Version: 03

INSPECCION BOTIQUIN Y CAMILLA FT-SST-11

Fecha: 04-02-2020
Responsable de la inspección: Fecha de inspección:
Marque con una X según las condiciones observadas:
El botiquín se encuentra instalado en la pared: SI NO Localizado en un lugar visible: SI NO
El botiquín se encuentra libre de obstaculos: SI NO Se encuentra señalizado: SI NO
El botiquín es de: LONA ______ PLASTICO ______ Ubicación:
CONTENIDO DEL BOTIQUIN
FECHA DE
No. ELEMENTO SI NO CANTIDAD OBSERVACIONES
VENCIMIENTO
1 Solución Yodopovidona
2 Gasa Estéril (Paquetes Precortada)
3 Alcohol Antiséptico
4 Algodón (Paquete)
5 Tijeras (Medianas) Punta Roma
6 Micropore
7 Esparadrapo
8 Vendas Elásticas
9 Aplicadores (Copitos)
10 Curas
11 Termómetro
12 Tapabocas Desechables
13 Baja Lenguas
14 Toallas Higiénicas
15 Guantes En Látex (Pares)
16 Antibacterial
18 Solucion salina
19 Pito
20 Linterna
21 Pilas de repuesto
22 Otros:
23
24
INPECCION DE LA CAMILLA (TABLA ESPINAL LARGA)
No. ESTADO BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 Instalación (Sitio de Ubicación)
2 Señalización
3 Estado de la Camilla
4 Correas de Seguridad
5 Sujetadores para Cargue
Firma. Firma.
Inspecccionado por

Vo. Bo. SST

Nombre. Nombre.
Cargo Cargo