Tratamiento Cognitivo

conductual de la Enuresis
 Categoría del DSM: Trastornos de la
excreción o eliminación
• Implican la eliminación
inapropiada de orina o
heces y se suelen
diagnosticar por primera
vez durante la infancia o la
adolescencia. Este grupo
de trastornos incluye la
enuresis, la emisión
repetida de orina en
lugares inapropiados, y la
enco-presis, la excreción
repetida de heces en
lugares inapropiados.
 Desarrollo normal del control de
esfínteres
• La mayor parte de los niños no controlan sus
esfínteres hasta los 2 a 4 años de edad.

• Controlan primero durante el día y luego de

noche.

• No mojarse en la cama es la última etapa del

aprendizaje etapa del aprendizaje.
 Prevalencia del problema en la
población
• La prevalencia de la
enuresis es del:

– 5-10 % en los niños

de 5 años

– 3-5 % en los niños

de 10 años

– Alrededor del 1 %
en las personas de
15 o más años.
Criterios diagnósticos de la enuresis
 2 tipos principales de enuresis
• Primaria: Cuando la persona nunca ha
desarrollado continencia urinaria. Por
definición, la enuresis primaria empieza a la
edad de 5 años.
 2 tipos principales de enuresis
• Secundaria: Cuando el
trastorno se produce
después de haber
alcanzado un periodo de
continencia urinaria. La
edad más probable para
el inicio de la enuresis
secundaria es entre los 5
y los 8 años, aunque
puede producirse a
cualquier edad.
 Evolución a largo plazo
• Después de los 5 años, el
porcentaje de remisión
espontánea es del 5-10 %
por año.

• Aunque la mayoría de los

niños con dicho trastorno
desarrolla continencia
urinaria en la adolescencia,
en un 1 % de los casos el
trastorno continúa en la
edad adulta
 Consecuencias del problema
• Limitaciones de las
actividades sociales del
niño (p. ej., no poder ir de
campamentos)

• Efectos sobre su
autoestima

• Segregación social

• Enfado, el castigo y el
rechazó por parte de los
cuidadores.
 Comorbilidad
• La mayoría de los niños
no presenta un trastorno
mental comórbido.

• Sin embargo, la
prevalencia de síntomas
conductuales comórbidos
es mayor en los niños con
enuresis que en los niños
sin enuresis.
 Diagnóstico
1. Verificar todos los criterios a través de historia clínica
detallada, donde se confirme, si es nocturno o
diurno, y si es de carácter primario o secundario.

2. Recurrir a la evaluación del médico-pediatra para

descartar problemas estructurales y funcionales del
sistema urinario que expliquen el problema.

3. El tratamiento psiquiátrico (desmopresina) suele

indicarse cuando a pesar del tratamiento conductual
el problema persiste, o se identifica alguna variable
que justifique iniciar el tx farmacológico.
Tratamiento psicológico
 Antecedentes
• Las técnicas más utilizadas para el tratamiento de la
enuresis han sido:

– La técnica de Mowrer, que utiliza el aparato despertador

que suena cuando el niño orina.

– La técnica de retención de Kimmel, cuyo objetivo es

ampliar la capacidad de la vejiga y que el sujeto aprenda a
inhibir las contracciones del detrusor posponiendo la
micción.

– La técnica de Azrin en la que se refuerza por el uso de

inodoro y la cama seca (Alcázar, Olivares y Sánchez, 1999;
Toro, 1992; Caballo y Simón, 2002; Schwarz).
 Antecedentes
• Todas las técnicas han mostrado ser efectivas.

• A continuación se presenta una propuesta de

combinación de las técnicas previas como
parte de un mismo plan de tratamiento.

Alarma + práctica positiva + sobreaprendizaje +

reforzamiento positivo
 Componentes
1. Psicoeducación a padres y al niñ@ sobre el problema, su tratamiento y
pronostico.

2. Entrenamiento en autocontrol diurno.

3. Entrenamiento en limpieza.

4. Adquisición y entrenamiento en el uso de la alarma de enuresis

nocturna.

5. Evaluación de progreso

6. Sobreaprendizaje (prevención de recaídas).

7. Evaluación de tratamiento farmacológico (cuando existen afecciones

fisiológicas esta suele iniciarse antes.
1. Psicoeducación
 1. Psicoeducacion a niños
• Explicar el problema en
términos amables como
una dificultad de salud que
por medio del tratamiento
es superable.

• Resolver sus dudas

• Ser claro en que el

tratamiento le requerirá un
gran esfuerzo y solicitar su
consentimiento.
 1. Psicoeducacion a padres
• Además de
proporcionar
información sobre el
padecimiento,
involucra la firma de
un consentimiento de
participación donde se
especifican todos los
compromisos que los
padres asumen.
 Consentimiento de apoyo por parte de la familia
• 1. _________________ y ______________________________________ de acuerdo en
hacer el entrenamiento con el fin de alcanzar la meta de una cama seca.

• 2. Todos están de acuerdo en seguir el programa por lo menos durante 84 días (12 semanas).
Los niños que se orinan en más de una vez por noche, probablemente tomará más tiempo
para estar completamente seco.

• 3. Toda la familia se compromete a no castigar, regañar, ridiculizar o decir nada negativo

acerca de "mojar la cama" durante el entrenamiento.

• 4. Tanto los padres como el hijo deben entender que el entrenamiento es más eficaz cuando
el niño no está cansado o estresado. Por lo tanto _________________ y ________________
acuerdan en que _______P.M. Es Una Hora Apropiada Para Acostarse y _________________
irá a la cama en ese momento todas las noches. Los padres pueden establecer un tiempo
diferente para los fines de semana y feriados.

• 5. NO RESTRINGIR LÍQUIDOS. _________________ podrá beber todo el líquido que desee en

cualquier momento.

• 6. La familia se compromete a dar apoyo, ayuda y comprensión a _________________. Lo

alagarán cuando esté seco y lo animarán para que avance. Los padres entienden que el
entrenamiento en sí es exigente y acuerdan en que no se insista al niño a esforzarse más y
hacerlo mejor.
 Consentimiento de apoyo por parte de la familia
• 7. La familia se compromete a no quejarse de los efectos del entrenamiento sobre ellos o de
la alarma de enuresis nocturna. _________________ también se compromete a no quejarse
del entrenamiento y de cooperar plenamente.

• 8. La familia proporcionará un ambiente relativamente libre de estrés en el hogar durante el

entrenamiento. Los padres no le pedirán al niño hacer trabajos extra de la casa.

• 9. _________________ y ______________________________________ acuerdan en

participar en el Entrenamiento de Autocontrol una vez al día entre las horas de
______&______ como se explica en la Guía para Padres. Los padres darán ___________
pesos por cada éxito de acuerdo con la recompensa de la Lista de Recompensas del
Entrenamiento en Autocontrol

• 10. _________________ está de acuerdo en seguir el procedimiento de limpieza del

entrenamiento como se indica en el gráfico y poner las sábanas mojadas y ropa interior en
_________________. Los padres se comprometen a mantener las sábanas limpias y ropa
interior en el _________________ en la habitación del niño para que pueda hacer la cama

• 11. Los padres están de acuerdo en despertar a _________________ inmediatamente si la

alarma suena y el niño/a no se despierta. ES IMPRESCINDIBLE QUE LA PERSONA
RESPONSABLE PARA DESPERTAR AL NIÑO PUEDA ESCUCHAR Y DESPERTARSE POR LA
ALARMA. Ninguna otra cosa debe hacerse para despertarse al niño durante la noche. La
alarma debe despertar al niño durante la noche.
 Consentimiento de apoyo por parte
de la familia
• 12. Los padres se comprometen a revisar las baterías periódicamente y tener
baterías de repuesto listo cuando sea necesario. Pruebe la alarma mediante el
cierre del clip.

• 13. _________________ y ______________________________________

acuerdan en que solamente _________________ toque LA ALARMA, excepto para
la prueba de alarma como se describe anteriormente.

• 14. Los padres se comprometen a asumir todas las responsabilidades asociadas al

entrenamiento para una cama seca, enunciadas en la Guía para Padres.
________________________ se compromete a seguir el diario de los pasos para
una cama seca que se indica en el gráfico PASOS DIARIOS HACIA UNA CAMA SECA

• 15. Sobreaprendizaje. Cuando _________________ha estado seco durante 14

días, los procedimientos de sobreaprendizaje se seguirán hasta que el niño este
seco durante 14 dias más. El sobreaprendizaje será explicado cuando el niño llegue
a 14 dias

• 16. Es normal que todos los niños mojen la cama ocasionalmente, sobre todo
cuando se está enfermo o con estrés. No se preocupen por esto. Díganle a su hijo
que no se preocupe.
2. Entrenamiento diurno en
autocontrol
 2. Entrenamiento diurno en
autocontrol
• Enseñar al niño a identificar las señales internas del
cuerpo tan pronto como se producen (antes de
orinar) reteniendo la orina durante diferentes
períodos de tiempo.
 2. Entrenamiento diurno en
autocontrol
• Se pide al niño durante el día que retenga la orina
por un tiempo que va incrementándose con cada
ensayo de 3 minutos en 3 minutos hasta llegar a 45
minutos como máximo.
 2. Entrenamiento diurno en
autocontrol
• Se realiza una vez al día. Durante el tiempo de
entrenamiento necesitará:

a) 8 oz (240cc) de agua que debe darse al niño al comenzar

el tiempo de entrenamiento.

b) Un reloj con segundero para ver el tiempo de retención

del niño.

c) El Registro de auto-control para registrar las horas.

d) Proporcionar refuerzo de preferencia verbal social.

3. Entrenamiento en limpieza de
la cama
 3. Entrenamiento en limpieza de la cama
• Consiste en enseñar al niño a
ser responsable de su propia
cama, húmeda o seca.

• El niño es responsable de
cambiar las sábanas mojadas
y colocarlas en el lugar
convenido en el
Consentimiento de Apoyo de
la Familia.

• Si el niño es demasiado
pequeño para hacer la cama
solo, entonces los padres
deben estar presentes y
ayudarlo a hacerla.
 3. Entrenamiento en limpieza de la
cama
• El día en que el Entrenamiento comienza:

– El niño y los padres deben ensayar los procedimientos de deshacer y

rehacer la cama.

– Esto debe llevarse a cabo por el niño con la presencia de los padres.

– Durante los ensayos los padres deben halagar al niño por llevar a cabo
el Entrenamiento.

– Con los niños muy pequeños, es importante ser paciente y halagarlos

en cada paso.

– Cubrir el colchón con un plástico o protector.

4. Entrenamiento en uso de la
alarma de enuresis
4. Entrenamiento en uso de la alarma
4. Entrenamiento en uso de la alarma
 4. Entrenamiento en uso de la alarma:
Problemas y qué hacer al respecto
• Si el niño no despierta se debe
dejar que la alarma suene,
hasta que el niño salga de la
cama y la apague. Esta
dificultad se resuelve luego de
varias noches.

• Siga como regla que el niño

debe estar de pie antes de que
pueda desenganchar la alarma
y desactivarla.

• Si el niño se resiste hay que

«instigarlo» NO hacerle las
cosas
 4. Entrenamiento en uso de la alarma:
Problemas y qué hacer al respecto
• La puerta del cuarto de los
padres y del niño deben
estar abiertas para que el
padre se despierte y
supervise, quizás necesite
dormir en la misma
habitación con el niño hasta
que la alarma pueda
despertarlo.

• Evite usar demasiado

cubrecama, puesto que la
transpiración excesiva puede
dar lugar a falsas alarmas.
4. Entrenamiento en uso de la alarma: Repaso
de responsabilidades parentales
• CADA NOCHE antes de acostarse compruebe
que el niño:

• A. Tenga el equipo instalado y la cama hecha

correctamente
• B. Tenga el cable de la alarma dentro de la ropa y el clip
enganchado a la ropa interior
• C. Deje las puertas abiertas de los padres o hermanos
como se especifica en el Consentimiento de Apoyo
Familiar.
 Cuida que…
• Colocar la alarma como
indiquen las
instrucciones del
aparato. No quede
tenso o tirante.

• El cable dentro de la
camisa o pijama y
hasta la ropa interior.
Esto evitará que
desconectarlo de
forma accidental.
4. Entrenamiento en uso de la alarma: Repaso de
responsabilidades parentales

• CUANDO SUENA LA ALARMA…

– Los padres (o un hermano) deben despertar al
niño inmediatamente. Esto es muy importante. La
alarma debe estar siempre prendida hasta que el
niño la apague.
4. Entrenamiento en uso de la alarma: Repaso de
responsabilidades parentales
• CUANDO SUENA LA ALARMA compruebe que el Niño:

– a) Vaya al baño, se lave la cara para estar completamente

despierto, y luego termine de orinar en el inodoro.

– b) Coloque las sábanas y ropa del niño mojadas en la lavandería.

– c) Ponga sábanas limpias en la cama.

– d) Sujete el clip del cable de la alarma a la ropa interior limpia y

seca.

– e) Registrar el episodio en el formato.

4. Entrenamiento en uso de la alarma:Repaso de
responsabilidades parentales
 4. Entrenamiento en uso de la alarma:Repaso de
responsabilidades parentales

• CADA MAÑANA si está seco:

– a) Alague al niño.
– b) Siéntese en la cama seca por un momento con
el niño a experimentar el éxito de una cama seca.
4. Entrenamiento en uso de la alarma:Repaso de
responsabilidades parentales

• CADA MAÑANA si está mojado:

– a) Brinde apoyo y aliento al niño, reconociendo

que el entrenamiento lleva tiempo para lograr la
meta final.

– b) Lave y seque la ropa interior y sábanas. Deje

preparadas en el lugar acordado en el
Consentimiento de Apoyo de la Familia para
utilizar esa noche si es necesario.
 5. Evaluación de progreso
• El objetivo es lograr 14 noches continuas sin mojar la
cama. Si esto se lograr pasamos a la fase de
sobreaprendizaje. Ayuda a prevenir las recaídas y
aumenta la confianza en el niño.
 6. Sobreaprendizaje
• Los padres deben dar al
niño agua para beber
durante los últimos 15
minutos antes que el niño
vaya a la cama.

• El objetivo es lograr que

la cama se mantenga seca
durante 14 noches
consecutivas más.
 6. Sobreaprendizaje
• Proceso de ingesta de agua:
1. 4 onzas de agua en la primera noche (medio vaso de agua, 125 ml.
Aprox)

2. Si el niño permanece seco durante dos noches consecutivas, la

cantidad de agua se incrementa en 2 onzas dando un total de 6
onzas.

3. Si el niño sigue estando seco durante dos noches más consecutivas,

entonces el agua se incrementa en 2 onzas más para un total de 8
onzas.

4. Este aumento de 2 onzas por cada 2 noches secas consecutivas

continua hasta que la cantidad de agua que se consume es igual a la
cantidad máxima del niño.

5. Una vez que el niño llega a su cantidad máxima de agua, el niño

sigue bebiendo esa cantidad hasta que este seco durante 14 noches
seguidas
 6. Sobreaprendizaje
• La cantidad máxima de agua para dar al niño va a variar en
función de la edad. La fórmula para determinar la cantidad
máxima de agua que el niño debe beber es la siguiente:

• Un vaso de agua es igual a 8 onzas (254 ml

aproximadamente).

• En ningún momento el niño debe ser obligado a tomar una

dosis mayor a su máximo.
 6. Sobreaprendizaje
• Si el niño tiene una
noche húmeda, vuelva
a la cantidad de agua
que no causo un
accidente.

• Se mantiene así por 5

noches, al cumplir este
criterio se regresa a los
incrementos de 2 onzas
cada dos noches secas.
 6. Sobreaprendizaje
• Interrupción del
sobreaprendizaje:

– Si el niño no empieza a
estar seco con el exceso de
líquido después de 5 días.

– En este caso se vuelve a la

etapa previa sin consumo
de agua obligatorio antes
de dormir y se establece la
meta de 14 noches
consecutivas secas.
6. Sobreaprendizaje: Autoregistro
Errores que evitar
 Error N° 1
Saltear partes del entrenamiento
• El entrenamiento en
autocontrol diurno es la parte
que muchos padres no hacen
bien.

• No hacer esto puede resultar

en que el niño tome más
tiempo del necesario en
alcanzar el primer objetivo de
14 noches secas consecutivas.

• Hay mayor riesgo de recaída

una vez que deja de mojar la
cama.
 Error N°2
Falla en despertar al niño
• Los padres y los niños
pueden pensar que hay
magia en la alarma de
enuresis. Esto no es
cierto.

• El niño debe cambiar las

sábanas, no importa lo
poco que estén mojadas.
 Error N°3
Falla en llevar un registro preciso
• Ayuda a identificar el progreso.

• Signos de avance que se pasan por alto:

– Cuando un niño que se orina más de una vez por
noche comienza mojando sólo una vez cada noche.
– Cuando la cama se moja en menor cantidad.

• Ayuda a modificar al plan de tratamiento si es

necesario.
 Error N°4
Desalentarse
• El tiempo de
entrenamiento varía
según cada niño. Algunos
niños pueden llegar a la
primera meta de 14
noches consecutivas secas
muy rápidamente, otros
pueden tardar mas, (por
lo regular quienes mojan
la cama mas de una vez
por noche).
 Error N°5
Exceso de confianza
• Si el niño logra 14 noches secas consecutivas
al principio del período de entrenamiento, hay
que volver a consulta para comenzar la
prevención de recaídas, de no ser así hay
hasta un 40% de probabilidades de que su hijo
podría empezar a mojarse de nuevo.
 Alta
• Se da cuando se han logrado 28 días completos
sin mojar la cama.

• Seguimiento cada mes, los siguientes tres meses.

• Es posible que se produzcan caídas después poco

tiempo después.

• Se debe diferenciar entre una caída y una recaída.

¿Dudas o preguntas?