Version:01

INSPECCIÓN DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Fecha: 08.10.2021

OBRA: "REHABILITACION Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA PALLASCA - MOLLEPATA - MOLLEBAMBA - SANTIAGO DE CHUCO - EMP RUTA 10, TRAMO: MOLLEPATA - PALLASCA”

BOTIQUÍN DE VEHÍCULOS O EQUIPOS (R.M. 1011-2010-MTC/15) - TRANSPORTE DE MERCANCIAS

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION:

FECHA DE INSPECCION:

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

TIPO DE INSPECCION: Planificada No Planificada

Estado
N° BOTIQUÍN DE VEHÍCULOS Cantidad Unidad Observaciones
Bueno Malo

1 ALCOHOL DE 70° 120 ml. 1 BOT

2 JABON ANTISEPTICO 1 BOL

3 GASA ESTERIL FRACCIONADA DE 10 X 10 cm 10 UND

4 ESPARADRAPO 2.5 cm. X 5 m 1 UND

5 VENDA ELÁSTICA DE 4" X 5 YARDAS. 1 UND

6 BANDAS ADHESIVAS (CURITAS) 5 UND

7 TIJERA PUNTA ROMA DE 3 Pulg. 1 UND

8 GUANTES QUIRURGICOS ESTERILES TALLA 7 ½. 1 PAR

9 ALGODÓN X 50 g. 1 UND

Cuenta con la relación de elementos del Botiquín y descripción de uso:

ESTADO DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Nombre y Firma Responsable Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Jefe/Supervisor SSOMA
 INSPECCIÓN DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Version:01
Fecha: 20.01.2020

OBRA:"Rehabilitación y Mejoramiento de la Carretera Emp.PE-1NJ (Dv. Huancabamba) Buenos Aires - Salitral - Dv. Canchaque - Emp.PE3N Huancabamba; Tramo Km. 71+600 - Huancabamba".

BOTIQUÍN DE ESTACION EMERGENCIA (D.S. 011-2019 TR Anexo 3)

AREA INSPECCIONADA:
Firma
RESPONSABLE DE LA INSPECCION:

FECHA DE INSPECCION: Planeada

TIPO DE INSPECCION:
No Planificada

Ubicación Accesibilidad
Ubicación del botiquín de vehículos Observaciones
Bueno Bueno Malo

Estado
Fecha de
N° BOTIQUÍN DE ESTACION EMERGENCIA Cantidad Observaciones
Bueno Malo Vencimiento

1 Paquetes Guantes Quirurgicos 2

2 Frasco yodopovidoma 120 ml. 1

3 Frasco Agua Oxigenada 120 ml. 1

4 Frasco Alcohol 250 ml. 1

5 Paquetes Gasas esterilizadas de 10x10cm 5

6 Paquetes Apositos 8

7 Rollo Esparadrapo 5cmx4.5m 1

8 Rollo Venda elastica 3x5 yardas 2

9 Rollo Venda elastica 4x5 yardas 2

10 Paquete Algodón x 100 gr. 1

11 Venda Triangular 1

12 Paletas Baja Lengua (para entablillado de dedos) 10

13 Frasco Solucion cloruro de sodio al 9/1000 x 1 litro (para lavado heridas) 1

14 Paquetes Gasa tipo Jenolet (para quemaduras) 2

15 Frascos Colirio 10 ml. 2

16 Tijeras punta roma 1

17 Pinza 1

18 Camilla Rigida 10

19 Frazada 1

20 Collarin cervical ajustable (*) 1

21 Bandas adhesivas curitas (*) 1

Cuenta con la relación de elementos del Botiquín y descripción de uso: SI NO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Nombre y Firma Responsable Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo Nombre y Firma Jefe/Supervisor SSOMA