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Cole Stasis
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que la pueden producir. En este capítulo nos referire- este grupo se incluyen la atresia biliar extrahepática
mos fundamentalmente a aquellas de origen in- y las colestasis intrahepáticas genéticas. Aunque en
trínsecamente hepático. En la tabla I se exponen las algunos casos de atresia biliar extrahepática se han
causas principales de colestasis de inicio neonatal. detectado histológicamente signos compatibles con
un trastorno en la remodelación de la “placa ductal”,
INMADUREZ HEPÁTICA ASOCIADA A no hay datos que permitan considerar estas enfer-
NOXA EXÓGENA O ENDÓGENA medades como trastornos embriológicos del hígado
Son muy numerosas las posibles causas pre- o de la vía biliar.
disponentes:
– Situaciones graves con hipoxia y/o hipoperfusión Atresia biliar extrahepática
hepática (cardiopatía, shock ...). Es un proceso inflamatorio que cursa con fibro-
– Infecciones bacterianas (sepsis, ITU) por acción sis y obliteración progresiva de la vía biliar extrahe-
directa de toxinas bacterianas (E. coli) sobre el pática así como con lesión del parénquima hepático
canalículo biliar o afectación directa sobre el híga- y de la vía biliar intrahepática. En su evolución natu-
do o la vía biliar (colecistitis, hidrops vesicular…). ral conduce a cirrosis precoz y ocasiona el falleci-
– Tóxicos. miento antes de los 3 años de vida. Es la causa más
– Colestasis asociada a fracaso intestinal depen- habitual de colestasis crónica en la infancia y la indi-
diente de nutrición parenteral. cación más frecuente de trasplante hepático en niños.
– Obstrucción biliar (litiasis o “bilis espesa”) por El diagnóstico precoz seguido de tratamiento quirúr-
cirugía digestiva, fármacos (furosemida, ceftria- gico en las primeras semanas de vida mejora
xona), hemólisis, ayuno prolongado. sustancialmente el pronóstico de la enfermedad.
– Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo, Incidencia en Europa de 1/18.000 RN vivos. Etio-
hipotiroidismo. logía desconocida. No hereditaria. Reconocidos dos
– Cromosomopatías: trisomías 18, 21 y 22. fenotipos clínicos, la forma embrionaria o sindrómi-
– Infección connatal (TORCH, Lysteria, parvovi- ca (10-20%) que asocia anomalías (poliesplenia, situs
rus B19) o infección neonatal (herpes simple, inversus, malrotación intestinal, porta preduodenal,
CMV, adenovirus, ECHO, Coxsackie...). anomalías cardiológicas y vasculares) y la forma peri-
– Perforación espontánea de la vía biliar. natal o adquirida (80-90%) con dos mecanismos pato-
– Malformación de la vía biliar (quiste de colédoco). génicos diferentes. En la embrionaria, se sugiere una
– Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepati- alteración en la morfogénesis de la vía biliar causada
tis colestástica a partir de los 45 días de vida en por anomalías en diferentes genes. En la perinatal, la
hijos de madres con hepatitis crónica por virus B agresión al epitelio biliar por un insulto perinatal (viral
y anti-HBe positivo) o virus de hepatitis A (raro). o no) desencadenaría una respuesta inmune con desa-
Habitualmente existe relación entre la gravedad rrollo progresivo de inflamación y fibrosis de la vía
de la patología asociada y el grado de disfunción hepá- biliar extrahepática, del parénquima hepático y de la
tica, y en general esta disfunción tiene un buen pro- vía intrahepática.
nóstico. A la colestasis propiamente dicha se añaden, Cuadro clínico característico con RN a término de
desde el punto de vista clínico, el resto de signos- peso y aspecto normal que desarrolla ictericia con hipo-
síntomas propios de las diferentes etiologías. La base acolia de inicio entre las 2 y 6 semanas de vida, con
del tratamiento de este tipo de colestasis “secundaria” hepatomegalia firme y posterior esplenomegalia y con
es el de la causa que la desencadena. buen estado general. Suele existir una fase inicial en la
que las deposiciones todavía tienen color antes de la
HEPATOPATÍAS POR TRASTORNO obliteración completa de la vía biliar. En la evolución
INTRÍNSECO (IDIOPÁTICO O GENÉTICO) espontánea, a partir de los 2-3 meses, van apareciendo
Las hepatopatías colestásicas más frecuentes de signos de hipertensión portal como esplenomegalia y
la edad infantil son de etiopatogenia desconocida. En circulación colateral visible. Progresivamente se va
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deteriorando el estado del niño a medida que se desa- cos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, ácido
rrolla cirrosis e insuficiencia hepática. Sin tratamiento ursodeoxicólico), vitaminas liposolubles, extractos
hay un 100% de mortalidad antes de los 3 años. El esta- pancreáticos, así como en la prevención y tratamien-
do nutricional se ve también muy afectado. to de las infecciones intercurrentes y las complicacio-
Analítica con signos de colestasis (aumento de nes derivadas de la afectación de la función hepática.
bilirrubina total y directa, GGT mayor de 300 UI/l), La portoenteroanastomosis (técnica de Kasai)
elevación moderada de transaminasas y sin coagu- consiste en la anastomosis términolateral de un asa
lopatía. yeyunal en Y Roux a la placa ductal tras la búsque-
Debido al cambio pronóstico derivado del trata- da de conductos intrahepáticos permeables en el hilio;
miento precoz es imprescindible en todo recién naci- el objetivo de la portoenteroanastomosis es el resta-
do la cuidadosa valoración de una ictericia que se pro- blecimiento del flujo biliar. Tras la cirugía, un 30%
longue más allá de la segunda semana de vida, con la no restablecerán flujo biliar y otro 30% lo harán de
idea de descartar un proceso colestástico obstructi- forma parcial, precisando ambos grupos un trasplan-
vo antes de que las posibilidades de éxito se vean con- te hepático en los meses siguientes. El 40% restante
siderablemente mermadas. restablecerán el flujo biliar (heces coloreadas, des-
Diagnóstico. Debe considerarse siempre ante un aparición de la ictericia), si bien aproximadamente un
cuadro clínico sugestivo de acolia con hepatomega- 70% de éstos precisarán trasplante a largo plazo por
lia en recién nacido con ictericia. Apoyan su diagnós- evolución cirrógena con desarrollo progresivo de
tico la ausencia de excreción intestinal en gammagra- hipertensión portal. Recientemente un estudio mul-
fía hepática (HIDA) previa administración de ticéntrico identifica como marcador bioquímico del
fenobarbital (5 mg/kg/día durante 3 días) y hallazgos pronóstico, la cifra de bilirrubina total sérica a los 3
compatibles en biopsia hepática (colestasis, prolife- meses del Kasai; así la supervivencia con hígado nati-
ración ductal y fibrosis portal, la sensibilidad de la vo a los 2 años es significativamente superior en el
biopsia hepática es del 99% y la especificidad del grupo de paciente con bilirrubina inferior a 2 mg/dl
92%; dado el carácter progresivo y dinámico de la que en el grupo con bilirrubina superior a 6 mg/dl
enfermedad, puede no ser muy valorable en fases pre- (84% vs 16%), y por tanto, la indicación de trasplan-
coces). La fiabilidad diagnóstica de la colangioRMN te ha de ser precoz en los pacientes con bilirrubina
está en evaluación. El diagnóstico de certeza se rea- superior a 6 mg/dl a los 3 meses de la cirugía. Los
liza mediante la exploración quirúrgica por laparoto- factores que influyen en el pronóstico de la por-
mía o laparoscopia con colangiografía intraoperato- toenteroanastomosis se pueden clasificar en 1) facto-
ria; la decisión de realizar dicha exploración debe res no modificables, dependientes de la enfermedad
tomarse en todo recién nacido que presente datos com- o del paciente y en 2) factores modificables, relacio-
patibles con atresia o acolia mantenida en el que no nados con el manejo de la enfermedad.
se descarte claramente otra etiología. 1) Los factores no modificables asociados a un peor
El tratamiento consiste en el tratamiento médico pronóstico son la coexistencia de malformacio-
y nutricional habitual de la colestasis, el tratamiento nes esplénicas, la forma anatómica completa de
quirúrgico (portoenteroanastomosis de Kasai) y el tras- atresia, el diámetro menor de 150 µ de los duc-
plante hepático. La supervivencia actual de la enfer- tos biliares en porta hepatis (controvertido) y la
medad es del 90%, el 80% de los pacientes requerirá presencia de mayor fibrosis hepática.
un trasplante hepático a lo largo de su evolución y el 2) Los factores modificables que inciden en el pro-
50% lo necesitará por debajo de los 2 años de edad. nóstico son la edad del paciente en el momento
La atresia de vías biliares representa la causa más fre- de la cirugía, la experiencia del equipo quirúr-
cuente de indicación de trasplante hepático en niños. gico y el manejo médico postoperatorio. El fac-
El tratamiento médico de sostén y el apoyo nutri- tor modificable con mayor influencia en el pro-
cional es común al resto de patologías que cursan con nóstico es la experiencia del centro quirúrgico.
colestasis crónica; se basa en la utilización de fárma- Es recomendable referir sin dilación a los pacien-
Colestasis en el lactante 181
tes colestáticos (en los que se han excluido cau- crito más de 430 mutaciones en dicho gen. No se han
sas de colestasis secundaria) a un centro con expe- demostrado correlaciones entre genotipo y fenotipo
riencia en el diagnóstico y tratamiento quirúrgi- entre las diferentes mutaciones en el gen JAG1 y las
co de la atresia biliar extrahepática. La edad en manifestaciones clínicas del síndrome. Recientemen-
el momento de la cirugía es un factor pronósti- te se han identificado en una minoría (< 1%) de pacien-
co muy importante, la cirugía realizada antes de tes afectos del síndrome, dos mutaciones en el gen
las 6-8 semanas de vida se correlaciona con tasas NOTCH 2 en el cromosoma 1 (p13-p11), sin que pre-
de hasta un 70% de restablecimiento de flujo senten diferencias fenotípicas respecto a los afectos
biliar, frente a un 30% en los niños operados entre de mutaciones en el JAG 1.
las 8 y 12 semanas de vida; a partir de los 3 meses La colestasis de inicio neonatal o de lactante
de vida los resultados son desalentadores. pequeño presenta en el 80% de los casos ictericia,
El manejo médico postoperatorio es muy hetero- coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el desa-
géneo; el tratamiento con corticoides es controverti- rrollo, con posterior aparición de prurito intenso y
do, estudios recientes no demuestran reducción en xantomas. Perfil analítico con hiperbilirrubinemia,
la necesidad de trasplante. Está indicado tratamien- elevación de ácidos biliares séricos, hipercolesterole-
to antibiótico parenteral perioperatorio y profilaxis mia y elevación de GGT y transaminasas (moderada).
antibiótica oral mantenida durante el primer año tras En el 10% de los casos se asocia una atresia biliar
la cirugía para evitar colangitis. El tratamiento de las extrahepática.
colangitis debe ser agresivo. Actualmente el diagnóstico del síndrome se basa
fundamentalmente en criterios clínicos. El diagnósti-
Síndrome de Alagille co de certeza se realiza cuando el paciente presenta
Síndrome caracterizado por la asociación de un escasez de conductos biliares interlobulares en la biop-
cuadro de colestasis con escasez de conductos bilia- sia hepática, que puede no objetivarse en los prime-
res intrahepáticos, alteraciones cardíacas (la más fre- ros meses de vida, asociada al menos a tres de los
cuente de ellas una estenosis periférica de la arteria siguientes rasgos: colestasis, cardiopatía, embrioto-
pulmonar), alteraciones vertebrales (“vértebras en ma- xon posterior, vértebras en mariposa, cara peculiar,
riposa”), oculares (embriotoxon posterior) y una facies enfermedad renal o antecedente familiar. En niños
peculiar con hipertelorismo, abombamiento frontal y menores de 6 meses la asociación de 3 ó 4 criterios
mentón prominente. Con menor frecuencia presentan son suficientes para el diagnóstico en ausencia de la
anomalías renales (quistes, hipoplasia...), en oído inter- escasez ductular.
no, dentarias o de la capacidad intelectual. La inci- Diagnóstico genético. El análisis secuencial del
dencia estimada es de 1/70.000-100.000 recién naci- DNA del gen JAG1 puede encontrar mutaciones has-
dos vivos, aunque la incidencia real podría ser mayor. ta en un 95% de los individuos con criterios clínicos.
Patrón de herencia autosómico dominante con Por otra parte con técnicas de citogenética molecular
penetrancia prácticamente completa (96%) pero con pueden ser detectados los enfermos (un 7%) con dele-
una gran variabilidad en su expresión clínica, solo ciones completas de dicho gen. El estudio genético es
el 50-55% de los casos cumplen los criterios clínicos importante para el diagnóstico de pacientes (sujetos
diagnósticos. Frecuente afectación de los hermanos, índices o familiares) que no cumplen todos los cri-
aunque con posibilidad de expresión clínica muy varia- terios clínicos necesarios, para el diagnóstico prenatal
ble. En al menos el 30-50% de los casos la mutación o para el estudio de los potenciales donantes vivos
se hereda de alguno de los progenitores, mientras que para trasplante hepático del paciente afecto.
en el resto (50-70%) se considera debido a diferentes No tiene tratamiento específico. Evolución con
mutaciones de novo. Se ha localizado el defecto gené- desarrollo en un 50% de los casos de una colestasis
tico en dos genes diferentes. En el 90%, se han iden- grave con cirrosis biliar o fibrosis severa, que hará
tificado mutaciones en el gen JAG 1, situado en el necesario un trasplante hepático (aproximadamente
brazo corto del cromosoma 20 (20p12). Se han des- en un 15%) antes de la edad adulta. El pronóstico vital
182 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
por la hepatopatía es mejor en los casos de inicio tar- – CIFP 3: Defecto en el transportador de fosfolípi-
dío y en los pacientes cuya hepatopatía fue detectada dos (MDR3) por mutaciones en el gen MDR 3
dentro de un estudio sistemático de los familiares. En (cromosoma 7), expresión sólo hepatocitaria. La
una serie de 143 pacientes afectos del síndrome se falta de fosfolípidos en la bilis le confiere litoge-
situó la posibilidad de supervivencia a 10 años en nicidad y toxicidad para el epitelio biliar. Espec-
un 45% para los que habían debutado en período neo- tro clínico amplio: colelitiasis precoz, colestasis
natal y un 79% para aquellos con inicio más tardío. gestacional, cirrosis biliar en jóvenes y colesta-
sis neonatal.
Colestasis intrahepática familiar progresiva Clínica. CIFP 1 y 2, debutan como colestasis neo-
(CIFP) natal o en el período de lactante, desarrollo de pruri-
El término CIFP engloba una serie de enfer- to intenso en los primeros meses de vida discordan-
medades en las que mutaciones “de novo” o hereda- te con el grado de ictericia. La ictericia puede cursar
das (herencia autosómica recesiva) en los genes de en brotes. Hepatomegalia grande y firme. Deterioro
los sistemas de transporte de la membrana canalicu- nutricional y retraso de talla llamativos. En CIFP 1
lar de los hepatocitos determinan una alteración en la existen manifestaciones extrahepáticas (diarrea pre-
formación de bilis, que condiciona cuadros de colesta- coz crónica, pancreatitis y retraso de crecimiento mar-
sis crónica con prurito como rasgo clínico dominan- cado); evolucionan a cirrosis en 1ª década. En CIFP
te. Generalmente debutan a edades tempranas y con- 2 no hay manifestaciones extrahepáticas, frecuente la
llevan mal pronóstico. 10-15% de las causas de coles- aparición de litiasis biliar; evolución más grave que
tasis y un 10% de las indicaciones de trasplante hepá- CIFP1 con desarrollo precoz de insuficiencia hepáti-
tico en la infancia. Especial incidencia en determina- ca (en primeros 3 años). La presentación como coles-
dos grupos étnicos. En la mitad de los casos existe tasis neonatal de CIFP 3 es superponible a la atresia
antecedente familiar o consanguinidad. biliar extrahepática, con ictericia y acolia, lo que moti-
Se han identificado varios subtipos, clásicamen- va la realización de laparotomía exploradora en un
te se agrupan según cifra normal o elevada de GGT, gran número de pacientes; evolución con prurito
CIFP con GGT normal (CIFP 1 y 2), con GGT eleva- menos intenso que en CIFP con GGT normal; des-
da (CIFP3): arrollo precoz de hipertensión portal.
– CIFP 1: Mutaciones en el gen ATP8B1, (cromo- Analítica con hiperbilirrubinemia, GGT y coles-
soma 18), ocasiona un defecto de la proteína FIC1 terol normales (CIFP 1 y 2) o elevados (CIFP 3). Biop-
(translocadora de aminofosfolípidos). El gen tie- sia hepática inespecífica con colestasis canalicular, la
ne expresión hepática y extrahepática (funda- ductopenia es frecuente en CIFP 1 y la transforma-
mentalmente en intestino, páncreas, riñón). Me- ción gigantocelular en CIFP 2. La biopsia en CIFP 3
canismo patogénico complejo no bien definido, es semejante a la de la atresia, con proliferación duc-
parece existir una alteración en los mecanismos tal y fibrosis.
de regulación de síntesis y transporte de sales Diagnóstico. Se han producido grandes avances
biliares a nivel hepatocitario e intestinal. Fenotí- en el diagnóstico de estas enfermedades, con el desa-
picamente abarca un espectro comprendido entre rrollo de técnicas de inmunohistoquímica en tejido
la “colestasis benigna recurrente” y las formas hepático y de análisis de mutaciones. El diagnóstico
más graves de enfermedad. Pertenecen a este sub- preciso debería basarse en la identificación de muta-
tipo los pacientes originariamente identificados ciones en los respectivos genes pero en la práctica clí-
como “enfermedad de Byler”. nica este método es caro y laborioso. La ausencia de
– CIFP 2: Defecto en la bomba exportadora de sales expresión de BSEP en tejido h<epático por técnicas
biliares (BSEP), el acúmulo de sales biliares es de inmunohistoquímica confirma el diagnóstico de
responsable del cuadro. Mutaciones en el gen CIFP 2; en el caso de CIFP 3, la inmunohistoquími-
ABCB11 (cromosoma 2), expresión sólo hepa- ca permite identificar a más de la mitad de los pacien-
tocitaria. tes, que no expresan MDR3, su expresión normal no
Colestasis en el lactante 183
con ausencia de catch-up de crecimiento, diarrea cró- nodeoxicólico, a partir del colesterol. Se han identi-
nica y esteatosis del injerto; recientemente se ha des- ficado varios déficits enzimáticos que ocasionan lesión
crito que hasta el 50% de estos pacientes podrían bene- hepática a través de una insuficiente síntesis de áci-
ficiarse de la derivación biliar parcial mediante anas- dos primarios con reducción del flujo biliar y del daño
tomosis de asa yeyunal de vesícula biliar al exterior. tóxico ocasionado por los metabolitos intermediarios
En el caso de CIFP 2, la indicación de trasplante es acumulados.
por insuficiencia hepática y en general no hay com- Son enfermedades raras. Pueden ser tratadas
plicaciones postrasplante; se han descrito también dependiendo de si la administración exógena de áci-
buenos resultados con la derivación biliar externa. dos biliares es capaz, tanto de alcanzar concentracio-
Hasta un 30% de los pacientes con CIFP 3 responden nes suficientes en la luz intestinal, como de inhibir la
a dosis elevadas de ácido ursodeoxicólico (30 síntesis de los metabolitos tóxicos. Diagnóstico
mg/kg/día), los pacientes con mutaciones severas no mediante la detección del acúmulo de metabolitos in-
tienen respuesta y el trasplante hepático es el trata- termedios en sangre o en orina con técnica de espec-
miento indicado. trofotometria de masas.
Definición
– Parto. Pretérmino (colestasis por inmadurez), dis- tificación alfa-1-AT, hormonas tiroideas, amino-
tocia severa (colestasis por hipoxiaisquemia), alte- ácidos en sangre y orina, cuerpos reductores en
raciones en la placenta (edematosa: hemocroma- orina, cuantificación de galactosa 1-P-uridil trans-
tosis neonatal). ferasa en hematíes, ionotest, etc.
– Neonatal inmediato:
- Peso del RN: bajo (Alagille, déficit de alfa- Pruebas de imagen
1-antitripsina, infección connatal). – Ecografía abdominal (quiste de colédoco, barro
- Meconio: retraso de eliminación (fibrosis quís- biliar, malformaciones asociadas a atresia biliar).
tica). – Gammagrafía hepatobiliar (HIDA) tras varios
- Alimentación: con fructosa (intolerancia here- días de inducción con fenobarbital: la excreción
ditaria), con lactosa (galactosemia). de trazador a intestino descarta la atresia biliar.
- Pruebas metabólicas de screening: anormales
(Phe: tirosinemia, T4: hipotiroidismo). No Biopsia hepática
siempre detectan tirosinemia.
- Otros antecedentes patológicos: nutrición TRATAMIENTO
parenteral, hipoxia, infección. Tratamiento de sostén. (común a toda situación
de colestasis independientemente de la causa):
Exploración física – Nutrición: calorías: 120% de las necesidades para
– Estado general: afectado (infecciones TORCH o la edad. Fórmula láctea con hidrolizado de case-
bacterianas, galactosemia, tirosinemia, intoleran- ína, enriquecido con MCT, con suplementos DMT
cia a fructosa, fallo por virus, hemocromatosis (3-5%) y aceite MCT (1-2 ml/kg/día).
neonatal). No afectado en otras causas. – Vitaminas liposolubles:
– Color de las heces: la acolia obliga a descartar - A: 5.000 UI/día vía oralç
atresia biliar, pero puede darse en otras formas - D3: 1.0002.000 UI/día vía oralç
(otras obstructivas, Alagille, déficit de alfa-1-AT, - E: 50 mg/día vía oralç
fibrosis quística). - K: 5 mg vía oral x 3/semana.
– Hígado: grande (común a cualquier etiología, sal- - Calcio: 50 mg/kg /día oral.
vo fallo agudo viral por necrosis). Consistencia Tratamiento específico de cada etiología (si exis-
del hígado: aumentada (atresia biliar). te).
– Esplenomegalia (atresia biliar, alfa-1-AT, TORCH,
Niemann-Pick, sepsis). PRONÓSTICO
– Fenotipo peculiar (Alagille, TORCH, hipo- – Excelente (evolución a la normalidad con trata-
pituitarismo, cromosomopatía, Zellweger). miento): inmadurez, por nutrición parenteral tran-
– Otros: soplo cardíaco (Alagille, atresia biliar, sitoria, por hipoxia o hipoperfusión, galactose-
TORCH, cromosomopatía), situs inverso toráci- mia, intolerancia a la fructosa, infección bacte-
co/ abdominal, quistes renales y cerebrales (Zell- riana, hipopituitarismo, litiasis, bilis espesa,
weger). malformaciones de vía biliar, perforación idiopá-
tica de vía biliar, hepatitis infecciosa congénita y
Analítica neonatal idiopática.
– Pruebas de valoración clínica: función hepática – Habitual de hepatopatía crónica. Atresia biliar,
(bilirrubina total y directa, FA, GGT, transami- Alagille, CIFP, déficit de alfa-1-antitripsina, tiro-
nasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albú- sinemia tipo I, fibrosis quística. Todas ellas sus-
mina); hemograma; coagulación; plaquetas; Iones. ceptibles de trasplante hepático.
– Pruebas de valoración etiológica (seleccionar – Grave. Hepatitis fulminante viral, hemocromato-
según sospecha diagnóstica): serologíacultivo- sis, Wolman, tirosinemia. Puede precisar trasplan-
amplificación de virus, cultivos bacterianos, cuan- te hepático urgente en neonato o lactante. Cual-
Colestasis en el lactante 187
quier colestasis no tratada adecuadamente puede 5. Rand EB,Spinner NB, Piccoli DA, et al. Molecular
originar morbus hemorrágico (posible secuela analysis of 24 Alagille syndrome families identifies a
neurológica). single submicroscopic deletion and further localizes
the Alagille region within 20p12. Am J Hum Genet
1995; 57: 1068-1073.
BIBLIOGRAFÍA
6. McDaniell R, Warthen DM, Sanchez-Lara PA, Pai A,
1. Stormon MO, Doney SF, Kamath KR, et al. The chan-
Krantz ID, Piccoli DA, Spinner NB. NOTCH2 muta-
ging pattern of diagnosis of infantile cholestasis . J Pae-
tions Cause Alagille Syndrome, a Heterogeneous Disor-
diatr Child Health 2001; 37: 47-50.
der of the Notch Signaling Pathway. Am J Hum Genet
2. Sokol R, Shepherd R, Superina R, Bezerra J, Robuck 2006; 79: 169-73.
P, Hoofnagle J. Screening and outcomes in biliary atre-
7. Lykavieris P, Hadchouel M, Chardot C, Bernard O.
sia: Summary of a National Institutes of Health Works-
Outcome of liver disease in children with Alagille
hop. Hepatology 2007; 46: 566-581.
syndrome: a study of 163 patients. Gut 2001; 49: 431-
3. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice 435.
in infants: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroentorology, Hepatology and 8. Hierro L, Jara P. Colestasis infantil y transportadores
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 115- biliares. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28: 388-95.
128. 9. Whitington PF, Nelly S, Ekong UD. Neonatal hemoch-
4. Shneider B, Brown M, Haber B, Whitington PF, romatosis: Fetal liver disease leading to liver failure in
Schwarz K, Squires R et al. A multicenter study of the the fetus and newborn. Pediatr Transpl 2005; 9: 640-645.
outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 10. Teckman JH. Alpha1antitrypsin deficiency in childho-
2000. J Pediatr 2006; 148: 467-74. od. Semin Liver Dis 2007; 27: 274-81.