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EPS yMedicinaPrepagadaSuramericanaS.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD/LICENCIA
Nro.0-2503015
Fecha 17/12/2021 08:54:38 IPSAtiende 1031-PROSALCOSANJUAN-MEDELLIN
Afiliado CC-1001236101 MARTÍNEZ BEJARANO YEYSON IPSAfiliado 1031-PROSALCOSANJUAN
FABIAN
Diagnóstico N201
Origen AISLAMIENTO POR COVID-19 Clasificación INICIAL
FechaInicio LUNES 10 DE ENERO Duración 15. QUINCE FechaFin LUNES 25 DE
DEL 2022 ENERO DEL 2022

TipoGeneración TRASCRIPCION Nro. Prescripción aSustituir


INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC-10784532112 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico 1078452112 -MEDICO ESPECIALISTA
Médico que Genera NI-800228773 COOPERATIVA DE TRABAJADORES ASOCIADOS Especialidad

Afiliado: Lesugerimospresentarelformatodeincapacidadqueestárecibiendoasuempleadorparajustificarsuausencialaboral.

Empleadoro Paralasolicituddereconocimientoeconómico,elempleadordeberátenerunacuentabancariainscritaenlacualserealizaráeldesembolsoencasodequesecumplanlas

Trabajador condicionesparalaliquidaciónyradicarlaincapacidadatravésdenuestrapáginawww.epssura.com.coopciónempleadores,transaccionesyradicacióndeincapacidadeso
enlasoficinasRegionales.Paralaradicacióndeberáindicarseelnúmerodelcertificadodeesteformato.
Independiente:
Mmm

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