Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Geriátrico Con Lesiones de Piel Por Presión

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LA EVIDENCIA EN
PACIENTE ADULTO MAYOR CON LESIONES DE PIEL POR PRESIÓN
DANIELA GARCÍA QUIROGA

FREDY JOSÉ MEJÍA RONDON
KAREN LIZETH MARÍN MALAVER
LUZ ADRIANA PÉREZ PARADA
MARÍA ALEXANDRA GAONA BACCA
MARÍA FERNANDA URIBE AMARIS
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO HOLÍSTICO AL ADULTO Y ADULTO MAYOR
FLORIDABLANCA
2018-20
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LA EVIDENCIA EN
PACIENTE ADULTO MAYOR CON LESIONES DE PIEL POR PRESIÓN
DANIELA GARCÍA QUIROGA – U00093970

FREDY JOSÉ MEJÍA RONDON – U00100928
KAREN LIZETH MARÍN MALAVER – U00105070
LUZ ADRIANA PÉREZ PARADA – U00104977
MARÍA ALEXANDRA GAONA BACCA - U00104132
MARÍA FERNANDA URIBE AMARIS – U00104188
ASESORES:
JANETH CECILIA MORENO BARRERA
OMAIRA DELGADO NOVA
DOCENTES ACADÉMICOS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO HOLÍSTICO AL ADULTO Y ADULTO MAYOR
FLORIDABLANCA
2018-2
Tabla de Contenido
1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................................7
2. JUSTIFICACIÓN.................................................................................................................8
3. OBJETIVOS.....................................................................................................................10
3.1 OBJETIVO GENERAL................................................................................................10
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.........................................................................................10
4. DATOS............................................................................................................................11
4.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.............................................................11
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES................................................................................11
4.3 ANTECEDENTES FAMILIARES..................................................................................12
4.4 MOTIVO DE CONSULTA..........................................................................................12
5. EVOLUCIONES MÉDICAS................................................................................................13
6. ECOMAPA......................................................................................................................16
7. FAMILIOGRAMA.............................................................................................................18
8. APGAR FAMILIAR...........................................................................................................19
9. VALORACIÓN POR DOMINIOS.......................................................................................21
10. DIAGNÓSTICO PRIORITARIO......................................................................................31
11. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX PRIORITARIO).....................33
LESIÓN POR PRESIÓN SACRA.............................................................................................35
LESIÓN POR PRESIÓN TROCANTER DERECHO...................................................................36
12. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX PRIORITARIO)...................38
13. DIAGNÓSTICO DE SALUD MENTAL FAMILIAR............................................................45
14. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX SALUD MENTAL FAMILIAR) 48
14.1 PRUEBA FF-SIL...........................................................................................................51
15. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX SALUD MENTAL FAMILIAR)
54
16. DIAGNÓSTICO DE SALUD MENTAL PERSONAL..........................................................57
18. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX SALUD MENTAL PERSONAL)
59
18.1 ESCALA DE ROSEMBERG............................................................................................60
19. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX SALUD MENTAL PERSONAL)
62
20. CORRELACIÓN FISIOPATOLÓGICA..............................................................................64
16.1 ÚLCERAS POR PRESIÓN.............................................................................................64
16.2 ÚLCERA ARTERIAL......................................................................................................65
21. CORRELACIÓN FARMACOLÓGICA..............................................................................67
22. ENFOQUE DISCIPLINAR: CUIDADO INFORMADO PARA EL BIENESTAR DE OTROS DE
KRISTEN SWANSON...............................................................................................................72
18.1 METAPARADIGMAS...................................................................................................75
23. ENFOQUE ÉTICO Y BIOÉTICO.....................................................................................77
19.1 PRINCIPIOS ÉTICOS....................................................................................................78
19.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO...............................................................................80
24. ENFOQUE TEÓRICO....................................................................................................81
25. CRONOGRAMA DE VISITAS DOMICILIARIAS..............................................................84
26. CONCLUSIONES..........................................................................................................87
27. RECOMENDACIONES..................................................................................................88
28. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................93
29. ANEXOS: EVIDENCIAS.................................................................................................98
19
Lista de tablas
Tabla 1: Datos de identificación............................................................................................11
Tabla 2: Evoluciones médicas...............................................................................................15
Tabla 3: Apgar familiar..........................................................................................................19
Tabla 4: Escala de nutrición MNA.........................................................................................22
Tabla 6: Escala medical research council..............................................................................23
Tabla 7: Escala de glasgow....................................................................................................25
Tabla 8: Laboratorios............................................................................................................26
Tabla 9: Escala de Braden.....................................................................................................27
Tabla 10: Escala de Morse.....................................................................................................27
Tabla 11: Escala de Barthel...................................................................................................30
Tabla 12: Dx prioritario-Deterioro de la integridad tisular...................................................32
Tabla 13: NOC-Curación de la herida por segunda intención...............................................33
Tabla 14: Escala likert de LPP sacra.......................................................................................34
Tabla 15: Escala LPP de trocánter derecho...........................................................................35
Tabla 16: Escala de Bates Jensen-Lesión sacra.....................................................................36
Tabla 17: Escala de Bates Jensen-Lesión trocánter derecho................................................37
Tabla 18: NIC-Cuidados de úlceras por presión....................................................................44
Tabla 19: Valoración de conocimientos................................................................................44
Tabla 20: Dx salud mental-Procesos familiares disfuncionales............................................46
Tabla 21: Dx salud mental-Cansancio del rol del cuidador...................................................47
Tabla 22: NOC-Funcionamiento familiar...............................................................................48
Tabla 23: Operalización del NOC..........................................................................................51
Tabla 24: Escala FF-SIL...........................................................................................................53
Tabla 25: Potenciación de la autoestima..............................................................................56
Tabla 26: Dx salud mental-Baja autoestima crónica.............................................................58
Tabla 27: NOC-Autoestima....................................................................................................60
Tabla 28: Escala de Rosemberg.............................................................................................61
Tabla 29: NIC-Potenciación del autoestima..........................................................................63
Tabla 30: Farmacología.........................................................................................................71
Tabla 31: Cronograma de visitas domiciliarias.....................................................................86
Tabla 32: Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales
...............................................................................................................................................89
Tabla 33: Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV...........91
Tabla 34: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en las personas mayores
...............................................................................................................................................92
Lista de ilustraciones
Ilustración 1: Ecomapa..........................................................................................................16
Ilustración 2: Familiograma...................................................................................................18
Ilustración 3: Escala númerica del dolor...............................................................................31
Ilustración 4: Úlcera arterial.................................................................................................65
Ilustración 5: Estructura del cuidado de Kristen Swanson...................................................74
Ilustración 6: Consentimiento informado.............................................................................80
1. INTRODUCCIÓN
Las lesiones por presión son definidas de diferentes maneras, pero principalmente
es la lesión localizada en la piel o el tejido subyacente, por lo general sobre una
prominencia ósea, como resultado de la presión. Existen tres causas que
promueven y actúan como factores de riesgo primarios para desarrollar la lesión
de la piel y son: la presión, fricción y cizalla (resultado de la unión de presión y
fricción). En la literatura y las guías que recientemente han surgido y están
actualizadas agregan un factor que concluyen, es primario como lo es la humedad.
Las lesiones de la piel o LPP son un problema que impacta de manera directa la
salud pública, el hecho de que la incidencia y prevalencia aumente genera costos
tanto para la institución como para el paciente y su familia, por ende hay que
comprender que esta es una circunstancia evitable en la mayoría de los casos con
las medidas y cuidados adecuados123.
El cuidado de los pacientes con riesgo de caídas y LPP (lesiones de piel) siempre
ha sido un cuidado interdisciplinario, siendo enfermería que establece un plan de
cuidado integral para el personal de salud y el cuidador o familia, basados en
guías de buenas prácticas diseñadas y adaptadas con un enfoque
interdisciplinar123.
En relación al caso clínico se realizó el seguimiento de paciente geriátrico de 65

años femenino. Con previo consentimiento informado verbal y escrito a su
cuidador quienes aceptaron ser parte del proyecto. Durante las prácticas de clínica
de heridas fue escogido para la presentación de gestión de caso, con la finalidad
de prestar un proceso de atención de enfermería individualizado con base en su
patología LPP, basado en evidencia científica.
1
Renata Virginia Gonzalez Consuegra, Diana Marcela Cardona Mazo, Paola Andrea Murcia Trujillo, Gustavo David Martiz
Vera. Prevalencia de úlceras por presión en Colombia: informe preliminar. Revista de la Facultad de Medicina 2014 Jul
1,;62(3):369-377. [citado el 19 de Septiembre de 2018] Disponible desde:
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v62n3/v62n3a6.pdf
2
Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-Bravo Paula, Soldevilla-Ágreda J. Javier, García-
Fernández Francisco P.. Las úlceras por presión como problema de seguridad del paciente. Gerokomos [Internet]. 2016
Dic [citado 2018 Sep 21] ; 27( 4 ): 161-167. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2016000400007&lng=es.
3
Stegensek Mejía E.M., Jiménez Mendoza A., Romero Gálvez L.E., Aparicio Aguilar A.. Úlceras por presión en diversos
servicios de un hospital de segundo nivel de atención. Enferm. univ [revista en la Internet]. 2015 Dic [citado 2018 Sep 21]
; 12( 4 ): 173-181. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632015000400173&lng=es. http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2015.08.004.
19
2. JUSTIFICACIÓN
Los casos de LPP son muy usuales en los servicios hospitalarios y comunitarios
afectando mayoritariamente a pacientes geriátricos, inmovilizados o debilitados,
pacientes con daño en la tolerancia tisular como en los casos de desnutrición,
humedad y enfermedades vasculares4.
Las lesiones por presión llegaron a ocasionar alrededor de 29.000 muertes en

todo el mundo en el año 2013. Cada año más de 2.5 millones de personas
desarrollan lesiones por presión e incidencia en entornos de atención aguda oscila
entre 0.4% a 38%, en cuidados intensivos la prevalencia es de 10% a 18% 5.
Las lesiones de piel y de tejidos blandos inducidas por la presión son algunas de
las afecciones más comunes que se presentan en pacientes con hospitalización
aguda o que requieren atención institucional a largo plazo. La incidencia varía
ampliamente según el contexto clínico. Alrededor de 2,5 millones de lesiones
inducidas por la presión se tratan cada año solo en los centros de cuidados
intensivos de los Estados Unidos. Una publicación sustentada en los códigos de
facturación del hospital mostró un aumento en el número de estancias
hospitalarias con lesiones por presión en los Estados Unidos en casi un 80% entre
1993 y 2006. En más del 90% de los casos, la lesión inducida por la presión no fue
la causa original del ingreso6.
Según un informe sobre la prevalencia de las Lesiones de piel por presión en

Colombia, el 55% de los casos de LPP corresponde a Bogotá D.C., seguido por
Cundinamarca con el 12%, Casanare con 8% y Cesar con 4%. Las LPP se
producen en su mayoría en el sitio de hospitalización actual con un porcentaje del
54%, mientras el 33% de las LPP se producen en casa y el 13% se producen en el
lugar anterior de donde fue remitido el paciente. En este estudio la causa de
aparición de LPP más prevalente es la presión, seguido por la cizalla, humedad e
incontinencia1.
A nivel del Norte de Santander en un estudio de corte transversal se asociaron

diversos factores de riesgo asociados a las lesiones por presión como la poca
capacidad de caminar y uso de silla de ruedas (78,1%) la incapacidad de realizar
movimientos de forma independiente, con movilidad muy limitada (53,1%), la
4
Valoración de riesgo y prevención de las úlceras por presión. Guía de buenas prácticas en enfermería RNAO. pág.23,
2011 [citado el 19 de Septiembre de 2018] Disponible desde: https://rnao.ca/sites/rnao-
ca/files/D0025_UlcerasPresion_spp_01052015.pdf
5
Úlceras por presión: epidemiología. Disponible en: https://www.ulceras.net/monograficos/86/96/ulceras-por-presion-
epidemiologia.html
6
Dan Berlowitz. Epidemiología, patogenia y evaluación del riesgo de lesiones cutáneas y blandas inducidas por presión.
UpToDaTe. Junio de 2018. Disponible desde: https://www-uptodate-com.aure.unab.edu.co/contents/epidemiology-
pathogenesis-and-risk-assessment-of-pressure-induced-skin-and-soft-tissue-injury?search=incidencia%20de%20ulceras
%20por%20presion&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
19
percepción sensorial y capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada
con la presión (50.0%) y el nivel de exposición de la piel a la humedad (46.9%)7.
A pesar de los avances científicos en cuanto a la identificación del riesgo y el

manejo de las LPP, estas afecciones constituyen, en la actualidad, una
problemática que afecta constantemente todas las áreas asistenciales de salud
generando un aumento en el gasto sanitario, prolongando las estancias estancias
hospitalarias, retraso en la integración a la vida laboral en algunos casos, retraso
en la rehabilitación , incremento del tiempo requerido de los cuidados en salud y
la carga del cuidador. Estas lesiones deterioran la calidad de vida de los
pacientes, ya que generan dolor, de igual manera las complicaciones más
significativas son la sobreinfección situación que aumenta la morbimortalidad 8.
En la práctica clínica, el personal de enfermería muestra su preocupación frente a

las lesiones por presión, ya que es la enfermera quien desempeña un rol
significativo en el liderazgo de la prevención de las mismas realizando
intervenciones como valorar el riesgo utilizando herramientas de medición
validadas, ejecutar cambios de posición para disminuir la presión, administrar
productos para el cuidado de la piel de igual manera realizar un abordaje
multidisciplinar incluyendo al paciente y familia fomentando el autocuidado 9.
7
Mantilla Toloza Sonia Carolina-Peréz Olga Patricia-Sánchez Leslie Patricia. IDENTIFICACION DEL RIESGO DE
DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN Y CUIDADOS PREVENTIVOS DE SU OCURRENCIA, EN ADULTOS
MAYORES INSTITUCIONALIZADOS DE NORTE DE SANTANDER. Rev Movimiento Científico 2015;9(1).
8
González M. Proyecto de investigación: prevalencia de úlceras por presión en pacientes ingresados en instituciones de
salud y residencias geriátricas de Uruguay. Trabajo final máster en gestión integral e investigación de las heridas crónicas:
Universidad de Cantabria; 2013 [citado el 19 de Septiembre de 2018] Disponible desde:
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/2603/GonzalezGarciaR.pdf?sequence=1
9
jinete acendra jc. Cumplimiento de las actividades de enfermería en la prevención de úlceras por presión. Revista Cubana
de Enfermería [revista en Internet]. 2016 [citado 2018 Sep 21];32(2):[aprox. 0 p.]. Disponible en:
http://www.revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/706
19
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Brindar un cuidado holístico de enfermería al adulto mayor mediante el proceso de

atención de enfermería basado en la evidencia científica para la prevención y
manejo de la lesiones de piel por presión, potenciando los conocimientos y las
técnicas del cuidador acerca del abordaje integral de heridas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Aplicar el proceso de atención de enfermería basados en las guías de

RNAO para la validación del quehacer profesional en el cuidado del adulto
mayor con seguimiento en el domicilio.
 Aumentar los conocimientos del cuidador principal sobre la técnica de
curación y cuidados de las lesiones por presión de la usuaria en aras de
mejorar su bienestar físico y mental.
 Desarrollar actividades que fomenten las buenas relaciones familiares
enfocadas al cuidado de la usuaria, con el fin de mejorar el ambiente
familiar.
 Sugerir un plan nutricional individualizado enfocado a favorecer la
cicatrización de las lesiones, de acuerdo a las necesidades y recursos
disponibles.
19
4. DATOS
4.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
NOMBRE DE LA PACIENTE Elvia Hernández

GÉNERO Femenino
EDAD 65 años
SEGURIDAD SOCIAL Nueva EPS
GRUPO SANGUÍNEO-RH O+
CUIDADOR PRINCIPAL Mayerly Hernández (Hija)
PESO 40 kg
TALLA 1.60 m
Tabla 1: Datos de identificación
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES
 Patológicos: HTA polineuropatía axonal, paciente en silla de ruedas, úlceras

venosas, Masa mediastinal cervicotorácico anterior en estudio (sospechosa
de bocio endotorácico vs neoplasia mediastinal), Hipertiroidismo- trastorno
deglutorio, Enfermedad ateroesclerótica de aorta torácica, sx
broncobstructivos recurrentes, Rinitis alérgica + otitis externa alérgica +
hipoacusia neurosensorial moderada, Dispepsia no estudiada, Trastorno
depresivo e insomnio, Ojo seco, cataratas bilaterales incipientes,
dermatochalasis bilateral, pterigión bilaterales y retinopatía pigmentaria,
Xerodermia generalizada.
 Quirúrgicos: cesáreas #3 por preeclampsia, - Resección de masa

cervicotorácica por cervicoesternotomía + limpieza ganglionar mediastinal +
timectomía total (16/07/2018).
 Antecedentes ginecobstetricos: G3P0C3, Menarquia a los 12 años,

Menopausia a los 55 años.
 Farmacológicos:
o Pregabalina 150 mg tab vo cada 12 horas
o Acetaminofén mas hidrocodona 5mg/325mg tab vo cada 8 horas
o Levotiroxina 75 mcg tab vo cada día
o ASA 100 mg tab vo cada día
o Atorvastatina 40 mg tab vo cada día
o Clonazepam 2mg tab vo cada noche
19
 Alérgicos: cambios climáticos, ampicilina, contacto con la pasta granugena
magistral, alergia con contacto al micropore, alergia con rash y urticaria con
el consumo de amoxicilina.
 Tóxicos: niega tabaquismo activo ni pasivo, cocino con leña en lugar

cerrado por 16 años y plancho con carbón por 16 años.
 Traumáticos: Niega
 Resultados de exámenes:
o Tac de tórax (año 2015): gran masa.

o Cervicotorácica que se extiende hasta arteria pulmonar derecha.
o Compatible con bocio cervicotorácico (intratorácico).
4.3 ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres con insuficiencia venosa, hija con artritis reumatoide, hiperuricemia y rinitis
alérgica, niega HTA familiar, niega DM2 familiar, niega cáncer de mama y ovario
familiar, niega cáncer de tiroides.
4.4 MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere que presentaba fiebre por úlcera infectada en región

lumbosacra.
19
5. EVOLUCIONES MÉDICAS
INGRESO 03/SEPTIEMBRE/2018
Paciente de 65 años con dependencia funcional (paraplejia hace 6 meses), con lesión
por presión crónica sobre infectada con exposición ósea en región lumbosacra, LPP
SACRA: grado IV 28/08, LARGO: 7CM, ANCHO: 6CM, PROFUNDO: 5CM, con RNM sin
evidencia de hallazgos de osteomielitis ni espondilodiscitis, que requirió desbridamiento
+ secuestrectomia en sacro por ortopedia, cultivos de la lesión positivos para E.coli
multisensible. Para lo cual recibe tratamiento hospitalario poR Ceftriaxona 2 gr Iv día (FI:
01.09.18) D9/14 (Se suman los 6 días que recibió de piptazo y vancomicina).
Se decide dar egreso médico una vez autorizado PHD para continuar esquema
antibiótico ambulatorio hasta completar 14 días, así como curaciones por enfermería por
1 mes más para asegurar adecuada evolución y cicatrización de las mismas. Se retirara
sonda vesical en 1 semana cuando finalice esquema antibiótico para permitir adecuada
cicatrización de las heridas.
Dr Héctor Castañeda (MD Internista)

Dra Anaya (MD SSO)
Dra Rubby Romero ( MD Interna)
SIGNOS VITALES: TA: 129/65 FC: 89 lpm FR: 19 rpm T: 37.6 Sato2: 90% amb
PESO ESTIMADO: 50 KG
PLAN DEL DIA 03/09/18 AL 08/09/18

Hospitalización a cargo de medicina interna.
- Acompañamiento permanente
- Medidas antidelirium y anticaidas
- Cabecera a 30°
- Dieta hiposodica
- SSN a 50 cc hora
- Amlodipino 5 mg VO día
- Ceftriaxona 2 gr Iv día (FI: 01.09.18) D9/14 (Se suman los 6 días que recibió de piptazo
y vancomicina)
- Levotiroxina 100 mcg tab VO cada día
- Omeprazol 20 mg VO cada día
- Tramadol gotas, 5 gotas cada 8 horas, si dolor no mejora con ACTM
- Enoxaparina 40 mg SC cada día
- Control LA/LE
- CSV – AC
19
Del día 04/SEPTIEMBRE/2018 al día 08/09/18
EVOLUCION MEDICINA INTERNA
CULTIVO DE SECRECION DE SACRO

30/08/2018: REPORTE PRELIMINAR Cultivo positivo para BACILOS Gram Negativos,
pendiente identificación.
31/08/2018: REPORTE PRELIMINAR El cultivo continua en incubación. 03/09/2018:
REPORTE PRELIMINAR Cultivo positivo para COCOS Gram positivos, pendiente
identificación.
05/09/18 CULTIVO SACRO #2 Identificación Streptococcus parasanguinis
ANTIBIOGRAMA [05/09/18] CUADRO HEMATICO [06/09/18]

Clindamicina Sensible <= Hemoglobina:
0,25 8 gr/dl
ug/ml Hematocrito: 26.8 %
Moxifloxacina Sensible 0,25 ug/ml
V.C.M. 77.5 fl
Ampicilina Intermedio 1 ug/ml H.C.M. 23.1 pg
Penicilina G Intermedia 0,25 ug/ml
R.D.W. 19.4 %
Cloranfenicol Sensible 4 ug/dl Leucocitos 5,890 /mm3
Cefotaxime Intermedia 1 ug/mlNeutrófilos 51 %
Ceftriaxona Resistente 4 ug/mlRecuento de plaquetas 367,000 /mm3
PLAN ORTOPEDIA
Dejar cabestrillo por 15 días
Control ambulatorio por ortopedia
CLINICA DE HERIDAS:
Tejido cruento, se lava con SSN se deja hidrofibra con plata, más apósitos absorbente,
se aplica protector cutáneo, curación diaria.
SALIDA 08/SEPTIEMBRE/2018
PLAN:
Salida
Levotiroxina 100 mcg tab VO cada día
Tramadol gotas, 5 gotas cada 8 horas, si dolor no mejora con ACTM Pregabalina 150
mg tab vo cada 12 horas
Acetaminofén mas hidrocodona 5mg/325mg tab vo cada 8 horas *conciliado* Calcitrol
500 mg tab vo cada día
SE SOLICITA ORDENES AMBULATORIAS

Densitometría ósea + morfometria
25 hidroxi vitamina D
Calcio en orina de 24 horas
19
Depuración de creatinina
Niveles de albumina
Parato hormona intacta
Control en 1 mes con medicina interna
Control ambulatorio por ortopedia
Curaciones tipo c ambulatorias #30
TERAPIA FISICA
se realiza terapia física con ejercicios activos asistidos uniplanares en miembros
inferiores en flexo-extensión de cadera y rodilla, planti y dorsiflexión de cuello de pie, se
realizan ejercicios activos en diagonales de movimiento en miembro superior derecho,
se realizan técnicas de facilitación, estabilización rítmica, precedido de isométricas
alternas en decúbito lateral en cintura pélvica y escapular, se hidrata la piel. Finaliza sin
complicaciones, queda estable.
Tabla 2: Evoluciones médicas
19
6. ECOMAPA
Ilustración 1: Ecomapa
ANÁLISIS DEL ECOMAPA
SALUD: la señora Mayerly refiere que su

madre tiene una relación estrecha con la
salud dado que por su condición ella debe
asistir constantemente a la clínica.
IGLESIA: la señora Elvia manifiesta tener una relación distante con la iglesia
debido a su difícil movilización. Ella recibe visita de monseñor, grupos de oración y
comunión en su casa.
TRANSPORTE: la señora Mayerly refiere tener una relación distante con el
transporte dado que es complicada la movilización de su madre. La señora Elvia
19
es transportada a la clínica en los carros de sus hijos, la institución de salud
(foscal) donde es atendida queda a una distancia aproximada de 45 minutos.
FAMILIA: la señora Mayerly manifiesta que la familia tiene una relación distante
con su madre. La cuidadora principal se encarga del cuidado de su madre 5 días a
la semana y los hijos se encargan de un día cada uno.
RECREACIÓN: la señora Elvia refiere tener una relación distante con la

recreación dado que su condición no se lo permite. Las actividades que realiza la
señora Elvia para su distracción principalmente es mirar televisión y orar.
TIENDA: La señora Mayerly manifiesta que la relación con la tienda es bastante

estrecha debido a que son muy colaboradores y están pendientes de la salud de
su madre. Los vecinos que trabajan en la tienda principalmente ayudan a cambiar
de posición a la señora Elvia en su domicilio, y la acompañan en algunas
ocasiones.
19
7. FAMILIOGRAMA
Ilustración 2:
Familiograma
TIPO DE FAMILIA: Familia extensa

CICLO VITAL: Etapa postparental
19
8. APGAR FAMILIAR
PREGUNTAS NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE

NUNCA VECES SIEMPRE
Me satisface la ayuda
que recibo de mi
familia cuando tengo
algún problema o
necesidad
Me satisface como en
mi familia hablamos y
compartimos nuestros
problemas
Me satisface como mi
familia acepta y apoya
mi deseo de
emprender nuevas
actividades
Me satisface como mi
familia expresa afecto
y responde a mis
emociones tales como
rabia, tristeza, amor
Me satisface como
compartimos en mi
familia: 1.el tiempo
para estar juntos
2. los espacios en la
casa
3. el dinero
Usted tiene un
amigo(a) cercano a
quien pueda buscar
cuando necesite
ayuda?
Está satisfecha con el

soporte que recibe de
sus amigos.
Tabla 3: Apgar familiar
19
Interpretación: Disfunción severa  6 puntos
19
9. VALORACIÓN POR DOMINIOS
Fecha de valoración: 5 de septiembre/2018
I. PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Entrevista: Paciente femenina de 65 años hospitalizada con diagnóstico médico
de úlceras crónicas en MMII, úlcera crónica sobreinfectada con exposición ósea
en región lumbosacra cultivos de la lesión positivos para E.coli multisensible.
Presenta antecedentes de HTA polineuropatía axonal, paciente en silla de ruedas,
Masa mediastinal cervicotorácico anterior en estudio (sospechosa de bocio
endotorácico vs neoplasia mediastinal), Hipertiroidismo- trastorno deglutorio,
Enfermedad ateroesclerótica de aorta torácica, sx broncobstructivos recurrentes,
Rinitis alérgica más otitis externa alérgica más hipoacusia neurosensorial
moderada, Dispepsia no estudiada, Trastorno depresivo e insomnio, Ojo seco,
cataratas bilaterales incipientes, dermatochalasis bilateral, pterigión bilaterales y
retinopatía pigmentaria, Xerodermia generalizada. Las cuidadora refiere que la
paciente tiene antecedentes familiares de padres con insuficiencia venosa, hija
con artritis reumatoide, hiperuricemia y rinitis alérgica, niega HTA familiar, niega
DM2 familiar, niega cáncer de mama y ovario familiar, niega cáncer de tiroides.
Examen Físico:
Apariencia general: paciente de contextura delgada, estatura media, edad
cronológica congruente con su edad aparente, adopta postura disfuncional,
lenguaje apropiado para su nivel socioeconómico, presentación personal
adecuada con buena higiene. Durante la valoración la paciente y su cuidadora
tienen un buen grado de cooperación.
II. NUTRICIÓN:
Entrevista: La cuidadora refiere que la paciente se opone en varias ocasiones a
ingerir alimentos, le manifiesta que no le apetece comer, refiere que eso le genera
preocupación ya que en el último año ha perdido considerablemente peso. Su
dieta actual es blanda. Refiere que para desayunar la paciente ingiere un vaso de
jugo de banano con ensure, huevo cocido con pan, café o aguapanela. Para
almorzar consume pequeñas porciones de arroz, papa, pastas o yuca, ingiere las
carnes licuadas en sopas con verduras, no tolera las verduras crudas. Para cenar
normalmente consume un poco de caldo de papa o consomé con arepa o pan con
aguapanela.
Examen Físico:
Peso/talla: Adulta mayor con un peso aproximadamente de 40 kg, talla 1,60 cm,
según la relación de peso y talla un IMC de 15.6 kg/m2, encontrándose en
delgadez severa. Piel deshidratada, de tez blanca, con poca turgencia, se
evidencian lesiones por presión de estadio III a nivel de MMII en los talones, LPP
estadio IV en sacro, isquion y trocánter derecho. Se evidencian labios simétricos,
19
deshidratados y pálidos, mucosa oral integra de color rosado y húmedo. Su lengua
es simétrica, hidratada sin presencia de lesiones. Se observa pérdida de piezas
dentarias en arqueada superior e inferior.
Presenta abdomen blando, depresible, no refiere dolor a la palpación, no presenta
megalias. Se auscultan ruidos peristálticos normales con frecuencia regular de 10
por minuto.
Tabla 4: Escala de nutrición MNA
III. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:

Entrevista: La cuidadora refiere que la paciente es dependiente para realizar sus
necesidades fisiológicas. Realiza deposiciones día por medio de consistencia
sólida, no refiere problemas para realizar la deposición. Eliminación urinaria por
sonda foley. Se observa orina amarilla de olor característico. No presenta signos
de infección. Describir que utiliza sonda vesical por control de la humedad para
favorecer cicatrización de la LPP sacra
IV. ACTIVIDAD Y REPOSO:
 Descanso:
19
Entrevista: La cuidadora refiere que la paciente presenta problemas para
conciliar el sueño por lo cual el médico le recomendó administrar clonazepam en
la noche, no presenta pesadillas y despierta a las 7:00am.
 Actividad y ejercicio:
Entrevista: La cuidadora refiere que la paciente utiliza silla de ruedas desde hace
3 años, se siente cansada con frecuencia y no realiza actividades recreativas.
Examen Físico: Cabeza normo cefálica, con adecuada implantación de cabello,

color grisáceo delgado y ondulado con adecuada higiene. No se evidencia
lesiones, masas o seborrea. Cuello móvil simétrico sin ingurgitación yugular,
adenopatías, pulso carotídeo presente bilateral. Presenta luxación anterior del
húmero izquierdo. Tronco simétrico. Miembros inferiores asimétricos, presenta
genu valgum; pulsos periféricos palpables: radial y braquial, llenado capilar < 3
segundos con fuerza muscular de
Fuerza Muscular escala (MRC)
Miembro superior Derecho 4/5

Miembro superior Izquierdo 4/5
Miembro inferior Derecho 2/5
Miembro inferior Izquierdo 2/5
Tabla 5: Escala medical research council
0: Ausente: parálisis total.

1: Mínima: contracción muscular visible sin movimiento
2: Escasa: movimiento sin vencer la gravedad.
3: Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad.
4: Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.
5: Normal: movimiento completo contra resistencia total.
Interpretación MRC
Respuestas cardiovasculares:
Examen físico: Respiración nasal, tipo torácica, con FR de 21 rpm de irregular y
profunda. Nariz chata de tamaño proporcional, fosas nasales permeables. Mucosa
nasal integra sin presencia de secreciones. Su tórax es simétrico, se ausculta
murmullo vesicular, broncovesicular y traqueal normales en ambos campos
pulmonares sin sobreagregados. A la valoración cardiaca presenta FC de 86 lpm,
A la auscultación de focos cardiacos aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral y ápex.
Paciente normotensa con 110/60 mmhg, PAM 76 mmhg, Temperatura 36ºC,
presenta saturación de oxígeno 96% al ambiente.
19
A nivel de miembros inferiores, se evidencia pérdida de vello capilar y uñas
dismórficas, presenta frialdad y palidez, se palpan pulsos pedio y tibial posterior
débiles (++) y llenado capilar de 3 segundos.
V. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:
Entrevista: Paciente consciente, se observa atenta a la hora de la entrevista. La
cuidadora presenta disposición para mejorar los conocimientos acerca de la
prevención y manejo de las lesiones que presenta la paciente. La paciente
presenta limitaciones en la visión.
Examen físico: Paciente alerta, orientada en persona, tiempo y lugar, su lenguaje
es coherente y asertivo. Presenta Glasgow 15/15. A la valoración ocular se
observan pestañas con adecuada implantación, conjuntivas rosadas e íntegras,
pupilas isocóricas de 2 mm de diámetro normorreactivas a la luz, presenta iris de
color azul y escleras blancas. Se evidencia pabellón auricular alineado con los
cantos externos de los ojos, íntegro sin presencia de secreciones.
RESPUESTA OCULAR: APERTURA OCULAR

(4 PUNTOS)
Espontánea 4 puntos
A Estímulos Verbales (orden) 3 puntos
Ante un estímulo doloroso 2 puntos
Ausencia de apertura ocular 1 punto
RESPUESTA VERBAL
(5 PUNTOS)
Orientado Correctamente 5 puntos
Confuso 4 puntos
Lenguaje inapropiado 3 puntos
Lenguaje (sonidos) 2 puntos

incomprensible
Ausencia de actividad verbal 1 punto
RESPUESTA MOTORA
19
(6 PUNTOS)
Obedece órdenes correctamente 6 puntos
Localiza estímulos 5 puntos
Retiro al estímulo doloroso 4 puntos
Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos
Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos
Ausencia de respuesta motora 1 punto

Tabla 6: Escala de glasgow
VI AUTOPERCEPCIÓN:
Entrevista: Al momento de la valoración la usuraria se describe así misma como
una persona fuerte, colaboradora y amigable que ha sido capaz de salir adelante
sola con sus hijos. En el momento expresa no sentirse a gusto consigo por la
situación actual en la que se encuentra ya que le limita mucha de las actividades
que antes realizaba, pero mantiene la esperanza de recuperarse. Le molesta que
la gritan, le da miedo quedar algún día solo sin el apoyo de su hija y que la
enfermedad por la que cursa avance.
Examen físico: Usuaria que al momento de la entrevista se encuentra

comunicativa, con patrón de voz fuerte, entendible, segura de lo que manifiesta,
fluidez en la conversación, presta atención a lo que le dice y mantiene contacto
visual constante con el entrevistador.
X PRINCIPIOS VITALES:
Entrevista: La usuaria refiere pertenecer a la religión católica que la hace vivir en
paz, pero debido a su condición no puede asistir a los eventos que ofrece la
iglesia. Refiere que los valores más importantes para ella y que alimentan su día a
día son el amor, la humildad, la sencillez y el respeto hacia otras personas.
XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:
Paciente en el servicio de hospitalización, presenta acceso venoso periférico en el
dorso de la mano del miembro superior derecho pasando 50cc/hora por bomba de
infusión.
Se evidencia piel deshidratada, con cicatriz de esternotomía de resección de
masa cervicotorácica, múltiples lesiones por presión a nivel del sacro herida
sobreinfectada, trocánter derecho, talones, cara anterior del tercio medio de la
pierna derecha.
Laboratorios:
19
Laboratorios 26/08/2018 06/09/2018 Valores Análisis
normales
Hematíes: 4.060.000 4.100.000- Eritropenia-Anemia
5.100.000
Hemoglobina: 9,4g/dl 8 gr/dl 12.3-15.3 Hemoglobinemia-
Anemia
Hematocrito: 30.5% 26.8 % 35-47 Hematocrito bajo-
Anemia
VCM: 75,1 fL 90+- 7 fL Microcítica-Anemia
(femtolitros)
HCM: 23.2 pg 29+-2 pg Hipocromía-
Anemia
Hipocromía
Microcítico
Leucocitos 14,700mm3 5.000- Leucocitosis-
10.000 Infecciones
Neutrófilos 65% 51 % 50-70% Dentro del rango

Linfocitos 23,7% 20-30% Dentro del rango
Eosinófilos 1.9% 1-4% Dentro del rango
Monocitos 8.3 2-8% Monocitocitosis-
Enfermedades
virales
Basófilos 0,5% Menor de Dentro del rango
1%
SERIE 566,000 150000 - Trombocitosis-
PLAQUETARI 450000 proceso de
A hemostasia
Recuento de
plaquetas
Tabla 7: Laboratorios
Escala Braden: Paciente con alto riesgo de LPP según escala braden con un
puntaje de 12.
PUNTOS 1 2 3 4
Percepción Completamente Muy Levemente No alterada
sensorial limitada limitada limitada
Humedad Completamente Muy húmeda Ocasionalmente Raramente
Húmeda húmeda húmeda
Actividad En cama En silla Camina Camina con
ocasionalmente frecuencia
19
Movilidad Completamente Muy Ligeramente Sin
inmóvil limitada limitada limitaciones
Nutrición Muy pobre Inadecuada Adecuada Excelente
Fricción Es un problema Es un Sin problema aparente
problema
potencial
Tabla 8: Escala de Braden
Niveles de riesgo:
 Alto riesgo < 12
 Riesgo moderado < 14
 Riesgo bajo > 16
Escala Morse: La paciente presenta riesgo medio de caídas con un puntaje de 35

según escala MORS.
ITEMS RESPUESTA PUNTOS

1. Antecedentes de caídas NO 0
recientes o en los últimos SI 25
meses
2. Diagnóstico secundario NO 0
SI 15
3. Ayuda para la Reposo en cama ayuda de 0
deambulación enfermería
Muletas, Bastón, Andador. 15
Muebles 30
4. Catéteres IV NO 0
SI 20
5. Equilibrio/ traslado SI
Normal, reposo en cama, 0
inmóvil
Débil 10
Alterado 20
6. Estado mental Orientado según las 0
posibilidades
Olvida sus limitaciones 15
Puntuación 35
puntos
Tabla 9: Escala de Morse
RIESGO PUNTAJE ACCIÓN

BAJO 0-24 Cuidados básicos de enfermería
MEDIO 25-50 Implementación de plan de intervención
ALTO >50 Implementación de medidas especiales
19
AUTONOMÍA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA –BARTHEL-
Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario

heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Índice
de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación,
más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Además, el Índice
Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las
categorías – las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, ó 3 puntos
– resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por
algunos autores para facilitar la interpretación son:
 0-20 dependencia total

 21-60 dependencia severa
 61-90 dependencia moderada
 91-99 dependencia escasa
 100 independencia
Comer
10 Independiente Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz
de desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar
condimentos, etc., por sí solo. Come en un tiempo
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por
otra persona.
5 Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla,
etc., pero es capaz de comer solo.
0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse-bañarse
5 Independiente Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la
bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja
sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño.
Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión.
Vestirse
10 Independiente Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos,
abrocaharse los botones y colocarse otros complementos
que precisa (por ejemplo braguero, corsé, etc. sin ayuda).
5 Necesita ayuda Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un
tiempo razonable.
0 Dependiente
Arreglarse
19
5 Independiente Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse,
maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los
complementos necesarios para ello pueden ser provistos
por otra persona.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
Deposición
10 Continente Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o
supositorios es capaz de administrárselos por sí solo.
5 Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
ocasional enemas o supositorios.
0 Incontinente Incluye administración de enemas o supositorios por otro.
Micción
10 Continente Ningún episodio de incontinencia (seco día y noche).
Capaz de usar cualquier dispositivo. En paciente
sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo.
5 Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
ocasional enemas o supositorios.
0 Incontinente Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse.
Ir al retrete
10 Independiente Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa,
limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar de la
cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin
ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si usa
bacinilla (orinal, botella, etc.) es capaz de utilizarla y
vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar.
5 Necesita ayuda Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio,
quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo.
Aún es capaz de utilizar el retrete.
0 Dependiente Incapaz de manejarse sin asistencia mayor
Trasladarse sillón / cama

15 Independiente Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de
ruedas se aproxima a la cama, frena, desplaza él
apoya pies, cierra la silla, se coloca en posición
de sentado en un lado de la cama, se mete y
tumba, y puede volver a la silla sin ayuda.
10 Necesita ayuda Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda
física, tal como la ofrecida por una persona no
muy fuerte o sin entrenamiento.
5 Independiente en silla de Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita
19
ruedas mucha asistencia (persona fuerte o entrenada)
para salir / entrar de la cama o desplazarse.
0 Dependiente Necesita grúa o completo alzamiento por dos
persona. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulación
15 Independiente Puede caminar al menos 50 metros o su
equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La
velocidad no es importante. Puede usar cualquier
ayuda (bastones, muletas, etc...) excepto
andador. Si utiliza prótesis es capaz de ponérselo
y quitársela sólo.
10 Necesita ayuda Supervisión o pequeña ayuda física (persona no
muy fuerte) para andar 50 metros. Incluye
instrumentos o ayudas para permanecer de pie
(andador)
5 Independiente en silla de En 50metros. Debe ser capaz de desplazarse,
ruedas atravesar puertas y doblar esquinas solo.
0 Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado
por otro.
Subir y bajar escaleras

10 Independiente Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión.
Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastón,
muletas, etc.) y el pasamanos.
5 Necesita ayuda Supervisión física o verbal.
0 Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento
(ascensor).
Tabla 10: Escala de Barthel
Puntuación: 5  Dependencia total
XII CONFORT
Entrevista: La paciente durante la entrevista refiere dolor en el miembro superior
izquierdo de 3/10 valorado según escala numérica del dolor.
19
Ilustración 3: Escala númerica del dolor
10. DIAGNÓSTICO PRIORITARIO
DIAGNÓSTICO: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

CÓDIGO: 00044
DEFINICIÓN: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario,
fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o
ligamento
DOMINIO:11 CLASE:2 Lesión NECESIDAD:8
Seguridad/Protección física Higiene/piel
Diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados:
 Conocimiento insuficiente acerca de la protección de la integridad tisular
 Conocimiento insuficiente acerca del mantenimiento de la integridad tisular
 Deterioro de la circulación
 Deterioro de la movilidad
 Estado nutricional desequilibrado (p. ej., obesidad, desnutrición)
 Neuropatía periférica
 Extremos de la vida
Características relacionados:
 Daño tisular
 Destrucción tisular
FUNDAMENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Según la NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) define las lesiones por
presión como “un daño localizado en la piel o en el tejido blando subyacente,
habitualmente sobre una prominencia ósea, la lesión puede verse aparentemente
como piel intacta o como úlcera abierta y ser dolorosa. Secundario a una presión
intensa o prolongada, o debido a una presión en combinación con cizallamiento.
En la tolerancia de los tejidos blandos a la presión y el cizallamiento también
pueden influir el microclima, la nutrición, la perfusión, las comorbilidades y el
estado de dichos tejidos”10.
Para que el equipo interprofesional pueda adaptar el manejo de las lesiones por
presión al estado de salud general actual del paciente, se recomienda recopilar la
historia clínica y psicosocial y realizar un examen físico en colaboración con el
paciente y con sus cuidadores (su entorno). Todo ello debe recogerse en la
exploración inicial y siempre que se produzca algún cambio significativo en el
estado de salud del paciente11.
Las lesiones por presión tienen un importante impacto físico y psicosocial en el
bienestar y la calidad de vida de la persona a causa de las limitaciones físicas que
10
National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016). NPUAP Pressure Injury Stages. Retrieved from http://www.npuap.org/
resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/
11
RNAO. Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales. 2016 Mayo. Disponible en:
https://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/bpg/translations/D0027_Manejo_LPP_2016_final.pdf
19
suponen y por los cambios en el estilo de vida y el entorno del paciente que se
hacen necesarios para el manejo de las mismas. Socialmente los tratamientos y
síntomas de las lesiones por presión (por ej., dolor, exudado copioso) pueden dar
lugar a aislamiento social, impedir la interacción social de la persona afectada e
interferir en sus relaciones personales. Psicológicamente, su presencia y manejo
pueden influir negativamente en la sensación de control e independencia del
individuo, así como en su concepto de sí mismo y su imagen corporal. Por tanto,
es importante que como personal interprofesional adapte el plan de cuidados a
cada persona mediante una evaluación del impacto físico y psicosocial de las
lesiones por presión que sufre dicho paciente 12.
Tabla 11: Dx prioritario-Deterioro de la integridad tisular
11. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX

PRIORITARIO)
NOC- CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA

RESULTADO: CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN (1103)
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida
abierta.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: L Integridad tisular
FUNDAMENTACIÓN
12
Gorecki, C., Brown, J. M., Nelson, E. A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., ... European Quality of Life Pressure
Ulcer Project Group. (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: A systematic review. Journal of the
American Geriatrics Society, 57(7), 1175–1183.
19
La atención del paciente con LPP implica un abordaje individualizado dentro de un
programa integral y estructurado de prevención y tratamiento de estas lesiones.
Dentro de las medidas básicas se contempla el uso de superficies especiales para
el manejo de la presión ya que estas permiten minimizar el efecto de la presión
en su desarrollo, como en el tratamiento ayudando a que el proceso de
cicatrización de una LPP se desarrolle en óptimas condiciones 13.
En primer lugar se debe realizar una valoración para determinar el estado de la

piel y la categoría de las LPP para proceder a crear el plan de intervención. Dentro
de la limpieza de las LPP es necesario incluir la piel que circunda la herida. La
presión del lavado y secado debe cumplir con requisitos como utilizar mínima
fuerza mecánica para la limpieza, secar por empapamiento usando la mínima
fuerza, arrastrar el detritus, bacterias y restos sin dañar el tejido sano. En cuanto
al exudado es necesario evaluar el grado de humedad de la herida, ya que un
exceso de humedad puede provocar una irritación química debida a los
componentes del exudado y hacer más frágil la piel perilesional. La maceración y
la eczematización de la piel perilesional son problemas frecuentes que se
encuentran ante un aumento del exudado mal controlado. La maceración también
puede estar provocada por la excesiva humedad debida a los líquidos corporales
como orina, heces, sudor14.
Tabla 12: NOC-Curación de la herida por segunda intención
ESCALA LIKERT
1. 2. Escaso 3. 4. 5. Extenso
INDICADOR Ninguno Moderado Sustancial
[110301] NOC-I NOC-E NOC-F

Granulación.
[110320] NOC-I NOC-E

Formación de NOC-F
cicatriz
ESCALA LIKERT
1. Extenso 2. 3. 4. Escaso 5.
INDICADOR Sustancial Moderado Ninguno
13
Protocolo de prevención y manejo de úlceras por presión y heridas.
14
Tizón Bou E, Marcos Espino MP. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o con
riesgo de padecerlas: Generalitat Valenciana, 2013. Gerokomos 2014 Mar;25(1):53-54.
19
[110311] NOC-F NOC-I NOC-E
Piel macerada

Olor de la NOC-F
herida

Secreción NOC-F
purulenta.
Tabla 13: Escala likert de LPP sacra
NOC-I 52%
NOC-E 76%
NOC-F 68%
ESCALA LIKERT
1. 2. Escaso 3. 4. 5. Extenso
INDICADOR Ninguno Moderado Sustancial

Granulación. NOC-F

Formación de NOC-F
cicatriz
ESCALA LIKERT
1. Extenso 2. 3. 4. Escaso 5.
INDICADOR Sustancial Moderado Ninguno
[110311] NOC-E NOC-I

Piel macerada NOC-F

Olor de la NOC-F
herida
[110303] NOC-I NOC-F

Secreción NOC-E
purulenta.
19
Tabla 14: Escala LPP de trocánter derecho
NOC-I 48%
NOC-E 60%
NOC-F 52%
VALORACIÓN DE HERIDAS BATES-JENSEN
LESIÓN POR PRESIÓN SACRA

24 sept: 8cm x 6,5cm profundidad 6cm hacia los 3 bolsillos
INDICADORES LIKERT INDICADORES BATER-JENSE
[110301] Granulación [110301] Granulación
1.Ninguno 1. No hay tejido de granulación
2.Escaso 2. Rojo oscuro sin brillo <=25% de
3.Moderado crecimiento de tejido
4.Sustancial 3. Rojo brillante <75%->25% de
5.Extenso crecimiento de tejido
4. Rojo brillante 75%-100% de
crecimiento de tejido
5. Piel intacta o herida de espero
parcial
[110320] Formación de cicatriz [110320] Formación de cicatriz
1.Ninguno 1. indistinto, difuso, ninguno
2.Escaso claramente visible
3.Moderado 2. distinto, contorno claramente visible
4.Sustancial unido incluso con base de herida
5.Extenso 3. bien definido no unido a la base de
la herida
4.bien definido no unido a la base
5. bien definido, cicatrizado o
hiperqueratosico
[110311] Piel macerada [110311] Piel macerada
1.Extenso 1.Rosado o normal
2.Sustancial 2.Rojo brillante o blanco
3.Moderado 3.Palidez, blanco, gris
4.Escaso 4.Rojo, oscuro, morado
5.Ninguno 5. Negro, hiperpigmentado
[110317] Olor de la herida [110317] Olor de la herida
1.Extenso
2.Sustancial
3.Moderado
4.Escaso
5.Ninguno
19
[110303] Secreción purulenta [110303] Secreción purulenta
1.Extenso 1.Exudado abundante
2.Sustancial 2.Exudado moderado
3.Moderado 3.Exudado pequeño
4.Escaso 4.Escaso exudado poco observable
5.Ninguno 5.Ninguno, herida seca
15
Tabla 15: Escala de Bates Jensen-Lesión sacra
LESIÓN POR PRESIÓN TROCANTER DERECHO

24 de sept: 4,5cm x 4cm profundidad 3,5 cm
INDICADORES LIKERT INDICADORES BATER-JENSE
[110301] Granulación [110301] Granulación
1.Ninguno 1. No hay tejido de granulación
2.Escaso 2. Rojo oscuro sin brillo <=25% de
3.Moderado crecimiento de tejido
4.Sustancial 3. Rojo brillante <75%->25% de
5.Extenso crecimiento de tejido
4. Rojo brillante 75%-100% de
crecimiento de tejido
5. Piel intacta o herida de espero
parcial
[110320] Formación de cicatriz [110320] Formación de cicatriz
1.Ninguno 1. indistinto, difuso, ninguno
2.Escaso claramente visible
3.Moderado 2. distinto, contorno claramente visible
4.Sustancial unido incluso con base de herida
5.Extenso 3. bien definido no unido a la base de
la herida
4.bien definido no unido a la base
5. bien definido, cicatrizado o
hiperqueratosico
[110311] Piel macerada [110311] Piel macerada
1.Extenso 1.Rosado o normal
2.Sustancial 2.Rojo brillante o blanco
3.Moderado 3.Palidez, blanco, gris
4.Escaso 4.Rojo, oscuro, morado
5.Ninguno 5. Negro, hiperpigmentado
[110317] Olor de la herida [110317] Olor de la herida
1.Extenso
2.Sustancial
3.Moderado
4.Escaso
15
RNAO. Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV. 2007: Disponible en:
https://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Valoracion_y_manejo_de_las_ulceras__por_presion_en_los_estadios__del_I_al_IV.pdf
19
5.Ninguno
[110303] Secreción purulenta [110303] Secreción purulenta
1.Extenso 1.Exudado abundante
2.Sustancial 2.Exudado moderado
3.Moderado 3.Exudado pequeño
4.Escaso 4.Escaso exudado poco observable
5.Ninguno 5.Ninguno, herida seca
12
Tabla 16: Escala de Bates Jensen-Lesión trocánter derecho
12. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX

PRIORITARIO)
INTERVENCIÓN: Cuidados de las úlceras por presión

DEFINICIÓN: Facilitar la curación de úlceras por presión.
CÓDIGO: 3520 CAMPO: 2 Fisiológico: CLASE: L Control de la
Complejo piel/heridas
FUNDAMENTACIÓN NIC:
Las lesiones por presión (LPP) constituyen en un gran problema de salud:
deterioran la calidad de vida de los pacientes y su familia, aumentando el costo
social, incrementan el consumo de recursos en salud y en la actualidad tienen una
connotación legal importante para el equipo de salud, pues representan una
complicación del cuidado de la salud que no debe ser atribuible exclusivamente al
cuidado de enfermería. Si bien la ausencia de las lesiones por Presión es
considerada un indicador del cuidado de enfermería, que los profesionales de
enfermería asumen de manera más integral los pacientes, el abordaje en la
prevención y manejo debe ser multidisciplinario. Las lesiones por Presión (LPP)
son de rápida aparición y cursan con un proceso de larga curación debido al gran
compromiso que se puede generar en las estructuras musculares y tendinosas de
un área corporal16.
Las prácticas más eficientes para evitar la presencia de LPP van dirigidas a la
19
prevención; utilizar un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan
individualizado de atención basado en factores intrínsecos y extrínsecos de riesgo
de LPP y datos de la puntuación de riesgo17.
Es importante que el personal interdisciplinario realice un examen físico en
profundidad, de los pies a la cabeza, y recopilar la historia clínica del paciente que
incluya una revisión de la enfermedad que presenta el paciente, su estado
psicosocial, comorbilidades, alergias, medicamentos, consumo de sustancias,
resultados de pruebas diagnósticas y riesgo de desarrollo de nuevas lesiones por
presión para ofrecerle un plan de cuidado personalizado que aborde los factores
que pueden dificultar , favorecer y potencialmente la curación de las heridas18.
Para ofrecer unos óptimos cuidados de las lesiones por presión, es preciso contar
con un equipo interprofesional. Dicho equipo se compone típicamente de médicos
que han recibido formación avanzada para el cuidado de heridas, terapeutas
ocupacionales, fisioterapeutas, enfermeras, dietistas/nutricionistas, enfermeras de
especialidad y estudiantes de Medicina y de Enfermería 19.
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Describir las Una intervención temprana es esencial para las personas que
características padecen LPP. Los signos de alerta relacionados con el
de la lesión a empeoramiento de una LPP, son: aumento del exudado, edema
intervalos en los bordes de la lesión, ausencia de tejido de granulación,
regulares, exudado purulento o presencia de necrosis. La presencia de
incluyendo tejido necrosado obstaculiza la cicatrización y la valoración del
tamaño lecho de la LPP y aumenta la probabilidad de infección. Es por
(longitud, esto que las guías de práctica clínica para el tratamiento de
anchura y lesiones de piel por presión recomiendan reevaluar las lesiones
profundidad), una vez a la semana o antes si hay deterioro para modificar el
estadio (I-IV), plan de tratamiento20. Nivel de evidencia IIa.
posición,
exudación,
granulación o
tejido necrótico
y epitelización.
Controlar el La inspección de la piel debe realizarse con mayor cuidado en

color, la las áreas de riesgo como son principalmente el sacro,
16
Prevalencia de úlcera por presión en una institución de salud Rev. Haddiannah Valero Cárdenas, Dora Inés Parra, Rocío
Rey Gómez, Fabio Alberto Camargo-Figuera Univ. Ind. Santander. Salud vol. 43 No.3. Bucaramanga Oct./Dec. 2011.
17
Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the Advancement of Wound Care guideline of
pressure ulcer guidelines2010. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
18
Developing and Sustaining Interprofessional Health Care: Optimizing patients/clients, organizational, and system
outcomes (http:// rnao.ca/bpg/guidelines/interprofessional-team-work-healthcare).
19
Guía de la RNAO (2013b) sobre desarrollo y mantenimiento del cuidado interprofesional, Developing and Sustaining
Interprofessional Health Care: Optimizing patients/clients, organizational, and system outcomes (http://
rnao.ca/bpg/guidelines/interprofessional-team-work-healthcare)
20
Vázquez-Calatayud M, Labiano-Turrillas J, Larrea-Leoz B. Evaluación del impacto de una intervención de enfermería en
la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos 2015;26(26):115-119
19
temperatura, el tuberosidades isquiáticas, maléolos, calcáneo, y región occipital
edema, la para detectar precozmente eritema, edema e induración. Es de
humedad y el vital importancia mantener la piel del paciente en todo momento
aspecto de la limpia y seca, vigilar incontinencias, sudoración excesiva o
piel circundante. exudados que provoquen humedad dado que esta favorece el
desarrollo y empeoramiento de la lesión 16. Nivel de evidencia
IIa.
Mantener la Equilibrio de la humedad (cicatrizable) o reducción de la

úlcera humedad (no cicatrizable, mantenimiento). (Nivel de evidencia
humedecida = Ia–b, V)
para favorecer Un entorno de la herida húmedo mejora la cicatrización y
la curación. fomenta el crecimiento de nuevo tejido. El exceso o la falta de
humedad dificultan el proceso de cicatrización y provocan la
ruptura de la piel del lecho de la herida y de la piel circundante;
estas alteraciones de los tejidos aumentan el riesgo de daño
bacteriano por colonización crítica superficial e infección de la
herida profunda/circundante. Unos niveles de humedad bajos
también pueden derivar en necrosis y formación de una escara,
con lo que se impide la reepitelización y el cierre de la lesión.
Por tanto, el equilibrio de la humedad en el lecho de la herida es
fundamental para la cicatrización de la misma 21.
Anotar las El plan de cuidados más conservador y las intervenciones se
características deben centrar principalmente en el confort del paciente y su
del drenaje. calidad de vida (p. ej., para reducir el drenaje de la herida y
disminuir la carga bacteriana mediante un tratamiento
antiséptico)17.Es importante que como personal interdisciplinario
se realice un continuo registro de las características de la herida
así como las del drenaje para poder realizar un tratamiento
oportuno y minimizar complicaciones a largo plazo.
Aplicar apósito Una parte importante del plan de cuidados de heridas es la

en la úlcera selección de un apósito ideal que promueva la curación y el
según cierre de la herida. Estos pueden estar impregnados de
corresponda. analgésicos, antiinflamatorias o soluciones antimicrobianas, y
pueden contribuir al desbridamiento de las heridas. A la hora de
escoger un apósito hay asegurarse de que el producto elegido:
a) responde a una valoración clínica integral.
b) ofrece un tratamiento adecuado para la categoría en que se
encuentra la herida.
c) se guía por preferencias y objetivos centrados en la persona.
21
Sibbald, R. G., Elliott, J. A., Ayello, E. A., & Somayaji, R. (2015). Optimizing the moisture management tightrope with
wound bed preparation 2015. Advances in Skin and Wound Care, 28(10), 466–476.
19
Para las heridas se recomienda utilizar apósitos que retengan la
humedad para lesiones por presión de categoría II, III y IV.
Ayudan a mantener un entorno húmedo y fomentan su
reepitelización y cierre8. Nivel de Evidencia: Ia–Ib, V
Remojar con El uso de solución salina fisiológica está recomendado para

solución salina cualquier tipo de herida, ya que es compatible con las heridas.
según Para eliminar el esfacelo y realizar una adecuada limpieza, la
corresponda presión con la que se aplica la solución debe ser suficiente
evitando causar traumatismo al lecho de la herida, ya que los
tejidos con trauma son más susceptibles a infecciones y su
cicatrización es más lenta8. Nivel de Evidencia: V
Observar si hay Es importantes tener en cuenta que hay conceptos que son
signos y diferentes y que son de suma importancia conocer para el
síntomas de proceso de determinar la presencia de infección con signos
infección en la locales o sistémicos, teniendo en cuenta esto el plan de
herida. enfermería debe cambiar porque un proceso infeccioso lo que
hace en la herida es detener y afectar considerablemente el
proceso de cicatrización. Una herida siempre va a tener
bacterias, pero estas se encuentran en un equilibrio con la flora
normal a esto se llama contaminación, cuando las bacterias y
otros microorganismos por medio de la producción de
exopolímero se unen como en una especie de cápsula
(biopelícula o biofilm) se presenta la colonización con signos
locales de infección como el eritema, secreción purulenta o mal
olor y cuando la formación de biopelícula o biofilm es excesiva
se presenta la infección, pero con signos sistémicos como fiebre
y es muy importante manejar la infección porque puede llevar al
paciente a la muerte8. NIVEL DE EVIDENCIA V
Cambiar de Hay dos factores de riesgo que pueden alterar el estado de la

posición cada 1- piel como el deterioro de la movilidad y la actividad del paciente.
2 horas para Es imprescindible implementar en el plan de cuidado de
evitar la presión enfermería los cambios de posiciones de acuerdo a la posición
prolongada. en la que se encuentre decúbito lateral, decúbito supino y
sedente por que las diferentes posiciones exponentes diferentes
puntos de presión. La movilidad debe realizarse cada 2 horas y
cada 15 minutos cuando el paciente está sentado 8. NIVEL DE
EVIDENCIA V
Utilizar camas y Existe evidencia de que las superficies especiales de manejo de

colchones presión previenen el desarrollo de las UPP y ayudan en su
especiales, tratamiento, en personas con riesgo de padecerlas o que ya
19
según padecen, pero ninguno de los grupos de los artículos revisados
corresponda. aporta nuevas evidencias a las ya existentes.
En el protocolo realizado por Morís de la Tassa J. y
colaboradores en 2008, publicado por la consejería de Salud y
Servicios Sanitarios del Principado de Asturias, según el riesgo
que presenta el paciente de padecer UPP, determinaron una
serie de actividades, representada en la imagen siguiente:
Se tiene una evidencia alta en la utilización de superficies

especiales para el manejo de la presión (SEMP) en pacientes
que presenten riesgo de UPP; las SEMP constituyen un
elemento más, dentro de los cuidados para la prevención de las
UPP, por lo que no sustituye a los cambios posturales; y los
criterios de asignación de SEMP relativos a los colchones, están
relacionados con el riesgo de padecer UPP y con la presencia y
gravedad de la UPP, que queda reflejado en la siguiente imagen
obtenida del mismo protocolo:
En paciente de riesgo bajo se debe utilizar preferentemente

superficies estáticas (colchonetas-cojines estáticos de aire,
colchonetas-cojines de agua, colchonetas colchones-cojines de
fibra, colchones de espuma especiales, etc.). En pacientes de
riesgo moderado, se utilizaran superficies dinámicas
(colchoneta de aire alternante, etc.) o superficies estáticas de
alta prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones
colchonetas viscoelásticos, etc.). Y en pacientes de riesgo alto,
se utilizaran superficies dinámicas (colchones de aire alternante,
colchonetas de aire alternante de grandes celdas, superficies de
suspensión, camas rotatorias, etc.)22. NIVEL DE EVIDENCIA IIB
19
Controlar el El estado nutricional juega un rol importante en el tratamiento de
estado los pacientes con LPP, ya que este interfiere directamente en la
nutricional. reparación tisular. La malnutrición está asociada con una
curación inadecuada por la reducción de la producción de
fibroblastos, en la neoangiongenesis y en la síntesis de
colágeno. Una adecuada ingesta nutricional es esencial en
varias etapas de la curación. En cuanto a este factor es
fundamental tener en cuenta que a la hora de considerar las
desviaciones de este estado se debe tener presente tanto las
alteraciones por defecto (desnutrición) como las alteraciones
por exceso (obesidad), ya que ambos extremos se encuentran
íntimamente ligados a la aparición de lesiones tisulares. En
pacientes con estado de desnutrición presentaran un mayor
grado de fragilidad titular debido a la falta de nutrientes en los
diferentes tejidos corporales y, así mismo aquellas personas
cuyo patrón nutricional esté alterado por exceso se verán
expuestos a mayores niveles de presión debido a su índice de
masa corporal y a la gran cantidad de tejido adiposo en la
hipodermis que dificulta la vascularización de la zona.
Sobre los requerimientos nutricionales, se pueden señalar a
modo de resumen cuatro puntos cardinales a considerar que
relacionan la nutrición y la cicatrización de heridas y en especial
de las LPP:
 Ingesta de proteínas: ante una herida, sobre todo si
resulta exudativa, es importante determinar los balances
de nitrógeno, pues si son negativos nos pueden indicar la
existencia de un déficit de proteínas que afectara
negativamente a la cicatrización de las heridas con
disminución de la respuesta fibroblástica, la
angiogénesis, la síntesis de colágeno y los procesos de
remodelación.
 Ingesta de ácidos grasos: Los ácidos grasos son un
componente esencial de las membranas celulares y,
pueden influir en la reparación de tejidos y en la curación
de las heridas a través de su potencial para influir en las
vías inflamatorias reduciendo la producción de
citoquinas.
 Ingesta de líquidos: La perfusión adecuada del tejido de
la herida es esencial para el suministro de fluidos y
nutrientes, y mantener las defensas inmunitarias. La
22
Laura Herrero Boil, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante las superficies especiales de manejo de
presión en la prevención y tratamiento las úlceras por presión. Revisión de la literatura. 2015 Disponible en:
https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/47747/1/LAS_SUPERFICIES_ESPECIALES_DE_MANEJO_DE_PRESION_EN_L
A__P_HERRERO_BOIL_LAURA.pdf
19
deshidratación es un factor de riesgo muy importante
para el desarrollo de las lesiones por presión 23. NIVEL
DE EVIDENCIA IIB
Enseñar a los Es importante que el cuidador tenga en cuenta que hay diversos
miembros de la tipos de tejido que indican un proceso de cicatrización adecuado
familia/cuidador o no adecuado en los cuales está la epitelización, granulación,
a vigilar si hay tejido necrótico húmedo o seco. Los cuidadores deben tener
signos de conocimiento de que la epitelización y la granulación son los
solución de tejidos viables y los que se espera, estén presente en las
continuidad de heridas para redireccionar o no el plan de cuidado de
la piel, según enfermería24.
corresponda.
Enseñar al El equipo interdisciplinar ha establecido que es importante que

individuo o a los el cuidador y el paciente se familiaricen con la herida y los
miembros de la cuidados que se debe tener con la misma. El cuidador debe
familia los saber cómo es el manejo de la herida que insumos requiere
procedimientos para realizarse y que el plan de cuidado esté enfocado a la
de cuidado de necesidad del paciente, pero también a su capacidad
la herida. económica8. NIVEL DE EVIDENCIA Ia
Tabla 17: NIC-Cuidados de úlceras por presión
TEST LESIONES POR PRESIÒN
1. De acuerdo con la información proporcionada ¿qué es una lesión de piel

por presión?
a. Es una herida generada como consecuencia de una caída
b. Pérdida de la integridad de la piel ocasionada por la presión de las
prominencias óseas
c. Lesión generada por mala circulación
2. Seleccione los factores de riesgo que alteran la integridad de la piel
a. Roce de la piel con una superficie donde se apoye el paciente: silla o cama
b. Pérdida de control de esfínteres
c. Estado de conciencia alterado
d. Vestido y ropa de cama con arrugas y en mal estado
e. Todas las anteriores
3. En cuanto a los cambios de posición seleccione el enunciado correcto
a. La mejor posición es ubicar al paciente boca arriba por más de 4 horas
b. Se debe realizar cada 2 horas levantando y rotando al paciente lentamente
c. Se debe realizar arrastrando al paciente, elevando el cabecero de la cama y
23
Pedro Luis Rubio Martínez, Universidad de alicante, El estado nutricional como factor de riesgo en el desarrollo de las
ulcerar por presión en personas mayores atendidas en la comunidad, 2015. Disponible en:
https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/54020/1/_rubio_martinez.pdf
24
Francisco Rodríguez Ariza, Javier Becerra Pérez. Heridas. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/heridas.pdf
19
los miembros inferiores
4. Qué elementos NO se debe usar para prevenir lesiones de piel por
presión
a. Flotadores circulares
b. Almohadas blandas
c. Colchoneta antiescara
d. Cojines de espumas
Tabla 18: Valoración de conocimientos
13. DIAGNÓSTICO DE SALUD MENTAL FAMILIAR
DIAGNÓSTICO: Procesos familiares disfuncionales

CÓDIGO: [00063]
DEFINICIÓN: Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad

familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos,
negación de los problemas, resistencia al cambio, solución ineficaz de los
problemas y a una serie de crisis que se perpetúan por sí mismas
DOMINIO:7 CLASE:2 NECESIDAD:10 Comunicación

Rol/Relaciones Relaciones
familiares
Diagnóstico: Procesos familiares disfuncionales

- Estrategias de afrontamiento ineficaces
- Disminución de la capacidad de los miembros de la familia de relacionarse
entre sí para el mutuo crecimiento y maduración
- Dificultades económicas
- Deterioro en las relaciones familiares
19
- Cohesión insuficiente
- Alteración de las rutinas familiares
- Incapacidad para adaptarse al cambio
- Habilidades insuficientes para la solución de problemas
- Habilidades de comunicación ineficaces

El apoyo social de la familia es fundamental para crecer, interactuar y constituir la
estructura familiar, por lo tanto se considera un factor protector de la salud. Ante
los cambios del ciclo vital, o ante los sucesos estresantes que ocurren a lo largo
de la vida, las familias se modifican y los enfrentan de acuerdo con diferentes
estilos de funcionamiento familiar.
La cohesión se define como la distancia y proximidad que existe entre los

miembros de una familia y comprende dos aspectos que son: el lazo emocional
que tienen los miembros de la familia entre sí y el grado de autonomía de cada
miembro de la familia. En consecuencia, las familias que tienen una cohesión
aglutinada se caracterizan por un exceso de identificación con los miembros de la
familia, al igual que por un sentimiento de lealtad hacia los mismos, generando
problemas para lograr una individualización propia y dificultando el desarrollo de la
identidad personal. En contraste, las familias que tienen una cohesión desligada
tienden a mostrar un bajo nivel de compromiso y apego entre sus miembros,
donde cada quien desarrolla sus propios planes, sin tomar en cuenta a los demás
miembros de la familia25.
Tabla 19: Dx salud mental-Procesos familiares disfuncionales
DIAGNÓSTICO: Cansancio del rol de cuidador

CÓDIGO: [00061]
DEFINICIÓN: Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de

otras personas significativas
DOMINIO:7 CLASE:1 Roles de NECESIDAD:9 Evitar

Rol/Relaciones cuidador peligros/seguridad
Diagnóstico: Cansancio del rol de cuidador

- Equipo insuficiente para proporcionar cuidados
- Patrón familiar disfuncional
- Incremento en la necesidad de cuidados
- Responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas
25
Medellín Fontes MM, Rivera Heredia ME, López Peñaloza J, Kanán Cedeño MG, Rodríguez-Orozco AR. Funcionamiento
familiar y su relación con las redes de apoyo social en una muestra de Morelia, México. Salud mental 2012 Apr 1,;35(2):147-
154.
19
- Conflicto familiar
- Baja productividad laboral
- Estresores
- Dificultad para llevar a cabo las tareas requeridas
- Tiempo insuficiente para satisfacer las necesidades personales

Las necesidades que requieren los adultos mayores, principalmente los que son
dependientes, son de carácter físico, social y emocional, ya que requieren de
alguien que atienda sus necesidades diarias y que les suministre este apoyo.
Surge de esta manera la figura del cuidador informal, quien asume el rol de
colaborar en el cumplimiento de las actividades de la vida diaria que el adulto
mayor no es capaz de desarrollar por sí mismo.
Cuando la responsabilidad recae en los cuidadores informales (familiares), la

ayuda que han de entregar es en general una carga constante e intensa para él, y
es asumida, principalmente, por sólo una persona, denominada ‘cuidador
principal’ o ‘primario’. Esta atención sobrepasa la propia capacidad física y
emocional del cuidador, lo que conlleva un estado estresante crónico que genera
sobrecarga.
Asumir el rol de cuidador supone una significativa fuente de estrés, lo que hace
incrementar el riesgo de padecer problemas físicos y alteraciones psicosociales
debido a que la persona que ejerce el cuidado debe renunciar a parte de su vida
social y laboral por ofrecer el cuidado al adulto mayor 26.
Tabla 20: Dx salud mental-Cansancio del rol del cuidador
26
H. Retamal-Matus, et al. Factores que influyen en la sobrecarga de los cuidadores de adultos mayores en dos
instituciones de la ciudad de Punta Arenas, Chile. Psicogeriatría 2015; 5 (3): 119-124.
19
14. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX SALUD
MENTAL FAMILIAR)
RESULTADO: FUNCIONAMIENTO DE LA FAMILIA
DEFINICIÓN: Capacidad del sistema familiar para satisfacer las necesidades de

sus miembros durante las transiciones del desarrollo.
DOMINIO:6 Salud familiar CLASE:X Bienestar familiar
FUNDAMENTACIÓN: Es muy importante el funcionamiento de la familia debido a

que ellos funcionan como una barrera protectora tanto física como
emocionalmente, los miembros de la familia se apoyan en diferentes conflictos
que trae la cotidianidad y el hecho que no haya un funcionamiento adecuado
altera la barrera con la que se perciben los problemas. Cuando hay conflictos se
pueden generar triangulaciones o supersticiones en cuanto a que algunos no
cumplen con las tareas que tienen asignadas o en su defecto que son sus
obligaciones, estas cosas generan desequilibrio. En el transcurso del desarrollo
de una patología intrafamiliar genera discordancias y surgen problemas porque
los roles se ven alterados de una manera brusca por ejemplo: Madre se enferma y
19
su hija debe asumir todas las tareas de la casa incluso el cuidado de su madre 27.
Tabla 21: NOC-Funcionamiento familiar
ESCALA LIKERT
1. Nunca 2.Raramen 3.A veces 4.Frecuent 5.Siempre

INDICADOR demostra te demostrad emente demostrad
do demostrad o demostrad o
o o

Acepta la
diversidad
entre los
miembros.

Distribuye las
responsabilida
des entre los
miembros.

Implica a los
miembros en la
resolución de
problemas.
[260211] Crea NOC-I NOC-E

un entorno
donde los
miembros
puedan
expresar
libremente sus
sentimientos.
[260222] Los NOC-I NOC-E

miembros se
apoyan entre
sí.
27
Wilson Guillermo Sigüenza Campoverde. funcionamiento familiar según el modelo circumplejo de olson. 2015.
19
[260221] Los NOC-I NOC-E
miembros son
receptivos a
nuevas ideas.
NOC-I 36,6%
NOC-E 73,3%
INDICADORES LIKERT INDICADORES FF-SIL

[260212] Acepta la diversidad entre Podemos aceptar los defectos de
los miembros. los demás y sobrellevarlos
1.Nunca demostrado 1.Casi nunca
2.Raramente demostrado 2.Pocas veces
3.A veces demostrado 3.A veces
4.Frecuentemente demostrado 4.Muchas veces
5.Siempre demostrado 5.Casi siempre
[260204] Distribuye las -Se distribuyen las tareas de manera

responsabilidades entre los que nadie esté recargado
miembros. -En mi casa cada uno cumple sus
1.Nunca demostrado responsabilidades
2.Raramente demostrado 1.Casi nunca
3.A veces demostrado 2.Pocas veces
4.Frecuentemente demostrado 3.A veces
5.Siempre demostrado 4.Muchas veces
5.Casi siempre
[260213] Implica a los miembros en -Las decisiones importantes se

la resolución de problemas toman en conjunto
1.Nunca demostrado - Tomamos en consideración las
2.Raramente demostrado experiencias de otras familias ante
3.A veces demostrado situaciones difíciles
4.Frecuentemente demostrado - Ante una situación familiar difícil,
5.Siempre demostrado somos capaces de buscar ayuda en
otras personas
1.Casi nunca
2.Pocas veces
3.A veces
4.Muchas veces
5.Casi siempre
[260211] Crea un entorno donde los - En mi casa predomina la armonía
19
miembros puedan expresar - Las manifestaciones de cariño
libremente sus sentimientos. forman parte de nuestra vida
1.Nunca demostrado cotidiana
2.Raramente demostrado - Nos expresamos sin
3.A veces demostrado insinuaciones, en forma clara y
4.Frecuentemente demostrado directa
5.Siempre demostrado - Podemos conversar diversos
temas sin temor
- Los intereses y necesidades de
cada uno son respetados por toda la
familia.
- Nos demostramos el cariño que
nos tenemos.
1.Casi nunca
2.Pocas veces
3.A veces
4.Muchas veces
5.Casi siempre
[260222] Los miembros se apoyan - Cuando alguno de la familia tiene

entre sí. un problema los demás lo ayudan
1.Nunca demostrado 1.Casi nunca
2.Raramente demostrado 2.Pocas veces
3.A veces demostrado 3.A veces
4.Frecuentemente demostrado 4.Muchas veces
5.Siempre demostrado 5.Casi siempre
[260221] Los miembros son - Las costumbres familiares pueden

receptivos a nuevas ideas. modificarse ante determinadas
1.Nunca demostrado situaciones
2.Raramente demostrado 1.Casi nunca
3.A veces demostrado 2.Pocas veces
4.Frecuentemente demostrado 3.A veces
5.Siempre demostrado 4.Muchas veces
5.Casi siempre
Tabla 22: Operalización del NOC
14.1 PRUEBA FF-SIL
PREGUNTAS CASI POCA A MUCHA CASI

NUNC S VECES S SIEMPR
A VECE VECES E
S
19
Las decisiones x
importantes se
toman en
conjunto
En mi casa X
predomina la
armonía
En mi casa cada x
uno cumple sus
responsabilidades
Las x
manifestaciones
de cariño forman
parte de nuestra
vida cotidiana
Nos expresamos x
sin insinuaciones,
en forma clara y
directa
Podemos aceptar x
los defectos de
los demás y
sobrellevarlos
Tomamos en x
consideración las
experiencias de
otras familias ante
situaciones
difíciles
Cuando alguno de x
la familia tiene un
problema los
demás lo ayudan
Se distribuyen las x
tareas de manera
que nadie esté
recargado
19
Las costumbres x
familiares pueden
modificarse ante
determinadas
situaciones
Podemos x
conversar
diversos temas
sin temor
Ante una x
situación familiar
difícil, somos
capaces de
buscar ayuda en
otras personas
Los intereses y x
necesidades de
cada uno son
respetados por
toda la familia.
Nos demostramos x
el cariño que nos
tenemos.
Tabla 23: Escala FF-SIL
La puntuación final de la prueba se obtiene de la suma de los puntos por ítems, lo

que permite llegar al diagnóstico de funcionamiento familiar;
1: Casi nunca Diagnóstico del funcionamiento familiar

según la puntuación total de la prueba FF-SIL
2: Pocas veces
Funcional: De 70 a 57 puntos
3: A veces
Moderadamente funcional: De 56 a 43 puntos
4: Muchas veces
Disfuncional: De 42 a 28 puntos
5: Casi siempre
Severamente disfuncional: De 27 a 14 puntos
Puntuación final: 24  Severamente disfuncional
19
15. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX SALUD
MENTAL FAMILIAR)
INTERVENCIÓN: Apoyo a la familia

DEFINICIÓN: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.
CÓDIGO:[7140] CAMPO:5 Familia CLASE:X Cuidados

durante la vida
El término “Terapia Familiar” parte de la interacción entre los miembros de una
familia. La finalidad de la terapia familiar es llegar a un acuerdo entre los
miembros de la familia, el objetivo principal es que cada uno exprese su punto de
vista y manifieste todo lo que les provoca malestar o lo que degenera la
interacción. La terapia familiar siempre se va a manejar desde el componente
colectivo para tener un unas bases sólidas al momento de intervenir. Desde este
punto de vista, cualquier problema no es individual, sino relacional. Las conductas
disfuncionales del niño son una muestra del mal funcionamiento del sistema. La
terapia familiar que llega a cambiar los estilos de relación, en último término está
favoreciendo la vida interna individual de cada uno de ellos, facilitando el mejor
desarrollo28.
28
Centre Londres 94; psiquiatría; terapia familiar. Disponible en: http://www.centrelondres94.com/files/Terapia_familiar.pdf
19
1. Valorar la reacción La salud familiar se encuentra integrada por
emocional de la familia factores como el clima social familiar, integridad
frente a la enfermedad del familiar, funcionamiento familiar, resistencia familiar
paciente. y afrontamiento familiar. Por lo tanto, la salud
familiar se encuentra estrechamente relacionada
con la salud individual, por ende cualquier
problema que afecta al paciente puede llegar a ser
un problema para la familia y viceversa. Por ello,
un modo de vida familiar no saludable puede llegar
a enfermar a los integrantes de la familia29.
2. Facilitar la comunicación Para potencializar y fortalecer las estrategias de

de inquietudes / sentimientos afrontamiento familiar y disminuir las situaciones
entre el paciente y la familia estresantes es fundamental la comunicación entre
o entre los miembros de la los integrantes de la familia con el fin de fortalecer
misma. los vínculos, la unidad familiar, mantener el apoyo
social y promover el autoestima positiva entre
dichos miembros, para controlar el impacto de las
situaciones y el cambio en el sistema familiar26.
3. Reducir las discrepancias El cuidado se debe implementar de manera

entre las expectativas del interdisciplinar teniendo en cuenta que no solo se
paciente, de la familia y de debe involucrar al paciente si no a la familia y como
los profesionales sanitarios tal al equipo de enfermería. La comunicación debe
mediante el uso de técnicas ser un pilar fundamental en el proceso de
de comunicación. recuperación, afrontamiento y resolución de
problemas. Cuanto más se logre disminuir las
discrepancias entre todos los miembros, se podrá
implementar un mejor plan de cuidados26.
4. Proporcionar Una habilidad psicosocial muy importante en el

retroalimentación a la familia entorno familiar es el afrontamiento y más en los
respecto a sus estrategias procesos patológicos en los que cursa la familia.
de afrontamiento Cuando se genera un afrontamiento adecuado el
desequilibrio familiar se logra solucionar de la
mejor manera y todos los miembros de la familia se
ven afectados positivamente26.
5. Proporcionar a la familia el Es importante que los miembros de la familia están

conocimiento necesario involucrados en toda la información acerca del
acerca de las opciones que estado de salud de la paciente para que puedan
les puedan ayudar en la llegar a tomar decisiones de la mejor manera
toma de decisiones sobre los posible y poder hacerlo de una manera concreta y
29
Guerra-Martín MD, Amador-Marin B, Martínez-Montilla JM. Estrategias de afrontamiento familiar y repercusiones en la
salud familiar: Una revisión de la literatura. Enfermería Global 2017;16(16):576-604.
19
cuidados del paciente en la que todos estén de acuerdo26.
6. Incluir a los miembros de La toma de decisiones frente a una patología es

la familia junto con el imprescindible debido a que el paciente de cuidado
paciente en la toma de generalmente va a requerir apoyo tanto emocional
decisiones acerca de los como económico porque es una alteración que
cuidados, cuando resulte afecta directamente al núcleo familiar y por ende se
apropiado. debe arreglar con la opinión de cada miembro 26.
7. Ayudar a la familia a Es importante que enfermería sea un apoyo en la

adquirir el conocimiento, expresión de los conocimientos necesarios para la
técnica y equipo necesarios realización de los cuidados en casa. La familia
para apoyar su decisión debe estar enterada de cuál es el proceso
acerca de los cuidados del patológico y cómo puede generar los cuidados y
paciente. por ende que necesitan para realizarlo de la mejor
manera posible26.
8. Animar la toma de Es importante que en el proceso de afrontamiento

decisiones familiares en la de la familia se establezca el hecho de los
planificación de los cuidados cuidados se deben implementar por un periodo de
del paciente a largo plazo tiempo largo en que todos deben aportar para
que afecten a la estructura y desarrollarlos de la mejor manera. Sí la familia no
a la economía familiar. tiene información acerca del estado real del
paciente puede que tenga ideas de una
recuperación pronta que no está así que se debe
hablar en todo momento con la realidad de la
situación para generar afrontamiento a largo
plazo26.
Tabla 24: Potenciación de la autoestima
19
16. DIAGNÓSTICO DE SALUD MENTAL PERSONAL
DIAGNÓSTICO: Baja autoestima crónica

CÓDIGO: [00119]
DEFINICIÓN: Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos

negativos hacia uno mismo o sus propias capacidades.
DOMINIO:6 CLASE: NECESIDAD:12

Autopercepción 2 Autoestima Trabajar/realizarse
Diagnóstico: Baja autoestima crónica

- Afrontamiento ineficaz de una pérdida
- Exposición a eventos traumáticos
- Pertenencia inadecuada
- Recibe afecto inadecuado
- Repetidos refuerzos negativos
- Trastorno psiquiátrico
- Búsqueda excesiva de reafirmación
- Conducta indecisa
- Conducta no asertiva
- Conformista
19
- Culpa
- Depende de las opiniones de los demás
- Exagera la retroalimentación negativa sobre sí mismo
- Indecisión para probar nuevas experiencias
- Poco contacto visual
- Rechaza la retroalimentación positiva
- Subestima su capacidad de afrontar los acontecimientos
- Vergüenza

La autoestima consiste en la aceptación de sí mismo. Es decir, es el concepto
positivo o negativo que el sujeto tiene hacia él. Este sentimiento se basa en el
aprecio o rechazo que lo acompaña. Por lo cual, el individuo puede aprender,
cambiar y desarrollar esta actitud30.
La autoestima es considerada una necesidad básica del ser humano, por lo cual
tiene una actuación fundamental en la toma decisiones permitiendo al individuo
desarrollar confianza en su capacidad de pensar y enfrentar los retos de la vida.
Se dice que una persona tiene baja autoestima, deficiente o negativa cuando las
apreciaciones de su autoevaluación y autovaloración le hacen daño y hay
carencia de estima hacia sí misma.
Si el sujeto no se valora a sí mismo se pueden generar alteraciones emocionales

y mentales, entre ellas se encuentra la depresión, enfermedades psicológicas y
alteraciones que pueden no ser patológicas pero generan disconfort y afectan el
estado de salud31.
Tabla 25: Dx salud mental-Baja autoestima crónica
17.
30
ZENTENO DURAN, María Elena. La Autoestima y como mejorarla. Rev. Vent. Cient. [online]. 2017, vol.8, n.13, pp. 43-46.
ISSN 2305-6010.
31
Viera Molina María-et al. A propósito de un caso. Somatización en la baja autoestima crónica. Rev Iberoamericana de
Enfermería Comunitaria 2012, vol 5, n.2.
19
18. CRITERIOS DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA-NOC (DX SALUD
MENTAL PERSONAL)

RESULTADO: (1205) AUTOESTIMA
DEFINICIÓN: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: M Bienestar psicológico
FUNDAMENTACIÓN
Un aspecto muy importante de la personalidad, del logro de la identidad y de la
adaptación a la sociedad, es la autoestima; es decir el grado en que los
individuos tienen sentimientos positivos o negativos acerca de sí mismos y de
su propio valor32.
La construcción del concepto de autoestima se forma de la interacción de tres

esferas principales: la primera es el Yo (mi manera de actuar, mi manera de ser
más conocida). La segunda es lo que influye en mi mundo cercano (mi familia,
mis amigos, mis relaciones sociales). Por último, la tercera esfera es la
interacción cultural y los conceptos que existen en ella.
En una sociedad donde el Adulto Mayor es valorado culturalmente y es

apreciado por sus conocimientos y sabiduría, es menos probable que se
presenten problemas de la autoestima, como el constante deseo de morir, ya
que esta percepción social ayudará a que el anciano tenga un lugar especial en
ese grupo en particular. Por el contrario, en las sociedades modernas el adulto
mayor tiene mayor dificultad de conocerse y valorarse, ya que el reconocerse
viejo es uno de los valores más criticados y por lo mismo es excluido.
La importancia de la autoestima radica en que dará pauta a las conductas del

adulto mayor en el andar cotidiano. Para algunos investigadores, la autoestima
en el adulto mayor puede ser alta o positiva cuando la persona se reconoce
como importante para sí y los demás, tiene deseos propios, los expresa y
defiende; cuando enfrenta las crisis, los cambios y las pérdidas, cuando
reflexiona, busca apoyo e información y cuando busca autonomía y la disfruta.
Pero también puede presentase una autoestima baja o negativa, cuando el
adulto mayor tiene una poca aceptación de sí mismo, cuando cree que por su
edad no sirve o es un estorbo, cuando no acepta los cambios en su cuerpo,
incluidas las enfermedades y se deprime, cuando es negativo, pesimista y le
32
Manuel Guerrero-Martelo, Gonzalo Galván, Francisco Vásquez De la hoz, Gina Lázaro, Divina Morales. Relación entre
autoestima y autonomía funcional en función del apoyo social en adultos institucionalizados de la tercera edad. Psicogente
2015 Jul 1,;18(34).
19
cuesta dar y recibir afecto33.
Tabla 26: NOC-Autoestima
ESCALA LIKERT
1. Nunca 2.Raramente 3. A veces 4. Frecuentemente 5. Siempre
positivo positivo positivo positivo positivo
INDICADOR
[120505] Descripción NOC-I NOC-E

del yo. NOC-F
[120502] Aceptación NOC-I NOC-E

de las propias NOC-F
limitaciones.
NOC-I 60%
NOC-E 80%
NOC-F 70%
18.1 ESCALA DE ROSEMBERG
ITEMS A B C D
[120505] DESCRIPCIÓN DEL YO.
l. Siento que soy una persona digna de aprecio, al x
menos en igual medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades x
buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la x
mayoría de la gente.
4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo(a). x
5. En general estoy satisfecho(a) de mí mismo(a). x
ITEMS
A. Muy de acuerdo=4
B. De acuerdo=3
C. En desacuerdo=2
D. Muy en desacuerdo=1
[120502] ACEPTACIÓN DE LAS PROPIAS LIMITACIONES.
ITEMS A B C D
33
Orosco C. Depresión y autoestima en adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados en la ciudad de Lima.
Persona 2015 Jan 19,(18):91.
19
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar x
orgulloso(a).
7. En general, me inclino a pensar que soy un x
fracasado(a).
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí x
mismo.
9. Hay veces que realmente pienso que soy un x
inútil.
10. A veces creo que no soy buena persona. x
ITEMS
A. Muy de acuerdo=1
B. De acuerdo=2
C. En desacuerdo=3
D. Muy en desacuerdo=4
Tabla 27: Escala de Rosemberg
Interpretación:
De los items 1 al 5, las respuestas A-D se puntúan de 4 a 1 .De los items del 6 al
10, las respuestas A-D se puntúan de 1 a 4.
 De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada, considerada como autoestima
normal.
 De 26 a 29 puntos: Autoestima media, no presenta problemas de
autoestima graves, es conveniente mejorarla.
 Menos de 25 puntos: Autoestima baja. Existen problemas significativos de
autoestima.
Resultado: 25 puntos.
19. CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA-NIC (DX SALUD

MENTAL PERSONAL)
19
INTERVENCIÓN: Potenciación de la autoestima
DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su
autovalía.
CÓDIGO:[5400] CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para

el afrontamiento
El autoconcepto y la autoestima se configuran como elementos determinantes en
la esfera personal y social de cada ser humano, donde los éxitos y los fracasos, la
satisfacción de uno mismo, el bienestar psíquico y el conjunto de relaciones
sociales llevan su impronta. Tener un autoconcepto y una autoestima positivos es
de la mayor importancia para la vida personal, profesional y social. El
autoconcepto favorece claramente el sentido de la propia identidad, constituye un
marco de referencia desde el que interpretar la realidad externa y las propias
experiencias, influye en el rendimiento, condiciona las expectativas y la motivación
y contribuye a la salud y al equilibrio psíquico 34.
Reafirmar los puntos fuertes Es bastante frecuente confundir la autoestima con

personales que identifique el el autoconcepto y utilizar ambos como términos
paciente. sinónimos. Aunque los dos conceptos están
relacionados, no son equivalentes. En el
Ayudar al paciente a autoconcepto prima la dimensión cognitiva,
reexaminar percepciones mientras que en la autoestima prevalece la
negativas que tiene de sí valorativa y afectiva; así, en las últimas décadas los
mismo. psicólogos, los psicopedagogos, los educadores y
los trabajadores sociales en general se han
interesado especialmente por los términos
autoconcepto y autoestima y en la medida en que
estos conceptos están relacionados con el proceso
educativo y, más específicamente, en lo que se ha
denominado “educación afectiva”. Si es importante
conocer la estima de una persona cuando esta es
adulta, aún lo es más descubrir cómo es esa
imagen cuando se está formando. La estima que
un individuo siente hacia su persona es importante
para su desarrollo vital, su salud psicológica y su
actitud ante sí mismo y ante los demás. El
concepto de sí mismo influye en la forma de
34
Roa Garcia Ana. LA EDUCACIÓN EMOCIONAL, EL AUTOCONCEPTO, LA AUTOESTIMA Y SU IMPORTANCIA,
EDETANIA 44 [Diciembre 2013], 241-257.
19
apreciar los sucesos, los objetos y las personas del
entorno. El autoconcepto participa
considerablemente en la conducta y en las
vivencias del individuo.
La persona va desarrollando su autoconcepto, va
creando su propia autoimagen, el autoconcepto no
es innato. Cuando hablamos de autoestima, nos
estamos refiriendo a una actitud hacia uno mismo.
Significa aceptar ciertas características
determinadas tanto antropológicas como
psicológicas, respetando otros modelos. Si la
contemplamos como una actitud, nos referimos a la
forma habitual de pensar, amar, sentir y
comportarse consigo mismo. Se trata así de la
disposición permanente para enfrentarnos con
nosotros mismos y el sistema fundamental por el
cual ordenamos nuestras experiencias. La
autoestima conforma nuestra personalidad, la
sustenta y le otorga un sentido. Se genera como
resultado de la historia de cada persona, no es
innata; es el resultado de una larga secuencia de
acciones y sentimientos que se van sucediendo en
el transcurso de nuestros días. La autoestima tiene
una naturaleza dinámica, puede crecer, arraigarse
más íntimamente, conectarse a otras actitudes
nuestras o, por el contrario, debilitarse y
empobrecerse. Es una forma de ser y actuar que
radica en los niveles más profundos de nuestras
capacidades, pues resulta de la unión de muchos
hábitos y aptitudes adquiridos. Se trata de la meta
más alta del proceso educativo, pues es precursora
y determinante de nuestro comportamiento y nos
dispone para responder a los numerosos estímulos
que recibimos30.
Tabla 28: NIC-Potenciación del autoestima
19
20. CORRELACIÓN FISIOPATOLÓGICA
16.1 ÚLCERAS POR PRESIÓN
Es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con

pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre
dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él, dos procesos
se conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusión vascular por la presión
externa mayor de 17 mmHg, y el daño endotelial en las arteriolas y de
microcirculación, debidos principalmente a la aplicación de tres tipos de fuerzas:
presión, tangenciales o de cizalla y de fricción.
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a

la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al paciente y otro externo
a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar
oscila entre 16- 32 mmHg. Una presión superior a 1
7 mmHg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos provocando hipoxia, toda presión
que supere estas cifras disminuye el flujo
sanguíneo y puede producir daño isquémico
incluso en menos de dos horas. Si no se alivia la presión, se produce
necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos
profundos. La formación de una LPP depende tanto de la presión como del
tiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70
mmHg. Durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa

paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres. En el paciente encamado o
sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas
produce fuerzas de fricción., sobre todo en las
movilizaciones, al arrastrar al paciente.
Cizallamiento: Combina los efectos de presión y

fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en
sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este
efecto, la presión que se necesita para disminuir la
aportación sanguínea es menor, por lo que la
isquemia del músculo se produce más rápidamente.
19
Humedad: La incontinencia es un factor de riesgo conocido para el
desarrollo de úlceras por presión.
El paciente que presenta incontinencia fecal tiene un riesgo 22 veces de
presentar una úlcera respecto al paciente que no presenta incontinencia
fecal.35
16.2 ÚLCERA ARTERIAL
Ilustración 4: Úlcera arterial
La falta de perfusión sanguínea disminuye la resistencia del tejido y conduce a

necrosis tisular; también impide la cicatrización de heridas al reducir el suministro
de oxígeno, nutrientes y mediadores solubles involucrados en el proceso de
reparación. Aunque la PAD sola precipita con frecuencia la ulceración, la
insuficiencia arterial desempeña un papel importante en la cicatrización tardía de
las heridas y en las complicaciones, incluida la gangrena. Las úlceras isquémicas
del pie a menudo se precipitan por un traumatismo en un paciente con síntomas
relativamente leves de insuficiencia arterial. En tal individuo, el grado de perfusión
de la piel es suficiente para mantener la integridad cutánea, pero no es lo
suficientemente adecuado para apoyar la cicatrización adecuada de la herida. En
35
Caballero J.C., Benítez J.: Manual de atención al anciano desnutrido en el nivel primario de salud. 2011. Grupo de
Trabajo de Atención Primaria. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) Madrid disponible en: https://www-
clinicalkey-es.aure.unab.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B9788490221105000403?scrollTo=%23hl0001113
19
tal situación, la úlcera progresará inevitablemente a una herida crónica o gangrena
a menos que se restablezca la perfusión.
En la enfermedad arterial periférica la estenosis arterial produce turbulencias en el

flujo. El aumento de la resistencia asociado a estenosis y a perdida de energía
cinética disminuye a presión a través de la estenosis. Los vasos colaterales
compensan solo en parte la estenosis arterial. Además, la función endotelial
empeora y altera todavía más la función vascular. Estos cambios disminuyen el
flujo sanguíneo en respuesta al ejercicio y producen desequilibrio entre suministro
de oxígeno y demanda metabólica muscular. 36
36
Úlceras de la pierna de origen venoso o mixto de predominio venoso Podología, 2015-08-01, Volumen 17, Número 3,
Páginas 1-16, Copyright © 2015 Elsevier Masson SAS, disponible en: https://www-clinicalkey-
es.aure.unab.edu.co/#!/content/emc/51-s2.0-S1762827X15724648
19
21. CORRELACIÓN FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO, FAMILIA Y INDICACIÒN CUIDADOS DE

DOSIS Y MECANISMO DE TERAPÉUTICA ENFERMERÍA
PRESENTACIÒN ACCIÒN EN EL
PACIENTE
Pregabalina tab Anticonvulsivo. La Indicado en la -Vigilar función renal
150mg, V.O cada pregabalina es un ligando paciente para el del paciente
12 horas de una subunidad auxiliar manejo del dolor - Aconsejar a los
(proteína α2-δ) de los neuropàtico. pacientes que
canales de calcio tengan precaución
dependientes del voltaje hasta que se
en el Sistema Nervioso familiaricen con los
Central, desplazando efectos potenciales
potencialmente a [3H]- del fármaco.
gabapentina. Su afinidad -Vigilar reacciones
hacia esta subunidad es adversas como
mayor que la de la neutropenia,
gabapentina. Sin aumento del apetito,
embargo, no se conoce mareos, náuseas,
con exactitud el vómitos,
mecanismo de acción ya somnolencia
que no interacciona con confusión,
los receptores a GABA-A hipoglucemia.
o B, ni afecta a la
recaptación del GABA. El
perfil farmacológico de la
pregabalina es similar al
de la gabapentina: en
modelos animales de
dolor neuropático, la
pregabalina muestra una
actividad
antihiperalgésica y
antialodínica unas 4
veces superior a la
gabapentina.
Acetaminofén+ Analgésico opioide. Indicado en la -Controlar la tensión
hidrocodona tab Simula la acción de las paciente para arterial y la
5mg/325mg V.O endorfinas acoplándose a modular el dolor frecuencia
cada 8 horas los receptores opioides moderado a respiratoria.
localizados dentro y fuera severo. -Realizar formulario
del SNC (pre y de control especial
postsináptico – espinal y -Controlar y vigilar
19
supraespinal) los efectos adversos
bloqueando la los signos y
transmisión sináptica de síntomas, tolerancia
neurotransmisores como y dependencia
la sustancia P y además -Subir barandas, por
produciendo estabilidad riesgo de caídas
de la membrana neuronal -Aplicar los 11
desensibilizando la correctos de
membrana postsináptica medicamentos
a la acción de la
sustancia P.
Levotiroxina tab Hormona tiroidea. Indicada en la -Administrar en

75mcg cada 24 Influyen sobre el paciente para el ayunas.
horas crecimiento y la tratamiento de -Administrar tableta
maduración de los hipotiroidismo de con agua.
tejidos, aumenta el gasto bido a la función -Aplicar los 11
de energía, y afectan la de la tiroides correctos de
remodelación de todos disminuida o medicamentos.
los sustratos. Estos ausente. -No combinar con
efectos están mediados a medicamentos
través del control de la hipoglicemiantes.
transcripción del ADN y,
en última instancia, de la
síntesis de proteínas. Las
hormonas tiroideas
juegan un papel integral
en ambos procesos
anabólicos y catabólicos
y son particularmente
importantes para el
desarrollo del sistema
nervioso central en los
recién nacidos. En ellos,
regulan la diferenciación
celular y la proliferación,
y ayudan en la
mielinización de los
nervios y el desarrollo de
los procesos axonales y
dendríticas en el sistema
nervioso.
ASA tab 100mg AINE. Inhibe la síntesis Indicado en la -Vigilar constantes
V.O cada 24 de prostaglandinas, lo paciente para el vitales.
19
horas que impide la tratamiento -Administrar con
estimulación de los sintomático del precaución en
receptores del dolor por dolor, como pacientes con
bradiquinina y otras antipirético, trombocitopenia y
sustancias. Efecto antiinflamatorio y alteración
antiagregante plaquetario como plaquetaria.
irreversible. antiagregante -Aplicar los 11
plaquetario. correctos de
medicamentos.
Atorvastatina tab Estatina. Las estatinas Indicado en la -Control de
40mg V.O cada son inhibidoras de la 3- paciente para transaminasas
24 horas hidroxi-3-metilglutaril- reducir de los séricas.
coenzima A (HMG-CoA) niveles -Vigilar niveles de
reductasa. Esta enzima sanguíneos de creatinina.
cataliza la conversión de colesterol total. -Aplicar los 11
la HMG-CoA Colesterol-LDL, correctos de
a mevalonato que es un apolipoproteínas medicamentos.
metabolito clave en la B y triglicéridos. -Vigilar función
biosíntesis de colesterol. hepática.
Su bloqueo se produce
debido al gran parecido
estructural que exhiben
estos fármacos con el
HMG-CoA. En el
esquema adjunto puede
observarse el nivel de
bloqueo de las estatinas
así como de otras
sustancias en la
biosíntesis del colesterol.
Clonazepam tab Benzodiacepina. Actúa Indicado en la -Verificar indicación
2mg cada noche como agonista de los paciente para médica.
receptores BZ tratar los ataques -Almacenar el
(benzodiacepínicos) de pánico. medicamento a una
cerebrales, potenciando temperatura inferior
el efecto neurotransmisor a 3ºC.
inhibidor del GABA -Administrar con
(gamma-aminobutírico), alimentos.
suprimiendo la -Si se va a
propagación de la suspender el
actividad convulsiva medicamento debe
producida por un foco ser de forma
epiléptico, pero no inhibe gradual en varios
la descarga normal del días o semanas.
19
foco. -Vigilar función renal
y hepática.
Stomahesive Actúa protegiendo y Indicado en la -Aplicar el polvo
polvo protector nivelando la piel al paciente para sobre la herida
28.3 g absorber la protección de la perilesional.
humedad convirtiéndose piel excoriada o -No utilizar como
en un gel que finalmente irritada y heridas adhesivo.
se quema. que drenan. -Aplicar aerosol
protector antes de
rociar el polvo.
Nitrofurazona Bactericida de amplio Indicado en la -Vigilar efectos
(Furazin) 40g espectro de uso tópico usuaria para adversos como
pomada derivado de los tratar infección enrojecimiento,
0.2g/100g nitrofuranos. Inhibe las localizada en la picor, erupción,
enzimas bacterianas lesiones de piel edema. Puede
implicadas en el por presión. presentarse
metabolismo de los Generalmente sobrecrecimiento de
carbohidratos. este organismos no
medicamento es susceptibles a la
utilizado para el Nitrofurazona,
tratamiento incluidos hongos o
alternativo de Pseudomonas,
quemaduras de produciéndose
segundo y tercer infección
grado. secundaria.
Infecciones de la -Aplicar cuando la
piel. Para la zona este limpia
preparación de para garantizar
superficies en efecto.
injertos de piel, -Mantener técnica
donde la aséptica
contaminación - Eliminar las
bacteriana puede costras y escamas
causar rechazo antes de aplicar el
del injerto o medicamento.
infección en la -Usar baja lenguas
zona de piel cuando se va a
donante. aplicar pomada.
Fitostimoline 32 g Biocatalizador Indicado en la -La primera vez que
crema cicatrizante de origen usuaria para se vaya a aplicar,
vegetal, estimula la estimular el debe hacerse en
formación, maduración y proceso de re- una zona que no
migración de macrófagos epitelización y sea la lesionada
y fibroblastos, reduciendo cicatrización. Y para vigilar
19
notablemente el tiempo coadyuvante en hipersensibilidad,
de cicatrización. Las el manejo de dado que este
estimulinas aceleran la alteraciones medicamento es
cicatrización gracias a úlcero distróficas hecho a base de
una acción directa sobre de la piel. una planta Triticum
la formación, maduración vulgare.
y multiplicación de -Aplicar en tejido
fibroblastos y su que no contenga
migración hacia la zona esfacelo.
de lesión, lo que se Aplicar cuando la
traduce en una síntesis zona ya esté limpia.
temprana del tejido de -Usar un aplicador
granulación, para esparcir la
proporcionando así las crema.
condiciones óptimas para -Suspender los
una reepitelización más medicamentos en
rápida y permanente. caso de presentar
hipersensibilidad.
Gelatina sin Estimula la producción de Indicado en -Aplicar en cada
sabor colágeno en la zona de usuaria para curación después
aplicación. La gelatina sin promover la de hacer previa
sabor está compuesta cicatrización y limpieza.
por glicina que estimula amortiguador de -Mantener técnica
la liberación de la acidez. aséptica.
aminoácidos en la zona -Mantener el polvo
aportándole de esta en un recipiente
manera nutriente a la estéril.
herida. -Usar baja lenguas
para su aplicación.
Tabla 29: Farmacología
19
22. ENFOQUE DISCIPLINAR: CUIDADO INFORMADO PARA EL
BIENESTAR DE OTROS DE KRISTEN SWANSON
Kristen M Swanson, enfermera, nació el 13 de Enero de 1953 en Providence. Los

orígenes de su modelo teórico de mediano rango iniciaron cuando culminaba su
doctorado. En su teoría, Swanson define el cuidado como “una forma de fomentar
las relaciones con otro ser valioso hacia quien uno tiene un sentido personal de
compromiso y responsabilidad’’37. A partir de esto se concluye que al enunciar
“fomentar” se busca la promoción, prevención y manejo de la salud en la paciente
su cuidadora y familia, “formas de relacionarse” enmarca el medio más importante
para crear cuidado, las relaciones terapéuticas enfermera-paciente, y enfermera-
familia, con “otro valioso ser” se reconoce la importancia de cada paciente-familia
y así mismo se respeta su dignidad como persona y su voluntad, “hacia quien se
tiene un personal sentimiento de compromiso y responsabilidad”, indicando que a
la paciente se ve en su individualidad, pedimos su participación y la de su familia y
nos empeñamos en cumplir las metas trazadas para su cuidado y bienestar.
Swanson promueve los cuidados como una forma educativa y eficaz de
relacionarse con otro ser humano. Propone cinco procesos básicos
(Conocimientos, estar con, hacer por, posibilitar y mantener las creencias). Estos
conceptos permiten reflexionar acerca de la cosmovisión del cuidado, asegurando
que su meta-análisis, en profundidad de la investigación de los cuidados, respalda
la generalidad de su teoría más allá del contexto perinatal.
PROCESOS BÁSICOS DE LA TEORÍA PARA EL BIENESTAR DE OTROS
1. CONOCER: Procurar entender un evento según el significado que tiene para el

otro. Las subdimenciones de este proceso corresponden a no hacer juicios a
priori sobre el significado de un evento, concentrarse en el cuidado y bienestar,
valoración continúa en busca de claves que lleven a comprender la realidad del
otro, para que definitivamente se logre conocer y así mismo comprometerse uno
con el otro en el proceso de cuidado. La eficacia y eficiencia del conocer se amplía
mediante el conocimiento empírico, ético y estético. L a enfermera cuenta con una
educación en la que además de comprender los problemas biofísicos de sus
pacientes, entiende aquellos relacionados con su entorno, costumbres y
emociones, fenómeno que facilita conocer mejor al paciente y a su familia,
proceso de cuidado. Por último es importante que la enfermera tenga un buen
conocimiento de sí misma, lo que le permitirá identificar las necesidades que
puede ayudar al otro y las capacidades y disposición con las que cuenta para
hacerlo38.
37
Lina maría Lozano González. Propuesta de cuidado de enfermería basado en la teoría de los cuidados de kristen
Swanson para los pacientes; 2014.
38
Nancy Patricia Giraldo Gómez, 539659, Jorge Eliecer García Barreto, 539645. cuidado para el bienestar de los familiares
de pacientes hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo adultos con base en la teoría de kristen swanson.
19
SUBDIMENCIONES: En los encuentros con la paciente y su cuidadora principal
se indagó acerca de sus antecedentes personales y familiares, identificando los
factores de riesgo predisponentes. Se conocieron las necesidades individuales de
cuidado en la paciente y su cuidadora con respecto a los cuidados específicos
dando espacios para el diálogo, la escucha y la aclaración de sus inquietudes.
2. ESTAR CON: Este proceso busca estar emocionalmente presente para el

paciente y su familia. Comprende las subdimienciones, estar ahí, disponible,
comprendiendo cualquier sentimiento, sin llegar a agobiar al que es cuidado. Es
más que saber, es compartir la realidad del otro y demostrar que le imparta al
cuidador y está disponible y lista para compartir, es dar tiempo, presencia
autentica escucha activa y respuestas reflexivas contingentes 28.
SUBDIMENCIONES: Estar ahí, mostrar habilidad, compartir sentimientos, evitar

agobiar al otro.
Se ofreció apoyo a la paciente, a su cuidador y familia durante el proceso del caso

núcleo integrador por medio de una comunicación clara y asertiva a cerca del
manejo de heridas, sobre cómo mejorar las relaciones familiares y las formas de
afrontamiento.
3. HACER POR: es otra forma terapéutica de enfermería donde esto conlleva

hacer por otro lo que él, ella o ellos harían por sí mismos si ello fuera del todo
posible. El cuidado hacer por, es confortador, se anticipa, protege las necesidades
del otro y las ejecuta en forma hábil con el fin de lograr bienestar de la paciente,
respetando su dignidad.
SUBDIMENCIONES: Confortar (dar comodidad), anticiparse, desempeñarse

completa y hábilmente, proteger, preserva.
Se realizarán las actividades que la paciente y su cuidadora no pueda desarrollar

por sí mismas, con el fin de ayudar a que adquieran conocimiento, información y
capacidades para que posteriormente puedan realizarlo de una manera
independiente, apoyándolas con el cuidado de la salud.
4. CAPACITAR: busca que la paciente y su cuidadora progresen, busquen sanar.

El enfermero que capacita es el que usa su conocimiento experto para el
mejoramiento del otro, da tal forma que se encuentre en capacidad de practicar el
autocuidado. Las subdimensiones comprenden, informar y explicar, ofrecer apoyo
emocional y permitir la expresión de sentimientos, llevar al que se cuida a que
enfoque sus preocupaciones, examine opciones de solución y las valide por medio
de la retroalimentación. La meta es asegurar el bienestar de larga duración del
otro y así éste, se encuentre en la capacidad de practicar autocuidado al grado
más completo posible29.
19
SUBDIMENCIONES: Informar/explicar, apoyar/permitir, enfocarse, generar
examen profundo de alternativas, validar, dar retroalimentación.
Se educará, capacitará e informará a la paciente, su cuidadora y familia acerca de

los cuidados y manejo de las LPP, al igual que recomendaciones para mejorar el
estado de nutrición de la paciente. Se evaluará y retroalimentará para verificar si
se comprendió eficazmente la información.
5. MANTENER LA CONFIANZA/CREENCIAS: sostener la fé y las capacidades

que el otro tiene para sobreponerse a unos eventos o a una transición y enfrentar
un futuro con significado. Las subdimensiones comprenden mantener al otro en
estima y creer en él, mantener una actitud positiva y de esperanza durante todo el
recorrido con los otros. En resumen es conocer, estar con, hacer por y capacitar al
otro para que dentro de su contexto elija el camino que más significado le dé a su
vida. Es preservar su ideal de vida.
SUBDIMENSIONES:
Creer/mantener en estima, mantener actitud llena de esperanza, ofrecer
optimismo realista, acompañar en el camino.
Se animará y felicitará a la paciente, cuidadora y familia en cada logro obtenido en

referencia a los cuidados de su salud. Mantener la fe en las habilidades de la
paciente, cuidadora y familia, para así mantener la autoestima alta de la paciente
y cuidadora en capacidad de afrontar y ajustarse a cualquier evento.
Ilustración 5: Estructura del cuidado de Kristen Swanson
19
18.1 METAPARADIGMAS
PERSONA: Define que las personas son individuos únicos con características
(pensamientos, emociones y conductas), varias de éstas, influenciadas por el
factor hereditario un dote espiritual y la capacidad para ejercer su libre voluntad
(escoger y tomar decisiones libremente). Las personas son moldeadas y moldean
el ambiente donde viven y que dado que la persona tiene libre escogencia, la
enfermera debe ser fiel observadora de estos dos aspectos, con el objetivo de no
agredir el contexto y voluntad del otro (objeto de cuidado).
La paciente muestra algunas conductas que afectan su proceso de enfermedad,

se evidencian comportamientos como poca cooperación con su cuidadora
principal, manifiesta extrañar a sus demás hijos. Refiere que tiene una buena
conexión con Dios. Refiere que es una persona que tiene la capacidad para tomar
sus propias decisiones.
AMBIENTE: Es cualquier contexto que pude influir o ser influido por el individuo u
objeto de cuidado. “Los campos de influencia son muchos e incluyen la política, la
cultura, lo social, lo biofísico, lo sicológico y lo espiritual”. Al examinar la influencia
del ambiente se debe tener en cuenta las demandas, las limitaciones y los
recursos con los que cuentan los participantes y el ambiente en sí que los rodea.
La paciente y su cuidadora residen en un entorno en óptimas condiciones, refieren

que cuentan con recursos suficientes para su condición de enfermedad. En cuanto
a su entorno familiar se evidencia según el APGAR disfunción moderada, la
paciente solo cuenta con el apoyo de su hija la cual adoptó el rol de cuidadora
principal. Manifiesta que la espiritualidad influye en su vida de una manera
positiva.
SALUD: Enfermería se centra en la manera cómo viven las personas, sea cual
sea la condición de enfermedad o bienestar en la que se encuentran, es decir,
cuyo objetivo central no es la mejoría de la enfermedad sino ayudar a que los
individuos recobren o sostengan un grado óptimo de vivir o bienestar según sus
necesidades y ambiente.
La paciente y su cuidadora, refieren frente al proceso de enfermedad que no ha

sido una situación fácil ya que en el último año la paciente ha tenido varios
reingresos y complicaciones debidas a su condición, todos estos factores han
hecho que el proceso de manejo y curación de lesiones por presión se haya
prolongado.
ENFERMERÍA: El profesional de enfermería da respuestas a los llamados de

cuidado que las personas hacen, lo que clarifica el rol para quienes sirven y
brindan cuidado. Las intervenciones del enfermero van desde las capacidades
19
prácticas básicas, hasta la experiencia que brinda el amplio conocimiento y el
vasto recorrido práctico, que en últimas permite encontrar el equilibro entre el
cuidado que la enfermera debe dar para asegurar el bienestar y lo que la persona
le corresponde realizar para aprender a autocuidarse.
Enfermería para la paciente y su cuidadora ejerce un rol de apoyo psicológico,

asistencial, educativo y estratégico enfocado en el manejo de la lesiones por
presión y los factores que llevan a ellas, prevención de complicaciones
promoviendo acciones de educativas y estratégicas que le permitan comprender
para alcanzar un estado de óptimo salud.
19
23. ENFOQUE ÉTICO Y BIOÉTICO
La ética como disciplina se refiere a la aplicación de la razón o la conducta, donde

exige reflexionar y juzgar individualmente sobre el deber de cada momento para
que de esta manera se pueda tomar una decisión libre y actuar en sentido del bien
universal. La ética obliga a que cada uno por su condición humana actué en bien
propio y al de sus semejantes haciendo alusión a su moral, para preservar la vida,
la integridad y la libertad del ser humano puesto que estudia al hombre en la
concreción y responsabilidad de sus actos. La ética como ciencia se sustenta en
los principios universales del bien, en cualquier circunstancia de tiempo y de lugar,
respetando el sufrimiento del individuo y ser sensible a su dolor. Brindando
protección al paciente como a sus familiares para evitar el abandono, el
menosprecio y hacerle sentir en menor cuantía su discapacidad. La moral es
considerada como regla de conducta en el conjunto de comportamientos y normas
que algunos suelen aceptar como válidos, porque son deberes y obligaciones para
con la sociedad. Enfermería es ante todo una labor humanitaria con un
compromiso moral que preserva la vida humana, ya que la reflexión ética se basa
en el respeto a dos principios fundamentales: la vida y la autodeterminación de la
persona.39, 40
La Bioética es la disciplina del estudio sistemático de la conducta humana en el

campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, esta conducta es
examinada a la luz de los valores y principios morales. Esta nueva disciplina ha
cobrado gran importancia en el mundo actual, donde la ciencia se une con la alta
tecnología para ofrecer nuevos métodos con el fin de conservar la vida; pero que
en ocasiones priva al paciente del calor humano y de su derecho propio a la vida,
y también a la muerte. Los profesionales que conforman el equipo
multidisciplinario de salud deben velar por la preservación de los derechos y la
calidad de vida de los pacientes.41
Como profesionales de la salud debemos preservar y mejorar el estado de la

salud, enfocándonos en los principios éticos y bioéticos para lograr hacer una
adecuada promoción de la salud y prevención de la enfermedad.es por esto que el
personal de salud debe estar adecuadamente preparado científicamente para que
de esta manera se logre ejecutar un cuidado holístico. El que hacer de enfermería
se encuentra frecuentemente enfocado en la ética es por esto que el personal de
enfermería es aquel quien tiene mayor contacto con los pacientes y al mismo
tiempo se ve expuesto a múltiples dilemas éticos. Teniendo como fin el brindar
39
Pastor García LM, León Correa FG. Manual de ética y legislación de enfermería. Madrid: Mosby Doyma; 1997.disponible
en http://revcmhabana.sld.cu/index.php/rcmh/article/viewFile/495/833.
40
LEY 266 DE 1996, (Enero 25) ,ministerio de educación nacional, Diario Oficial No. 42.710, del 5 de febrero de 1996
,Disponible en :ttp://www.mineducacion.gov.co/1759/articles-105002_archivo_pdf.pdf
41
Santos Vargas L. La bioética como una disciplina crítica. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética para la sustentabilidad. La
Habana: Acuario; 2002. p. 55-68.
19
un cuidado holístico a la familia, la comunidad y su entorno, enfocados en la
promoción y prevención a cada una de sus comunidades 33.
19.1 PRINCIPIOS ÉTICOS
Beneficencia: se basa en la necesidad de no hacer daño, de siempre hacer el

bien, el personal de enfermería debe ser capaz de comprender al paciente a su
cargo, y ver al paciente como el mismo.
Este principio correlacionado con la usuaria E.H se basó en brindar educación

referente a actividades de realización de curación en las heridas (LPP), manejo de
la nutrición para mejorar la calidad de vida, basado en evidencia científica.
Justicia: Encierra en su significado la igualdad, la equidad y la planificación; se

basa precisamente en atender primero al más necesitado de los posibles a
atender; exige tratar a todas las personas por igual, sin discriminación de raza,
etnia, edad, nivel económico o escolaridad; jerarquizar adecuadamente las
acciones a realizar; hacer uso racional de los recursos materiales para evitar que
falten cuando más se necesiten.
Este principio se basa en el cuidado de la usuaria E.H ya que se brinda una

atención oportuna y de calidad basado en cada una de las actividades
programadas de acuerdo a la disposición del grupo de práctica el cual demostró
todo su interés del cuidado de la usuaria.
Autonomía: Capacidad que tiene la persona de tomar decisiones en relación con

su enfermedad. Esto implica tener información de las consecuencias de las
acciones a realizar. El mantenimiento de la autonomía del paciente supone
considerarlo capaz para la toma de decisiones; para eso es necesario establecer
una relación interpersonal sin coacción, ni persuasión. El respeto a la autonomía
supone la no interferencia en sus derechos, deberes y valores y la aceptación de
las opciones que él escoja.
Como grupo de rotación reconocemos que la usuaria E.H es una persona con libre
expresión, creencias y valores en donde respetamos su autonomía ya que con su
autorización por medio del consentimiento informado pudimos realizar cada una
de las intervenciones en pro del mejoramiento de su calidad de vida.
Confidencialidad: Esta relación se basa en la confianza mutua, cuyo basamento

fundamental está en una estricta reserva profesional. Esta reserva implica el
compromiso de no revelar ninguna información confidencial obtenida durante un
desempeño profesional, excepto cuando el cliente lo permita.
19
Con relación a esta usuaria E.H se proporcionó la información previa a la
autorización del consentimiento informado en donde se explicó todo el proceso
que se va a realizar los cuales son con fines académicos. 42
Respeto: Es un valor que consiste en aceptar y comprender las diferentes formas

de actuar y pensar de otro ser humano. Es decir, el respeto es el reconocimiento
del valor propio y de los derechos de los individuos y de la sociedad.43
Este valor se hizo referente en el actuar de cada uno de los integrantes del grupo
de rotación ya que en el actuar de enfermería se debe evitar vulnerar cada uno de
los derechos.
Comunicación: Dentro de la relación enfermera-paciente la comunicación es uno

de los factores clave a la hora de prestar unos cuidados integrales. Es por esto
que En la usuaria E.H se logró tener una adecuada comunicación asertiva en cada
una de las intervenciones y a su vez con sus familiares en cada una de las visitas.
Compromiso: Valor que permite que una persona de todo de sí misma para lograr
sus objetivos aplicando la importancia de ellos.
Como enfermeros en formación nos sentimos comprometidos en la realización de
cada una de las visitas planeadas con el fin de cumplir con los objetivos del
seminario núcleo integrador.
42
Presentación, Universidad autónoma de Bucaramanga disponibleen:http://www.unab.edu.co/programas/enfermer
%C3%ADa-profesional-presencial
43
Fernández Lamelas, María Antonia; Álvarez Rodríguez, Teresa; Ramiro Fernández, José Manuel Ramiro; Martínez de
Santiago, Salomé El respeto a la intimidad. El secreto profesional en enfermería.
19
19.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ilustración 6: Consentimiento informado
19
24. ENFOQUE TEÓRICO
PROCESOS BIOLÓGICOS CELULARES Y MOLECULARES
Este curso tiene como objetivo facilitar al estudiante el aprendizaje del papel de la
célula en la funcionalidad de los diferentes sistemas a través de la articulación de
conocimientos teóricos, prácticos junto con herramientas necesarias para la
comprensión biológica de los procesos fisiológicos normales en el ser humano. 44
Este curso nos facilitó la interpretación de la estructura y funcionalidad celular

logrando hacer una correlación del usuario sano y sus patologías para así poder
interpretar su proceso salud - enfermedad.
CUIDADO DE LAS COMUNIDADES I, II Y III
Este curso brinda al estudiante de Enfermería las bases para trabajar con el
equipo de atención primaria en salud para el desarrollo de acciones que
prevengan o mitiguen las crisis o problemas de salud que afectan a la persona o al
núcleo familiar. Inicialmente se desarrollan temas como fundamentos de salud
familiar, mantenimiento de la salud, consejería en salud y el Proceso de Atención
de Enfermería aplicado a la Familia usando las diferentes herramientas para la
valoración familiar, se inicia al estudiante en ayudas y estrategias para la
educación en salud.45
Este curso nos proporciona los diferentes instrumentos de valoración de la usuaria

E.H como lo son (familiograma, ecomapa, apgar familiar) para que de esta manera
se logre evaluar cada uno de los diferentes aspectos de su entorno.
FUNDAMENTOS DE CUIDADO HOLÍSTICO, CUIDADO HOLÍSTICO I, II, III, IV,

V Y VI
El curso cuidado holístico al adulto y al adulto mayor responde al núcleo integrador

del proceso salud enfermedad como es el de Cuidado holístico básico al individuo,
familia y comunidad. Con los temas a desarrollar en este curso se espera que el
estudiante pueda comprender los fundamentos teóricos y metodológicos de
Enfermería, identificando el área de competencia propia de la profesión y
44
Alberts, Bruce et al; Molecular Biology of the Cell 4th ed. New York: Garland Publishing; 2002 Cooper hausmmann- La
Célula- 4 EDICIÓN- España- Ed. Marbán- 2008.
45
Jáuregui Reina C. PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD. Enfoque en Salud Familiar.
M.S.Healthy People 2010. 2° edición., volumen I.
19
reconociendo que tipo de conocimientos, actitudes y habilidades se requieren para
proporcionar un cuidado integral a la persona enferma. 46-47
Este módulo nos permitió ejecutar una valoración exhaustiva en la usuaria E.H en
donde se logró identificar su diagnóstico de enfermería y a su vez plantear las
diferentes intervenciones durante el seguimiento de núcleo gestión de caso.
ANATOMOFISIOLOGÍA GENERAL Y ESPECÍFICA
El estudiante de enfermería reconocerá en el curso anatomofisiología aquellos

sistemas del cuerpo humano que se convierten en los directos responsables de
llevar a cabo los ajustes necesarios para mantener ese estado estacionario del
organismo (homeostasis), en concordancia con los cambios del medio externo e
interno. El curso brinda al estudiante herramientas necesarias para la comprensión
de las propiedades del medio interno y la forma como se mantienen las
condiciones ideales para el funcionamiento celular, abordando el estudio de
estructuras macroscópicas y microscópicas y los procesos que ocurren en cada
una de las estructuras para mantener el equilibrio homeostático.
Esta asignatura nos permitió conocer la anatomía y fisiología del cuerpo humano
en donde con la usuaria E.H ya que nos permite identificar sus regiones
anatómicas afectadas por sus lpp, siendo esta la base principal para la valoración
y evolución con el fin de poder establecer su diagnóstico de enfermería prioritario.
FISIOPATOLOGÍA GENERAL Y ESPECÍFICA
La asignatura fisiopatología y terapéutica general brinda al estudiante

herramientas necesarias para el análisis de situaciones clínicas y el tratamiento
farmacológico, de tal manera que pueda fundamentar el diagnóstico enfermero.
Aborda de manera integral el estudio del proceso fisiopatológico, y microbiológico
de la enfermedad de los individuos y las comunidades, y la farmacología
correspondiente a cada área patológica. En ésta asignatura se desarrollan los
procesos necesarios para comprender las causas, mecanismos, alteraciones
morfo funcionales, consecuencias de la enfermedad, y tratamiento farmacológico
lo que permite al estudiante sentar las bases razonadas para plantear
diagnósticos de enfermería los cuales servirán como eje para la resolución de los
problemas identificados y que serán aplicadas más adelante en niveles posteriores
de formación.48
46
Beltrán Salazar. Oscar Alberto, Factores que influyen en la interacción humana del cuidado de Enfermería. Investigación
y educación en Enfermería, Universidad de Antioquia, Vol. XXIV N° 2, sept 2006, Pág.144.
47
Carpenito-Moyet y LyndaJuall. Planes de cuidado y documentación en enfermería.
48
PORTH, C. Fisiopatología salud-enfermedad: un enfoque conceptual. Buenos Aires Médica Panamericana. 2007. 1582 p.
19
Este módulo nos permite hacer una correlación de los diferentes paraclínicos e
imágenes diagnosticas de la usuaria E.H logrando su interpretación y a su vez el
manejo farmacológico.
SALUD MENTAL
Conocer las alteraciones de salud del adulto, identificando las manifestaciones

que aparecen en sus distintas fases. Identificar las necesidades de cuidado
derivadas de los problemas de salud. Analizar los datos recogidos en la
valoración, priorizar los problemas del paciente adulto, establecer y ejecutar el
plan de cuidados y realizar su evaluación. Realizar las técnicas y procedimientos
de cuidados de enfermería, estableciendo una relación terapéutica con los
enfermos y familiares. Seleccionar las intervenciones encaminadas a tratar o
prevenir los problemas derivados de las desviaciones de salud. Tener una actitud
cooperativa con los diferentes miembros del equipo. 49
En la usuaria E.H la salud mental es de vital importancia ya que nos permitió hacer
énfasis en su familia, permitiendo realizar terapia familiar y enfocarnos en
aspectos como lo son el riesgo de cansancio del rol cuidador.
49
Guía docente: 1996-97 [Internet]. Enfermería de la Salud Mental. 2018 [citado 18-10-2018]. Disponibel en:
https://www.ucavila.es/downloads/GuiasDocentes/CursoActual/Presencial/30206GN.pdf
19
25. CRONOGRAMA DE VISITAS DOMICILIARIAS
Fecha Asistentes a la visita Objetivo

Septiembre 15/2018 Fredy Mejia Recoger datos del paciente por
Maria Fernanda Uribe medio de la valoración por
Karen Marin dominios NANDA para la
implementación del plan de
atención de enfermería.
Septiembre 24/2018 Maria Alexandra Gaona Realizar curación a la usuaria
Luz Adriana Pérez con previa asepsia y antisepsia
Daniela García Quiroga con el fin de inspeccionar las
Fredy Mejía lesiones de piel por presión y
llevar un seguimiento de las
mismas.
Septiembre 29/2018 Fredy Mejia Realizar la curación de la
Maria Fernanda Uribe paciente por medio de la
Karen Marin limpieza de las heridas y el
desbridamiento mecánico y la
valoración del estado nutricional
por medio de la escala MNA
para la verificación del proceso
de granulación y epitelización de
las mismas.
Octubre 6/2018 Maria Fernanda Uribe Recoger datos del paciente en
Karen Marin su domicilio por medio de la
valoración del Familiograma
para desarrollar hipótesis
enfocadas en el componente de
salud mental y valorar
posicionamiento, entorno y
medicamentos nuevos.
Octubre 12/2018 Maria Alexandra Gaona Realizar curación a la usuaria
Luz Adriana Pérez con previa asepsia y antisepsia
Daniela García Quiroga con el fin de inspeccionar las
lesiones de piel por presión,
medición de cada lesión por
medio de una regla para uso
único de la paciente y llevar un
seguimiento de las mismas.
19
Octubre 20/2018 Maria Fernanda Uribe Realizar la aplicación de la
Karen Marin escala de función familiar por
medio de un test previamente
valorado para la determinación
de la disfunción familiar.
Octubre 23/2018 Karen Marin Fomentar un ambiente
Fredy Mejia agradable para establecer una
relación enfermeros, usuario y
familia basada en el enfoque
ético y bioético con sus
respectivos principios en el que
se desarrolle la confianza y
empatía mutua que facilite el
proceso de recolección datos
para brindar un cuidado integral
en la salud mental.
Octubre 27/2018 Fredy Mejia Recoger datos de la paciente en
Maria Fernanda Uribe su domicilio por medio de la
Karen Marin valoración nutricional para
realizar un asesoramiento
acerca de la alimentación.
Noviembre 3/2018 Fredy Mejia Recoger datos de la paciente en
Maria Fernanda Uribe el servicio de hospitalización por
Karen Marin medio de la escala de rosenberg
para la determinación del nivel
de baja autoestima y las
intervenciones que se
implementaran.
Noviembre 12/2018 Fredy Mejia Reforzar los puntos positivos y
Maria Fernanda Uribe negativos de la paciente y sus
Karen Marin conocimientos acerca de los
signos de infección.
Noviembre 15/2018 Luz Adriana Pérez Informar sobre la ingesta

Daniela García Quiroga calórica al gasto energético y al
mantenimiento del peso corporal
adecuado para la usuaria.
Fomentar el consumo de fibra a
través de cereales, legumbres,
19
verduras y frutas.
Promover el aprendizaje de la
cuidadora principal por medio de
un juego didáctico con alimentos
impresos.
Tabla 30: Cronograma de visitas domiciliarias
26. CONCLUSIONES
La valoración según la teoría de Kristen Swanson permitió clasificar las

alteraciones relacionadas con el cuidado y bienestar de la paciente de manera
19
holística permitiendo direccionar los cuidados de enfermería y la gestión de
enfermería logrando brindar un cuidado de forma efectiva.
Durante el proceso se logran identificar las necesidades afectadas, que

permitieron la planificación adecuada según el diagnóstico de enfermería. Con el
fin de cumplir con los objetivos planteados y realizar las intervenciones
correspondientes.
19
27. RECOMENDACIONES
Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos

interprofesionales
Recomendaciones para la práctica Nivel de
evidencia
1.0 Valoración Recomendación 1.1: Elaborar una historia
clínica, una historia psicosocial y una
exploración física en la evaluación inicial y V
siempre que se produzca algún cambio
significativo en el estado de salud del
paciente.
Recomendación 1.2: Durante la exploración
inicial, evaluar el riesgo de desarrollar
nuevas lesiones por presión y observar si
hay cambios significativos en el estado de V
salud del paciente mediante una herramienta
de valoración del riesgo de lesiones por
presión válida y fiable.
Recomendación 1.4: Evaluar la lesión por
presión para detectar posibles síntomas y
signos de infección (colonización crítica
superficial/infección localizada o infección V
profunda y circundante /infección sistémica)
mediante una perspectiva estandarizada en
la exploración inicial y en cada cambio de
apósito.
Recomendación 1.5: a) Cribar a todos los
pacientes con lesiones por presión para
evaluar el riesgo de malnutrición mediante V
una herramienta válida y fiable en la
exploración inicial y siempre que la lesión por
presión tarde en cicatrizar.
Recomendación 1.7: Realizar una valoración
vascular (es decir, historia clínica,
exploración física) de todos los pacientes V
que presenten lesiones por presión en las
extremidades inferiores en el momento de la
exploración inicial.
Recomendación 1.8: Realizar una valoración
de la movilidad y las superficies de apoyo en
la exploración inicial y siempre que se
produzca un cambio significativo en el V
19
estado de salud del paciente o en su peso,
movilidad, en el equipo que tiene disponible
o en la cicatrización de las lesiones por
presión.
2.0 Recomendación 2.2: Desarrollar un plan de
Planificación cuidados de las lesiones por presión que
incorpore los objetivos consensuados entre Ia
el paciente, sus cuidadores y el equipo
interprofesional.
3.0 Recomendación 3.2: Colocar todo el tiempo
Implementació a todos los pacientes con lesiones por V
n presión sobre superficies de redistribución de
la presión.
Recomendación 3.3: Implantar un plan de
cuidados nutricional individualizado en
colaboración con el paciente y con sus
cuidadores, que atienda a sus necesidades V
nutricionales y le ofrezca suficientes
proteínas, calorías y líquidos así como los
complementos de vitaminas y minerales
adecuados para fomentar la cicatrización de
las lesiones por presión.
Recomendación 3.4: Ofrecer los siguientes
cuidados necesarios para tratar las lesiones
por presión, según procede:  limpieza (nivel
de evidencia = V);  equilibrio de la humedad
(cicatrizable) o reducción de la humedad (no
cicatrizable, mantenimiento) (nivel de Ia-Ib-V
evidencia = Ia–b, V);  control de la infección
(esto es, colonización crítica
superficial/infección localizada o infección
profunda y circundante /infección sistémica)
(nivel de evidencia = Ia-b, V); y 
desbridamiento (nivel de evidencia = V).
Recomendación 3.8: Colaborar con el
paciente y las personas de su entorno para Ia
implantar un plan de manejo autónomo de
las lesiones por presión.
Tabla 31: Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales
19
Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV
evidencia
1.0 Valoración 1.1 Llevar a cabo una valoración de la
historia clínica y una valoración física IV
orientada en el estado de salud del paciente.
1.3 Valorar la calidad de vida desde el punto IV
de vista del paciente.
1.4 Garantizar un aporte alimentario
adecuado para prevenir la desnutrición o
mejorar las III deficiencias existentes, en la III
medida en que esto sea compatible con los
deseos de la persona.
1.4 Garantizar un aporte alimentario
adecuado para prevenir la desnutrición o
mejorar las III deficiencias existentes, en la IV
medida en que esto sea compatible con los
deseos de la persona.
1.8 Valorar a todos los pacientes con
ÚLCERAS POR PRESIÓN EXISTENTES
para determinar el riesgo de nuevas úlceras IV
por presión, utilizando la “Escala de Braden
para la predicción del riesgo de úlceras por
presión”.
2.0 Manejo de 2.2 Se debe tener en cuenta el manejo de la
los factores presión en los talones cuando el paciente III
causales o está en la cama, independientemente de la
contribuyentes superficie de apoyo.
3.0 Control 3.3a El tratamiento de la infección se maneja

bacteriano e a través de la limpieza de la herida, el uso de Ib
infección antibióticos sistémicos y el desbridamiento,
según sea necesario.
3.3b Las úlceras por presión se deben
proteger de las fuentes de contaminación, IIa
como materias fecales.
3.0 Limpieza 3.4a No utilizar limpiadores o agentes
de las heridas antisépticos (como povidona yodada,
yodóforo, solución de hipoclorito de sodio, III
agua oxigenada, ácido acético) para limpiar
las úlceras.
3.4b Para limpiar la herida, utilizar una
19
solución salina, Ringer Lactato, agua IV
esterilizada o productos no citotóxicos.
3.4d Limpiar las heridas cada vez que se IV
cambian los apósitos.
3.5b Los apósitos que retienen la humedad
optimizan el entorno local de la herida y Ia
favorecen la cicatrización.
5.0 Educación 5.1 En la medida de lo posible, implicar al
para el paciente y al cuidador en la planificación
paciente paciente de las estrategias de tratamiento y
prevención de las úlceras por presión. Incluir
información sobre el dolor, el malestar, los
posibles resultados y la duración del
tratamiento, si se conocen. Otros aspectos
de la educación pueden incluir la información IV
facilitada al paciente sobre superficies de
apoyo apropiadas, así como la función de los
diversos profesionales sanitarios. Colaborar
con el paciente, sus familiares y sus
cuidadores para concebir e implantar un plan
de prevención y tratamiento de las úlceras
por presión.
Tabla 32: Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV
19
Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en las personas
mayores
evidencia
1.0 Valoración 1.0 Valorar el riesgo de caída al momento
del ingreso Ib
3.0 Entorno 3.0 Las enfermeras incluyen las

modificaciones del entorno como una Ib
estrategia de prevención
Tabla 33: Prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en las personas mayores
19
28. BIBLIOGRAFÍA
1. Renata Virginia Gonzalez Consuegra, Diana Marcela Cardona Mazo, Paola

Andrea Murcia Trujillo, Gustavo David Martiz Vera. Prevalencia de úlceras
por presión en Colombia: informe preliminar. Revista de la Facultad de
Medicina 2014 Jul 1,;62(3):369-377. [citado el 19 de Septiembre de 2018]
Disponible desde: http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v62n3/v62n3a6.pdf
2. Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-
Bravo Paula, Soldevilla-Ágreda J. Javier, García-Fernández Francisco P..
Las úlceras por presión como problema de seguridad del paciente.
Gerokomos [Internet]. 2016 Dic [citado 2018 Sep 21] ; 27( 4 ): 161-167.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1134-928X2016000400007&lng=es.
3. Stegensek Mejía E.M., Jiménez Mendoza A., Romero Gálvez L.E., Aparicio
Aguilar A.. Úlceras por presión en diversos servicios de un hospital de
segundo nivel de atención. Enferm. univ [revista en la Internet]. 2015 Dic
[citado 2018 Sep 21] ; 12( 4 ): 173-181. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632015000400173&lng=es. http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2015.08.004.
4. Valoración de riesgo y prevención de las úlceras por presión. Guía de
buenas prácticas en enfermería RNAO. pág.23, 2011 [citado el 19 de
Septiembre de 2018] Disponible desde: https://rnao.ca/sites/rnao-
ca/files/D0025_UlcerasPresion_spp_01052015.pdf
5. Úlceras por presión: epidemiología. Disponible en:
https://www.ulceras.net/monograficos/86/96/ulceras-por-presion-
epidemiologia.html
6. Mantilla Toloza Sonia Carolina-Peréz Olga Patricia-Sánchez Leslie Patricia.
IDENTIFICACION DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR
PRESIÓN Y CUIDADOS PREVENTIVOS DE SU OCURRENCIA, EN
ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS DE NORTE DE
SANTANDER. Rev Movimiento Científico 2015;9(1).
7. González M. Proyecto de investigación: prevalencia de úlceras por presión
en pacientes ingresados en instituciones de salud y residencias geriátricas
de Uruguay. Trabajo final máster en gestión integral e investigación de las
heridas crónicas: Universidad de Cantabria; 2013 [citado el 19 de
Septiembre de 2018] Disponible desde:
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/2603/GonzalezG
arciaR.pdf?sequence=1
8. jinete acendra jc. Cumplimiento de las actividades de enfermería en la
prevención de úlceras por presión. Revista Cubana de Enfermería [revista
en Internet]. 2016 [citado 2018 Sep 21];32(2):[aprox. 0 p.]. Disponible en:
http://www.revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/706
19
9. National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016). NPUAP Pressure Injury
Stages. Retrieved from http://www.npuap.org/ resources/educational-and-
clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/
10. RNAO. Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos
interprofesionales. 2016 Mayo. Disponible en: https://rnao.ca/sites/rnao-
ca/files/bpg/translations/D0027_Manejo_LPP_2016_final.pdf
11. Gorecki, C., Brown, J. M., Nelson, E. A., Briggs, M., Schoonhoven, L.,
Dealey, C., ... European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group.
(2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: A
systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 57(7), 1175–
1183.
12. Protocolo de prevención y manejo de úlceras por presión y heridas.
13. Tizón Bou E, Marcos Espino MP. Guía de práctica clínica para el cuidado
de personas con úlceras por presión o con riesgo de padecerlas:
Generalitat Valenciana, 2013. Gerokomos 2014 Mar;25(1):53-54.
14. RNAO. Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I
al IV. 2007: Disponible en: https://rnao.ca/sites/rnao-
ca/files/Valoracion_y_manejo_de_las_ulceras__por_presion_en_los_estadi
os__del_I_al_IV.pdf
15. Prevalencia de úlcera por presión en una institución de salud Rev.
Haddiannah Valero Cárdenas, Dora Inés Parra, Rocío Rey Gómez, Fabio
Alberto Camargo-Figuera Univ. Ind. Santander. Salud vol. 43 No.3.
Bucaramanga Oct./Dec. 2011.
16. Association for the Advancement of Wound Care A. Association for the
Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines2010.
Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24361.
17. Developing and Sustaining Interprofessional Health Care: Optimizing
patients/clients, organizational, and system outcomes (http://
rnao.ca/bpg/guidelines/interprofessional-team-work-healthcare).
18. Guía de la RNAO (2013b) sobre desarrollo y mantenimiento del cuidado
interprofesional, Developing and Sustaining Interprofessional Health Care:
Optimizing patients/clients, organizational, and system outcomes (http://
rnao.ca/bpg/guidelines/interprofessional-team-work-healthcare)
19. Vázquez-Calatayud M, Labiano-Turrillas J, Larrea-Leoz B. Evaluación del
impacto de una intervención de enfermería en la prevención y tratamiento
de las úlceras por presión. Gerokomos 2015;26(26):115-119
20. Sibbald, R. G., Elliott, J. A., Ayello, E. A., & Somayaji, R. (2015). Optimizing
the moisture management tightrope with wound bed preparation 2015.
Advances in Skin and Wound Care, 28(10), 466–476.
21. Laura Herrero Boil, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
Alicante las superficies especiales de manejo de presión en la prevención y
19
tratamiento las úlceras por presión. Revisión de la literatura. 2015
Disponible en:
https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/47747/1/LAS_SUPERFICIES_ES
PECIALES_DE_MANEJO_DE_PRESION_EN_LA__P_HERRERO_BOIL_L
AURA.pdf
22. Pedro Luis Rubio Martínez, Universidad de alicante, El estado nutricional
como factor de riesgo en el desarrollo de las ulcerar por presión en
personas mayores atendidas en la comunidad, 2015. Disponible en:
https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/54020/1/_rubio_martinez.pdf
23. Francisco Rodríguez Ariza, Javier Becerra Pérez. Heridas. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias
%20y%20Emergencias/heridas.pdf
24. Medellín Fontes MM, Rivera Heredia ME, López Peñaloza J, Kanán Cedeño
MG, Rodríguez-Orozco AR. Funcionamiento familiar y su relación con las
redes de apoyo social en una muestra de Morelia, México. Salud mental
2012 Apr 1,;35(2):147-154.
25. H. Retamal-Matus, et al. Factores que influyen en la sobrecarga de los
cuidadores de adultos mayores en dos instituciones de la ciudad de Punta
Arenas, Chile. Psicogeriatría 2015; 5 (3): 119-124.
26. Wilson Guillermo Sigüenza Campoverde. funcionamiento familiar según el
modelo circumplejo de olson. 2015.
27. Centre Londres 94; psiquiatría; terapia familiar. Disponible en:
http://www.centrelondres94.com/files/Terapia_familiar.pdf
28. Guerra-Martín MD, Amador-Marin B, Martínez-Montilla JM. Estrategias de
afrontamiento familiar y repercusiones en la salud familiar: Una revisión de
la literatura. Enfermería Global 2017;16(16):576-604.
29. ZENTENO DURAN, María Elena. La Autoestima y como mejorarla. Rev.
Vent. Cient. [online]. 2017, vol.8, n.13, pp. 43-46. ISSN 2305-6010.
30. Viera Molina María-et al. A propósito de un caso. Somatización en la baja
autoestima crónica. Rev Iberoamericana de Enfermería Comunitaria 2012,
vol 5, n.2.
31. Manuel Guerrero-Martelo, Gonzalo Galván, Francisco Vásquez De la hoz,
Gina Lázaro, Divina Morales. Relación entre autoestima y autonomía
funcional en función del apoyo social en adultos institucionalizados de la
tercera edad. Psicogente 2015 Jul 1,;18(34).
32. Orosco C. Depresión y autoestima en adultos mayores institucionalizados y
no institucionalizados en la ciudad de Lima. Persona 2015 Jan 19,(18):91.
33. Roa Garcia Ana. LA EDUCACIÓN EMOCIONAL, EL AUTOCONCEPTO, LA
AUTOESTIMA Y SU IMPORTANCIA, EDETANIA 44 [Diciembre 2013], 241-
257.
19
34. Caballero J.C., Benítez J.: Manual de atención al anciano desnutrido en el
nivel primario de salud. 2011. Grupo de Trabajo de Atención Primaria.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) Madrid disponible
en: https://www-clinicalkey-es.aure.unab.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-
B9788490221105000403?scrollTo=%23hl0001113
35. Úlceras de la pierna de origen venoso o mixto de predominio
venoso Podología, 2015-08-01, Volumen 17, Número 3, Páginas 1-16,
Copyright © 2015 Elsevier Masson SAS, disponible en: https://www-
clinicalkey-es.aure.unab.edu.co/#!/content/emc/51-s2.0-
S1762827X15724648
36. Lina maría Lozano González. Propuesta de cuidado de enfermería basado
en la teoría de los cuidados de kristen Swanson para los pacientes; 2014.
37. Nancy Patricia Giraldo Gómez, 539659, Jorge Eliecer García Barreto,
539645. cuidado para el bienestar de los familiares de pacientes
hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo adultos con base en la
teoría de kristen swanson.
38. Pastor García LM, León Correa FG. Manual de ética y legislación de
enfermería. Madrid: Mosby Doyma; 1997.disponible en
http://revcmhabana.sld.cu/index.php/rcmh/article/viewFile/495/833.
39. LEY 266 DE 1996, (Enero 25) ,ministerio de educación nacional, Diario
Oficial No. 42.710, del 5 de febrero de 1996 ,Disponible en
:ttp://www.mineducacion.gov.co/1759/articles-105002_archivo_pdf.pdf
40. Santos Vargas L. La bioética como una disciplina crítica. En: Acosta
Sariego JR, ed. Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Acuario; 2002.
p. 55-68.
41. Presentación, Universidad autónoma de Bucaramanga
disponibleen:http://www.unab.edu.co/programas/enfermer%C3%ADa-
profesional-presencial
42. Fernández Lamelas, María Antonia; Álvarez Rodríguez, Teresa; Ramiro
Fernández, José Manuel Ramiro; Martínez de Santiago, Salomé El respeto
a la intimidad. El secreto profesional en enfermería.presencial.
43. Alberts, Bruce et al; Molecular Biology of the Cell 4th ed. New York: Garland
Publishing; 2002 Cooper hausmmann- La Célula- 4 EDICIÓN- España- Ed.
Marbán- 2008.
44. Jáuregui Reina C. PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA
ENFERMEDAD. Enfoque en Salud Familiar. M.S.Healthy People 2010. 2°
edición., volumen I.
45. Beltrán Salazar. Oscar Alberto, Factores que influyen en la interacción
humana del cuidado de Enfermería. Investigación y educación en
Enfermería, Universidad de Antioquia, Vol. XXIV N° 2, sept 2006, Pág.144.
19
46. Carpenito-Moyet y LyndaJuall. Planes de cuidado y documentación en
enfermería.
47. PORTH, C. Fisiopatología salud-enfermedad: un enfoque conceptual.
Buenos Aires Médica Panamericana. 2007. 1582 p.
48. Guía docente: 1996-97 [Internet]. Enfermería de la Salud Mental. 2018
[citado 18-10-2018]. Disponibel en:
https://www.ucavila.es/downloads/GuiasDocentes/CursoActual/Presencial/3
0206GN.pdf
19
29. ANEXOS: EVIDENCIAS
19

Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Geriátrico Con Lesiones de Piel Por Presión

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Geriátrico Con Lesiones de Piel Por Presión

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LA EVIDENCIA EN

PACIENTE ADULTO MAYOR CON LESIONES DE PIEL POR PRESIÓN

DANIELA GARCÍA QUIROGA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

DANIELA GARCÍA QUIROGA – U00093970

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

En relación al caso clínico se realizó el seguimiento de paciente geriátrico de 65

Las lesiones por presión llegaron a ocasionar alrededor de 29.000 muertes en

Según un informe sobre la prevalencia de las Lesiones de piel por presión en

A nivel del Norte de Santander en un estudio de corte transversal se asociaron

A pesar de los avances científicos en cuanto a la identificación del riesgo y el

En la práctica clínica, el personal de enfermería muestra su preocupación frente a

3.1 OBJETIVO GENERAL

Brindar un cuidado holístico de enfermería al adulto mayor mediante el proceso de

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Aplicar el proceso de atención de enfermería basados en las guías de

4.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

NOMBRE DE LA PACIENTE Elvia Hernández

4.2 ANTECEDENTES PERSONALES

 Patológicos: HTA polineuropatía axonal, paciente en silla de ruedas, úlceras

 Quirúrgicos: cesáreas #3 por preeclampsia, - Resección de masa

 Antecedentes ginecobstetricos: G3P0C3, Menarquia a los 12 años,

 Tóxicos: niega tabaquismo activo ni pasivo, cocino con leña en lugar

o Tac de tórax (año 2015): gran masa.

4.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

4.4 MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que presentaba fiebre por úlcera infectada en región

Dr Héctor Castañeda (MD Internista)

PLAN DEL DIA 03/09/18 AL 08/09/18

CULTIVO DE SECRECION DE SACRO

ANTIBIOGRAMA [05/09/18] CUADRO HEMATICO [06/09/18]

SE SOLICITA ORDENES AMBULATORIAS

Tabla 2: Evoluciones médicas

ANÁLISIS DEL ECOMAPA

SALUD: la señora Mayerly refiere que su

RECREACIÓN: la señora Elvia refiere tener una relación distante con la

TIENDA: La señora Mayerly manifiesta que la relación con la tienda es bastante

TIPO DE FAMILIA: Familia extensa

PREGUNTAS NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE

Está satisfecha con el

Fecha de valoración: 5 de septiembre/2018

Tabla 4: Escala de nutrición MNA

III. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:

IV. ACTIVIDAD Y REPOSO:

Examen Físico: Cabeza normo cefálica, con adecuada implantación de cabello,

Fuerza Muscular escala (MRC)

Miembro superior Derecho 4/5

0: Ausente: parálisis total.

RESPUESTA OCULAR: APERTURA OCULAR

A Estímulos Verbales (orden) 3 puntos

Ante un estímulo doloroso 2 puntos

Ausencia de apertura ocular 1 punto

Lenguaje inapropiado 3 puntos

Lenguaje (sonidos) 2 puntos

Ausencia de actividad verbal 1 punto

Localiza estímulos 5 puntos

Retiro al estímulo doloroso 4 puntos

Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos

Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos

Ausencia de respuesta motora 1 punto

Examen físico: Usuaria que al momento de la entrevista se encuentra

Neutrófilos 65% 51 % 50-70% Dentro del rango

Escala Morse: La paciente presenta riesgo medio de caídas con un puntaje de 35