PROTOCOLO TOMA DE DATOS DE MEDIDAS

PREVENTIVAS Y DE PROTECCIÓN ANTE EL COVID-19

OBRA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE DATOS EN LA ENCUESTA DE AUTODIAGNÓSTICO (COVID 19)

Yo: __________________________________, identificado con el número de

cédula________________, y en mi condición de trabajador de la Empresa:
_____________________.
Manifiesto que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito del presente documento. En
consecuencia, de lo anterior, doy mi consentimiento libre y voluntario para realizar esta encuesta de información, que se encuentra
enmarcada dentro de los protocolos de prevención y mitigación del contagio por el virus SARS-COV-2 que produce la enfermedad
COVID19.
Soy consciente que este proceso no atenta contra mi derecho fundamental a la intimidad personal y laboral. Finalmente, se me
informa que el resultado del diagnóstico generará un plan de recomendaciones e intervenciones a las que manifiesto mi compromiso
de asistir de manera activa, acorde a mi responsabilidad frente el auto cuidado y preservación de mi salud y las de mis compañeros,
en concordancia con lo dispuesto por el Gobierno Nacional y los protocolos de seguridad y salud de la Empresa. En constancia, Firmo
al final este documento.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN - TAMIZAJE

Fecha: EMPRESA:
Nombre Completo: Edad:
Cedula No: Celular: RH:
Nombre de la EPS: Nombre de la ARL:
Dirección de la vivienda:
Medio de transporte: Propio (A pie bicicleta Moto Carro )
Público (Bus: Taxi: ) otro?:______________________________________

ENCUESTA TAMIZAJE COVID-19

De acuerdo a lo sugerido por el Ministerio de Trabajo como protocolo para reingreso a labores en el área de Construcción, es necesario
realizarle a cada trabajador las preguntas que se describen a continuación, para cuyas respuestas se requiere conteste con la verdad y
consciente de que no se encuentra coaccionado de alguna forma por parte de la Empresa o sus funcionarios a responder libremente.

VACUNACION

FECHA DOSIS

Para eventuales
¿vive en el mismo hogar, es pareja intima o brinda atención a personas con síntomas COVID19
o con COVONAVIRUS COVID19 confirmado?
SI: NO: quien………………………………………………………………………………………………………………………..…….
¿Ha tenido contacto con persona que haya tenido síntomas gripales y que haya venido del extranjero?:
SI: NO quien……………………………………………………………………………………………………….………………………

OTRAS OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………..….........

FIRMA: _________________________