SEDACION Y ANALGESIA

CYNTHIA JOACHIN GODINEZ

 Experiencia

sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular potencial o real.

Respuesta Central
Reflejo de flexin Respuesta vegetativa simptica Conduccin central de la sensacin dolorosa

Sensibilizacin Perifrica
Componente inflamatorio
H K catecolaminas Acido araquidonico Histamina Bradiquinina

Serotonina
Ciclooxigenasa

 Componente neurognico
Aferentes somatosensoriales: Sustancia P , CGRP Eferentes postganglionares simpaticos

Sensibilizacin Central
Neuropeptidos:
Sustancia P Neuroquinina A CGRP Activacin de receptores ecxitatorios NMAD

VIDEO

TIPOS DE DOLOR
SOMATICO Bien localizado Bien definido VISCERAL Mal localizado Mal definido Irradiado Intensa respuesta vegetativa NEUROGENICO Lancinante, parestesico, disestsico Perdida motora

METODOS DE VALORACION DEL DOLOR

1. METODOS SUBJETIVOS Escala Verbal Escalas grficas
Dibujos faciales

Score Oucher

 Escala de color

Escala nmerica

 Escala analgica visual

2. Metodos Objetivos Conductuales: distorsin facial, llanto, actitud, movilidad, postura, otros. Mtodo fisiolgico Escalas de valoracin objetiva
SCORE CRIES
Parmetro Llanto Fio2 para SO2>95 FC y TAS Expresin Perodos de sueo 0 No 0.21 < Basal Nl Nl 1 Tono agudo consolable <0.3 < 20% basal Muecas Se despierta frecuentemente 2 Tono agudo no consolable >0.3 > 20% basal Muecas/Gemidas Constantemente despierta

ANALGESIA

AINES
Inhibidores de la ciclooxigenasa

 Dolor agudo leve

Paracetamol : cefalea, dolor postvacunal

AINES cuando exista un componente

inflamatorio: Otitis, trauma leve, artralgias, celulitis. Dolor moderado Metamisol: cefaleas, quemaduras, trauma leve, dolor abdominal tipo colico Naproxeno/Ibuprofeno/Diclofenaco

EFECTOS SECUNDARIOS ASA: Sndrome de Reye AINES: Ulcera pptida, riesgo de nefrotoxicidad, hepatotoxicidad. Metamizol: Agranulocitosis, hipotensin, anafilaxia.

KETAMINA
Produce disociacion electrofisiologica entre el

sistema limbico y cortical Antagonista receptor de NMAD Vida media corta y rpido comienzo de accin. No produce depresin respiratoria Aumenta la presin intracraneana De eleccin en pacientes asmaticos

 REACCIONES ADVERSAS: Hipertensin,

bradicardia, taquicardia, hipotensin, arritmias, alucinaciones, rash, vmitos, anorexia, nistagmos, fasciculaciones. Su metabolismo es heptico. Dosis: Oral: 6-10 mg/kg IM: 3-7 mg/kg IV: 0.52 mg/kg. Sedacin en infusin: 5-20 mcg/kg/min.

MORFICOS
Inhiben

la transmisin ascendente de informacin nociceptiva desde el asta dorsal de la medula y descendente, desde el tallo encefalico Cinco receptores:

: analgesia y sedacin : localizacin espinal analgesia : percepcin del dolor : efectos secundarios : sensaciones disfricas y estimuladoras

 Morfina Meperidina Metadona Fentanil agonista agonista agonista agonista

Agonista Agonista Agonista agonista

-----

AGONISTA-ANTAGONISTA Tramadol Nalbufina Antagonista Antagonista Agonista Agonista Agonista Agonista

MORFINA
Dosis:
0.1-0.5 mg/kg Infusion 0.025mg/kg/hr

Vida media 2-3 horas Biotransformacin hepatica

Morfina-3-glucoronil Morfina-6-glucuronil Excrecin renal

MEPERIDINA
Mayor efectos excitatorios en SNC Adversos: Tremor, espasmos musculares,

mioclonus Vida media de 15 horas 0.12-0.25mg/kg

FENTANYL
Derivado semisintetico de meperidina agonista 100 g fentanyl = 10 mg morfina Dosis: 1 g/kg, y en infusion, 1 a 4 g/kg/hr Sufentanil 5 a 10 veces mas potente. Alfentanyl Remifentanyl: Ideal para tce

TRAMADOL
Dolor moderado y severo moderado 1-2mg/kg/dosis cada 6 horas

 Efectos Adversos: Depresin respiratoria,

nauseas, vmitos, prurito, constipacin, retencin urinaria Tolerancia: Incremento requerido en la dosis para causar la misma respuesta.

NALOXONA Antagonista de los receptores opiaceos Dosis: 1 g/kg Dosis de emergencia 10 g/kg Vida media 30-80 minutos

SEDACION

ANSIEDAD
Distorsin del nivel de conciencia que se traduce en un aumento de la percepcin del entorno y de la reactividad inespecfica al dolor y vegetativa.

SEDACION
Estado de disminucin de la conciencia del entorno, conservando o no los reflejos protectores de la va area, la capacidad para mantenerla permeable y la percepcin del dolor.

Sedacin consciente o Ansiolisis

Mnima

depresin de la conciencia medicamente controlada, que permite conservar los reflejos protectores de la va area, mantenindola permeable de modo contino e independiente, preservando una respuesta al estimulo fsico o verbal.

Sedacin profunda o hipnosis

Estado de depresin de la conciencia

mdicamente controlado, en el que el paciente no puede ser despertado con facilidad.

Valoracion del nivel sedacin

Benzodiacepinas
1. MIDAZOLAM

Es un agonista de la subunidad moduladora del receptor GABAa, favorece la entrada de Cloro a travs de los canales de la membrana neuronal en la membrana postsinaptica.

 Comienzo de accin 2-3 min. Vida media: 25-30 minutos Indicaciones: Procedimientos, sedaciones

prolongadas de UTIP Dosis:

Ansiolisis: 0.05-0.1 carga 0.05 titulacion Hipnosis: 0.2 carga y 0.05-0.1 titulacin

 Benzodiacepinas de vida media y larga

Diazepam (2-6h) 0.1-0.2 cada 4 a 6 hrs. Lorazepam (3- 4h) 0.03-0.005 cada 6 a 8 hrs. Clorazepam (4-6)0.2-0.5 cada 12 horas

 Efectos Adversos: Somnolencia, Mareos,

Ataxia. Disartria, diplopa, desorientacin. Sudoracin, hipotensin, taquicardia. Estreimiento, Sequedad Boca, Vmitos

FLUMAZENIL Antagonista competitivo de las benzodiacepinas Vida media 1 hora Dosis 0.01 mg/kg (maximo 0.2 mg) con incrementos de 0.005 a 0.01 mg/kg (maximo 0.2 mg)a un maximo acumulativo de 1mg. Infusion de 0.05 a 0.01 mg/kg/hr

Propofol
Pertenece a los alquifenoles Interacta con el complejo receptor GABA

potenciando la inhibicin de la actividad de la sinapsis espinales y paraespinales. La induccin del efecto hipntico es suave, rpida y de corta duracin Efectos Sistmicos: Vasodilatacin venosa, reduccin de RVP e inotropismo (30% P/A) disminuye metabolismo cerebral

 Dosis
Induccin y mantenimiento de la anestesia

carga: 3 mantenimiento: 5-15/hora Sedacin profunda carga: 2 mantenimineto: 4-10/hora Sedacin profunda en UCI carga:2 mantenimient0: 4-10/hora Status convulsivo carga: 3 mantenimiento:8-15/hora

Barbituricos
Formacin reticular, en la subunidad de los receptores GABA TIOPENTAL
Sedacin de procedimientos rpidos Inicio de accin 30 min Vida media: 10-30 minutos Dosis 2-5mg/kg IV 25-45mg/kg/dosis rectal

 PENTOBARBITAL
Sedacin en procedimientos largos que requieren

inmovilizacin Inicio de accin 1-10 minutos Dosis: 0.5-1 mg/Kg titulado cada 3 a 5 minutos hasta un mximo de 6mg/Kg Vida media de 1 a 4 horas

Hidrato de Cloral
Sedante hipnotico Se absorbe bien por va oral. Se metaboliza en el hgado mediante la

enzima alcohol deshidrogenasa en su producto activo el tricloroetanol. Su eliminacin es por va renal. A dosis bajas produce ansiolisis e hipnosis. Debe usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal.

 Efectos Adversos: Hipotensin, arritmias,

depresin miocrdica. Su funcin es producir sedacin en procedimientos no dolorosos que requieren inmovilizacin. Estudios de Imagen. Dosis: 25-50-100 mg/kg/dosis. Maximo 1 gramo dosis. Inicio de la accin en 30 minutos. Duracin de 1-2 horas.

Fenotiacinas
Antagonizan la transmisin sinptica mediada por dopamina y bloquean los receptores adrenrgicos, histaminicos y muscarnicos. Clorpromazina y prometazina dosis de 0.5-1mg/kg/6-8 hrs IV, IM, PO Efectos secundarios: urticaria, agranulocitosis, prolongacin de QRS, depresin del segmento ST, aplanamiento de ondas T.

Butirofenonas
HALOPERIDOL

Actua a nivel mesencfalico, subcortical y de la formacin reticular del tronco cerebral. Comienzo de accin: 5- 15 minutos Vida media de 16 horas

ATRACURIO
MECANISMO DE ACCIN: Los bloqueantes

no despolarizantes de los msculos esquelticos producen una parlisis al competir con la acetilcolina en los receptores colinrgicos, El atracurio tiene poca actividad agonista y no produce despolarizacin. Los msculos son afectados en orden comenzando por los de los ojos, cara y cuello, extremidades, pecho y finalmente el diafragma.

 Bloqueo neuromuscular en pacientes con

respiracin asistida Adultos y nios > 2 aos: una infusin continua de 11-13 g/kg/min (rango: 4.5-29.5 g/kg/min) suele facilitar un bloqueo neuromuscular adecuado en la mayor parte de los casos.

SITUACIONES ESPECIALES
Trauma craneoencefalico Asma Bronquial Ventilacin mecanica Hepatopatias Alteracin de Pruebas renales

 Paciente de 2 aos de edad con diagnostico

de Choque Septico a quien se omite infusiones de sedacin y extuba hace 16 horas presenta: irritabilidad, taquicardia, fiebre, sudoracin profusa y temblores generalizados

SINDROME DE ABSTINENCIA
ABSTINENCIA Signos y sintomas que se manifiestan cuando se descontinua abruptamente la sedacin o analgesia DEPENDENCIA Es la necesidad de continuar un agente sedante o analgesico para prevenir el sindrome de abstinencia.

ADICCION: Es un patron complejo de comportamiento caracterizado por el uso repetitivo y compulsivo de la sustancia, incluyendo actitudes antisociales y criminales.

 Es un diagnostico de exclusin Crietrios de Katz

> 1.5mg/kg o duracin > 5 dias = 50% de

abstinencia >2.5mg/kg o duracin > 9 dias = 100% de abstinencia

ESCALAS

TRATAMIENTO
Destete de la infusin de sedante/analgsico
10-15% cada 6 horas de 3-5 das de infusin Periodos prolongados 1g/kg/h cada 12 horas Cambio de va de administracin de intravenoso a

subcutaneo vs. Oral Benzodiazepinas

Diazepan o lorazepan Opioides
Metadona Barbituricos
Fenobarbital

GRACIAS