CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro.

0 - 19753223
Fecha 22/04/2024 IPS Atiende SALUD TOTAL EPS - S - SUR OLAYA – BOGOTÁ D.C
IPS Cotizante SALUD TOTAL EPS - S - SUR OLAYA – BOGOTÁ D.C
Afiliado C.C – 1023367777 EDWARD ARLEY GARCIA
SANTANA
Diagnóstico A05.9
Origen INTOXICACIÓN. Clasificación INICIAL
Fecha Inicio LUNES 22 DE Duración 1– DIA Fecha Fin LUNES 22 DE
ABRIL DE 2024 ABRIL DE 2024

Hora de ingreso: 8:47 AM

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir Hora de salida: 11:09 AM
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 1020729352 JHON FREDDYUSUGA PANIGUA
Responsable

Registro Médico 627 - MEDICO GENERAL

Médico que Genera CC – 102072952 JHON FREDDYUSUGA PANIGUA Especialidad MEDICINA GENERAL

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de Salud Total EPS - S.