fección por VIH pueden agotar la masa corporal magra incluso con un
consumo dietético relativamente suficiente, dando origen a un estado si-
milar al kwashiorkor. Con mucha frecuencia, las enfermedades inflamato-
rias afectan el apetito y el consumo dietético, dando origen a combinaciones
de ambos procesos.
El comité de consenso propuso las siguientes definiciones revisadas. Se
sugiere el uso del término desnutrición relacionada con inanición para casos
de inanición crónica sin inflamación, desnutrición relacionada con enferme-
dades crónicas cuando hay inflamación crónica leve a moderada y desnutri-
ción relacionada con enfermedades o lesiones agudas cuando la inflamación
es aguda e intensa. Sin embargo, como no se han elaborado criterios diag-
nósticos para diferenciar estos trastornos universalmente adoptados, este
capítulo integra los términos más antiguos y los más recientes.
MARASMO DESNUTRICIÓN DE LA INANICIÓN Y CAQUEXIA
DESNUTRICIÓN POR ENFERMEDAD CRÓNICA
El marasmo (desnutrición de la inanición), es una situación en que se ago-
taron prácticamente todas las reservas corporales de grasa por la falta de
alimento, sin inflamación sistémica. La caquexia (desnutrición por enfer-
medad crónica), es un estado en que hay pérdida sustancial de la masa
corporal magra en presencia de inflamación crónica sistémica. Los cua-
dros que originan caquexia tienden a ser crónicos e indolentes como el
cáncer y las neumopatías crónicas, en tanto que en países con altos ingre-
sos la situación clásica para que surja marasmo se observa en individuos
con anorexia nerviosa. Estos trastornos son relativamente sencillos de
detectar por el aspecto de inanición del paciente. El diagnóstico se basa en
la pérdida muscular y de grasa como consecuencia de la deficiencia pro-
longada de calorías, por la respuesta inflamatoria o por una combinación
de ambas. La disminución del espesor de los pliegues cutáneos refleja la
pérdida de las reservas de grasa; la disminución de la circunferencia de
músculos del brazo, con consunción de músculos temporales e interóseos,
refleja el catabolismo proteínico en todo el cuerpo, incluidos órganos vita-
les como el corazón, hígado y riñones.
 460 CUADRO 971 Comparación del marasmo/caquexia y el kwashiorkor/ enfermedades letales y agudas como traumatismo y septicemia. La tensión
desnutrición aguda celular producida por estas enfermedades incrementa las necesidades de
proteína y energía cuando el consumo de alimentos es limitado. Una situa-
Marasmo (desnutrición por ina- Kwashiorkor (desnutri- ción clásica en que surge el kwashiorkor sería la del paciente con estado
nición) y caquexia (desnutrición ción por enfermedad agudo de tensión que recibe únicamente soluciones de glucosa al 5%, in-
Características por enfermedad crónica) aguda o por lesión)a
cluso por periodos de tan sólo dos semanas. No se han identificado los
Entorno Disminución duradera de la Disminución aguda de la mecanismos causales, pero la respuesta de ahorro de proteínas que apare-
clínico ingesta de elementos calóri- ingesta de elementos ce normalmente en la inanición es bloqueada por el estado de tensión y
cos y proteínicos con inflama- calóricos y proteínicos por las soluciones de carbohidratos en venoclisis.
ción sistémica o sin ella con inflamación sisté-
En sus etapas incipientes, son escasos y sutiles los signos físicos de kwas-
mica sustancial
hiorkor/desnutrición aguda. En el comienzo, las reservas de grasa no consu-
Evolución cro- Meses o años Semanas
midas y las masas musculares generan el aspecto engañoso de nutrición
nológica
hasta su adecuada. Los signos que refuerzan el diagnóstico comprenden el despren-
manifestación dimiento fácil del cabello, edema, soluciones de continuidad de la piel y len-
titud en la cicatrización de heridas. El signo característico y principal es la
PARTE 6

Signos Aspecto de inanición (índice de Índice de masa corporal

clínicos masa corporal <18.5) normal (aunque la pér- disminución intensa de las concentraciones séricas de albúmina (<2.8 g/100
dida de la masa corpo- mL) y transferrina (<150 mg/100 mL) o la capacidad de transporte de hierro
ral puede ser disimu- (<200 μg/100 mL). Hay disminución de la función inmunitaria celular que
lada por edema) se refleja por linfopenia (<1 500 linfocitos/μL en adultos y niños de mayor
Disminución del espesor del Recuento de linfocitos edad) y ausencia de respuesta a antígenos de prueba en la piel (anergia).
pliegue cutáneo en el tríceps <1 500 células/μL El pronóstico de adultos con kwashiorkor/desnutrición aguda evidente
Disminución de la circunferencia Anergia
muscular a mitad del brazo no es alentador, incluso después de apoyo nutricional intensivo. Hay de-
Nutrición y pérdida de peso

hiscencia de las incisiones quirúrgicas, aparecen úlceras por presión, gas-

Datos de estu- Albúmina sérica normal Albúmina sérica
dios de labo- (marasmo sin inflamación) o <2.8 g/100 mL troparesia y diarrea con la alimentación entérica, aumenta el peligro de
ratorio disminución (caquexia con Capacidad de fijación hemorragia de tubo digestivo por úlceras gastroduodenales agudas, dismi-
inflamación) total de hierro nuyen las defensas del hospedador y el sujeto puede morir por una infec-
<200 μg/100 mL ción grave a pesar de la antibioticoterapia. A diferencia del tratamiento en
Linfocitos <1 500/μL el marasmo, el apoyo nutricional intensivo está indicado para restaurar
Anergia rápidamente el equilibrio metabólico (cap. 98e).
Evolución clí- Reactividad conservada razona- Infecciones
nica blemente a las agresiones de Cicatrización de heridas CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DE LOS ESTADOS
corto plazo deficiente, úlceras de
decúbito, soluciones de HIPOMETABÓLICO E HIPERMETABÓLICO
continuidad en la piel Las características metabólicas y las necesidades nutricionales de sujetos
Riesgo de mor- Bajo, salvo que dependa de la Alto con estados de hipermetabolismo con tensión fisiológica por lesiones, in-
talidad enfermedad primaria fecciones o cuadros inflamatorios crónicos difieren de las de individuos
Criterios diag- Espesor del pliegue cutáneo del Albúmina sérica con estados hipometabólicos que no están sometidos a tensión fisiológica,
nósticos tríceps <3 mm <2.8 g/100 mL pero que muestran inanición crónica. En los dos casos es importante el
Circunferencia de músculos a Cuando menos uno de apoyo nutricional, pero los criterios erróneos para seleccionar la estrategia
mitad del brazo <15 cm los signos siguientes: adecuada pueden tener consecuencias desastrosas.
Cicatrización de heridas El individuo con estado de hipometabolismo se caracteriza porque se ve
deficiente, úlceras de sometido a tensión fisiológica relativamente menor, pero los individuos con
decúbito, soluciones de inanición crónica y estado catabólico leve con el tiempo desarrollarán ca-
continuidad en la piel quexia/marasmo. El estado hipermetabólico al cual se añade la tensión fisio-
Desprendimiento fácil del lógica inducida por la lesión o infección produce catabolismo (degradación
cabellob rápida de la masa corporal) y un gran peligro de que aparezca desnutrición
Edema aguda/kwashiorkor, si las necesidades nutricionales no son satisfechas, si la
a Los hallazgos utilizados para diagnosticar el kwashiorkor/desnutrición aguda no son expli- enfermedad no muestra resolución rápida o coexisten las dos situaciones.
cados por otras causas. Como se resume en el cuadro 97-2, las dos situaciones se diferencian por
b La prueba se realiza al tirar firmemente una madeja de cabello de la parte más alta de la ca-
perturbaciones propias en el metabolismo, por los índices de degradación
beza (no de los lados ni de la nuca) al tomarla con el pulgar y el índice. Se considera un des-
prendimiento anormal de cabello la presencia de 3 o más cabellos, en promedio, que se proteínica (proteólisis) y de gluconeogénesis. Las diferencias en cuestión
desprenden fácilmente y sin dolor. son mediadas por citocinas proinflamatorias y hormonas contrarregulado-
ras: factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6, proteína C reactiva, ca-
Los datos de estudios de laboratorio en el marasmo son poco significa- tecolaminas (adrenalina y noradrenalina), glucagon y cortisol, cuyos niveles
tivos. La disminución del índice creatinina/talla (la excreción de creatini- presentan disminución relativa en sujetos con estados hipometabólicos y
na en orina de 24 h en comparación con las cifras normales basadas en la
talla), indica pérdida de masa muscular. A veces disminuye el nivel de al-
CUADRO 972 Características fisiológicas de los estados hipometabólico
búmina sérica, pero se mantiene por encima de 2.8 g/100 mL cuando no
hay inflamación sistémica. A pesar del aspecto macilento, en muchos suje-
e hipermetabólico
tos se conserva bastante bien la respuesta inmunitaria, la cicatrización de Sujeto en estado Paciente en estado
heridas y la capacidad de superar lesiones a corto plazo. de hipometabolis- de hipermetabolis-
La desnutrición relacionada con inanición pura es una forma de inani- mo no sometido a mo con tensión fi-
tensión fisiológica siológica (riesgo de
ción crónica con relativa buena adaptación, más que consecuencia de una (riesgo de inani- kwashiorkor/desnu-
enfermedad aguda; debe tratarse con precaución cuando se intente corregir Características fisiológicas ción/marasmo) trición aguda)
la tendencia gradual a la pérdida de peso. Se necesita el apoyo nutricional,
pero la reposición franca intensa puede originar desequilibrios metabólicos Citocinas, catecolaminas, gluca- ↓ ↑
gon, cortisol e insulina
graves e incluso letales como hipofosfatemia e insuficiencia cardiorrespira-
toria (síndrome de realimentación). En la medida de lo posible se prefiere Índice metabólico, consumo de ↓ ↑
el apoyo nutricional oral o entérico; el tratamiento de comienzo lento per- oxígeno
mite la readaptación de las funciones metabólicas e intestinales (cap. 98e). Proteólisis, gluconeogénesis ↓ ↑
Ureagénesis, excreción de urea ↓ ↑
KWASHIORKOR ENFERMEDAD AGUDA O LESIÓN RELACIONADA
Catabolismo de grasas y utiliza- Relativo ↑ Absoluto ↑
CON DESNUTRICIÓN ción de ácidos grasos
A diferencia del marasmo, el kwashiorkor (enfermedad aguda o lesión re-
Adaptación a la inanición Normal Anormal
lacionada con desnutrición) en países desarrollados aparece asociado con

扯潫獭敤楣潳⹯牧
aumenta en aquellos con hipermetabolismo. En los individuos sometidos a
tensión fisiológica también aumentan las concentraciones de insulina, pero
la resistencia a dicha hormona en los tejidos efectores impide las acciones
anabólicas mediadas por la insulina. Las características fisiológicas de las
personas en peligro de mostrar un cuadro de desnutrición por enfermedad
crónica son menos predecibles y posiblemente representen una mezcla de
los dos extremos señalados en el cuadro 97-2.
Índice metabólico En la inanición y la semiinanición, el metabolismo en
reposo disminuye 10 a 30% como una reacción de adaptación a la restric-
ción en el consumo energético, con lo cual el proceso de pérdida de peso se
hace más lento, a diferencia de ello el metabolismo en reposo aumenta en
presencia de sobrecargas fisiológicas, en forma directamente proporcional
a la intensidad del estímulo. La tasa puede aumentar incluso 10% después
de una operación programada; 20 a 30% luego de fracturas de huesos; 30 a
60% en el caso de infecciones graves como la peritonitis o la septicemia por
gramnegativos e incluso 110% después de quemaduras graves.
Si el metabolismo (necesidades energéticas) no es satisfecho por el
aporte energético, el sujeto perderá peso, lentamente en el caso del hipo-
metabolismo y en forma rápida en el hipermetabolismo. Es poco probable
que sean nocivas pérdidas incluso de 10% del peso corporal; sin embargo,
las pérdidas mayores en el sujeto con estado hipermetabólico con un cua-
dro agudo, puede haber deterioro rápido de la función corporal.
Catabolia proteínica El índice de degradación de proteínas endógenas
(catabolia) para cubrir las necesidades calóricas disminuye normalmente
durante la privación energética no complicada. Después de 10 días de ina-
nición total, la persona no sometida a tensión fisiológica pierde 12 a 18 g
de proteína/día (equivalente a 60 g de tejido muscular o 2 a 3 g de nitróge-
no). En contraste, en la lesión y la septicemia se acelera la degradación
proteínica en proporción a la magnitud de la tensión fisiológica, es decir
30 a 60 g/día después de cirugía programada; 60 a 90 g/día con la infec-
ción; 100 a 130 g/día con la septicemia o el traumatismo esquelético grave
y >175 g/día con quemaduras graves o lesiones craneoencefálicas. Las pér-
didas en cuestión se reflejan por el incremento proporcional en la excre-
ción de nitrógeno ureico, que es el producto secundario principal de la
degradación de proteínas.
Gluconeogénesis El catabolismo proteínico durante la inanición tiene
como finalidad aportar aminoácidos glucogénicos (en particular alanina y
glutamina) que actúan como sustratos para la producción endógena de glu-
cosa (gluconeogénesis) en el hígado. En el hipometabolismo/estado de ina-
nición, se lleva al mínimo la degradación proteínica para gluconeogénesis,
en particular cuando las cetonas provenientes de ácidos grasos se tornan el
sustrato preferido por algunos tejidos. En el estado hipermetabólico con
aumento de la tensión fisiológica, aumenta de modo impresionante la glu-
coneogénesis y en proporción a la magnitud del estímulo, con el fin de
aportar glucosa (el elemento energético principal para reparación). La glu-
cosa es el único elemento energético que utilizan los tejidos hipóxicos
(glucólisis anaeróbica), leucocitos y fibroblastos recién formados. Las solu-
ciones glucosadas en goteo compensan parcialmente el equilibrio energé-
tico negativo, pero no suprimen de manera significativa el incremento de
la gluconeogénesis en el sujeto en catabolismo. Por tal razón, se necesitan
aportes adecuados de proteínas para sustituir los aminoácidos utilizados
para la respuesta metabólica.
En resumen, el individuo con estado hipermetabólico se adapta a la
inanición y conserva su masa corporal al disminuir el metabolismo y uti-
lizar la grasa como fuente energética primaria (no la glucosa y sus amino-
ácidos precursores). El individuo con estado hipermetabólico también
utiliza la grasa como combustible, pero rápidamente degrada las proteínas
corporales para generar glucosa, lo cual origina pérdida del tejido muscu-
lar y de órganos y pone en peligro funciones vitales.
DESNUTRICIÓN DE MICRONUTRIENTES
Las mismas enfermedades y disminuciones del consumo de nutrientes que
culminan en PEM suelen producir deficiencias de vitaminas y minerales
(cap. 96e). Las deficiencias de nutrientes almacenados en poca cantidad
(como las vitaminas hidrosolubles) se presentan por pérdida por secreción
externa como el cinc en líquido de diarrea o el exudado de quemaduras, y
quizá sean más frecuentes de lo que suele identificarse.
Las deficiencias de vitamina C, ácido fólico y cinc son razonablemente
frecuentes en enfermos. Los signos de escorbuto, como el cabello ensorti-
jado en extremidades inferiores, aparecen a menudo en sujetos con enfer-
medades crónicas, en alcohólicos, o en ambos grupos de pacientes. El
diagnóstico se confirma al medir los niveles plasmáticos de vitamina C.
El consumo de ácido fólico y las concentraciones de éste en sangre suelen
扯潫獭敤楣潳⹯牧
ser menores de lo óptimo, incluso en sujetos sanos; cuando hay enfermeda- 461
des, alcoholismo, pobreza o deficiencias en la dentadura, es frecuente que
haya disminución de dichas concentraciones. La disminución de las con-
centraciones de cinc en sangre es prevalente en personas con síndromes de
absorción deficiente como la enfermedad inflamatoria intestinal. El indivi-
duo con deficiencia de cinc muestra retraso en la cicatrización de heridas y
presenta úlceras por presión y deterioro en la inmunidad. La deficiencia de
tiamina es una complicación frecuente del alcoholismo, pero suelen evitar-
se sus manifestaciones por la administración de dosis terapéuticas de la vi-
tamina en individuos tratados por abuso en el consumo de alcohol.
Las personas con concentraciones bajas de vitamina C suelen mejorar
con las dosis que incluyen los preparados multivitamínicos, pero en caso
de deficiencia de dicho micronutriente, habrá que utilizar complementos
de 250 a 500 mg/día. Algunos preparados multivitamínicos ingeribles no
CAPÍTULO 97
tienen ácido fólico y por ello la persona con deficiencia debe recibirlo
como complemento, a razón de 1 mg/día. Los sujetos con deficiencias de
cinc por grandes pérdidas al exterior a veces necesitan complementos dia-
rios de 220 mg de sulfato de cinc ingeridos una o tres veces al día. Por di-
chas razones, es conveniente valorar mediante estudios de laboratorio el
estado que guardan los micronutrientes en sujetos de alto riesgo.
La hipofosfatemia aparece con extraordinaria frecuencia en individuos
hospitalizados y suele ser consecuencia de los desplazamientos intracelu-
Desnutrición y valoración nutricional
lares rápidos de fosfato en personas caquécticas o alcohólicas que reciben
soluciones glucosadas intravenosas (cap. 63). Las secuelas clínicas adver-
sas son numerosas; algunas, como la insuficiencia cardiopulmonar aguda,
se denominan en conjunto síndrome de realimentación y pueden poner en
riesgo la vida.
CONSIDERACIONES MUNDIALES
Muchos países en vías de desarrollo se enfrentan con una alta
prevalencia de las formas clásicas de desnutrición proteíni-
co-energética: marasmo y kwashiorkor. La inseguridad alimenta-
ria que caracteriza muchos países pobres, impide el consumo dietético
suficiente consistente y con la calidad apropiada y conduce a desnutrición
endémica o cíclica. Los factores que favorecen el riesgo de inseguridad
alimentaria incluyen variaciones estacionales marcadas en la productivi-
dad agrícola (ciclos de lluvias de temporal-periodos de sequía), sequías
periódicas, injusticias políticas y epidemias en especial de VIH/sida. La
coexistencia de desnutrición y enfermedades epidémicas incrementa estas
últimas e incrementa las complicaciones y tasas de mortalidad, creando
ciclos viciosos de desnutrición y enfermedad.
Conforme mejora la prosperidad económica, los países en desarrollo
han sufrido una transición epidemiológica, un componente que se ha de-
nominado transición nutricional. Conforme mejoran los recursos econó-
micos se hace posible una mayor diversidad alimentaria y las poblaciones
de ingresos medios (p. ej., sureste asiático, China y América Latina) co-
mienzan a adoptar hábitos del estilo de vida de países industrializados,
con incremento del consumo de energía y grasa y disminución del nivel de
actividad física. Esto ocasiona incremento en las cifras de obesidad, sín-
drome metabólico, diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer, que
en ocasiones coexisten en poblaciones con desnutrición persistente.
Las deficiencias de micronutrientes también son frecuentes en muchos
países, afectando el estado funcional y la productividad y ocasionando in-
crementos en las tasas de mortalidad. La deficiencia de vitamina A, afecta
la visión e incrementa las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones
como el sarampión. La deficiencia moderada de hierro puede ser preva-
lente hasta en 50% del mundo, como consecuencia de una mala diversidad
alimentaria asociada con la pérdida periódica de sangre y embarazos. La
deficiencia de yodo es frecuente, ocasionando bocio, hipotiroidismo y cre-
tinismo. La deficiencia de cinc es endémica en muchas poblaciones, da
origen a retraso del crecimiento, hipogonadismo y dermatosis y afecta la
cicatrización de las heridas. Por fortuna, los programas complementarios
de salud pública han mejorado sustancialmente las necesidades y los apor-
tes de vitamina A y cinc en países en desarrollo en los últimos 20 años, y
con ello han disminuido las cifras de mortalidad por sarampión, enferme-
dades diarreicas y otras manifestaciones. Sin embargo, con la transición
nutricional cada vez más avanzada y el cambio hacia cuadros no transmi-
sibles crónicos relacionados con la dieta, se ha calculado que la nutrición
constituye uno de los tres grandes factores que contribuyen al riesgo de
enfermedades y muerte a nivel mundial.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Las interacciones entre las enfermedades y la nutrición son complejas y
por ello muchos datos de la exploración física y de estudios de laboratorio
reflejan características de la enfermedad primaria y del estado nutricional.
 462 CUADRO 973 Deficiencia nutricional: el paciente de alto riesgo
Peso bajo (índice de masa corporal <18.5), pérdida reciente de 10% o más del
peso habitual, o ambos factores
Consumo inadecuado: anorexia, rechazo de alimentos (como el caso de un
trastorno psiquiátrico) o ayuno absoluto (NPOa) por más de cinco días, en
promedio
Pérdidas a largo plazo de nutrientes: absorción deficiente, fístulas entéricas,
abscesos o heridas húmedas, diálisis por enfermedad renal
Estados hipermetabólicos, septicemia, fiebre duradera, traumatismos o que-
maduras extensas
Alcoholismo o abuso de fármacos con propiedades catabólicas o que antago-
nizan los nutrientes: glucocorticoides, antimetabolitos (como el meto-
trexato), inmunodepresores y antitumorales
Pobreza, aislamiento o senectud
a NPO, nada por la boca (nil per os).
PARTE 6
Por esa razón, la valoración nutricional obliga a integrar datos de la anam-
nesis, la exploración física, e información antropométrica y de estudios de
laboratorio. Esta estrategia permite identificar problemas nutricionales y
no llegar a conclusiones de que los signos aislados denotan problemas nu-
tricionales cuando en realidad no los indican. Por ejemplo, la hipoalbumi-
nemia causada por un cuadro primario u oculto no necesariamente indica
Nutrición y pérdida de peso
desnutrición.
Antecedentes nutricionales La obtención de la anamnesis se orienta a
identificación de los mecanismos ocultos que hacen que el paciente esté en
peligro de deficiencia o exceso nutricional. Tales mecanismos compren-
den consumo inadecuado, disminución de la absorción y de la utilización,
mayores pérdidas e incremento de las necesidades de nutrientes. Las per-
sonas con las características incluidas en el cuadro 97-3 están expuestas al
peligro particular de deficiencias nutricionales.
Exploración física En el cuadro 97-4 se incluyen los signos físicos que
sugieren deficiencias y excesos de vitaminas, minerales, proteínas y calo-
rías. Muchos de los signos mencionados son inespecíficos respecto a defi-
ciencias de nutrientes individuales y es importante integrarlos con los
hallazgos de la anamnesis, antropométricos y de estudios de laboratorio.
Por ejemplo, la hiperqueratosis folicular en el dorso de los brazos es un
hallazgo normal muy frecuente. Por otra parte, si es muy extensa en el
individuo que consume pocas frutas y verduras y que fuma con regulari-
dad (mayores necesidades de ácido ascórbico), es posible que haya defi-
ciencia de vitamina C. En forma semejante, el cabello que se desprende
muy fácil puede ser consecuencia de quimioterapia, pero sugiere desnutri-
ción aguda/kwashiorkor en un individuo hospitalizado con deficiente
cicatrización de incisiones quirúrgicas y con hipoalbuminemia.
Mediciones antropométricas Los procedimientos antropométricos apor-
tan información sobre la masa muscular y las reservas grasas del organis-
mo. Las mediciones más prácticas y frecuentes son peso y talla, espesor del
pliegue cutáneo sobre el tríceps (TSF, triceps skinfold), y la circunferencia
de la parte media del brazo (MAMC, midarm muscle circumference). El
peso es uno de los parámetros nutricionales más útiles por vigilar en indi-
viduos con alguna enfermedad aguda o crónica. La pérdida de peso no
intencional durante enfermedades suele traducir la pérdida de la masa
magra (tejido muscular y de vísceras), especialmente si es rápida y no es
causada por diuresis. Dicha pérdida de peso es un signo ominoso porque
denota el uso de reservas vitales de proteínas corporales para combustible
metabólico. El estándar de referencia del peso corporal normal, que es el
índice de masa corporal (BMI, body mass index: peso en kilogramos divi-
dido entre la talla en metros cuadrados) se expone en el capítulo 416. Se
considera que las cifras de BMI <18.5 constituyen peso bajo; <17, peso
significativamente bajo, y <16, emaciación grave. Los valores de 18.5 a 24.9
son normales, 25 a 29.9 es sobrepeso y 30 o más, obesidad.
La medición del espesor del pliegue cutáneo es útil para calcular las
reservas grasas, porque, en promedio, la mitad de la grasa corporal suele
estar situada en plano subcutáneo. Esta medición también permite dife-
renciar entre la masa de grasa y la muscular. El tríceps constituye un sitio
conveniente que por lo común es representativo de la cantidad general de
grasa del cuerpo. Menos de 3 mm de espesor sugiere agotamiento prácti-
camente completo de las reservas grasas. La MAMC suele utilizarse para
estimar la masa de músculo estriado y se calcula con la ecuación siguiente:
MAMC (cm) = circunferencia del brazo (en cm) – [0.314 × TSF (mm)]
Estudios de laboratorio Diversas pruebas de laboratorio se utilizan de
modo sistemático en la medicina clínica y pueden aportar información
útil sobre el estado nutricional si se utiliza un enfoque algo diferente de su
扯潫獭敤楣潳⹯牧
interpretación. Por ejemplo, la disminución anormal de las concentracio-
nes de albúmina sérica, la disminución de la capacidad total de transporte
de hierro y la anergia, pueden tener una explicación independiente, pero
en conjunto pudieran representar kwashiorkor. En el caso de un individuo
con enfermedad aguda e hipermetabolismo, con edema y cuyo cabello se
desprende fácilmente y con consumo inadecuado de proteína, es muy cla-
ro el diagnóstico de kwashiorkor. En el cuadro 97-5 se definen los estudios
de laboratorio más utilizados para valorar el estado nutricional, también
incluye consejos para evitar darle importancia nutricional a métodos
cuyos resultados pudieran ser anormales por causas no nutricionales.
VALORACIÓN DE LAS PROTEÍNAS CIRCULANTES VISCERALES Las proteínas séricas
más utilizadas para valorar el estado nutricional comprenden albúmina, la
capacidad total de transporte de hierro (o transferrina), la prealbúmina
que se une a tiroxina (o transtiretina) y la proteína transportadora de reti-
nol. Su rapidez de síntesis y semivida son diferentes (la semivida de la al-
búmina sérica es de aproximadamente 21 días, en tanto que las de la
prealbúmina y la proteína transportadora de retinol es cercana a dos días
y 12 h, respectivamente), razón por la cual dichas proteínas traducen cam-
bios en el estado nutricional, con mayor rapidez que otras. A pesar de ello,
las fluctuaciones rápidas hacen que sean menos fiables las proteínas con
una semivida más breve.
Las concentraciones de proteínas circulantes están influenciadas por su
rapidez de síntesis y catabolismo, el paso al “tercer espacio” (pérdida al
espacio intersticial) y, en algunos casos, pérdidas externas. Es necesario un
consumo adecuado de calorías y proteínas para lograr concentraciones
óptimas de proteínas circulantes, pero por lo común los valores de proteí-
nas en suero no tienen relación directa con el consumo de tales nutrientes.
Por ejemplo, la disminución de las concentraciones séricas de albúmina o
de transferrina suele acompañar a situaciones de sobrecarga fisiológica (p.
ej., infecciones o lesiones) y no obligadamente denota desnutrición o con-
sumo deficiente. La hipoalbuminemia en el quemado, que muestra hiper-
metabolismo y mayores pérdidas de proteína a través de la piel, tampoco
denota desnutrición. Por otra parte, el apoyo nutricional adecuado respec-
to a las necesidades calóricas-proteínicas de una persona es de máxima
importancia para que el nivel de proteínas circulantes se normalice con-
forme se resuelve el estado de tensión fisiológica; de este modo, las cifras
bajas por sí mismas no denotan desnutrición, aunque a menudo indican
un mayor riesgo de que ocurra, por el estado hipermetabólico de tensión
fisiológica. Durante el tiempo que persista tensión intensa, permanecerán
bajas las concentraciones de proteínas séricas, incluso con apoyo nutricio-
nal intensivo. Sin embargo, si los valores no aumentan después de que me-
jore la enfermedad primaria, habrá que revalorar las necesidades de
proteínas y calorías para asegurar que el consumo sea suficiente.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE VITAMINAS Y MINERALES Es conveniente recurrir a
estudios de laboratorio para confirmar la sospecha de deficiencia de mi-
cronutrientes, porque los signos físicos en este sentido suelen ser dudosos
o inespecíficos. Los valores bajos de tales elementos en la sangre pueden
presagiar manifestaciones clínicas más graves y también denotar interac-
ciones de fármacos y nutrientes.
ESTIMACIÓN DE LAS CANTIDADES NECESARIAS DE ELEMENTOS ENERGÉTICOS
Y PROTEÍNICOS
Los gastos energéticos basales (BEE, basal energy expenditures, medidos
en kilocalorías al día) se calculan a partir de la talla, el peso, la edad y el
género y para tal fin se usan las ecuaciones de Harris-Benedict:
Varones: BEE = 66.47 + 13.75W + 5.00H – 6.76A
Mujeres: BEE = 655.10 + 9.56W + 1.85H – 4.68A
En las ecuaciones, W es el peso (weight) en kg; H es la talla (height) en
cm y A es la edad (age) en años. Una vez resueltas las ecuaciones se calcu-
la el requerimiento energético total al multiplicar BEE por un factor que
incluye la sobrecarga de las enfermedades. Al multiplicar por 1.1 a 1.4 se
obtienen cifras de 10 a 40% por arriba del consumo basal, que estima el
gasto de energía en 24 h en la mayoría de los pacientes. El valor más bajo
(1.1) se utiliza en el caso de sujetos sin manifestaciones de tensión o sobre-
carga fisiológicas; el más alto (1.4) es adecuado para individuos con ten-
sión fisiológica intensa como septicemia o traumatismo. El resultado se
utiliza como el consumo energético ideal en 24 h.
Si es importante contar con una valoración más exacta del gasto ener-
gético se puede medir por medio de calorimetría indirecta; la técnica en
cuestión es útil en sujetos que se consideran hipermetabólicos por septice-
mia o traumatismo y cuyo peso corporal no se puede conocer de manera
precisa. La calorimetría indirecta es también útil en casos en que es difícil
separar al paciente de un ventilador, porque sus necesidades energéticas
 CUADRO 974 Signos físicos de deficiencias nutricionales 463
Signos físicos Posible deficiencia o tipo de desnutrición Posible exceso
Cabello y uñas
Cabellos ensortijados y retenidos Vitamina C
Desprendimiento fácil del cabello Desnutrición aguda
Signo de la bandera (despigmentación transversa del cabello) Desnutrición aguda
Escasez de cabello Biotina, cinc, desnutrición aguda Vitamina A
Surcos transversos en las uñas Desnutrición aguda
Piel
Aspecto de celofán Desnutrición aguda
Grietas (dermatosis descamativa) Desnutrición aguda

CAPÍTULO 97
Hiperqueratosis folicular Vitaminas A, C
Petequias (en particular perifoliculares) Vitamina C
Púrpura Vitaminas C, K
Pigmentación, exfoliación de zonas expuestas a rayos solares Niacina
Cicatrización lenta de heridas, úlceras de decúbito Vitamina C, cinc, desnutrición aguda
Exfoliación Vitamina A, ácidos grasos esenciales, biotina Vitamina A
Cinc (hiperpigmentación)

Desnutrición y valoración nutricional

Pigmentación amarilla que no afecta las escleróticas (benigna) Caroteno
Ojos
Nictalopía Vitamina A
Papiledema Vitamina A
Zona peribucal
Estomatitis comisural Riboflavina, piridoxina y niacina
Queilosis (labios ulcerados, agrietados y secos) Riboflavina, piridoxina y niacina
Cavidad bucal
Atrofia de papilas linguales (lengua lisa) Riboflavina, niacina, ácido fólico, vitamina B12, hierro, desnutri-
ción aguda
Glositis (lengua escarlata) Riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico y vitamina B12
Hipogeusestesia, hiposmia Cinc
Hinchazón de encías, sangrantes y con retracción (en caso de haber dientes) Vitamina C
Huesos y articulaciones
Rosario raquítico de costillas, agrandamiento de epífisis, rodilla vara Vitamina D
Hipersensibilidad y hemorragia subperióstica en niños Vitamina C
Sistema nervioso
Confabulación, desorientación Tiamina (psicosis de Korsakoff )
Somnolencia, letargo, vómitos Vitamina A
Demencia Niacina, vitamina B12 y ácido fólico
Cefalea Vitamina A
Oftalmoplejía Tiamina, fósforo
Neuropatía periférica (como debilidad, parestesias, ataxia, pie péndulo e Tiamina, piridoxina y vitamina B12 Piridoxina
hiporeflexia tendinosa, sentidos adecuados del tacto, vibratorio y posición)
Tetania Calcio, magnesio
Otros
Edema Tiamina, desnutrición aguda
Insuficiencia cardiaca Tiamina (“beriberi húmedo”), fósforo
Hepatomegalia Desnutrición aguda Vitamina A
Hipertrofia parotídea Desnutrición aguda (considerar también la bulimia)
Muerte súbita de origen cardiaco; defunción Vitamina C

no deben ser excedidas, para así evitar la producción excesiva de CO2. Las
personas en los extremos ponderales (como las obesas), de la edad, o en
ambas situaciones, también son elegibles, porque las ecuaciones de Ha-
rris-Benedict fueron elaboradas a partir de mediciones en adultos con
peso cercano al normal.
La urea es un producto secundario importante del catabolismo proteí-
nico y por ello la cantidad de nitrógeno ureico excretado todos los días se
puede utilizar para calcular la rapidez del catabolismo de proteínas y para
saber si el consumo de proteínas basta para cubrir y superar tal situación.
La pérdida y el equilibrio total de proteínas se pueden calcular a partir del
nitrógeno ureico en orina (urinary urea nitrogen, UUN) de esta manera:
Índice de catabolismo proteínico (g/día) = [UUN de 24 h (en g) + 4]
× 6.25 (g de proteína/g de nitrógeno)
La cifra de 4 g añadida al UUN representa un estimado del nitrógeno
no cuantificable que se pierde en la orina (en forma de creatinina y ácido
úrico), sudor, cabello, piel y heces. Si es poco el consumo proteínico (me-
nor de unos 20 g/día), la ecuación indicará las necesidades de proteínas y
la intensidad del catabolismo del enfermo (cuadro 97-5). La introducción
más sustancial de proteínas puede hacer que aumente el UUN porque par-
te de la proteína ingerida (o administrada IV) es metabolizada y trans-
formada en UUN. Por lo comentado, en concentraciones menores de
consumo proteínico la ecuación es útil para calcular las necesidades y en el
caso de ingresos más altos de proteínas será útil para valorar el equilibrio
de proteínas.
Equilibrio proteínico (g/día) = ingesta de proteína
– índice catabólico de proteínas

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 464 CUADRO 975 Pruebas de laboratorio para valoración nutricional
Prueba (valores Causas de cifras normales
normales) Utilización nutricional a pesar de desnutrición Otras causas de la cifra anormal
Albúmina sérica 2.8-3.5 g/100 mL: reducción proteínica o inflamación sistémica Deshidratación Cifras bajas
(3.5-5.5 g/100 mL) <2.8 g/100 mL: posible desnutrición aguda o inflamación grave Goteo endovenoso de albú- Comunes:
mina, plasma fresco con- Infección y otras situaciones de ten-
gelado o sangre total sión fisiológica, en particular con
La cifra mayor traduce un equilibrio (balance) proteínico consumo inadecuado de proteínas
positivo Quemaduras, traumatismo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sobrecarga de líquidos
Hepatopatía grave
Poco comunes: síndrome nefrótico
PARTE 6

Deficiencia de cinc
Estasis/proliferación excesiva de bac-
terias en el intestino delgado
Prealbúmina sérica, lla- 10-15 mg/100 mL: reducción proteínica leve o inflamación Insuficiencia renal crónica Similar a la albúmina sérica
mada también transti- 5-10 mg/100 mL: reducción proteínica moderada o inflamación
retina (20-40 mg/100
mL; menor en niños <5 mg/100 mL: reducción proteínica profunda o inflamación
Nutrición y pérdida de peso

prepúberes) La cifra más alta refleja un equilibrio proteínico positivo

Capacidad total trans- <200 μg/dL: reducción proteínica o estado inflamatorio, posible Ferropenia Cifra baja
porte de hierro sérico, desnutrición aguda Semejante a la albúmina sérica
240-450 μg/100 mL La cifra más alta refleja un equilibrio proteínico positivo Cifra alta
Más lábil que la albúmina Ferropenia
Tiempo de protrombina Prolongación: deficiencia de vitamina K Prolongación
12.0-15.5 s Administración de anticoagulantes
(warfarina)
Hepatopatía profunda
Creatinina sérica 0.6-1.6 <0.6 mg/100 mL: consunción muscular por déficit duradero de Alta
mg/100 mL sustancias calóricas A pesar de la consunción muscular:
Refleja la masa muscular Insuficiencia renal
Deshidratación profunda
Creatinina en orina de 24 Cifra menor: consunción muscular por un déficit duradero Orina obtenida por un lapso Cifra baja
h (500-1 200 mg/día, de sustancias calóricas mayor de 24 h Recolección incompleta de orina
estandarizada para Disminución de la creatinina
talla y sexo) Incremento de creatinina sérica
sérica
Consunción neuromuscular
Nitrógeno ureico en orina Calcular la magnitud del catabolismo (el tiempo que el ingreso
de 24 h (UUN; <5 g/día: de proteínas sea de 10 g o más por debajo de la pérdida cal-
según el consumo de culada de dichos nutrientes o <20 g del total, pero hay un
proteínas) aporte mínimo de 100 g de carbohidratos)
5-10 g/día: catabolia leve o estado alimentario normal
10-15 g/día: catabolia moderada
>15 g/día: catabolia profunda
Calcular el equilibrio de proteínas
Equilibrio proteínico = ingreso de proteínas – perdida de proteí-
nas, en tanto que el cálculo de la pérdida de proteínas (cata-
bolia de proteínas) = [UUN de 24 h (g) + 4] × 6.25
Se necesitan ajustes en quemados y otras personas con gran-
des pérdidas de nitrógeno extraurinarias y en pacientes con
valores fluctuantes de BUN (como el caso de la insuficiencia
renal)
Nitrógeno de urea san- <8 mg/100 mL: posiblemente consumo inadecuado de proteí- Cifra baja
guínea (8-23 mg/ nas Hepatopatía profunda
100 mL) 12-23 mg/100 mL: posiblemente consumo adecuado de proteí- Estado anabólico
nas
Síndrome de secreción inapropiada
>23 mg/100 mL: posiblemente consumo excesivo de proteínas de hormona antidiurética
Si la creatinina sérica es normal, utilizar BUN Cifras altas
Si hay aumento de la creatinina sérica, utilizar la razón BUN/ A pesar del consumo inadecuado de
creatinina (límites normales son esencialmente iguales a los proteínas:
de BUN) Insuficiencia renal (utilizar la propor-
ción BUN/creatinina)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hemorragia de tubo digestivo

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 a veces vital, en la medicina. El SNS tiene dos propósitos principales: 1) pro- 465

98e Nutrición entérica

y parenteral
Bruce R. Bistrian, L. John Hoffer, David F. Driscoll
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Cuando se implementa de manera correcta, el apoyo nutricional especia-
lizado (SNS, specialized nutritional support) tiene una función sustancial,
porcionar un sustrato nutricional apropiado para mantener o reponer el
estado nutricional de pacientes incapaces de ingerir de manera voluntaria
o de absorber cantidades suficientes de alimento, y 2) mantener el estado
nutricional y metabólico de los pacientes bien nutridos que experimentan
los efectos catabólicos sistémicos exacerbados de la inflamación, lesión o
infección graves durante una enfermedad crítica persistente. Los pacientes
con pérdida sustancial permanente de la longitud o función intestinal a
menudo necesitan SNS de por vida. Muchos enfermos que requieren tra-
tamiento en instituciones de cuidados crónicos reciben SNS entérica, casi
siempre porque su ingestión voluntaria de alimento se considera insufi-
ciente o porque los trastornos en la masticación y deglución generan un
riesgo elevado de neumonía por aspiración.

CAPÍTULO 98e
Nutrición entérica y parenteral

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