Cooperativa Multiactiva Provitec Código: SGSST-FOR-44

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Ausentismo Laboral Versión: 01
Solicitud de Permiso Fecha de vigencia: 2020

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: Cédula:
Cargo: Fecha:

CAUSAS DEL AUSENTISMO

Consulta Médica Tiempo:
Consulta Odontológica Tiempo:
Otros Tiempo:
Accidente Trabajo: Enfermedad Laboral: Incidente Laboral: Maternidad:
Permiso Remunerado: Permiso no Remunerado: Falta sin justa causa: Enfermedad
Contingencia General:
Incidente: Suspensión:

Observaciones:

Autorizado por: ______________________________ Cargo: ________________________________

Firma: ___________________________________