Entrevista adulto

1. Datos Generales

 Nombre Completo: ____________________________________________

 Fecha de Nacimiento: día_____ Mes _________Año______
 Edad: Años _____meses_______ días________
 Sexo: _________________
 Estado Civil: ______________________________
 Profesión:_____________________________________
 Ocupación actual: ______________________________
 Nacionalidad: ______________________________
 Religión: ________________________________________
 Lateralidad manual: _______________________________
 Número de teléfono: _______________________________
 Lugar y Fecha de _________________________________
 Evaluado por: ________________________________________________

2. Historial de parto
 Se presentó alguna dificultad en el embarazo cuando usted nació Sí___ No___
_____________________________________________________________________________
_

 Su madre padeció alguna enfermedad durante el embarazo, ¿tomo algún

medicamento?

Sí___ No___

Si la respuesta es si
Explique______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________
 ¿El embarazo fue deseado?
Sí___ No___
Explique______________________________________________________________________
_
3. Reláteme un poquito de su historia de o a 1 año de edad.

¿Recuerda Cuanto tiempo tomó pecho a los cuantos meses se sentó?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Gateo y dio sus primeros pasos a que edad dijo su primera palabra?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Cuánto pesó al nacer, Cuando empezó a comer y con qué mano lo hizo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Padeció alguna enfermedad hereditaria, Asma, diabetes u otras?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. Cuénteme un poquito de su niñez 1-3 años:

 ¿Durante este periodo con quien fue más apegado, padres, familiares u otros?
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Qué tipo de temperamento hablando de actitud o conducta tenia?

____________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ¿A qué edad dijo su primera frase completa?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________

5. Historial de su Niñez, 3 a 12 años

 ¿A qué edad entro a la escuela?

______________________________________________

 ¿Hizo amigos en la escuela, como fue la relación con los demás niños?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
  ¿Tuvo buena relación con sus maestros?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Tuvo algún problema de aprendizaje? ¿Qué materias le gustaron más y cuáles no?
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Durante su infancia, sucedió algún evento que marcara su vida de forma positiva o negativa?
Enfermedad, accidente, muerte de un ser familiar, perdida de un año escolar, lo molestaban los
demás niños o algún pariente. Explique
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. Adolescencia

 ¿Cómo fue su adolescencia?

Agradable____ Desagradable_____
¿Explique por qué?
_____________________________________________________________________________
________________________________________

 ¿Cómo fue la relación con sus padres durante esta etapa? en caso de que hubo algún
divorcio, describa su relación con ambos padres, u otro evento que le causo tristeza o
alegría.

___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__

 ¿Hubo consumo de drogas o alcohol cigarros en su adolescencia?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Como fue su conducta dentro y fuera de su casa

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 ¿A qué edad tuvo su primera eyaculación? ( Hombres)_____________

 ¿A qué edad tuvo su menstruación? (Mujeres)_____________________

 ¿Cuénteme de algún evento que recuerda en esta etapa y que considere le haya
causado un efecto positivo o negativo en su vida?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:

Insomnio Miedos o Fobias

Comerse las uñas Consumo De Drogas

Hablar Dormido Golpes en la Cabeza

Pesadillas Ganas de Morir

Convulsiones Ver cosas extrañas

Maltrato Físico Problemas de Aprendizaje

Orinarse en la noche Mareos o Desmayos

Escucha Voces Accidentes

Fiebre Repitencia Escolar

Asma Intentos Suicidas

Estreñimiento Tartamudez

Sudoración en las Manos Caminar Dormido

Tics Nerviosos Cólico y / o Diarrea tensional

7. Adultez
Cuénteme cuál es su rutina diaria actual, que hace los fines de semana? ¿Y los días de
semana? Explique
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  Sus pasatiempos favoritos
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Cómo se describe en lo personal?

____________________________________________________________________
_____________________________________________________________

 ¿Cuáles son sus teorías o creencias sobre el mundo y los demás?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Es dependiente social o independiente?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Es confiada o suspicaz?

Si____ no______

 ¿Cuáles son sus preocupaciones y miedos más importantes?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 ¿Cuáles son sus intereses y proyectos?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

8. AMISTAD

 ¿Es una persona adaptada socialmente? Si_____no_______

  ¿Extrovertida o introvertida?, si__________no_________

 ¿Es usted una persona sociable? Si__________no________

 ¿Es conflictiva? Si_________no_________

 ¿Tiene amistades cercanas? Cuantas___________

9. ESCUELA

 ¿Le gusta acudir a la escuela o universidad? si ___________no_____

 -Los maestros satisfacen sus expectativas si____________ no_______

 -Comparte objetivos con los compañeros si____________no___________

10. FAMILIA

 ¿Comen juntos en familia regularmente? Si___________no__________

 ¿Qué relación tiene con sus padres? Buena ____Regular _____Excelente__________

 ¿Tiene hermanos si_______no___ qué relación tiene con sus hermanos?

Buena ____Regular _____Excelente__________

 ¿Tiene Algún familiar que ha sufrido de algún trastorno psicológico?

Si_____no_____ que tipo de trastorno____________________

 ¿Comparten juegos y diversiones? Si ________no____

  Quienes viven en su casa y que parentesco tienen:

 ¿Cómo es su relación con su pareja? Es afectiva_____, cariñosa,_____ cordial____

 ¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

11. Si no tiene pareja

 ¿Cómo considera su vida sentimental?

12. TRABAJO

 ¿Cómo han sido sus experiencias laborales?

 -Le gusta el trabajo que desempeña ( )

explique_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 -Considera importante lo que realiza en su trabajo ( )

 ¿Cuál es su Antigüedad laboral?

___________________________________________

 ¿Cómo considera usted que esta su situación económica?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. SALUD FÍSICA

 ¿Padece alguna enfermedad si su respuesta es ( sí) mencione cual

es:_____________________________________________________________

 ¿Usted ya ha recibido algún tipo de asistencia psicológica si su respuesta es (si)

explique por qué motivo:________________________________________________

____________________________________________________________________

 ¿Duerme bien ( ) cuantas horas duerme?____________si su respuesta es no explique

el motivo______________________________________________________________

 ¿Considera buena su calidad de vida si_________ no__________

 ¿Practica algún deporte? Si___no____

 Que Tipo deporte practica_____________

FACTORES DESENCADENANTES DE ALGUNA SITUACIÓN DIFÍCIL O INCOMODA

QUE HALLA PASADO O ÉSTE PASANDO:

¿Qué otros aspectos se vinculan DESCRIPCIÓN

con el problema? (núcleo)
 FACTOR ASOCIADO

FAMILIA :

PAREJA :

AMISTADES:

ESCUELA :

TRABAJO :

SALUD FÍSICA:

RASGOS PERSONALES:

Entrevisto: ________________________________________________
Nombre