Código:

FORMATO
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 1

Fecha de Aprobación:

Ubicación del botiquín

Marque con una X según las condiciones observadas:
El botiquín se encuentra instalado en Localizado en lugar
SI NO SI NO
la pared? visible?
El botiquín se encuentra libre de El botiquín se encuentra
SI NO SI NO
obstáculos? señalizado?
Fecha de recepción de elementos del
/ / El botiquín es de: Plastico Metálico
botiquín

Bueno B - Regular R - Malo M

INSPECCIÓN DE BOTIQUÍNES
No
Descripción del elemento del botiquín de primeros auxilios B R M Cantidad Observaciones
tiene
1 Estado del botiquín
2 Manual uso de botiquín
3 Collar cervical
4 Guantes de látex / nitrilo
5 Lodopovidona solución
6 Suero fisiologico
7 Gasa estéril
8 Aposito de algodón esteril
9 Venda triangular tipo cabestrillo
10 Venda de algodón
11 Venda elástica
12 Tapabocas
13 Esparadrapo de tela
14 Esparadrapo micropore
15 Aplicadores de algodón
16 Curas
17 Bajalenguas
18 Parches oculares
19 Termometro
20 Linterna
21 Tijera trauma
22 Mascara de reanimación RCP
23 Alcohol acéptico
24
25

* Nota: Solo se deben tener medicamentos en el botiquín si existe personal entrenado para suministrarlo (médico o enfermera)

Otras observaciones:
 INSPECCION DE CAMILLAS

Ubicación de la Camilla
Marque con una X según las condiciones observadas:
SI NO
La Camilla se encuentra en la pared? La Camilla se encuentra en un lugar visib
La Camilla se encuentra Libre de
Obstaculos? La Camilla se encuentra Señalizada?
ITEM Descripcion Bueno Malo Regular
1 Correas de seguridad
2 Sugetadores para agarre
Juego de inmovilizdores miembro inferior y miembro
3 superior
4 Señalizacion y Demarcacion
5 Mantenimiento y Limpieza

Otras observaciones:

Elaboró: Revisó y aprobó:

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
 Código:
Versión:
Fecha de Aprobación:

es observadas:
SI NO
uentra en un lugar visible?
encuentra Señalizada?
No Tiene Observaciones