Está en la página 1de 51

SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)

Sospecha diagnstica: Es la causa + comn de Insuficiencia renal aguda (IRA) en nios pequeos. Sospechar en pcte. < 4
aos, con antec. de haber comido carne no bien cocida o bebido leche no pasteurizada, sobretodo si existen brotes del
mismo cuadro en un determinado lugar geogrfico o con cierta asociacin etiolgica. ( Gastroenteritis provocada por
verotoxina - E. coli O157:H7 precede >80% de SHU en pases desarrollados. Menos fcte. asociacin c/ Salmonella,
Campylobacter, Shigella, Neumo, Coxsackie, EB..). 1.- Perodo prodrmico: usualmente cuadro de gastroenteritis ag.
caracterizado por fiebre, dolor abdominal, vmitos y diarrea mucosa c/ estras de sangre. Con < fcia tienen el antec. de
cuadro respiratorio. Estos sint. persisten por 3-7 das. 2.- Fase aguda: clnicamente el pcte. presenta palidez, letargia,
irritabilidad, debilidad y oliguria que usualmente ocurre 5-10 d despus del cuadro agudo. Siempre sospechar ante estas
manif. clnicas, antec. descritos, sobretodo ante IRA de inicio sbito.
LAB: anemia hemoltica microangioptica (hgb 5-9 gr/dl), frotis muestra esquistocitos, gran reticulocitosis, trombocitopenia
(20.000-100000) y uremia (con ex. orina no tan alterado para lo que se esperara ante una IRA).
* No olvidar que < 10% no tiene prodromo habitual, ni diarrea. stos debutan con IRA , HTA y manifestaciones
neurolgicas.

Tratamiento: Manejo de IRA (ver tema). A) Soporte: especial atencin en manejo de fluidos, ELP, HTA, nutricin
agresiva y dilisis temprana (se ha visto que mortalidad de 80% a 10%). B) ATB: actualmente discutido si el uso riesgo
de SHU o severidad del SHU, secundario a la > liberacin de verotoxina. C) Tto antitrombtico, no ha mostrado beneficios.
Importante estar atento al manejo de las complicaciones: secundarias a la IRA, anemia, SNC ( irritabilidad, convulsiones,
coma, AVE, incluso ceguera), gastrointestinal (intusucepcin, perforacin, hepatitis, necrosis pancretica), cardiacas (
arritmias, pericarditis, disfx miocrdica). Deben ser derivados a Nefro para seguimiento, porque pueden presentar
complicaciones tardas como: HTA, IRC y proteinuria.


Neonatologa
Ictericia neonatal no obstructiva X X X si
Ictericia neonatal obstructiva X X si
Hijo de madre diabtica X X si
Sd. Distress respiratorio X X si
Asfixia en el RN X X si
RN de pretrmino X X si
Enterocolitis necrotizante X X si
TORCH X X si
Sepsis neonatal X X si
Malformaciones congnitas frecuentes X X si
Hipoglicemia e hipocalcemia X X si
Convulsiones neonatales X X si
Vmitos en el RN X X no

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l





ICTERICIA NEONATAL NO OBSTRUCTIVA

50-60% RNT, generalmente fisiolgica. Se observa con bili > 6-7 mg/dl, no mayor a 12,9 al 3-4 dia. En RNPT no mayor de
14,9 al 5to dia.
Causas:
1. Fisiolgica
2. Enf. hemoltica (incompatibilidad Rh, ABO)
3. Policitemia
4. Traumatismo del parto (Resolucin de hematoma)
5. Infecciones (Sepsis, ITU, TORCH)
6. Obstruccin intestinal, hipoalimentacin (Aumento de la circulacin enterohepatica de la Bil)
7. Por leche materna (Temprana y tardia asociado a componentes de LM)
8. Otros: hipotiroidismo, ICC, Hipoxia, drogas, genopatias.
Enfrentamiento clnico:
1.- Antecedentes: Grupo sanguineo materno (Grupo O Rh D-)), fototx, enf.genticas; parto traumtico.
2.- Momento de aparicin: sospechar patologa si: ictericia en las primeras 24hrs, ascenso rpido >5-8mg/24hrs o >0.5mg/hr
3.-Ex. Fsico: buscar presencia equmosis y hematomas, hepatoesplenomegalia; evaluar intensidad de ictericia segn
progresin cefalocaudal (Cara 5mg/dl, pecho 10 mg/dl, abdomen 15mg/dl y extremidades inf. 20 mg/dl)
4.-Laboratorio: Grupo y Rh, Coombs directo en RN (incomp. Rh), Coombs indirecto en madre (incomp. ABO), Bili total,
hemograma, recuento de reticulocitos, frotis sanguneo

Tratamiento:
1. Evaluacin clnica y laboratorio ictericia y evolucin
2. Educacin de padres y seguimiento precoz: (a) RNT bili N control 7-10 das ; (b) RNT cifras elevadas control 24-
48 hrs.
3. Fototerapia: indicada segn curvas neonatales estandarizadas (cifra varia segn tiempo de evolucin, factores de
riesgo, etc).Se realiza con luz 450nm, a 25-30cm del RN, con proteccin ocular, girar c/4-6 hrs, puede aparecer
rash cutneo, hipertermia, aumento prdidas insensibles y trnsito intestinal. Alta de fototx. cuando un valor en
descenso sea <1mg/dL respecto del lmite de la curva. Agregar 20cc/kg/dia mas de aporte intestinal por cada panel
de FT.
4. Suspensin de LM : con bili > 20mg/dL
5. Exsanguineotransfusin: en todo RN con bili >25 mg/dL (o >20mg/dL si RN<24 hrs). Riesgo de Kernicterus
(encefalopata bilirrubnica c/ degeneracin de ncleos basales e hipocampo)


ICTERICIA NEONATAL OBSTRUCTIVA

Hiperbilirrubinemia directa >2mg% o >20% total. Siempre es patolgica.
Causas: 1.- Hepatitis neonatal: idioptica, infecciosa
2.- Obstruccin de las vas biliares, atresia biliar
3.- Sd. colestsico idioptico (Alagille, Byler)
4.- Enf. metablicas: tirosinemia, galactosemia, Gaucher, hipotiroidismo
5.- Txicos
6.- Miscelneos: shock, acidosis, hipoglicemia


Estudio y tto.
(1) Sospechar siempre si:
- ictericia + coluria/acolia
- ictericia prolongada >15 da
- ictericia aparicin tarda despus de la 1. semana
(2) Estudio: Bili total y directa
(3) Distribucin: 90-95% bili no conjugada
5-10% bili conjugada si hay colestasia: DERIVAR URGENTE
(a) Hepatitis: estudio TORCH, lysteria
(b) Obstruccin: Ecografa abdominal. Diagnstico precoz de atresia de vas biliares (requiere tto
antes de 8 sem). Dg. diferencial con quiste coledociano, litiasis.
(4) No dar fototerapia por riesgo de sd. de nio bronceado


HIJO DE MADRE DIABTICA

Diagnstico especfico y estudio
Malformaciones: Mayor riesgo de malformaciones (8 veces ms) casi exclusivamente si DM es pregestacional. Sndrome de
regresin caudal es muy tpico. Malf. se correlacionan con grado de hiperglicemia.
Macrosoma: Hiperglicemia materna lleva a hiperinsulinismo fetal y macrosoma.
Hipoxemia: Adems al haber hiperglicemia hay mayor desarrollo de enzimas hepticas, por lo que metabolismo y consumo
de O2 es mayor llevando a hipoxemia (policitemia >65). Puede haber RCIU si hay DM + vasculopata.
Hipoglicemia (<40): Adems por mayor desarrollo de islotes pancreticos, al nacer, tienen mayor incidencia de
hipoglicemia neonatal. Mayor an en macrosmicos, prematuros o PEG.
Hipocalcemia: debido a PTH en hijos de madre diabtica. Casi siempre resuelve solo.
Hiperbilirrubinemia: mayor incidencia.
Parto: Mayor incidencia de parto prematuro, sufrimiento fetal, lesiones canal de parto.
Tratamiento inicial y derivacin
Solicitar glicemia y hematocrito a las 2 horas o antes despus de nacer. Alimentar lo antes posible.
Si enfermo o prematuro administrar cargas atas de glucosa (RNT: 3-5 mg/kg/min y RNPT: 5-7 mg/gg/min). Si hace
hipoglicemia <40 y asintomtico darle pecho o formula rpido, chequear en 20-30 minutos y luego mantener alimentacin
frecuente c/2-3 hrs. Si hipoglicemia sintomtica o persistente o <20-25 tto glucosado EV bolo rapido (2cc/kg/dosis de
SG10%) y luego iniciar carga alta.
Derivar si enfermo, prematuro, malformado, hipoglicemia persistente.


SD DISTRESS RESPIRATORIO NEONATAL

Causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. Puede deberse a mltiples patologas:

1. Enfermedad membrana hialina: prcticamente exclusiva del RNPT. Incidencia 5-10% prematuros, aumenta a menor
EG, se produce por dficit de surfactantecolapso alveolarinsuficiencia respiratoria. FR: menor EG, cesrea sin TP,
antec EMH en hijo anterior, asfixia perinatal, sexo masculino, segundo gemelar, hijo madre diabtica. FProtectores:
madre con SHE, rotura prolongada de membranas, consumo herona, corticoides antenatales. Dificultad respiratoria
progresiva de aparicin precoz (quejido, aleteo nasal, retraccin subcostal, polipnea, req O2). Rx caracterstica pero no
patognomnica vidrio esmerilado con broncograma. Tto asistencia respiratoria y surfactante.

2. Taquipnea transitoria del RN: causa ms frecuente de SDR neonatal Principalmente taquipnea de curso corto y
benigno. Ms frecuente en RNT o cercano a trmino y nacido por cesrea. Se debera a un retraso en la reabsorcin de
lquido pulmonar. En general dg de descarte (sospechar neumona), req de O2 bajos, evoluciona a la mejora en 24 a 48 h.
Rx normal o congestiva. Tto O2.

3. Sd aspirativo meconial: en RNT o post-trmino, presencia de meconio espeso en LA, se asocia a asfixia perinatal. La
aspiracin del meconio produce obstruccin de la VA (atelectasias, efecto de vlvula, neumotrax), irritacin qumica,
inactivacin de surfactante, mayor riesgo de infecciones. Se puede complicar con HTP La dificultad respiratoria es de
inicio precoz, puede haber cianosis. Rx hiperinsuflacin, infiltrados gruesos perihiliares. Tto antes de ventilar intubar y
aspirar meconio, asistencia respiratoria, considerar ATB y surfactante.

4. Neumotrax: pueden ser espontneos, iatrognicos principalmente 2arios a ventilacin mecnica, y 2arios a otras
enfermedades pulmonares (EMH, SAM, etc). Presentacin clnica variada pero en general sospechar en deterioro
respiratorio brusco en paciente en VM. Dg rx tx. Tto observar o drenaje segn situacin clnica

5. Neumona: incidencia en RNT 1%, RNPT 10%. Transmisin durante TP o infeccin nosocomial. FR maternos: RPM,
ITU, corioamnionitis, SGB+. Si es connatal aparece dentro delas primeras 72 hrs y se agrava progresivamente. Polipnea,
quejido, cianosis, apneas precoces en especial si > 35 sem. Solicitar HMG, hemocultivo, iniciar tto con ampicilina +
aminoglicsido para cubrir SGB, listeria, E.Coli ppalmente. (otras etiologas herpes, citomegalovirus)

6. Hipertensin pulmonar persistente: se puede presentar como complicacin de EMH, SAM, neumona, ser 2aria a
hernia diafragmtica congnita, hipoplasia/agenesia pulmonar o idiomtica. Luego del nacimiento debe bajar la
resistencia vascular pulmonar, por una serie de factores esto no se produce lo que condiciona shunts de D-I a travs del
ductus y foramen oval condicionando hipoxemia. Esta no revierte con altas FiO2. Dg dif cardiopatas congenitas
cianticas. Dg ecocardiograma: corazn estructuralmente normal, p art pulmonar elevada. Tto (ideal) oxido ntrico.

7. Ductus arterioso persistente (ver en tema RN pretrmino)

8. Cardiopatas congnitas (otro tema) sospechar en RN ciantico que no mejora con altas FiO2.

9. Sepsis (otro tema)

10. Causas ms raras: atresia coanas, hipoplasia o agenesia pulmonar, malformacin adenomatoidea qustica, secuestro
pulmonar, quiste broncognico, hernia diafragmtica congnita, hemorragia pulmonar, quilotrax congnito, enfisema lobar
congnito, displasia alvolocapilar, linfangiectasias pulmonares.


ASFIXIA NEONATAL

Hipoxia o isquemia fetal/neonatal asociada a acidosis.
Definicin: AAP/GO v/s PUC
- Acidosis met/mixta pH < 7.0 - Sufrimiento fetal agudo
- Apgar 0-3 a los 5` - Acidosis pH<7.11
- Manif. neurolgicas de hipoxia - Apgar s3 a 1`; s6 a los 5`
- Evidencia de dao multiorgnico - Manif. clnicas de hipoxia
4 criterios > 2 criterios

Causas: (1) antes inicio TP 20%
(2) TP y expulsivo 70%
(3) perodo neonatal 10%
Cambios adaptativos: - redistribicin del flujo sanguneo: | cerebro, corazn, suprarrenal; + pulmn, hgado, riones,
intestino, msculo, piel.
- adaptacin respiratoria: apnea 1- gasping- apnea 2
Compromiso multiorgnico:
1. neurolgico: encefalopata hipxico-isqumica (Sarnat). Sospecha por alteracin ex. neurolgico. EEG,
Eco cerebral (72h), TAC cerebral (1mes)
2. cardiovascular: isquemia miocrdica. Sospecha por soplo, hipotensin/shock, EPA ECG, CK-MB,
Ecocardiograma.
3. renal: necrosis tubular aguda. Sospecha por oliguria <1ml/kg/h BUN, crea, Eco renal.
4. respiratorio: sospecha por cianosis o dificultad respiratoria
- Sd. aspirativo meconial Rx torax, GSA
- hipertensin pulmonar persistente con shunt de Der a Izq (ductus arterioso, foramen oval)
Ecocardiograma
5. digestivo: enterocolitis necrotizante. Sospecha por residuos biliosos, rectorragia y distensin abdominal
Rx abdomen simple.
6. CID: sospecha por sangramiento digestivo o sitio puncin TP, TTPK, Rcto. Plaquetas
Tto:
1. Reanimacin: ABC, O2, correccin acidosis, drogas vasoactivas, tto. Convulsiones
2. Monitorizacin multiorgnica: tto. especfico. Si asfixia grave, manejo en UCI.


RN DE PRETRMINO

< 37 sem OMS (5-10%), < 38 sem AAP (16%). Muy bajo peso de nacimiento < 1500g (1%). Extremo bajo peso de
nacimiento o prematuro extremo < 1000g y/o <28 sem. (0.34%)
Principal determinante de mortalidad y morbilidad neonatal. Causa de discapacidad.

Problemas neonatales asociados a la prematurez:
1. Respiratorios:
- Enf membrana hialina (ver tema sd distrs repiratorio neonatal)
- Apneas: ausencia de flujo areo por 20 seg o menos si se acompaa de bradicardia y/o cianosis. 50% de RN <32 sem, se
postula como causa inmadurez centro respiratorio, se presenta al 2-3er da de vida y desaparece entre las 35 y 37
sem de EG. Tto monitorizar, teofilina, hasta CPAP y VM.
- Displasia broncopulmonar: 20% prematuros, 35% <1500g, 60% <1000g. Dao pulmonar crnico 2ario al manejo
ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia, volu/barotrauma), infecciones respiratorias, que inducen mecanismos
de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis. Se considera con DBP a un prematuro tratado con O2 durante
28 o ms das. Presentan sntomas respiratorios persistentes: taquipnea, retraccin costal y estertores. Rx
opacidades difusas, atelectasias cambiantes, hiperinsuflacin. Tienen ms enf respiratorias agudas y crnicas.
2. Cardiovasculares:
- Inestabilidad cardiovascular
- Ductus arterioso persistente: mayor incidencia a menor EG, membrana hialina, excesiva administracin de lquidos,
infecciones. Existe una menor sensibilidad para contraerse frente al aumento de la PaO2 y mayor sensibilidad para
dilatarse con PG. Clnica puede ser desde el primer da: dificultad resp, soplo, pulsos saltones, diferencial (PAS-
PAD aumentada >25), precordio hiperactivo, taquicardia, rx congestin pulmonar. Tto oxigenacin, apoyo
ventilatorio si necesario, restriccin de lquidos, indometacina.
3. Neurolgico:
- Hemorragia intraventricular: puede dar escasa clnica (brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito), 90%
ocurre en 1eras 72 hrs. Eco cerebral permite dg preciso y determinar gravedad (grado I-IV, g III y IV los ms
graves en cuanto a pronstico vital y secuelas.) Factores condicionantes: anatoma vascular lbil y limitaciones en
autorregulacin del flujo cerebral. Prevencin: corticoides prenatales, estabilidad HDN, administracin cuidadosa
de lquidos, evitar hipoxia e hipercapnia, pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulacin.
- Leucomalacia periventricular: lesin necrtica intraparenquimatosa sustancia blanca ventrculos laterales. 2arias a
hipoxia, tb podra ser 2ario a inflamacin. Dg por eco 1era/3era sem si fue in utero/postnatal. Signo de mal
pronstico se asocia a parlisis cerebral y prdida agudeza visual.
- Asfixia (otro tema)
4. Otros:
- Retinopata del prematuro: alteracin en la vascularizacin de la retina, sta se detiene y puede reiniciarse en forma
patolgica, lo que puede llevar hasta un desprendimiento de retina. FR: prematurez, oxigenoterapia. Dg mediante
fondo de ojo, etapas 1 a 5. Tto fotocoagulacin.
- Enfermedad metablica sea del prematuro: desde leve disminucin de la mineralizacin sea hasta fracturas y/o
signos de raquitismo. Marcador: aumento de fosfatasas alcalinas. Factor principal aporte insuficiente de Ca y P,
aumenta con NPT prolongada e inicio tardo aporte oral.
- Enterocolitis necrotizante (otro tema)
- Infecciones: mayor incidencia y evolucionan con rapidez hacia una generalizacin con carcter de septicemia, esto se
debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular.
- Dificultades en la termorregulacin: prdidas aumentadas + menor produccin
- Hiperbilirrubinemia: por inmadurez sistema de conjugacin y excrecin heptico. Mayor permeabilidad de la BHE.
Control precoz de bili y fototerapia preventiva (igual es otro tema).
- Nutricin: mayores requerimientos de Ca, P, Na, protenas; iniciar NP en prematuros extremos, se inicia aporte enteral
una vez que el paciente est +- estable, en forma lenta por riesgo de ECN.
- Anemia: gran velocidad de crecimiento, menor vida GR, reticulocitopenia, hipoplasia medular, menos EPO y menor
respuesta a sta. Tto EPO, Fe
- Alteraciones de la coagulacin: acentuacin dficits transitorios de factores de coagulacin, asociadas a otra patologa
- Hipoglicemia: reservas glicgeno disminudas, menos neoglucognesis, mayor utilizacin cerebral.
- Hiperglicemia: por mala adaptacin a aportes exgenos de glucosa principalmente.
- Hipocalcemia: por inmadurez paratiroides, resistencia perifrica a la PTH.


ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Sndrome de etiologa multifactorial, (Prematurez, coloniacion bateriana intestinal, tipo de alimentacin e isqueia intestinal)
caracterizado por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal (leon, colon). Incidencia 1-5% RN hospitalizados.
Inversamente proporcional a la edad gestacional (hasta 12% en RN < 1500gr)

Sospecha diagnostica:
- Triada clsica: Residuos gstricos biliosos, distensin abdominal, deposiciones con sangre.
- CEG, letargia, apnea, inestabilidad trmica, signos de hipoperfusion

Ante sospecha de ECN (junto con iniciar el tratamiento):
- Rx abdomen control horario c/6hr (Evaluar presencia de neumatosis intestinal, asa fija, gas portal o biliar,
engrosamiento de asas)
- Hemograma (signos de infeccin, trombocitopenia)
- Sangre en deposiciones
- Medicin circunferencia abdominal

Tto
- Rgimen 0 por al menor 72 ante sospecha. (mientras se confirme diagnostico y segn evolucin. Casos confirmados de
7-14 das, segn severidad). * Al reiniciar alimentacin realizarlo de manera fraccionada y tener presente posible
intolerancia a la lactosa.
- Sonda Nasogstrica (medir residuos)
- ATB. Ampicilina+aminoglicosido. Mantener 10-14 o si se descarta el cuadro de ECN al obtener cultivos negativos.
- Evaluacin por ciruga infantil en forma inmediata.


TORCH

Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico)
Agrupa infecciones perinatales con presentacin similar, en general rash y hallazgos neuro-oculares.
Toxoplasmosis, Otros (sfilis, HIV, parvo B19, etc), Rubola, CMV, Herpes Simples
Clnica: RCIU, hidro o microcefalia, cataratas o corioretinitis, calcificaciones cerebrales, purpura o petequias o rash,
hepatoesplenomegalia, alt. neurolgicas.
Diagnstico especfico por serologas sangre y orina. CMV causa mas frecuente.
Tratamiento inicial y derivacin
Todas deben ser tratadas por especialistas por lo que habra que derivar. Urgencia de derivacin segn gravedad. Acordarse
HIV cortar lactancia e iniciar AZT por 6 semanas.


SEPSIS NEONATAL

Sd. Clinico caracterizado por manifestaciones de infeccion sistemica y un hemocultivo positivo. 1-10/1000 nac.vivos.
Precoz(<72hrs de vida), origen connatal(SGB, E coli, Listeria), y tardia (>72hrs de vida), origen nosocomial (S.
epidermidis, Candida sp, SGB, S aureus, , E coli, Klebsiela pneumniae, Enterobacter)
.
Sospecha diagnostica:
- Antecedentes: RPM, corioamnionitis, ITU materna, parto prolongado, exceso de maniobras, parto prematuro.
- Sintomas y signos: rechazo alimentacion, menor actividad, llanto debil, somnolencia, hipotonia, inestabilidad termica,
dificultad respiratoria, cianosis, apnea, signos de mala perfusion (enfriamiento extremidades, mal llene capilar, piel
moteada)

Dg:
- El diagnostico es clinico y se confirma con un hemocultivo positivo (30-40% de Sb).
- Examenes complementarios: Hemograma (relacion neutrofilos inmaduros/totales > 0,2 sugiere infeccion), PCR
seriada.

Tto:
ANTE SOSPECHA (no esperar confirmacion Dg):
- Tomar Hemocultivos
- Iniciar Antibioticos:
precoz: ampicilina (150mg/kg/d BID) + aminoglicsido (gentamicina 5mg/kg/d BID o amikacina 15mg/kg /d BID).
tardia: cloxacilina (100-200 mg/kg/d QID) + amikacina (15mg TID) o cefalosporina 3 (cefotaxima 150mg/kg div
c/6-8 hrs)
- Derivar a UCI neonatal.
- Medidas de soporte:
- monitor cardiorrespiratorio, saturacion O2
- si mala perfusion dar soporte cardiovascula (volumen y drogas vasoactivas
- control termorregulacion, balance hidroelectrolitico, equilibrio acido base, glicemia

MALFORMACIONES CONGENITAS
Los defectos congenitos importantes del punto de vista medico son alteraciones del desarrollo que requieren intervencin
medica.
Hay malf Menores ( sindactilia, polidactilia.papiloma auricular,etc sin consecuencias serias pero pueden ser pista para
detectar otrs malf. mas importantes y no evidentes. Mayores (hidrocefalia, anencefalia,etc)
Incidencia 3 % de los nacidos vivos, no todos se detectan al nacimiento.. Se deben a factores geneticos, ambientales y
mixtos.
Sospechar si rasgos dismorficos peso-talla-circunferencia craneana, distancia interpupilar (hipo o hipertelorismo),
longitud orejas, manos y pies, tamao pene y cltoris, desproporcion eess-eeii, perfil chato,orejas anormalmente curvas,
pliegues plantares anormales.
Es importante mirar a los padres y ver si tienen rasgos similares,
A veces pueden aparecer 1 o + rasgos dismorficos en nios sanos.
Manejo:
- Historia familiar cosanguinidad,, abortos, otras malf en flia, desarrollo mental.
- Historia prenatal oligoamnios, exposicin teratogenos, gemelos etc.
- Hbitos
- Ex fisico y neurolgico

Lab segn sospecha: Metablicos generales, cromosomas, imgenes, especificos para mutaciones, etc.
Importante la derivacin a especialista, consejo genetico e implicancias de la enfermedad.
HIPOGLICEMIA (HG)
Consideraciones Generales
El neonato es particularmente sensible, ya que debe ajustarse desde un aporte placentario continuo, a uno intermitente
dependiente de la alimentacin, especialmente los prematuros, RCIU, asfixia perinatal, hijos de madre diabtica,
poliglobulia, hipotermia, infecciones, enfermedad hemoltica y uso de beta-agonistas.
Definicin
En el neonato <45 mg/dL en plasma o <40 mg/dL en sangre y <25 mg/dL como severa, aunque niveles menores pueden ser
observados en las primeras 48 horas de vida en nios asintomticos. Sin embargo por las consecuencias asociadas, algunos
autores plantean que glicemias <50 mg/dL deben ser vistas como sospechosas y tratadas vigorosamente. En lactantes y
nios mayores glucosa <50 mg/dL (+10-15% para suero o plasma) representan hipoglicemia.
Diagnstico
Sospecha clnica ante signos y sntomas de neuroglucopenia, y valores ya definidos de glucosa en sangre, plasma o sangre
capilar. Recordar que el neonato puede estar asintomtico.
Clnica
Asociada con activacin SNA y liberacin de adrenalina: Ansiedad, diaforesis, taquicardia, palidez, temblor, hambre,
nauseas y vmitos.
Asociada con neuroglucopenia: Hipotona, hipoactividad, somnolencia, irritabilidad inicialmente, convulsiones, coma.
Clasificacin
Neonatal Transitoria Persistente Otras etiologas
Inmadurez enzimtica o dficit de
sustratos. (RNPT, PEG, RN normal).
Hiperinsulinismo transitorio.
Hiperinsulinismo neonatal.
(PEG,Gemelos discordantes, Asfixia
perinatal, PE materna, DMG)
Hiperinsulinismo.
Dficit horm. De contraregulacin.
Alts de la gluconeognesis y de la
glucogenolisis.
Alts. de la liplisis.
Alts. de la oxidacin de cidos grasos.
Alts. de aminocidos o cidos
orgnicos.
Envenenamiento-drogas.
Enfermedad heptica.
Sepsis/Shock
Insuficiencia cardiaca
Falla renal
Laboratorio
Test de ayuno
Sustratos:
- Glucosa, cidos grasos libres, cetonemia y cetonuria, lactato, cido rico, amonio
Hormonas:
- Insulina, cortisol, hormona del crecimiento, TSH, T4.
Diagnstico Diferencial
- Siempre evaluar: edad de aparicin, relacin con comidas y ayuno, historia familiar de HG o muerte inexplicada.
- Neonatos: considerar HG transitoria en RNPT, RCIU o DMG. Hepatomegalia sugiere dficit enzimtico, presencia de
azcares reducidos en orina orienta a galactosemia. En varones, micropene sugiere hipopituitarismo.
- Lactantes: >6 horas de ayuno, defecto neoglucognesis. Ausencia de cetonas (hiperinsulinismo o defecto en
oxidacin de cidos grasos). Hepatomegalia est relacionada con alteracin en glicogenognesis o neoglucognesis.
- Siempre excluir ingesta de txicos, alcohol o salicilatos.
Tratamiento
HG aguda sintomtica en neonatos o lactantes:
1. Solucin glucosada al 10% 2 mL/kg en bolo IV, seguido de:
2. infusin contnua de glucosa a 6-8 mg/kg/min, ajustando la velocidad para mantener glicemia en rango normal.
HG persistente neonatal o infantil:
1. SG10 2 mL/kg bolo IV.
2. Infusin entre 8-15 mg/kg/min o ms si fuera necesario. Esto puede requerir un CVC o umbilical para infundir
soluciones hipertnicas (SG 15-20%).
3. Si no hay respuesta a glucosa IV, puede utilizarse:
a. Hidrocortisona 5 mg/kg/d c/8 horas o Prednisona 1-2 mg/kg/d c/6-12 horas.
b. Hormona de crecimiento 1 mg/d IM.
Si no son efectivas estas medidas, deben suspenderse luego de 3-5 das.
Complicaciones
Las principales secuelas a largo plazo de HG severas o prolongadas son retraso mental y/o convulsiones recurrentes. Estas
secuelas estn presentes en > 50% de los < 6 meses con HG, y se reflejan en circunvoluciones atrficas, alteraciones de la
mielinizacin y atrofia cortical. En nios mayores tambin puede haber alteraciones a largo plazo mediadas en parte, por
excitotoxinas.
Bibliografa
1. Sperling M: Ch 81. Hypoglycemia en Nelsons Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders. 2004.
HIPOCALCEMIA

Generalidades
- Disminuye el nivel de umbral para la despolarizacion de membrana haciendola mas susceptible a descargas.
- Alteracin electroltica que se presenta con anomalas neuromusculares, llegando a convulsiones y laringoespasmo.
- Valores normales varan segn edad, y pueden alterarse en hipoalbuminemia y alteraciones cido-base. Correccin por
albmina (Ca total+0.8(4-albmina)) no siempre es precisa, se prefiere medicin de Ca inico
Etiologa
- Hipocalcemia neonatal precoz: primeras 72 hrs, secundaria a hipoPTH fisiolgico, especialmente en RNPT, PEG,
DMG, o parto prolongado.
- Neonatal tarda: menos comn, entre el 5-10 da de vida, por alimentacin con frmula rica en fosfato. No ocurre con
LM en RNT. Hay que fortificar la LM en RNPT.
- HiperPTH materno.
- Sndrome de DiGeorge (velocardiofacial): delecin 22q11.2, cardiopata congnita, dismorfias faciales, hipoplasia
paratiroides, aplasia de timo.
- Hipomagnesemia.
- PseudohipoPTH: PTH elevada, pero ausencia respuesta efectora.
- Dficit vitamina D: ingesta pobre, malabsorcin vitaminas liposolubles, poca exposicin luz solar.
- Alcalemia, Hiperfosfatemia, Pancreatitis, Transfusiones sanguineas por citrato en paquetes de trasfucion.
Clnica
- Cuadros leves son asintomticos.
- Manifestaciones: irritabilidad neuromuscular, parestesias periorales y en manos y pies, tetania (espasmo carpopedal,
signos de Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, convulsiones.
- En RN: irritabilidad, fasciculaciones, temblor, debilidad, vmitos y letargia.
- Alteraciones ECG: aumento QTc, prolongacin ST, T picudas, arritmias y bloqueos.
- Disminucin contractilidad cardiaca e hipotensin.
Diagnstico
- Historia de alimentacin, familiares con enfermedades endocrinas o raquitismo.
- En sangre: Calcio, Fosfato, Magnesio, Fosfatasas alcalinas, PTH, BUN y Creatinina.
- Radiografa de trax, buscando ausencia de timo (DiGeorge).
Tratamiento
En neonatos sintomticos:
- Gluconato de calcio 100-200 mg/Kg (1-2 mL/Kg solucin al 10%) IV en 5-10 minutos con monitorizacin cardiaca.
Repetir cada 6-8 horas hasta estabilizacin. Evitar hipercalcemia.
- En hipocalcemia neonatal tarda: cambiar frmula por una con menor contenido de fosfato (Similar advance 60/40) ms
aporte calcio oral de gluconato (500-750 mg/kg/d) o glubionato (700-1000 mg/kg/d) fraccionado cada 4-6 horas.
En nios mayores y adultos sintomticos:
- Gluconato de Ca 1-3 gr. IV lento (10 mL solucin 10%). Monitorizacin cardiaca.
Aporte oral, una vez resueltos los sntomas:
- 50 mg Ca elemental/kg/d dividido cada 6-8 horas.
- Guconato: 400 mg Ca elemental/gr.
- Glubionato: 64 mg Ca elemental/gr.
Suplementacin con vitamina D
- Dficit nutricional: 5000 UI/d o 600000 UI por una vez.
- En malabsorcin, requerimientos elevados 25000-50000 UI/d.
- En IRC, hipoPTH o pseudohipoPTH utilizar 1,25 OH vitD (Rocaltrol) 0.01-0.08 ug/kg/d. Adultos 0.25-1 ug/d.


CONVULSIONES NEONATALES

- Es el sntoma ms importante de disfuncin en el SNC y refleja diferentes alteraciones.
- Incidencia: 0,2% en RNT; 1,1% en RNPT y 3,9% en RNPT< 30 sem; y 20% de neonatos hospitalizados en UCI.
- Factores de riesgo: asfixia perinatal, prem, RCIU, preclampsia, hemorragia pre-preparto, gemelaridad y podlica.

Pronstico
La mortalidad bordea actualmente el 1,5%.Las secuelas ocurren en el 35% de los casos.
-Retardo mental, dficits motores y convulsiones.
-La incidencia de epilepsia es entre un 7-30%.
Diagnstico
Se presentan clnicamente en diferentes formas.
1. Convulsiones sutiles (65%): con una de las siguientes manifestaciones:
- desviacin tnica horizontal de los ojos, con o sin nistagmus; parpadeos; succin; masticacin saboreo; mov.
rotatorios de extemidades ;crisis de apneas etc.
No siempre se encuentran alteraciones en EEG y responden a tto anticonvulsivante.
2. Convulsiones tnicas
3. Clnicas (focales y multifocales): de ms fcil dg. En RNPT son ms frecuentes las crisis tnicas y en RNT, clnicas y
multifocales.
Adems del dg por EEG, se pueden utilizar exmenes generales: control metablico, pesquiza de Infecciones, eco
cerebral , TAC, RNM ,monitoreo con EEG etc.

Adems de esta clasificacin existe un subgrupo de Sd especiales que se caracterizan por debutar en el periodo
neonatal: Convulsiones neonatales idiopticas benignas (con post DSM normal) ;convulsiones nonatales familiares benignas
(con un 11% de epilepsia en evolucin posterior) , Encefalopata mioclnica precoz (1/3 de ellos con hiperglicemia no
cetnica); Encefalopata epilptica precoz infantil ( Sd de Ohtahara ), se caracteriza por iniciarse antes del 3er mes de vida ,
con espasmos tnicos flex o extensores y van acompaados de grave deterioro del DSM.

Factores etiolgicos e incidencia de convulsiones neonatales
Patologa Incidencia
Encefalopatia hipoxico-isquemica 40%
HIC 11%
Infecciones SNC 20%
Hipocalcemia 5%
Hipoglicemia 3%
Malformaciones del SNC 10%
Convulsiones Familiares benignas 6%

Diagnsticos diferenciales:
- mioclonas del sueo: con ex fisico y EEG normales.
- Sacudidas: que ceden al sujetar la extremidad en cuestin.
- Apneas: mayora se asocian a bradicardia.

Manejo
1. ABC
2. Fundamental es tratar de determinar la causa, para el tratamiento adecuado (sepsis, problemas metablicos, injurias
del SNC Asfixia neonatal-Hemorragia IV y AVE
3. tto anticonvulsivante.
4. Eco-cerebral.

Tratamiento anticonvulsivante:
-Fenobarbital: Carga con 20mg/kg ev ,lenta. (vigilar respiracin y PA ). Dosis de mantencin: 5mg/kg/dia en 2 dosis.
-Fenitona: si no hay respuesta con FNB. Carga de 20mg/kg/dosis (pasar lento). Dosis de mantencin: 4 a 8mg/kg/dia.

Hasta cundo mantener tto con anticonvulsivante?
Se debe continuar si examen neurolgico es anormal, si an hay alteraciones en EEG, si no ha pasado 2 semanas sin
convulsiones y si la patologa de base es predictora de futuras crisis.
Neurologa
Trastorno del aprendizaje X X si
Macro y microcefalia X X si
Hipertensin endocraneana X X si
Nio maltratado X X si
Sd. Hipotnico X X no
Parlisis cerebral X X no
Sd. Convulsivo, convulsin febril X X no

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l




TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Las dificultades de aprendizaje se clasifican en:
- Problemas generales de aprendizaje
- Trastornos especficos de aprendizaje

1. Problemas generales de aprendizaje
Se manifiesta un retardo general de todo el proceso de aprendizaje con lentitud, desinters, dficit atencional y de
concentracin, afectando el rendimiento global.
Se presentan en nios con un desarrollo normal y con inmadurez en el rea cognitiva o verbal, lo que provocara una
lentitud para aprender.
Tambin se ve en nios con retardo mental, dificultades auditivas severas y alteracin en la psicomotricidad.

2. Trastornos especficos del aprendizaje
Corresponden al 10 a 20% de la poblacin infantil.
Frente a un nio con retardo en el proceso de aprendizaje, se deba evaluar:
a) Si el problema es del nio porque tiene un trastorno emocional o un dficit sensorial
b) Si depende del colegio por una mala metodologa
c) Si depende de una familia muy dominante frente a un nio an inmaduro.
Si todo esto est excluido, podemos hablar de un trastorno especfico del aprendizaje.
En 1 bsico no se habla de trastornos especficos del aprendizaje; los nios pueden tener un retardo de lecto-escritura que
no es un trastorno especfico.

Son nios de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o
sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas especficas (p.e: lectura, clculo matemtico), presentadas a travs
de mtodos de enseanza convencionales.

Dentro de los trastornos especficos del aprendizaje el ms frecuente es la dislexia, que es la dificultad de aprendizaje de la
lectura, no para la escritura (que se denomina disgrafia) ni para mantener las reglas ortogrficas (disortografa) ni para
aprender las pautas musicales (dismusia).
Son los tpicos nios que al leer omiten, agregan, leen en coro o confunden la b con la d, estos son nios que presentan el
trastorno en 1-2 ao bsico.
Otros nios van bien hasta que en 4-5 bsico se pegan una gran cada y entonces explorndolos, uno se da cuenta que
tienen un trastorno por dishabilidades lingsticas, empiezan a no entender los textos que van incrementando de
complejidad. Entonces tienen dificultad en la memoria auditiva y de secuencia auditiva; no son capaces de retener series.
Esto va deteriorando su proceso educativo.

La dislexia (dificultad de aprendizaje de la lectura) es el trastorno de aprendizaje ms frecuente y generalmente se asocia a
dificultades de aprendizaje en otras reas (escritura, matemticas, uso del lenguaje oral).

El criterio diagnstico para dislexia ms usado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado
para el curso y edad del nio.
Tambin se considera estilo de lectura del nio (tipo de errores, estrategias compensatorias).
Hay una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la lectura y dficit atencional.
Sin embargo, existen trastornos especficos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura.
Tambin hay algunos nios con SDA-H no asociado a trastornos especficos de aprendizaje.
El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de logro. La mayora de los nios con
dificultades de aprendizaje sern rotulados como "desmotivados".

Ante un nio con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse:
- Dficits sensoriales (auditivos y visuales).
- Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos especficos de aprendizaje.
- Enfermedades crnicas (ausentismo escolar).
- Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro idioma, inicio precoz de la escolaridad.
- Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad, depresin primaria.
- Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de logro.

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares.
1) Anamnesis: explorar y describir:
- Dificultades escolares actuales
- Historia escolar
- Estilo conductual del nio
- Relacin con pares, adultos del sistema escolar (informe escolar) y con su familia
- Sistema de funcionamiento familiar
- Cambios en el apetito
- Caractersticas del sueo
- Sntomas somticos
- Historia perinatal y el desarrollo psicomotor temprano
- Patologa previa
2) Examen fsico y neurolgico:
Entrega una visin general del desarrollo intelectual y del lenguaje y del estilo conductual. Se debe:
- Descartar permetro craneano anormalmente bajo, estigmas genticos, lesiones en la piel y visceromegalia.
- Evaluar signos de disfuncin neurolgica menor ("signos blandos"): alteraciones de la coordinacin motora,
sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad
cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda.
En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene un rol complementario con el de otros
profesionales: psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales.

Manejo teraputico del nio con dificultades escolares:
- El rol del mdico tambin es complementario al de otros profesionales.
- Terapia psico-conductual: en todas las reas de competencia normal del nio: educacin a la familia y comunidad
escolar, y modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio y colegio-familia.
- Psicofrmacos: importantes para modificar aspectos conductuales, cognitivos y emocionales del nio, y permitir una
mejor adaptacin ambiental, pero no mejoran las dificultades especficas de aprendizaje, que requieren rehabilitacin
psicopedaggica.
- Psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin en estos nios y facilitar el
aprendizaje.
- Se mantiene la terapia con psicoestimulantes por perodos largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento
(continua versus slo en perodo escolar) segn las necesidades del nio.

El nio con problemas de conducta y/o aprendizaje escolar. Dr. J orge Foster M. Manual de Pediatra PUC.
Trastornos del lenguaje y del aprendizaje. Dr. Rodrigo Chamorro Oschilewsky. Mdico neurlogo, especialista infanto-juvenil, Universidad de Chile.
MACROCEFALIA

Definicin: Permetro ceflico mayor a 2 DS de la media para la edad.
En la historia clnica: el diagnstico se hace al hacer el seguimiento a lo largo de la vida. Debe verse si se acompaa de
retraso del desarrollo psicomotor.
Al examen fsico: Se debe hacer examen fsico completo buscando dismorfias o signos de genipatas. Importante palpar
suturas y fontalela para ver si existen signos de hipertensin endocraneana (distasis de suturas o fontanelas abombadas),
por lo mismo importante el fondo de ojo.
Causas:
1. Hidrocefalia comunicante: Por trastornos en la reabsorcin del LCR en los plexos corodeos:
a. Acondroplasias
b. Impresin basilar
c. Papilomas de plexos corodeos
d. Neoplasias Menngeas
e. Meningitis
f. Post Hemorragia
2. Hidrocefalia no Comunicante: Obstruccin en la comunicacin del LCR
a. Estenosis Acueductal
b. Malformacin de Arnold Chiari
c. Malformacin de Dando-Walker
d. Sd de Klippel Fiel
e. Lasiones expansivas
f. Sd de Warbug
3. Megalencefalia: Por aumento del tamao cerebral
a. Causas genticas
b. Trastornos metablicos
4. Coleccin subdural
5. Edema cerebral: txico-meteblico
6. Engrosamiento del crneo: Displasia seo.
Diagnstico: debe hacerse en el nacimiento o en los controles seriados de salud
Tratamiento: debe ser realizado por especialista de acuerdo a la causa, por lo tanto importante derivar oportunamente.


MICROCEFALIA

Definicin: Permetro ceflico ocipito frontal menor a 2 DS por debajo de la media para la edad.
Importante: un 2,5 % de la poblacin normal puede asociarse a esta condicin.
Alto riesgo de asociacin a dficit neurolgico. La presencia de microcefalia indica la presencia de uncerebro pequeo
Historia Clnica: Al igual que en la macrocefalia se hace el diagnstico en el seguimiento del nio sano. Importante buscar
retraso del desarrollo psicomotor. Tambin historia de infecciones intrauterinas, asfixia neonatal o traumatismos posteriores.
Examen fsico: al igual que en la macrocefalia buscar estigmas de genopatas.
Causas:
1. Microcefalia primaria: en general causa gentica o idiomtica:
a. Microcefalia vera (gentica)
b. Trastornos cromosmicos (trisomas)
c. Anencefalia-Encefalocele
d. Agenesia de cuerpo callosos
e. Holoprosencefalia-Lisencefalia
f. Trastornos de la migracin neuronal.
2. Microcefalia Secundaria: A txicos intrauterinos, infecciones o lesiones cerebrales intra o extrauterinas
Tratamiento: De acuerdo a la causa, importante rehabilitacin y seguimiento. Debe ser derivado al hacer diagnstico.




HIPERTENSIN ENDOCRANEANA EN PEDIATRA

Etiopatogenia
1. Desequilibro entre produccin y circulacin reabsorcin LCR: hidrocefalias, pseudotumor cerebral
2. Acumulacin endocraneal lqs a nivel extra cerebral: colecc subdurales, hematoma peridural
3. Procesos expansivos enceflicos: Tu, abscesos, malformaciones
4. Infecciones SNC: meningitis, encefalitis, G-Barr, panencefalitis esclerosante subag
5. Alt vasculares: hgias, infartos, trombosis seno venoso, enf resp crn c/hipoxemia-hipercarbia, anemia ferropnica,
encefalopata hipertensiva
6. Edema cerebral: traumatismos, quemaduras extensas, intoxicac (plomo o arsnico), snd Reye, cetoacidosis diabtica
7. Craneosinostosis o craneoestenosis
8. Otros: osteopetrosis, enf Wiskott-Aldrich, enf degenerativas cerebrales

Cuadro clnico
1. Lactantes: manif inespecf. Rechazo alim, RDSM, abombamiento y | tensin fontanela ant, separacin suturas craneales
con incremento progresivo vol craneal. Menos frec edema papilar
2. Preescolar y nio mayor:
- Cefaleas: persistentes o permanentes, graliz o localiz, predominio matutino e incremento con esfuerzos
- Vmitos: con o sin nuseas, proyectivos
- Diplopia: paresia uni o bilat VI par
- Papiledema bilateral
- Manifest psicolgicas: irritablidad, cambio de carcter con deterioro rendim escolar
- Manifest sensoriales: tinitus, vrtigo
- Manifest neurolgicas: paresias, ataxia, convulsiones
- Otros: bradipnea, bradicardia, HTA

Exmenes complementarios
1. Medida perm craneano (lactantes)
2. Rx crneo: separacin y cierre suturas, cambios silla turca, calcifcaciones o fracturas
3. Fondo de ojo: edema papilar, hgias, coriorretinitis
4. Anlisis LCR: ojo contraindicaciones PL
5. EEG: enlentecimiento difuso o anomalas focales
6. ECO transfontanelar (ant): hgias, dilatac ventric, lesiones ocupantes de espacio
7. TAC y RNM: fundamentales

Tratamiento
1. Medidas de sostn:
- Restriccin lquidos (1/2 a 2/3 de las necesidades basales)
- Posicin decbito lateral o en supino con ngulo cabeza cuello 30
- Oxgeno
- Montorizacn PIC (casos graves)
2. Tto especfco:
- Vlvula de derivacin ventrculo peritoneal, correccin QX, antibioterapia
3. Tto mdico: (idealmente UCI)
- Manitol: diuresis osmtica (ojo riesgo rebote y aparicin hgias intracraneales)
- Corticoides: formas crnicas
- Reduccin hipertensin: vasoconstriccin cerebral mediante hiperventilacin y + PCO2, hipotermia.


NIO MALTRATADO

Sospecha diagnstica: Clnico. SIEMPRE SE DEBE SOSPECHAR CUANDO UNA LESIN ES INEXPLICABLE
O IMPROBABLE. Fundamentado en anamnesis, examen fsico y laboratorio (Rx).
Anamnesis: poco fcte que los padres admitan. Sospechar: si la lesin es incompatible con la historia dada o con Desarrollo
Psicomotor del nio, retraso en la consulta despus de un accidente (maltrato directo o negligencia). Visitas a mltiples
hospitales, consultas mdicas por distintos motivos, antec. de alcoholismo, drogas, prob. econmicos, disfx familiar y enf.
Psiquitricas en la familia.
Ex. Fsico: signos negligencia como desnutricin, higiene. Signos maltrato fsico lo + fcte son los moretones (forma
de la lesin nos orienta al objeto empleado), en sitios atpicos, como: genitales, glteos, espalda, dorso de manos. El color
de stos depende de la profundidad, extensin, color de la piel y tpo ( reciente: rojo o azul, tardo: caf, verde o amarillo).
Quemaduras (10% del total de maltrato y la >ra son por inmersin), laceraciones, cicatrices, dislocacin articular y
fracturas ( habitualmente espiroideas, sospechar en < de 1 ao que no camina c/ Fx de fmur). OJO puede coexistir
cefalohematoma subdural. Tirn de pelo, deja alopeca c/ pelos de distinto tamao. SIEMPRE evaluar fondo de ojo, por
shaking baby syndrome (hemorragias retinales, Fx metafisiarias y Fx costales) y evaluar lesin de rganos internos ( 2
causa de muerte por maltrato).
La 1 causa de muerte es el TEC. Si nio lesionado presenta: coma , convulsiones, apnea y PIC, OJO.
*Cadas de altura: 1 mt. rara vez resulta en una Fx lineal del crneo o Fx clavcula, 1.80 mt raro que provoque hemorragia
subdural, concusin o laceracin. No hay reportes de muerte con cadas de < 3 mts. Los nios NO relatarn los hechos, si
temen ser separados de padres, colegios, hermanos etc.
Importante: Sospechar abuso sexual dolor rectal, vaginal, leucorrea, disuria crnica, encopresis, enuresis, constipacin
etc. Los cambios conductuales son sensibles pero no especficos (personalidad seductora, cambios conductuales, trast.
sueo, RDSM, autoagresin, baja rendimiento escolar etc).
Tratamiento: si existe sospecha fundada, se debe notificar el caso a centros asistenciales y de bienestar social (ellos
evaluarn denuncia a carabineros segn norma del hospital). En ciertas ocasiones se debe HOSPITALIZAR al paciente,
tanto por los daos fsicos como por la necesidad de proteccin. A nivel hospitalario requiere de una evaluacin
multidisciplinaria y conectarlo con los distintos especialistas, previo al alta. Se debe evaluar la seguridad de que el menor
vuelva a su hogar, si existe alguna duda, se puede recurrir transitoriamente a algn lugar de menores habilitado para este
tipo de pacientes.

Nutricin
Desnutricin X X si
Obesidad X X X si
Trastornos del apetito X X si

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l




DESNUTRICIN INFANTIL
Diagnstico especfico (estudio), Tratamiento inicial y derivacin.

Desnutricin se puede definir como un desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el
organismo responde con un proceso de adaptacin.

Clasificacin:
Desnutricin calrico proteica:
Se produce por nutricin deficiente crnica donde predomina el componente calrico, y cantidad insuficiente de todos los
nutrientes.
Se caracteriza por consumo progresivo de tejido adiposo y masas musculares sin alteraciones importantes a nivel de
vsceras, y compromiso de la velocidad de crecimiento. Se compromete principalmente la inmunidad celular. En su grado
extremo, el "marasmo", aparece como una gran emaciacin, piel de "viejo", deficiente capacidad de concentracin renal,
problemas con la homeostasis hidroelectroltica y cido-base, lo que favorece la deshidratacin frente a cualquier aumento
de las prdidas (especialmente diarrea y vmitos). El marasmo nutricional no se asocia en forma importante a anemia ni a
otras carencias, excepto en su periodo de recuperacin, en que pueden manifestarse carencias de hierro, zinc, vitamina D,
etc. La desnutricin calrico- proteica grave prolongada durante los primeros dos aos de vida puede alterar el desarrollo
neurolgico del individuo, aunque en realidad es la deprivacin socio afectiva - que se le asocia con gran frecuencia - tiene
el impacto mayor en este aspecto.
Desnutricin proteica:
Se puede deber a: dieta carente de protenas, pobre en lpidos y caloras, y compuesta casi exclusivamente de hidratos de
carbono, aportes restringidos en paciente hipercatablico, mala absorcin intestinal por diarrea prolongada o enfermedad
celaca, infeccin severa en paciente con desnutricin calrico proteica previa, paciente critico con reaccin inflamatoria
sistmica, ayuno mayor a 7 das con suero glucosado como nico aporte (en paciente quirrgico, por ejemplo).
Se caracteriza por una relativa conservacin del tejido adiposo, moderado compromiso muscular, y compromiso importante
de las protenas viscerales, en especial la albmina, y las protenas transportadoras, anemia, hipocalcemia, hipofosfemia,
hipomagnesemia, hipokalemia, hipoprotrombinemia, dficit de zinc y hierro, carencias vitamnicas y folato. Existe un grave
compromiso de la inmunidad humoral y celular, y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal.
Si la albmina plasmtica desciende a 2.5 mg./dl o menos, se agrega una alteracin importante de la osmolaridad plasmtica
que lleva a producir un sndrome edematoso agudo, o "Kwashiorkor". Frente a infecciones graves, puede evolucionar
fcilmente a una falla multiorgnica, con trastornos de la coagulacin, funcin heptica, etc.

Diagnstico y Evaluacin nutricional:
Debe realizarse una buena anamnesis considerando factores de riesgo socioeconmicos, ambientales y familiares. Evaluar el
momento del destete y detallar alimentacin, as como la evolucin de la curva pondoestatural en cada perodo de vida, y su
relacin con infecciones intercurrentes. Sin embargo, an en presencia de los factores anteriores, debe descartarse una
patologa subyacente corno causa de la desnutricin.
Superada la desnutricin infantil como problema de Salud Pblica, durante las ltimas dos dcadas ha tomado mayor
importancia la desnutricin de ciertos grupos de pacientes hospitalizados, que requieren de apoyo nutricional, especialmente
de algunos grupos de patologa de mayor riesgo, como pacientes con VIH, pacientes oncolgicos, quemados, quirrgicos,
con enfermedades crticas y patologas crnicas, demostrndose en estos pacientes el efecto positivo de una buena nutricin
en la evolucin de su patologa, y, por contraste, la influencia del deterioro nutricional con un peor pronstico.

Antropometra:
La medicin del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constituyen los parmetros mas fieles para evaluar
crecimiento y estado nutritivo en el nio.

1. En el menor de dos aos, que no ha sido un recin nacido de pretrmino ni tiene una talla anormalmente baja (por
razones genticas), el peso para la edad refleja mejor el estado nutricional, ya que el deterioro ponderal puede
determinar precozmente la reduccin de la velocidad de crecimiento de la talla, y el parmetro peso para la talla se
compromete en menor grado.
2. En el preescolar y escolar en cambio, tiene mayor valor en la evaluacin nutricional el parmetro talla para la edad,
asociado a la evaluacin del peso para la talla, siendo este ltimo ms sensible a alteraciones agudas en el aporte de
nutrientes, ya que inicialmente la desnutricin se asocia a frenacin de la curva ponderal, y luego a la de crecimieto
en talla, siendo esta ltima mejor reflejo de alteraciones nutricionales crnicas, y rpidamente recuperable con
tratamiento oportuno (adems de manifestacin de caractersticas genticas).
3. Adems de la medicin de los valores actuales de la antropometra, en el nio resulta especialmente valiosa la
evaluacin de la curva y velocidad de incremento de estos parmetros en el tiempo, ya que por ejemplo, una
desaceleracin de la talla de etiologa nutricional ser habitualmente precedida por menor incremento o baja de
peso.
4. Los valores antropomtricos pueden expresarse como % del valor ideal, desviacin estndar del promedio, o
ubicacin en determinado percentil. Tiene importancia tambin la tabla de referencia a utilizar, siendo actualmente
aceptado internacionalmente el patrn de N.C.H.S / O.M.S., que es usado tambin como norma por el Ministerio
de Salud en Chile. Se considera como lmites para definir desnutricin, valores por debajo del 80% del ideal,
dos desviaciones standard del promedio, o inferiores a percentil 5.
5. Se considera como "riesgo" de constituir desnutricin, valores entre -1 y -2 D.S., o entre percentiles 25 y 5, as
como el deterioro en los incrementos, o cambio de desviacin standard o "canal" de crecimiento.
6. Otros mtodos antropomtricos pretenden determinar en forma ms sensible composicin corporal, como los
pliegues cutneos y permetro braquial, que permiten una determinacin aproximada del contenido adiposo y
muscular, y son de utilidad para efectuar seguimiento del paciente frente a una intervencin nutricional.
7. El IMC tiene poca aplicacin en la evaluacin del nio menor de 6 aos a causa de la gran variabilidad de la
composicin corporal con la edad, teniendo mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.

Laboratorio:
1. Albmina plasmtica: Indicador de compromiso de protenas viscerales, ya sea por falta de aportes, exceso de
prdidas, o alteracin de la velocidad de sntesis. Requiere de un plazo entre 10 y 15 das para alterarse en forma
significativa (en relacin a su vida media). Se altera tambin en forma transitoria por hemodilucin y trastornos de
la permeabilidad vascular.
2. Prealbmina: por su vida media ms corta (3 das) es un indicador ms sensible de cambios agudos en el balance
proteico.
3. Otros exmenes de laboratorio que se alteran en relacin a la sntesis y aporte proteico, aunque menos especficos,
son el recuento absoluto de linfocitos, la protena transportadora de retinol, el tiempo de protrombina, y el BUN.
4. Perfil Bioqumico, gases y electrolitos plasmticos: permiten evaluar el estado metablico, funcin heptica y
renal.
5. Hemograma, saturacin de transferrina, ferritina: evaluacin de dficit de hierro, folato y B12, adems de signos de
infeccin.
6. Creatininuria en 24 hrs: tiene buena correlacin con la cantidad de masa muscular del individuo.
7. Nitrgeno ureico urinario en 24 hrs: su medicin permite evaluar el grado de hipercatabolismo y efectuar balances
en relacin a la ingesta.
8. Balance nitrogenado: requiere determinar nitrgeno perdido por va urinaria y fecal, adems del contenido de
nitrgeno en la dieta.
9. Calorimetra indirecta: permite evaluar el gasto calrico a travs del consumo de oxgeno y produccin de CO2.

Tratamiento:
La recuperacin del desnutrido crnico requiere de un enfrentamiento multidisciplinario, ya que es importante considerar
los factores sociales, psicolgicos y ambientales asociados. En principio, debe recuperarse al nio en su hogar, pero si el
deterioro es muy severo o la situacin del hogar muy crtica, puede ser necesario sacar al nio transitoriamente de su medio
a un centro especializado.
Se ha estimado requerimientos para recuperacin nutricional de 0.22 gr. de protenas y 5 Kcal. por gramo de tejido
depositado, y recomendaciones de nutrientes en general del orden de 150 a 200% de los requerimientos normales por kg. de
peso.
La velocidad con que se llegue a estos aportes depende del estado inicial del paciente, debiendo corregirse primero los
trastornos hidroelectrolticos y cidobase. Es recomendable en un paciente muy depletado iniciar aportes cercanos a los
requerimientos basales, y aumentarlos progresivamente de acuerdo a la tolerancia del paciente en base a frmulas de fcil
digestin, cuidando de suplementar simultneamente vitaminas y minerales. Debe evitarse el "sndrome de realimentacin"
en los casos de desnutricin severa; esta condicin es provocada principalmente por un descenso brusco de los niveles
plasmticos de potasio y fosfato, al ingresar stos al compartimento intracelular.
La va oral siempre es de eleccin, pero debe recurrirse a la alimentacin enteral continua cuando la tolerancia oral o la
digestiva son malas; la va nasoyeyunal se justifica solo en caso de vmitos o intolerancia gstrica. La alimentacin
parenteral est indicada si no es posible utilizar la va digestiva, o los aportes por esta va no son suficientes.
Es importante suplementar la nutricin con multivitamnicos, folato, hierro y zinc durante la recuperacin nutricional, ya
que los requerimientos de estos nutrientes aumentan, y hay deficiencias preexistentes de ellos. Puede requerirse tambin
suplementos de cobre, carnitina, calcio, fosfato y magnesio.

Bibliografa: Manual de pediatra UC, Guiraldes-Ventura Junc.


OBESIDAD

Diagnstico: Clnicamente un nio es obeso cuando su peso supera en ms de 20 % peso medio ideal para su edad, talla y
sexo. Actualmente para evaluar estado nutricional en lactante y nio < 6 aos se usan grficos NCHS segn sexo
correspondiente. Obesidad = peso para la talla se ubica por sobre 2 DS ( IPT >120%). IPT= peso real x 100/ peso ideal
para la talla. En nios > 10 aos se usa IMC; Obesidad IMC > p 95. En grupo entre 6 y 10 aos se utiliza IPT o IMC.
Recordar que en el origen de la obesidad participan > ingesta de caloras, disminucin del gasto energtico y factores
genticos.
Evaluacin:
Anamnesis: edad de inicio de sobrepeso, magnitud y progresin de este, factores desencadenantes, encuesta alimentaria,
hbitos del paciente y su familia ( alimentacin, actividad fsica), antecedentes familiares de obesidad, DM, HTA,
dislipidemias, enfermedades cardiovasculares.
Examen fsico: antropometra (peso y talla), panculo adiposo, medicin de pliegues cutneos, PA, desarrollo puberal,
presencia de estras, acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia, signos de obesidad secundaria
(talla baja, dismorfias, retraso mental, hipogonadismo).
Laboratorio: Lpidos plasmticos, transaminasas, glicemia e insulinemia basal, en adolescentes con obesidad mrbida o con
antecedentes familiares de DM o acantosis nigricans.
Tratamiento:1) Prevencin
2) Si diagnstico es obesidad: Dieta (depende del grado y edad del nio) Fomento de
actividad fsica, Modificacin conductual ( motivacin y cooperacin familiar)
3) Evitar complicaciones: Baja autoestima, dificultades de socializacin, bajo rendimiento escolar, evitar
dislipidemias, alteraciones ortopdicas, hepticas, HTA, intolerancia a glucosa.


TRASTORNO DEL APETITO

Tanto anorexia como bulimia son trastornos de la conducta alimentaria, se presentan ms frecuentemente en mujeres en
periodo de adolescencia y alrededor 20 aos.

Sospechar frente a:
- disminucin de alimentos con mayor componente calrico (pan, dulces, arroz, etc)
- disminucin de n de comidas diarias
- aumento ingesta de agua
- esparcen comida en el plato o pican en trozos pequeos, comen lento
- inters inusual por temas culinarios
- aumentan actividad fsica, duermen menos
- irritables, aislamiento social y familiar
- disminuyen hbitos de higiene
- alteraciones menstruales.

Preguntas de tamizaje en anamnesis: ests preocupado por tu peso?, ests haciendo dieta?, has bajado de peso?, has tenido
atracones de comida?, vomitas despus de comer?, cunto ejercicio haces?. Es importante evaluar fluctuaciones del peso,
encuesta alimentaria, cuantificar la frecuencia de las conductas purgativas. Habitualmente se quejan de dolor abdominal,
saciedad precoz, constipacin, intolerancia al fro.

Al examen fsico: atrofia de mamas, tinte ictrico de piel por hipercarotinemia, lanugo en mejillas, cuello, espalda y
muslos, manos y pies fros, acrocianosis, uas quebradizas, cada del pelo. La presencia de bradicardia, hipotensin e
hipotermia depende del grado de desnutricin. A veces puede haber hipertrofia de glndulas salivales principalmente
partidas en pacientes vomitadoras, al igual que lesiones en dorso de manos como erosiones, ulceras, callosidades, o
hiperpigmentacin. Al recuperar peso puede haber edema perifrico.

Laboratorio: Se solicitan:
- ELP que generalmente normales a menos que sean vomitadoras frecuentes(hipokalemia con bicarbonato
aumentado), uso de laxantes (acidosis con anion gap conservado).
- Hemograma: generalmente leucopenia, anemia y trombocitopenia.
- ECG
En pacientes con amenorrea por ms de 6 meses es necesario solicitar densitometra sea para evaluar presencia de
osteopenia.

Tratamiento: es multidisciplinario y segn el riesgo medico o psiquitrico del paciente se decidir seguir el tto de forma
ambulatoria o en hospital.
Criterios de hospitalizacin:
- Desnutricin grave IPT<75%
- Baja de peso brusca mas de 10% en 2 meses
- Alteraciones hidroelectrolticas graves
- Hipotermia, alteraciones cardiacas
- Trastornos psiquitricos


ORL
OMA X X X si
Sinusitis aguda y etmoiditis X X X si
Faringoamigdalitis X X X si
Absceso amigdalino X X si
Laringitis aguda obstructiva X X X si
Adenitis cervical X X X si
Estridor congnito X X X no

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l




OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnstico:Sospecha por cuadro clnico (inicio brusco, otalgia, fiebre, irritabilidad, CEG, vmitos, diarrea, otorrea
precedida de otorragia lo que alivia otalgia, hipoacusia).
Confirmacin diagnstica: Otoscopa ( tmpano grueso, eritematoso, abombado, opaco, otorrea plsatil por perforacin
tmpanica).
Tratamiento: Los grmenes ms comunes de OMA: S.Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis.
ATB :Amoxicilina 50 90 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Amoxi Clavulnico 50 90 mg/kg/da en 2 o 3 dosis x 10 das
Cefuroximo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Analgesia : AINES por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 h por 5 das
Seguimiento: Se realiza puncin tmpanica (miringocentesis) para realizar cultivo por evolucin
desfavorable, mastoiditis, inmunocompremetidos, complicacin supurativa, RN con grmen complicado. Cuadro se
resuelve entre 48-72 h de evolucin. Perforacin tmpanica se resuelve la mayora de las veces con buena cicatrizacin. Si
hipoacusia persiste se realiza Impedanciometra y audiometra. OMA recidivante: 3 OMA / 6meses o 4 OMA/ 12 meses, se
debe derivar a ORL.
Posibles complicaciones:
Intratemporales :mastoiditis, parlisis facial, petrositis,laberintitis.
Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural, tromboflebitis seno lateral, meningitis, absceso cerebral.
En caso de complicaciones estudio de caja tmpanica y complejo mastoideo con imgenes y derivar urgente ORL.



RINOSINUSITIS AGUDA Y ETMOIDITIS

Diagnstico: 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la
presencia de secrecin purulenta al examen. Hechos mayores: dolor o sensacin de presin facial, congestin facial ,
obstruccin facial, obstruccin nasal, rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior, hiposmia/ anosmia, pus en la
cavidad nasal en el examen, fiebre, slo en la rinosinusitis aguda. Hechos menores: Cefalea, fiebre, en todas las no agudas,
halitosis, decaimiento, dolor dental, tos, otalgia. La fiebre y el dolor facial no constituyen historia sugerente de
rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales. Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Precedida por
infeccin viral que la precipita, la inflamacin aguda produce obstruccin en la zona de drenaje de cavidades paranasales,
lo que provoca una sobreinfeccin bacteriana. Estudio: Rx simple : hallazgos positivos de una rinosinusitis: engrosamiento
mucoso mayor a 6 mm, opacificacin completa del seno, nivel hidroareo. Endoscopa nasal: examen reservado para el
ORL y TAC de cavidades paranasales que ayuda a ver anatoma y complicaciones.
Tratamiento mdico:
ATB: 10 a 14 das (de preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El ATB de eleccin el la amoxicilina en
dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas. En adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas. El ATB
de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo. En general los macrlidos no tienen buenos resultados en
esta patologa.Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas. Descongestionantes tpicos:
Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: En pacientes muy congestionados,
ms algn antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar los efectos adversos de estos medicamentos en los nios y
pacientes hipertensos). Mucolticos, antialrgicos, corticoides tpicos.
Puncin de seno maxilar. En pacientes muy comprometidos o con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio
importante del punto de vista sintomtico. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta til
en caso de que se necesite un anlisis bacteriolgico de la secrecin.

ETMOIDITIS: cuadro grave con fiebre alta, aspecto txico y celulitis periorbitaria unilateral en la que destaca ojo
rojo, exoftalmo, e intenso edema equimtico de prpados. Requiere evaluacin urgente por ORL.



FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Diagnstico: Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. El
microorganismo ms frecuente es el SB Grupo A. Inicio brusco, fiebre sobre 38,5C, decaimiento, odinofagia, cefalea,
vmitos y dolor abdominal frecuentes. Al examen enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas. Puede haber
exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando. Adenopatas subangulomaxilares sensibles. Laboratorio:
Frente a duda etiolgica realizar cultivo faringeo y/o Test de diagnstico rpido para Streptococcus (ELISA).
Diag.diferencial: faringoamigdalitis virales de comienzo sbito o con prdromos, odinofagia ms intensa y sntomas
catarrales (Adenovirus, Coxsackie); Mononucleosis infecciosa, difteria.
Tratamiento: Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia.
Medicamentos: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas ATB: PNC Benzatina contraindicada en < de 4 aos; Menos de 25
kilos: 600.000 U IM por 1 vez; Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez: Alternativa) Amoxi 75 mg/kg./da cada 8 12
horas por 7 das. En caso de alergia a PNC: Eritromicina 50 mg/kg./ da dividido en 4 dosis, por 10 das, Claritromicina 15
mg/kg./da dividido en 2 dosis, por 10 das. Azitromicina 12 mg/kg./dosis nica durante 5 das. Cefadroxilo (1 generacin)
por 10 das Cefuroximo (2 generacin) por 10 das. Los contactos no se tratan. Instrucciones a la madre: Consultar en
caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento de tratamiento para
evitar complicaciones tardas. Complicaciones: Absceso periamigdaliano (aumento de volumen de tejido periamigdaliano
unilateral, compromiso del estado general y fiebre alta sostenida). En caso de sospecha de este cuadro se debe derivar al SU.
Faringoamigdalitis a repeticin o recurrente: Se define como la presencia de ms de tres episodios de amigdalitis
estreptoccica en 6 meses o ms de cinco en un ao. (Documentadas con clnica y/o laboratorio). Derivar a Poli de ORL si
cumple con los criterios planteados en la definicin anterior. En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?. Si
hay recursos: estudiar siempre la etiologa: Si los recursos son limitados: estudiar a menores de tres aos, estudiar los casos
atpicos, cultivar amigdalitis recurrente, cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos, cultivar en estudio
de portadores


ABSCESO PERIAMIGDALINO.
Infeccin aguda localizada entre la cpsula amigdalar y el msculo constrictor superior de la faringe. Son raros en los nios,
pero frecuentes en los adultos jvenes. Agente etiolgico: Streptococo betahemoltico del grupo A, tambin anaerobios
(bacteroides).
Clnica: En el curso de una amigdalitis aguda, aparece dolor intenso a la deglucin con sialorrea por imposibilidad de
deglutir y trismus, junto a fiebre elevada, mal estado general, fetidez del aliento y voz nasal. La amgdala est desplazada
medialmente por la celulitis (o flegmn) y el absceso periamigdalino, con tumefaccin y edema del pilar anterior y parte del
paladar blando.
Diagnstico: Aspiracin mediante aguja gruesa del exudado purulento, cuando se trata de un absceso.
Tratamiento: En el caso de un absceso, primero puncionar y aspirar para verificar ubicacin (recordar cercana de cartida),
luego hacer pequea incisin, drenar y aspirar. En el caso de celulitis agregar Clindamicina 600mg c/ 8 hrs. o penicilina ev
1 milln cada 4 horas. Debe practicarse la amigdalectoma si hay un segundo episodio.

ABSCESO RETROFARNGEO

Es raro y aparece sobre todo en lactantes y nios pequeos. Se trata de un adenoflegmn de los ganglios retrofarngeos,
como consecuencia generalmente de una adenoiditis.
Sntomas: Odinofagia acentuada que puede comprometer la alimentacin del nio, e incluso estridor y disnea por
obstruccin de la va respiratoria, acompaados de un cuadro febril.
Diagnstico: Clnica y exploracin farngea. El ensanchamiento del espacio prevertebral puede demostrarse mediante
radiografas laterales de cuello o mejor an con TAC.
Tratamiento: Incisin y drenaje del absceso por un especialista, aspirar el exudado para evitar la broncoaspiracin. Adems
dar ATB, puede ser penicilina o el ms apropiado tras la identificacin del germen en el antibiograma del material drenado.


LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Diagnstico: Inflamacin aguda de la laringe que provoca diversos grados de OVA. Puede comprometer epiglotis, glotis
(cuerdas vocales) o regin subgltica. Se presenta entre los 1 y 5 aos. Etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza,
VRS, ADV). Inicio generalmente nocturno y de evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor,
grados variables de dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada.
Examen fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea se evalan segn la siguiente escala:
- GradoI: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.
- Grado II: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o
subcostal).
- Grado III: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez,
inquietud, sudoracin, polipnea), + del murmullo pulmonar.
- Grado IV: disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis, y aparente + de la dificultad respiratoria por
agotamiento. Rx lateral de cuello: estrechamiento de lumen traqueal mximo en cuerdas vocales.
Tratamiento:
- Grado I: Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Volver a consultar en caso de progresin
de sntomas hacia grado II o III. Instruir a la madre en forma detallada.
- Grado II: NBZ con Ad. racmica al 2.25%: 0.5 ml en 3.5 ml de SF. NBZ por 10 minutos con flujo de O2 de 8 lt por
minuto. Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces. Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ
por probable efecto rebote. En caso de no contar con adrenalina racmica usar adrenalina corriente mnimo 2,5 ml en
1,5 ml de SF y derivar a SU. Corticoides por va IM o EV: Dexametasona 0.6 mg/kg/dosis o betametasona 0,3
mg/Kg/dosis o HCT 10mg/kg/dosis.Hospitalizar si paciente empeora o no mejora en 2 hrs de observacin post
tratamiento.
- Grado III: Hospitalizacin. Aplicar, medidas de grado II si hay demora en el traslado.O2 con mascarilla para saturar >
95%.
- Grado IV: Hospitalizacin inmediata. Traslado con O2 e idealmente intubado. Derivar grado II que no mejora, grado
III y IV.



ADENITIS CERVICAL

A. Inflamacin y aumento de volumen, frecuente en nios. Suele ser un cuadro autolimitado.
B. Etiologa: Mltiples agentes, en su mayora secundaria a infecciones respiratorias altas (IRA) vricas (bilaterales, sin
signos inflamatorios marcados) o infecciones bacterianas de cavidad bucal u otras zonas de cuello y cabeza.
1. Agentes comunes: S. aureus y S. beta hemoltico Grupo A (Grupo B en neonatos); unilateral, caliente,
hipersensible
2. Menos comunes. Bartonella (Enf. Araazo de gato, unilateral, 10-25% supura), TBC y micobacterias atpicas.
3. Otros agentes: Virus Epstein Barr y CMV (Mononucleosis, faringitis, visceromegalias), sarampin, rubola,
toxoplasma, Sd. Retroviral agudo (VIH)
C. Diagnstico: depende de duracin, antecedente de IRA, mascotas, exposicin e inmunizacin TBC, palpar hgado y
bazo. Iniciar tratamiento emprico a bacterias comunes y si no responde considerar aspiracin con aguja fina (Gram,
tincin acido-alcohol resistente y cultivo), serologa bartonella u otros virus.
D. Tratamiento: Observar si sospecha viral es alta. Tto. emprico estrepto/estafilo: cefazolina, PNC + cloxa,
clindamicina.
Procedimientos (Realizar)
PL
si
RCP bsica (ABC)
si
Antropometra en la edad peditrica
si
Atencin inmediata del RN
si
Maniobra de Heimlich
si
Reanimacin neonatal
no
Puncin pleural
no


PUNCIN LUMBAR

a) Indicaciones: examinar el LCR por sospecha de infeccin o tumor, instilacin de quimioterapia intratecal, medicin de
la presin de apertura.
b) Complicaciones: dolor local, infeccin, sangrados, filtracin de LCR, hematoma, cefalea espinal, tumor epidermal
adquirido de la medula espinal (por implantacin. Ocurre si no se usa un estilete para atravesar la piel).
c) Precauciones y contraindicaciones: Aumento de presin intracraneana (siempre realizar fondo de ojo previamente, si
hay sospecha realizar TAC), ditesis hemorrgica (plaquetas 50.000). Infeccin de la piel en sitio de puncin,
inestabilidad del paciente.

d) Tcnica:
1. Colocar al nio sentado o en decbito lateral con caderas, rodillas y cuello flectados, sin comprometer estado
respiratorio
2. Localizar espacio intervertebral deseado (L3-L4 o L4-L5), trazar lnea imaginaria por parte superior de crestas
iliacas (L3-L4)
3. Preparar la piel con campos estriles, siempre monitorizar al nio. Usar Aguja espinal 20-22G (mientras ms
pequea disminuye la incidencia de cefalea espinal y filtracin de LCR) con estilete (1,5 pulgada en 12 aos y 3,5
pulgadas para 12 aos)
4. Anestesiar la piel y tejidos interespinosos con Lidocaina al 1% usar aguja 25G
5. Puncionar la piel en la lnea media, justo debajo de la apfisis espinosa palpada, dirigir la aguja hacia ceflico y
anterior, avanzar algunos milmetros y revisar sacando el estilete la salida de LCR. La aguja puede ser avanzada sin
el estilete una vez atravesada la piel. Puede no sentirse al cambio de resistencia al atravesar la piel.
6. Si hay resistencia que no se puede vencer (hueso), retirar la aguja y redirigirla mas angulada.
7. Tomar muestra para exmenes necesarios: 1 tensin gram, 2 medicin de glucosa y protenas, 3 recuento celular
y diferencial (adicional: cultivo viral, PCR, estudio metablico, si se sospecha HSA enviar el primer tubo para
recuento celular y preguntar por xantocromia)
8. Medicin de presin se realiza con el paciente de lado (no sentado) en posicin no flectada, una vez que el flujo
libre es obtenido conectar el manmetro. Presin de apertura es grabada en un lugar donde el LCR este quieto.


REANIMACIN BSICA (ABC)

Pasos del ABC:
1. Evaluar respuesta
2. Si no responde: posicionar va area; ver, or y sentir la respiracin
3. Si no ventila: 2 ventilaciones efectivas, evaluar si hay que reposicionar u obstruccin
4. Evaluar circulacin (movimiento/pulsos)
5. Si no hay circulacin: iniciar compresiones torcicas
6. Continuar con compresiones-ventilacin por 1 minuti
7. Activar sistema reemergencia
Si hay sospecha o evidencia de trauma, mover slo si es realmente necesario y si hay ms de un rescatador uno debe fijar el
cuello.

Lactantes (< 1 ao):
- La ventilacin es boca a boca-nariz, si es posible por tamao (si no, boca a boca, tapando la nariz)
- Posicionar va area y realizar 2 ventilaciones efectivas, tomando aire por la boca entre una y otra.
- Iniciar compresiones torcicas, que pueden ser: rodeando el trax del nio con las manos y masajear con los pulgares
(ms efectivo si el tamao lo permite) o con 2 dedos, en ambos casos 1 travs de dedo bajo la lnea intermamilar,
comprimir - del dimetro torcico 5 veces dejando que el trax reexpanda entre una y otra.
- Ventilar.
- Frecuencias: ventilacin 20/min, compresiones 100/min, relacin: 5/1.

Nios (1-8 aos):
- La ventilacin se hace boca a boca, tapando la nariz.
- Posicionar va area y realizar 2 ventilaciones efectivas, tomando aire por la boca entre una y otra.
- Iniciar compresiones torcicas con el taln de una mano en la mitad inferior del esternn comprimir - del dimetro
torcico 5 veces dejando que el trax reexpanda entre una y otra.
- Ventilar.
- Frecuencias: ventilacin 20/min, compresiones 100/min, relacin: 5/1.

En el nio > 8 aos se hace igual que en el adulto, es decir, con ambas manos y con una relacin compresin/ventilacin de
15/2.

Referencias: PALS 2002.


ANTROPOMETRA EN LA EDAD PEDITRICA

- Peso: se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en el caso de un lactante menor.
- Talla: se determina considerando la edad del nio:

- <2 aos: acostado en infantmetro, cuidando que la cabeza se sostenga mirando hacia arriba, con las dos piernas juntas.
- >2 aos: de pie. Se recomienda utilizar una escala graduada pegada a la pared para que el nio tenga un plano de apoyo
dorsal a fin de evitar curvaturas de columna que alteren la medicin. El nio debiera estar descalzo y tener 4 puntos de
apoyo: occipucio, hombros, nalgas y talones en contacto de tal forma que ambos pies formen un ngulo de 45 grados.
Para la medicin se recomienda colocar una superficie plana sobre la punta de la cabeza

- Circunferencia craneana: se pasa una cinta de medir, de metal para mayor exactitud, alrededor de la cabeza. Para la
ubicacin de la cinta se toman como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar, midiendo el dimetro
mayor


RECIEN NACIDO: Peso 3250 gr Talla 50 cm CC 35 cm

LACTANTE: Peso: (edad + 9) /2 Talla 75 cm al ao CC: (Talla/2) + 10 cm
+ 25 cm (1 ao) 47 cm al ao
+ 12 cm (2 ao)

PREESCOLAR: Peso: Edad (aos) por 2 + 8 kg 2 2,5 kg/ao (alza esperable)
Talla: Edad (aos) por 6 + 77 cm 6 8 cm/ao (alza esperable)



ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Corresponde al cuidado que recibe el RN al nacer. El objetivo es detectar y evaluar oportunamente situaciones de
emergencia vital para el RN, la ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere los medios y personal
entrenado.
La evaluacin y examen del RN incluye los siguientes aspectos:

- Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color
- Test de Apgar: al minuto y cinco minutos

SIGNO/PUNTAJE 0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente < 100 >100
Esfuerzo respiratorio Ausente Dbil, irregular Llanto vigoroso
Tono muscular Flacidez total Cierta flexin de EE Movimientos Activos
Irritabilidad refleja No hay respuesta Reaccin discreta (muecas) Llanto
Color Cianosis total Cianosis distal Rosado

- Descartar malformaciones mayores: algunas son emergencias vitales (atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia
esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, imperforacin anal)
- Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Los aspectos ms importantes son:

- Recepcin del RN en la sala de parto
- Aspiracin de secreciones
- Ligadura y seccin del cordn
- Secado del nio y cuidado de la termorregulacin
- Identificacin del RN
- Antropometra
- Paso de sonda nasogstrica
- Administracin de vitamina K
- Profilaxis ocular
- Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo



REANIMACIN EN NEONATOLOGA


Nota del autor:
Le trae el algoritmo casi al final para estudio rpido

5-10% RN requieren reanimacin activa, 1-10% RN requieren ventilacin asistida, 19% muertes neonatales por asfixia,
EVENTO ANTICIPABLE!! Cundo?:

ANTEPARTO INTRAPARTO
Edad Materna >35 aos
Diabetes
SHE y HTA Cr
Enf. Cr. Materna
Anemia o isoinmunizacin
Antecedentes de muerte fetal o
neonatal
Sangrado en 2 o 3 T
Postrmino
Emb mltiple
Drogas
Malformaciones

Cesrea no electiva
Parto instrumentado
Distocia de presentacin
TPP
Trabajo de parto prolongado
Corioamnionitis
Monitoreo Alterado
Drogas (anestesia gral)
Placenta previa


Preparacin
- Al menos 1 persona entrenada en maniobras bsicas y 1 entrenada en maniobras avanzadas
- Ambiente limpio y T adecuada
- Equipo de aspiracin y equipo de ventilacin
o Bolsa de anestesia o Ambu nenonatal, mascarilla, O2 y flujmetro
- Medicamentos
o Epinefrina (0,1 mg/mL) en ampollas de 3 10 mL.
o Cristaloides isotnicos
o Bicarbonato
o Naloxona
- Cuna radiante

Principios bsicos
- Airway
- Breathing
- Circulation
- Minimizar prdidas de calor
- Evitar infecciones


Evaluacin inicial
- Respuesta al medio extrauterino:
o Esfuerzo inspiratorio
o Llanto vigoroso
o Movimiento de extremidades
- Lo anterior produce que la piel adquiera tono rosado, en este caso se puede asumir FC normal.
- Continuar evaluando en caso de:
o Meconio en LA o piel
o Respuestas dbiles o ausentes
o Cianosis persistente
o RNPT
- Se evala ppalmente: RESPIRACIN, FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR DE LA PIEL

Temperatura
Estrs por fro puede aumentar consumo O2.
EVITAR HIPERTERMIA
Poner al RN en cuna radiante
Secar piel
Desechar paos mojados
Envolver en paos previamente calentados
Poner al RN sobre la madre
Hipotermia selectiva en asfixia?

A: VA AREA
Posicin
Decbito supino o lateral
Cabeza en posicin neutra o levemente extendida
Sbana o almohada bajo los hombros
En caso de esfuerzo respiratorio sin flujo, reevaluar posicin o remover secreciones
Aspiracin
En todo parto aspirar nariz y boca al salir los hombros.
Limpiar secreciones con gasa o toalla
No ser invasivo si hay LA claro
No exceder 100 mmHg
Girar cabeza hacia lateral
Meconio
12% de los partos
Aspirar boca, faringe y nariz al salir la cabeza
20-30% presentan meconio en la trquea en ausencia de respiracin espontnea.

En caso de
Ausencia o depresin respiratoria
Tono disminuido
FC < 100,
Laringoscopa: Aspiracin de hipofaringe, laringe e intubacin. Aspirar mientras se retira, repetir.
VPP en caso de depresin repsiratoria

Indicaciones de intubacin:
Si se requiere aspiracin traqueal de meconio
Ventilacin con mascarilla es insuficiente o prolongada
Para realizar masaje cardiaco
Para administrar medicamentos endotraqueales
Casos especiales
Hernia diafragmtica
Bajo peso de nacimiento extremo (<1500g)

Peso (g) EG (sem) Tubo (mm) Profundidad (cm)
<1000 <28 2,5 6,5-7
1000-2000 28-34 3,0 7-8
2000-3000 34-38 3,5 8-9
>3000 >38 3,5-4,0 >9

B: VENTILACIN
Estimulacin
En la mayora de los RN basta con la succin y el secado
Frotar la espalda o percutir plantas
Si no responde: APNEA SECUNDARIA. Se requiere VPP
Oxgeno
Hipoxia casi siempre presente
Administrar O2 al 100% en caso de:
Cianosis
Bradicardia
Distrs
Va de administracin (Flujo libre):
Mscara facial y bolsa
Mascarilla de O2
Mano alrededor de tubo de O2
Al menos 5L/min
VPP en caso de:
Apnea o boqueo
FC < 100 lpm
Cianosis central persistente con O2 al 100%
30-40 mmHg (evaluar segn expansin torcica)
40-60 rpm (30 si se da masaje cardiaco)
SNG para evitar insuflacin gstrica (>2 min)
Reevaluar despus de 30 seg
Si FC < 60 lpm, agregar masaje cardiaco


C: CIRCULACIN (masaje cardiaco)
Asfixia: Vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis, contractilidad disminuida, bradicardia, PARO.
Considerar FC, cambios de FC, tiempo transcurrido
Pueden disminuir efectividad de ventilacin.
Realizar en RN con FC<60 lpm a pesar de 30 seg de VPP con O2 al 100%
Entre 60-80 lpm si no aumenta FC tambien. Priorizar ventilacin.
Tercio inferior del esternn
Ambos pulgares en el esternn, el resto de los dedos envuelven el trax, o
2 dedos en el esternn con la otra mano detrs de la espalda.
1/3-1/2 de diametro AP del trax
3:1 (90 lpm, 30 rpm)
Reevaluar cada 30 seg
Detener cuando FC >60 lpm
MEDICAMENTOS
Epinefrina
FC <60 lpm luego de 30 seg de masaje coardiaco
0.1-0.3 ml/kg c/3-5 min (1:10.000; 0,01-0,03 mg/kg)
Va endotraqueal
Volumen
Sospechar hipovolemia si no hay respuesta a reanimacin.
Considerar si se sospecha prdida de sangre o el RN se ve en shock.
Cristaloide isotnico
10 ml/kg en 5-10 min.
Bicarbonato
No hay evidencia que apoye su administracin de rutina.
Slo despus de establecer ventilacin y circulacin adecuada.
Corregir acidosis metablica o hiperkalemia, segn GSA
1-2 mEq/kg, de bicarbonato 0,5 mEq/ml, en 2 min.
Naloxona
Antagonista opioide sin efecto depresor. Indicado si madre recibi narcticos 4 horas antes del parto
Establecer ventilacin adecuada previo a su administracin
Contraindicado si se sospecha adiccin
0,1 mg/kg de solucin de 0,41,0 mg/mL ev o et.
El efecto de los narcticos puede exceder al de la naloxona

RESPUESTA EXITOSA
Rpida recuperacin de la frecuencia cardiaca sobre 100 lpm
Inicio de respiracin espontnea
Desaparece cianosis central
Mins de ventilacin asistida antes del inicio de:
Duracin de la Asfixia (min) Jadeo Respiracin
10,0 2,3 9,7
12,5 9,4 20,5
15,0 13,6 30,0

RESPUESTA NO SATISFACTORIA
Revisar tcnica de reanimacin
Shock hipovolmico o acidosis grave
Malformaciones congnitas (Hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar)
Neumotrax
Asfixia grave y prolongada

CASOS ESPECIALES
RNPT
Mayor incidencia de depresin respiratoria
Ms complicaciones en trabajo de parto e inmadurez.
Mayores prdidas de calor
Evitar expansin de volumen brusca (HIC)
Recomendaciones: Intubacin precoz, adminstracin de O2 y surfactante
Nacimiento mltiple
Mayor necesidad de reanimacin.
Insuficiencia placentaria, complicaciones del parto,
Monocigotos tienen anormalidades de volemia por TFF.

MONITORIZACIN POSTERIOR
Monitorizar:
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
FiO2 y SatO2
Glicemia
Presin arterial


ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL





CUNDO NO REANIMAR?
Se plantea en
Embarazo <23 semanas
Peso <400 g
Malformaciones incompatibles con la vida
Tomar la decisin anticipadamente (no en la sala de partos)

CUNDO SUSPENDER?
Prematuros pequeos, luego de 10 mins.
Mayor edad gestacional y RNT, 20 mins.
No tomar decisiones si hay respuesta pobre o se prevn secuelas graves



MANIOBRA DE HEIMLICH

- Maniobra para extraer cuerpos extraos supraglticos.
- Realizar si: tos inefectiva (sin sonido), aumenta la dificultad respiratoria (estridor), prdida de conciencia.
- En lactantes (< 1 ao) no se realiza Heimlich.

Lactantes:
1. Si responde:
- Sentarse en una silla y apoyarse al nios en el brazo con la cabeza ms baja que el cuerpo
- Dar 5 golpes interescapulares secos en direccin ceflica
Libre de meconio?
Respira o llora?
Buen tono?
Rosado?
RNT?
Cuidados de
Rutina
Dar calor
Despejar VA
Secar, estimular, reposicionar
Administrar O2
Evaluar:
FC >100
Resp OK
Color rosado
Cuidados de
soporte
VPP
30 seg
VPP
Masaje cardiaco
30 seg
Epinefrina
SI
SI
FC <60 FC <60
NO
NO
- Voltear al nio y realizar 5 compresiones torcicas 1 travs de dedo bajo la lnea intermamilar con 2 dedos tambin
hacia ceflico
- Alternar hasta que expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia
2. Si no responde:
- Revisar la boca y si hay algo en el anterior sacarlo.
- Posicionar va area y verificar si ventila
- Si no ventila, realizar las mismas maniobras escritas para el lactante que responde hasta que expulse el cuerpo
extrao o pase 1 minuto
- Si sigue sin ventilar intentar reanimacin bsica por 1 minuto y activar sistema de emergencia.

Nios (maniobra de Heimilich):
1. Si responde:
- De pie o arrodillado detrs de nio, apoyrselo sobre una rodilla y rodearlo con los brazos bajo las axilas
- Apoyar una mano empuada y cubierta por la otra bajo el apndice xifoides y realizar compresin seca hacia
adentro y arriba (no comprimir apfisis xifoides).
- Repetir series de 5 hasta que el nio expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia.
2. Si no responde:
- Acostar al nio en el suelo.
- Revisar la boca y sacar lo que est en el anterior.
- Posicionar va area y verificar si ventila.
- Si no ventila, ponerse a horcajadas sobre el nio y poner el taln de una mano cubierta por la otra bajo el apndice
xifoides.
- Realizar series de 5 compresiones hacia ceflico hasta que el nio elimine el cuerpo extrao o pase 1 minuto.
- Si sigue sin ventilar, intentar reanimacin bsica por 1 minuto y activar el sistema de emergencia.

Referencias: PALS 2002





Respiratorio
SBO del lactante X X X si
Bronquitis aguda obstructiva X X X si
Asma bronquial leve X X X si
Asma bronquial moderada o grave X X si
Crisis asmtica X X si
Insuficiencia respiratoria X X si
Bronconeumonia viral X X X si
Bronconeumonia bacteriana X X X si
Neumonias complicadas X X si
Fibrosis qustica X X si
Apneas del lactante X X si

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l




SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN LACTANTE

a) Diagnstico:
- Sntomas: tos, dificultad respiratoria, ruidos bronquiales (silbido de pecho); generalmente asociado a cuadro
infeccioso viral (fiebre, secrecin nasal, irritabilidad, inapetencia, etc) y/o contaminacin.
- Signos: taquipnea, aleteo nasal, cianosis peribucal, retraccin, espiracin prolongada, roncus, sibilancias espiratorias e
inspiratorias, dismincin MP.
- Estudio bsico: Saturacin O2, Rx Torax.
- SBOR: 3 ms en 1 ao. Buscar causas: F. Qustica, DBP, Cuerpo extrao, Cardiopatas congnitas, Bronquiectasias,
Disquinecia ciliar, Inmunodeficiencias, etc.
- Grupos de riesgo: <3 meses, prematuros, SBO secundario, hosp. previa por SBO.
- Criterios de Gravedad: segn Saturacin O2 y Score de Tall y cols.
b) Tratamiento:
- Objetivos: Corregir hipoxemia y tratar la obstruccin bronquial.
- Oxigenoterapia para sat. O2 > 95%
- Broncodilatadores (BD): -SBT 2 puff cada 10 min, hasta 5 veces.
-NBZ 0.25 1 ml SBT + SF hasta 4 ml, c/ 20 min, x 3 veces.
-NBZ Adrenalina racmica 2.2%, 0.02-0.05 ml/kg/dosis + SF a 4ml, c/ 20 min x 3 veces, en caso de Bronquiolitis
(primera SBO en <1ao, ms de 80 % por VRS). Mejor respuesta en <3 meses.
- Esteroides sistmicos: en falta de respuesta a BD en 1 hora, episodio graves y SBOR. Hidrocortisona 10 mg/kg EV de
carga y luego 5 mg/kg/dosis EV cada 6 hrs. Prednisona 1 - 2 mg/kg/da VO (habitualmente al alta, hasta completar 5-7
das).
- KNT: despus de etapa aguda (til en hipersecretores y atelectasia)
c) Hospitalizacin:
- Indicaciones: Persistencia de obstruccin grave (score > 9 o sat < 95%) a pesar de tto. inicial; Fact. de riesgo
asociados; Dificultad acceso a atencin medica urgencia; padres inexpertos, etc.
- UCI: Paro respiratorio, Apnea; Requerimiento FiO2 > 0.4 o PaFi < 200; PaCO2 normal o aumentada; Comp.
Conciencia; Agotamiento; Neumotrax; Neumomediastino.
d) Pronstico: 2/3 mejoran a los 2 3 aos; de los que siguen presentando SBO, 1/3 ser asmtico, el resto mejora a los 5
6 aos.


CRISIS BRONQUIAL OBSTRUCTIVA

Diagnstico: Clnico sibilancias, espiracin prolongada, tos, signos de dif. respiratoria, de severidad variable.
Score FR
6 m 6 m
Sibilancias Cianosis Musculatura accesoria
0 40 30 No No No
1 41-55 31-45 Slo espiracin Perioral llanto (+) subcostal
2 56-70 46-60 Ins-esp con fonendo Perioral reposo (++) sub e inter
3 70 60 Ins-esp sin fonendo o
ausentes
Generalizada en reposo (+++)sub-inter y
supraesternal
0-5: leve. 6-8: moderada. 9-12: severa.
Una vez hecho el diagnstico clnico, se solicitaran exmenes segn la severidad del cuadro:
- Rx trax AP y Lateral: evaluar hiperinsuflacin, atelectasias e infiltrado interticial.
- Exmenes orientadores de etiologa: hemograma, VHS, PCR, IFI (panel viral).
- Segn severidad: GSA, oximetra de pulso.
Tratamiento orientado por siguiente flujograma



CRISIS ASMTICA

Leve: Sibilancias moderadas, s/ dificultad resp. ni polipnea. Sensorio N, s/ dificultad para alimentarse, ni para hablar, s/
hipoxemia. PEF > 70% del terico o del mejor basal. SaO2 >95%.
Moderada: Pcte sentado y angustiado. Sibilancias audibles a distancia, polipnea, retraccin, dif. alimentacin y lenguaje no
+ de 3-5 palabras. SaO2 91-95%. PEF entre 60-70% del terico o mejor basal.
En los pacientes que se hospitalizan, se inicia un
manejo con O2, broncodilatadores, corticoides
sistmicos por 5-7 d, hasta el control del cuadro para su
manejo ambulatorio posterior.
EL manejo ambulatorio se basa en uso de salbutamol y
KNTR, hasta el cese de los sntomas. En casos de
SBOR (3 o ms episodios en un ao), se realizar
estudio bsico para descartar causas secundarias: Rx de
trax AP y L, test del sudor, hemograma, medicin de
inmunoglobulinas, pHmetra, fibrobroncoscopa, ECG
y ecocardiograma, orientados por sospecha clnica.
Descartadas causas secundarias y severidad del cuadro,
se manejar como asma bronquial con corticoides
inhalatorios en dosis de 400 mcg de beclometasona
(SBOR moderados) y hasta 800 mcg de beclometasona
(severos).
Grave: Pcte inclinado hacia delante, excitado o confuso, con sibilancias audibles o silencio respiratorio, retraccin
importante y polipnea marcada. No ese alimenta y no dice ms de 1-3 palabras entre respiraciones. PaO2 <60% y PaCO2
>45%. SaO2< 91% y PEF inferior al 60% del terico.
Tambin se usa Score (Bierman y Pierson) para gravedad crisis. Leve <6, moderada 6-8 y grave 9-12.
Manejo en domicilio: 2 puff de SBT c/10 min por 5 veces. Si desaparece la dif. resp. o FR<30 en escolares o
PEF>70%crisis leve: continuar con SBT 2 puff c/3-4 hrs. Si respuesta es parcial, se debe ir a SUP o contactarse con el
tratante.
Manejo en SU: - O2 para saturar >94%, SBT inhalador 2 puff c/10 min por 5 v o NBZ c/20 min por 3v.
- Si respuesta (-) y: corticoides el ltimo mes, usuario de corticoides inh. en dosis altas, hist. de SBOR o
episodio grave: MTPD 2mg/Kg o HDCT 10mg/Kg ev o PDN 2mg/Kg vo.
Durante 1 hora: - Si score <6, PEF>70% x ms de 1 hrRpta (+): a casa c/ SBT y corticoides si us.
- Si score 6-9, PEF 60-70% por 1 hrRpta parcial: SBT 2 puff c/20 min o NBZ c/20 min x 3 v y corticoides
sist. Reevaluar en 1 hr.
- Si score >9, PEF<60% y sin cambios post ttoAlto riesgo: hospitalizar.
Durante 2 hora: - Si score <6, PEF>70% por 1 hora A domicilio con SBT y corticoides.
- Si score 6-9, PEF 60-70%, SaO2 no mejora, respuesta incompletaHospitalizar.
- Si score >9, PEF <60%, no mejora post ttoHospitalizar.
Manejo Hospitalario: - O2 por naricera, mascarilla o halo para SaO2 >94%
- SBT NBZ c/20 min o 2 puff c/10 min, x 1 hr, luego c/1 hr y espaciar segn rpta clnica.
- Anticolinrgicos: si necesita o rpta (-): B. Ipratropio NBZ o Inhalador, mximo c/6 hrs.
- Corticoides sistmicos: Hidrocortisona 5mg/Kg ev c/6 hrs o Pdn 1-2mg/Kg/d, en 2-3 dosis.
- Excepcionalmente: NBZ contnuas, sulfato de magnesio y/o apoyo ventilatorio.


ASMA

Clasificacin: Intermitente, leve, moderada, grave.
Diagnstico:
- Clnica: Tos, disnea, sibilancias, hist familiar de asma, atopia, estacionalidad de sntomas. Sntomas nocturnos,
con ejercicio, con gatillantes.
- Exs:
o Flujometra, espirometraaumento de 15% despus de broncodilatadores
o Prubas de provocacin: - Test de ejercicio (disminucin > 15% basal); Test de metacolina (disminucin >
20 % VEF1 con [ ] < 4mg/ml )
o Rx trax (complicaciones), Prick Test.
Manejo agudo: SBT 2 puff cada 10 min x 3- 5 veces o NBZ cada 20 min x 3 veces
Evaluar en 1 hora:
- Buena respuesta (FEM > 80%)SBT cada 4 hrs ambulatorio
- Respuesta parcial (FEM 50-80%)SBT cada 4 hrs +
PDN 2mg/k/d en 2 dosis por 5-7 das
Ambulatorio
- Mala respuesta (FEM < 50%).HOSPITALIZAR
O2 + SBT cada 2-4 hrs + HCT 10 mg/k/dosis
(cada 4-6 hrs)

Criterios de severidad: Disnea, habla en palabras, FR>50x`, FC>140x`, silencio auscultatorio, PaCO2 normal o aumentada,
compromiso sensorial.
Tratamiento mantencin:
- Objetivos: Control sntomas, prevenir exacerbaciones, mantener Fx pulmonar, actividad fsica, prevenir efectos
adversos medicamentos y muerte.
- Medidas: Educacin, monitorizar tto, eliminar gatillantes.
Medicamentos:
- Broncodilatadores: Salbutamol (vida media: 6 hrs), Salmeterol (cada 12 hrs), Bromuro de Ipratropio
- Antiinflamatorios: Corticoides:
- En crisis: Hidrocortisona ev, luego: Prednisona 2mg/k/d oral dividido en 2
dosis x 5-7 das (acta 12-36 hrs)
- Mantencin: Inhalatorios: Fluticasona (100-200 ug/d)
Budesonida (100-200 ug/d)
Beclometasona (100-300 ug/d)
- Antileucotrienos: Montelukast



INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

Diagnstico: manifestacin clnica secundaria a hipoxemia, hipercarbia y acidosis resp. Importante: una vez hecho el
diag., instaurar tto inmediato, luego estudio complementario y etiolgico.
La clnica de IR variar si se instala en un paciente sano o con pulmn previamente enfermo.
Signos de hipoxemia: Cianosis central se reconoce a partir de SaO2<75%. Apreciacin alterada por anemia, shock,
intoxicacin con CO, cianuro, etc.
Otros signos son: Hiperpnea (muy inespecfico y tardo), taquicardia, HTA ( precoces, ppalmente la taquicardia, pero dep.
de indemnidad respuesta simptica). Si se prolonga la hipoxemia o se bloquea la respuesta simptica, se produce
bradicardia, hipotensin y shock.
La hipercarbia y acidosis resp. se manifiestan por taquicardia e HTA. Si hipercarbia severa se produce PA central. SNC:
cefalea, temblor y compromiso variable sensorio, incluso coma. Ocasionalmente vasodilatacin, rubicundez y a nivel ocular
quemosis, inyeccin conjuntival e incluso edema papilar.
Laboratorio: deber diferirse si la condicin del paciente as lo indica. Diagnstico de hipoxemia: SaO2, FIO2, GSA, PaFI.
PaOA/PAO2. Estimar capacidad de transporte y entrega de O2 a los tejidos: Hcto. y Hb. Evaluacin ventilacin: PaCO2. En
VM estimacin de ventilacin y volumen minuto.
En pctes c/ alt. de la capacidad pulmonar (ej: fibrosis) o alt. mecnica ventilatoria (ej: enf. neuromusculares), es imp. para
manejo y seguimiento determinar PIM , PEM y espirometra. Otros: Rx Tx, ELP, PBQ, monitoreo PA, ECG, medicin de
PVC, P de enclavamiento e ndice en pacientes crticos.
Tratamiento: Basado en 1)Mantencin permeabilidad va area (uso de Amb o instrumentacin, 2) Correccin de
hipoxemia con O2; 3) Mantencin de ventilacin adecuada; 4) Prevencin y correccin de complicaciones como: edema
pulmonar, alt. ELP e IC derecha.
Pacientes en que no se logre control va area, debern ser intubados o manejados con otro tipo de va area segura. Si con
medidas como: O2 y broncodilatadores no se logra estabilizar adecuadamente, o si se enfrenta patologa progresiva y que
necesita manejo especializado (ej Guillain Barre) derivar oportunamente a centro terciario.


NEUMONIAS

Etiologa:
- RN: Strepto grupo B, E.Coli, Gram (-), S.aureus.
- Lactantes: Virus (70%): VRS, ADV, Influenza, Parainfluenza.
Bacterias (30%): p.neumoniae, haemophilus, s.pyogenes, s.aureus
- Prescolares/escolares: Neumococo, Mycoplasma.
Factores de riesgo: Hacinamiento, tabaco materno, contaminacin intradomiciliaria, bajo peso nacimiento, desnutricin,
lactancia materna >3meses, madre adolescente, inmunodeficiencias.
Clnica: Fiebre, compromiso gral, rechazo alimentos, taquipnea, quejido, aleteo nasal, retraccin trax.
- < 3 meses: hipotermia, apnea, decaimiento, diarrea, compromiso conciencia.
- > 2 aos: calofros, puntada de costado con tope inspiratorio.
Caractersticas:
- Viral: Obstuccin bronquial, fiebre<, casos familiares, linfocitosis y escasa neutrofilia, PCR < 40, Rx TX
(hiperinsuflacin, > trama intersticial, > perihiliar, sin condensacin, atelectasias).
- Bacteriana: > fiebre, estado txico, sin obstuccin, leucocitosis y neutrofilia, PCR >60, Rx Tx (condensacin uni-
multilobar, compromiso pleural, abscedacin).
Exmenes: Cultivo expectoracin (<10 cel epiteliales, >25 PMN por campo (100x), hemocultivos (3), puncin pleural +
cultivo lquido, pannel viral x aspirado nasofarngeo.
Hospitalizar: < 3 meses, Insuficiencia respiratoria, aspecto txico, multilobar, riesgo social, dificultad
tto, mala respuesta dp 48-72 hrs.
- TratamientoRN: Ampi (100 mg/kg/d cada 8 hrs) + Amika (15 mg/k/d cada 12 hrs) ev x 14 das
Cefotaxima 100 mg/k/d cada 6 hrs o Cefuroximo 30-50 mg/k/d cada 12 hrs
Grave: Cefotaxima 100-200 mg/k/d + Cloxacilina 200 mg/k/d cada 6 h por 14 das
CAF 50 mg/k/d +
Ambulatorio: Alimentar fraccionado, Paracetamol 15mg/k/dosis, manejo obstruccin bronquial.
- Tratamiento: Amoxi 75-100 mg/k/d cada 8 hrs vo x 7-10 das
PNC sdica 100.000 U /k/d cada 12 hrs im x 48 hrs (200.000U si anaerobicos o R)
+ completar con amoxi
Si mycoplasma/chlamydia: Eritro 50mg/k/d cada 6 h o Claritro 15mg/k/d cada 12 h x 14 das.

Complicaciones: Sin respuesta a las 48-72 hrs: germen R o diferente, focos a distancia, derrame pleural, empiema, absceso,
neumatocele.

Pronstico:Bueno en gral. VRS (hiperrreactividad bronquial), Adenovirus (bronquiectasias, bronquiolitis obliterante).

NEUMONIAS COMPLICADAS

a) Derrame pleural: Acumulacin de lquido en espacio pleural por infcciones, inflamacin, tumores y hemodinamia.
- Transudado: aumenta la ultrafiltracin a nivel capilar por aumento de la presin hidrosttica y disminucin de la
onctica. Prot < 3%, LDH < 200, Protenas pleura/plasma <0.5, LDH pleura/pl <0.6
- Exudado: mayor permeabilidad por dao barrera capilar (neumonia, empiema, TBC). Tambin hemotrax,
quilotrax.
Clnica: Menos excursin trax, matidez, VV y MP disminuidos, Soplo pleurtico, egofona. Si es grande puede producir
desviacin del mediastinohacia el hemitrax contrario.
RxTx: Velamiento hemitrax y seno costodiafragmtico. Si es pequeo, tomar con rayo horizontal.
Eco: detecta tabicaciones.
Lquido: Citrino, purulento, lechoso, hemtico, ptrido.
Protenas, Glucosa < 40mg%, pH <7.2empiema, TBC
LDH, ADA (<50UI sugiere TBC)
TG > 110 sugiere quilotrax, GR > 10000 sugiere Ca o Trauma, GB >1000 : exudado.
PMN en agudas. Linfocitosis en Ca y TBC
Citolgico para clulas malignas, Gram y cultivo, baciloscopas y cultivo de Koch.
Tratamiento: Todos se estudian. Transudados no se drenan. Exudados y paraneumnicos solo drenaje. Hemotrax se
evacan y reponen prdidas y quilotrax se ve lesin de conducto torcico.

b) Empiema:
Etiologa: s.pneumoniae, haemophilus, s.aureus. Por contigidad ms frecuente. Lquido libre se tabica (entre 1 y 2
semana). Se ve en Eco y TAC. Hemocultivos + 30%.
Clnica: Fiebre alta y mantenida, tos, dolor torcico, disnea. Dg por toracocentesis: lquido purulento, Gram (+), glucosa
<40mg/dl, pH<7.0.
Tratamiento: Sonda + AB segn germen.Si no demostrado: Cloxa + Cefotaxima.
Complicaciones: Fstula broncopleural, pioneumotrax, absceso pared, condritis, paquipleuritis.

c) Pioneumotrax:
Pus y aire en cavidad pleural. Emergencia. Drenaje inmediato + AB amplio espectro.

d) Absceso pulmonar:
Cavidad circunscrita de paredes gruesas con material purulento de supuracin y necrosis.
- Primario: en nio sano, (s.aureus, h.influenzae tipo b, s.pneumoniae).
- Secundario: inmunocomprometidos, dao neurolgico, por aspiracin. (klebsiella, pseudomonas, e.coli y
anaerobios)
Poco frecuente, ocurre por complicacin de neumonia, aspiracin, diseminacin hematgena o de un rgano
vecino, por herida traumtica.
Clnica: Fiebre alta, CEG, anemia, leucocitosis, neutrofilia, VHS y PCR altas. Si se comunica con bronquios: hemoptisis,
halitosis ptrida.
RxTx: Cavidad nica o mltiple con niveles hidroareos.
Eco y TAC: confirman dg y diferencian de malformaciones congnitas.
Tratamiento: Cloxa + Cefotaxima o PNC 1000000 U/k/d cada 6 h + Metronidazol 20 mg/k/d ev dividido cada 8-12 hrs,
por 21d.
e) Neumatocele:
Cavidad qustica llena de aire, numular y de paredes delgadas dentro de un foco neumnico.
Su etiologa dp del germen de la neumonia.
Clnica: Asintomtico. Dg por RxTx. Entre 1 y 3 semana. Se resuelve en 1- 2 meses.
Si es grande puede comprimir parnquima pulmonar y producir atelectasias e insuf. respiratoria.
En estos casos se drena y drenaje pleural.
Buen pronstico.


INFECCIONES DE LA VA AREA SUPERIOR Y BRONCONEUMONA VIRAL.

Generalidades:
- Las infecciones de la va area superior (IVAS) se caracterizan por ser autolimitadas y de escasa gravedad.
- Causa de ausentismo laboral y escolar, constituyendo la principal causa de consulta mdica.
- 90% de estos casos son de etiologa viral, y el resto debido agentes tales como neumococo, mycoplasmas,
chlamydias y estreptococos.
- Son ms frecuentes e intensas en personas en nios y jvenes, probablemente debido a la ausencia de inmunidad
especfica.
Etiologa:
- Difcil identificacin del patgeno, normalmente son parte de la flora normal o por colonizacin.
- Los principales agentes etiolgicos en nios mayores y adultos son el rinovirus, los virus influenza A y B, el
parainfluenza, VRS y el adenovirus.
Clnica:
- CEG leve a moderado.
- Inicio subagudo.
- Fiebre escasa intensidad.
- Cefalea y mialgias.
- Tos intensa y persistente, frecuentemente seca o con escasa expectoracin mucosa.
Localizaciones:
- Nariz: Coriza serosa, mucosa o purulenta, edema de la mucosa, estornudos y obstruccin nasal.
- Cavidades paranasales: Rinorrea, tos, descarga posterior, dolor facial, sensacin de opresin facial.
- Faringe: Congestin de la mucosa, exudado, odinofagia, otalgia, OMA.
- Amigdalas: Edema, eritema, odinofagia, exudado, adenopatias
- Epiglotis: Edema, estridor laringeo.
- Laringe: Tos seca escasamente producitva, disfonia, obstruccion y estridor laringeo.
- Traquea y bronquios: Tos seca o expectoracin mucosa (o purulenta si se sospecha origen bacteriano), roncus y
crepitaciones
Examen fsico:
- Paciente poco comprometido.
- Afebril o con aumento leve de temperatura.
- Examen normalmente sin hallazgos o con crepitaciones escasas diseminadas, sin signos de condensacin.
Laboratorio:
- Hemograma suele ser normal.
- Rara vez existe leucocitosis > 15000 o leucopenia <4000.
- Rx trax: Lesiones mas extensas que las que evidencia el examen fsico, mezcal de compromiso intersticial y
condensacin alveolar, pequeos focos mltiples.

Diferencias entre neumonas bacterianas y no bacterianas

Caractersticas Bacteriana No bacteriana
Edad Toda edad Jvenes
Comienzo Brusca Gradual
Sntomas va area superior Prodrmicos Concomitantes
Dolor pleural Frecuente Raro
Expectoracin Purulenta o hemotoica Mucosa o seca
Fiebre Elevada Escasa
CEG Importante Escaso
Signos de condensacin Frecuentes Raros
Signos de derrame 15 50 % Raros
Leucocitosis > 15000 Frecuente Rara
Leucopenia < 4000 Frecuente Rara
Radiografa:
- Condensacin homognea ++ +
- Condensacin multifocal + +
- Compromiso intersticial + ++
- Derrame pleural ++ +
- Excavacin + -

Sndromes:
- Resfri comn: Malestar rinofaringeo, coriza serosa y epfora, leve a moderado CEG, autolimitado de 3 a 4 das de
duracin.
- Faringitis: Odinofagia, signos inflamatorios locales, CEG variable. Si bien la mayora son virales ante la sospecha
de enfermedad bacteriana se recomienda el uso de antibiticos para prevenir enfermedad reumtica o
glomrulonefritis post estreptoccica.
- Amigdalitis aguda: CEG, ms intenso que la faringitis, signos inflamatorios locales, exudado fibroso o purulento.
Adenopatas cervicales. Se recomienda el uso de antibiticos.
- Laringitis aguda: Disfona y tos irritativa, expectoracin escasa mucosa, el manejo consiste en reposo bocal,
humidificacin del aire inspirado, antitusgenos, antiiflamatorios y antibiticos en caso de ser requerido.
- Traqueobronquitis aguda: Compromiso va area baja, tos productiva con expectoracin mucosa o mucopurulenta.
En personas fumadoras es frecuente la infeccin secundario con H. influenzae o B. catarrhalis

Manejo:
- La gran mayora son autolimitadas y duran entre 3 a 7 das.
- Reposo en cama: Si los sntomas lo justifican, por no ms de tres das, adems ayuda a reducir el nmero de
contactos.
- Analgsicos antipirticos: Manejo sintomtico de la cefalea, mialgias y fiebre. Lo ms utilizado es la aspirina o el
paracetamol.
- Antitusgenos: Utilizar cuando la tos sea irritativa, seca o de gran intensidad que interfieran con el sueo o las
actividades diarias.
- Antihistamnicos: Cuando exista sintomatologa alrgica asociada.

Neumonas virales

Las consideraciones generales son las mismas descritas anteriormente con respecto a las IVAS.

Patogenia:
- Las neumonas virales mas frecuentes en adultos son causadas por virus influenza.
- Corresponden al 5 - 10 % de las neumonas adquiridas en la comunidad.
- En periodos epidmicos es normal que afecten a persona jvenes previamente sanas inmunocompetentes, por otra
parte debe considerarse que afecten con mayor intensidad y gravedad a inmunodeprimidos.
- En este tipo de pacientes las infecciones virales son frecuente y graves, destacando el citomegalovirus y virus
herpes.
- En nios el mas importante es el adenovirus que produce neumona y bronquiolitis graves, con secuelas
importantes.
- Su diagnostico es presuntivo, dada la demora de la serologa y los cultivos, basado en las caractersticas
epidemiolgicas y clnicas del cuadro.
- Los virus capaces de provocar neumonas son los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, VRS, varicela-zoster,
herpes, citomegalovirus, coxsackie, Epstein Barr.

Neumona por virus influenza

- Existen tres tipos de virus: A, B y C.
- La infeccin habitualmente se inicial en la va area superior, extendindose rpidamente hasta alcanzar los
bronquiolos.
- Se inicia en forma brusca, con cefalea, calofros, sndrome febril y mialgias.
- El compromiso respiratorio aparece uno o dos das despus evidenciado como dolor faringeo, rinorrea y
estornudos.
- En algunos casos se puede acompaar de sntomas gastrointestinales y neurolgicos.
- Posteriormente aparece tos seca, dolor traqueal y disnea.
- El examen fsico puede ser normal o mostrar escasas crepitaciones.
- Los signos de condensacin deben hacer pensar en una neumona bacteriana agregada.
- Rx trax: Variable, puede mostrar compromiso intersticial o pequeos infiltrados alveolares.
- Sospechar sobreinfeccin bacteriana: Leucocitosis e imagen de condensacin lobar o segmentaria.
- Manejo: La amantadita es til para prevenir la influenza A, as como para disminuir la intensidad y duracin de los
sntomas en los casos sin neumona.
- Desgraciadamente no parece influir en la evolucin de las neumonas graves por influenza A.
- Las vacunas contra las cepas mas prevalentes de virus influenza A y B se obtienen anualmente y se recomienda
usarla en los individuos ms susceptibles, tales como cardipatas crnicas, EPOC, diabticos y ancianos.

Anexo:
NEUMONA EN PEDIATRA-CONSENSO NACIONAL

Epidemiologa
2 causa de hospitalizacin, luego de perinatales.
Causa de 47-54% egresos H entre 0 y 23 m
Mortalidad entre 0,5 a 4 / 1000 RN vivos. Promedio 1,38/1000
Factores de riesgo: hacinamiento, madre fumadora, cont. intra, desnutricin, bajo PN, LM < 3m, madre adolescente y
baja educacin, sala cuna, hombre, inmunodeficiencia, patologa crnica

Definicin
Lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar
Compromiso variable de alvolos (n. alveolar), bronquiolos e intersticio (n. Intersticial)
N. adquirida en la comunidad
N. Nosocomiales: despus de 72 hrs. de ingreso al H
N. atpica: presentacin clnica y Rx difiere de clsica.

Hallazgos histolgicos
4 etapas
Congestin: acentuada hiperemia
Hepatizacin roja: hiperemia, infiltrado leucocitario PMN
Hepatizacin gris: infiltrado fibrino leucocitario
Resolucin: escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares, macrfagos.

Hallazgos histolgicos
Nios pequeos subsegmentario o parcelar difuso (N. focos mltiples). > compromiso atelectsico por pobre ventilacin
colateral (poros de Kohn y canales de Lambert)
Nio > + confluente, segmentario o lobar

Patogenia
Va de llegada y diseminacin: canalicular, broncognica descendente
Virus por aerosol, bacterias, aspiracin cav. orofarngea
Ocasionalmente hematgena
Alt. de barreras naturales, > riesgo de bacterianas
En inf. viral hay disfuncin ciliar, dao epitelio va area, < fagocitosis por lo que l riesgo de sobreinfeccin
bacteriana.

Etiologa
En < 1 ao, virus 60-70% de todas las neumonas, principal VRS, PI3, IAyB, ADV
VRS 2-8m (75% de bronquiolitis y 30% de neumona). H 1%. Mortalidad 1% de H
ADV grave: B7-7ho serotipos 3,7,7A,21
Influenza A y B 3 causa de neumona en lactantes y preescolares
Slo 10-15% de neumonas bacterianas son bactermicas

Radiografa:
Neumona puramente alveolares
Neumona puramente intersticiales
Neumona mixta
Complicaciones
Atelectasias
Derrame pleural paraneumnico
Empiema pleural
Neumatocele
Absceso pulmonar
Neumotrax
Poneumotrax

Laboratorio
Procedimientos inespecficos
Hemograma: baciliformes > 500/mm
PCR: > 60mg/dl
VHS

Procedimientos especficos
Expectoracin: +25PMN y < 10 cl epiteliales x campo
Hemocultivo: 15-20% sensibilidad. Especificidad 100%
Cultivo lquido pleural
Aspirado nasofarngeo: virus respiratorios
ADV 50% sensibilidad
VRS, PI, I con > 80% sensibilidad
Clamidia trachomatis, Bordetella pertussis
Estudio de anticuerpos en plasma
Mycoplasma pneumoniae: 1/32. Luego de 1 semana
Clamidia trachomatis: 1/64
Clamidia pneumoniae: 1/16. Luego de 3 semana de infeccin
LBA (IMD, neumona grave)
Puncin pulmonar o biopsia cielo abierto (IMD, neumona grave)

Neumona en el < de 3 meses
VRS, ADV, PI, I
Neumona afebril
Clamidia trachomatis, ureaplasma urealiticum, pneumocistis carinii, listeria monocitgena, CMV
Sntomas: fiebre, tos, polipnea, apneas, dificultad respiratoria, quejido, cianosis
Manejo:
General
Especfico: Ampi+Cefalosporina 3 si hay sospecha de inf bacteriana invasiva. Si se sospecha staphilo, Cloxa por
Ampicilina.
Afebril, sin compromiso EG, generalmente es viral. Si se demuestra , no se trata.
Si se sospecha o se demuestra clamidia, eritromicina 50/mg/Kg/da
Si est entre los dos grupos y tiene > 6 semanas, se trata como neumona del lactante

Neumona grave adquirida en la comunidad
Paciente crticamente enfermo
Patologa o factores de riesgo asociados

Criterios de ingreso: absolutos
Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio
Cuadro infeccioso grave: septicemia, meningitis, etc.
Inestabilidad hemodinmica dada por Neumona asociada a shock sptico, cardiopata congnita con insuficiencia
cardaca congestiva o falla multiorgnica
Insuficiencia respiratoria grave
Requerimientos FiO2>0,5
PaO2/FiO2<200
Retencin de CO2 en pacientes agudos

Criterios de ingreso: relativos
Complicaciones
Derrame pleural
Neumotrax con o sin fstula broncopleural
Absceso pulmonar
Enfermedades coexistentes que puedan facilitar una mala evolucin
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
Dao neurolgico severo
Cardiopatas congnitas
Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: DBP, secuela ADV, FQ
Insuficiencia renal
Sd aspirativos
< 6 semanas

Evaluacin clnica
Evaluacin va area superior
Evaluacin oxigenacin
Cianosis
Estado de conciencia
Saturometra
Gases arteriales
Entrada de aire para estimar volumen corriente
Trabajo respiratorio
Ritmo respiratorio
Retracciones intercostal, supraesternal
Uso musculatura accesoria
Respiracin abdominal o paradjica

Laboratorio
Compromiso radiolgico extenso bilateral > 50% o aumento progresivo de infiltrados en 24 hrs
Factores patolgicos asociados: neumotrax, derrame complicado, atelectasias masivas y neumomediastino

Etiologa
Lactantes y preescolares
Virales: VRS, PI3, I, ADV(3,7,11,21). + fcte
Bacterianas: Neumococo, HIB, Stap aureus, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae
Asociacin
Escolares
Bacteriana: Neumococo, Mycoplasma, HI, Stap aureus, Clamidia pneumoniae, strep piogenes
Otros
Inmunocomprometidos y otras patologas: anaerobios, G(-), stap aureus, pneumocistis carinii
Hanta

EXMENES
NO INVASIVOS
Hga, VHS
PCR
Aspirado nasofarngeo
Hemocultivos
Gases arteriales
Expectoracin
Toracocentesis en derrame pleural
Serologa
Reaccin polimerasa en cadena, ac monoclonales

Radiografa
Control TET, catteres, drenajes
Diagnstico diferencial de neumonas: ICC, hemosiderosis, cuerpo extrao
Puede sugerir etiologas especficas: pneumocistis carinii, TBC, Hanta, Staphilococcus aureus
Condiciones asociadas: neumotrax, atelectasias, derrame pleural, neumatocele, patologa crnica previa, absceso
pulmonar, bronquiectasia, neumomediastino, enfisema subcutneo, masas mediastnicas, quistes pulmonares

Ecografa torxica
Derrame pleural, control, decisin qca
Patologa diafragma
TAC trax alta resolucin

EXMENES INVASIVOS
FBQ y LBA
P(x) pulmonar (excepcional)
Biopsia pleural
Biopsia pulmonar

Tratamiento
Antibitico amplio espectro, de acuerdo edad y condicin previa del paciente
Causas de fracaso terapia antibitica:
Agente etiolgico resistente a los frmacos
Infeccin causada por agente que no responde a ab habituales
2 foco infeccioso
Proceso no infeccioso que la simula
Germen desconocido
Cloxacilina + Cefalosporina de 3 y ante la sospecha de Mycoplasma agregar Macrlido
2 alternativa: Cloxa + CAF

Tto especfico
VRS: rivabirina en aerosol
Influenza: ribavirina, amantadina, rimantadina
Neumococo: PNC sdica, cefuroximo, clindamicina, caf. Cefalos 3. Vancomicina
S aureus: cloxa, vanco, clinda
HIB: cefalosporina 2, 3
Strep grupo A: PNC, clindamicina, cefalosporina 2 o 3
Mycoplasma,Bordetella pertussis,Clamidia pneumoniae: eritromicina, claritromicina
P carinii: CTM
Pseudomona aeruginosa: ceftazidima + amikacina
Situaciones especiales
Aspirativas: PNC, clinda, amoxi+clavulnico o CAF
HANTA: manejo SDR

Criterios de VM
Generales
PCR
Crisis apnea
Deterioro progresivo f(x) respiratoria
Insuficiencia circulatoria aguda: schock
Especficos
Hipoventilacin alveolar
PaCO2 >60
Apneas
Fallas oxigenacin arterial
Cianosis con FiO2 >0,5
PaO2 <60 con FiO2 >0,5
PaO2/FiO2 <150 o en descenso
Shunt intrapulmonar >30%
Capacidad vital < 15 ml/Kg

Tratamiento de neumona adquirida en la comunidad
Medidas generales
O2
Manejo SBO
Manejo derrame pleural
Antibiticos en lactantes y preescolares
Ampicilina 100-200 mg/Kg/da ev c/6 hrs y completar con amoxicilina por 7-10 das
PNC 200000 UI/Kg/da ev c/6 hrs y completar con amoxicilina.
Antibiticos en escolares
PNC en sospecha neumococo
Eritro o claritromicina por 14 das en sospecha Myco o clamidia

Tto de NAC: Mala respuesta 48-72 hrs
Lactantes y preescolares
Cefotaxima 100-150 mg/Kg/da c/6 hrs por 10 das
En escolares
Cefotaxima.
Si desconoce etiologa agregar macrlido
Si se sospecha Stap aureus agregar cloxa
Cefuroximo 100 mg/Kg/da c/8hrs como alternativa intermedia en caso de duda adherencia tratamiento inicial.



FIBROSIS QUISTICA

Trastorno multisistmico. Caracterizado por infeccin crnica e infecciones de la va respiratoria a repeticin, y alteraciones
digestivas.
1/3000 RN de raza blanca y 1/17000 de raza negra. Autosmico recesivo.
Sintomas: Son muy variables segn el tipo de mutacin.
Resp: Tos lo ms frecuente, al principio seca, luego humeda y productiva. Espectoracin generalmente purulenta.
Infecciones respiratorias prolongadas recurrentes (altas o bajas), que pueden tener periodos asintomticos entre medio.
Bronquiolitis frecuentemente en el primer ao de vida. Disnea, mala tolerancia al esfuerzo. Mal incremento pondo-estatural.
Finalmente cor pulmonale, insuf. respiratoria y muerte.
Frecuentemente colonizados por Estafilococo y Pseudomona.
Frecuentemente se ven atelectasias, hemoptisis, neumotorax, etc. Sinusitis aguda poco frecuente. Poliposis nasal, rinorrea y
nariz tapada, frecuentes.
Digestivo: Ileo meconial (10-15% RN). Malabsorcion en 85% de los nios por Insuficiencia Pancreatica Exocrina.
Deposiciones frecuentes, voluminosas, esteatorrea, mal incremento ponderal con buena ingesta. Tb. puede verse
invaginacin intestinal, epigastralgia, duodenitis, esofagitis por reflujo (frecuente), apendicitis subaguda y absceso
periapendicular. Prolapso rectal (medianamente frecuente). Signos carenciales, especialmente por deficit de vitaminas
liposolubles (ADEK). Raquitismo raro.
Otros: Manifestaciones hepato-biliares, hiperglicemia y glucosuria asociadas a insuf. pancretica exocrina. Desarrollo
sexual retrasado. Azoospermia (95%). Alt. del descenso testicular. Amenorrea secundaria. Menor fertilidad en mujeres. Piel
salada, escarcha en la piel, y alcalosis hipocloremica en episodios de diarrea o sudoracin excesiva.
Dg: Test del sudor: >60 mEq/L es Dg. asociado a Enf. Pulmonar Obstructiva Crnica Tpica, Insuf. Pancreatica
Exocrina, o Antecedente gentico o Familiar de FQ.
Entre 40 y 60 mEq/L es sugerente.
Manejo: Hospitalizar para Dg. especifico y manejo inicial, con educacin al paciente y familia. Luego control estricto
c/3 meses con muestra de espectoracin. Vacunacin contra rubeola, coqueluche, influenza, neumonia. Menejo
multidiscilplinario con kinesiologo, psicologo, nutricionista, y broncopulmonar infantil. Atencin a complicaciones,
especialmente infecciosas, y por tratamientos mdicos.


APNEA DEL LACTANTE (Y DEL NEONATO)

Diagnstico especfico (incluye estudio), Tratamiento inicial y derivacin.

Definicin: Ausencia de movimientos respiratorios o la interrupcin del flujo areo, acompaada de bradicardia y/o
cianosis. Su duracin debe ser mayor de 15 a 20 seg. Tiene que ver con el peso de nacimiento, aumentando la incidencia a
menor PN. Las pausas respiratorias son tambin ms frecuentes durante el sueo, e inversamente proporcionales a la edad
del nio.

Clasificacin:
1. Apnea primaria o idioptica del prematuro: La ms frecuente y se caracteriza por no asociarse a otra patologa que
la explique salvo la prematuridad.
2. Apnea secundaria a otra patologa: Se puede presentar en el RN prematuro o de trmino, y en relacin a patologas
como: metablicas (hipoglicemia, hipocamcemia, hiponatremia), alteraciones neurolgicas (hemorragia
intracraneana, asfixia, convulsiones), infecciones, cuadros de dificultad respiratoria, ductus arterioso persistente,
hipotermia, hipertermia, anemia, RGE, etc.
En lactantes cobran mayor importancia las apneas secundarias a RGE, obstrucciones de la va area y cuadros
virales (ej VRS).

De acuerdo a su forma de presentacin:
1. Apnea central: Cese de movimientos respiratorios.
2. Apnea obstructiva: Existen movimientos respiratorios pero sin flujo areo.
3. Apnea mixta: Conjuntamente los dos anteriores.

Diagnstico:
1. Recin Nacidos:
Monitorizacin en forma rutinaria a todo RN menor de 1800 gr dado el alto riesgo de apneas. Tener presente que la apnea
obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio, y sta debe ser sospechada en los RN que presenten crisis de
bradicardia o cianosis sin etiologa aparente.
La apnea idioptica del prematuro se caracteriza por presentarse exclusivamente en el RNPT y generalmente aparece al 2 o
3 dia de edad y es raro que se presente por primera vez pasadas las 2-3 semanas de vida. Es un RN en buenas condiciones
con examen normal entre las crisis.
Si no se presentan las caractersticas antes mencionadas debe sospecharse apnea secundaria. La apnea del RNT es siempre
secundaria. En casos dudosos se recomienda como estudio mnimo Hemograma, PCR, glicemia, calcemia y GSA.
En nios con apnea peristente se debe realizar una polisomnografa para una mejor evaluacin.

2. Lactantes:
Con respecto a lactantes, sera importante descartar RGE, para lo cual se estudia con pH metra, estudio contrastado con
bario y endoscopia digestiva alta segn corresponda.

La apnea obstructiva del sueo se sospecha por la clnica, que incluye respiracin bucal, ronquido, alteraciones del sueo
con despertar frecuente, enuresis, bajo redimiento escolar, alteraciones conductuales, obesidad, retardo del crecimiento, y
con menos frecuencia somnolencia diurna. Tambin sospechar en enfermedades neuromusculares, enfermedades genticas
como la trisoma 21 y otras malformaciones craneofaciales. En casos ms severos patologa pulmonar (hipertensin
pulmonar), ICC derecha, HTA y ms raro arritmias o muerte.
Al examen fsico se pueden encontrar facies dismrficas, respiracin bucal, voz hiponasal, macroglosia, amgdalas grandes,
hipertrofia adenoidea. Ante la presencia de estridor realizar un detallado examen neurolgico pensando en compromiso de
pares craneanos. La somnolencia tambin es signo de severidad.

Causas predisponentes anatmicas: Nariz estenosis anterior, atresia coanas, desviacin septum, rinitis, hematomas,
plipos. Naso y Orofaringe Hipertrofia adenoidea y amigdaliana, macroglosia, masas. Craneofacial micrognatia,
retrognatia, hipoplasia medio facial (t21), hipoplasia mandibular, trauma craniofacial, acondroplasia.
Causas predisponentes funcionales: Anormalidades en control neural hipotona (t21), dao cerebral, Drogas Sedantes,
anestsicos, narcticos, Otros disfuncin autonmica, disfagia, obesidad, prematuridad.
Entre los exmenes de laboratorio se puede encontrar policitemia, acidosis respiratoria compensada con alcalosis
metablica. Habitualmente estos hallazgos estn ausentes en poblacin peditrica. En casos severos, signos de hipertrofia
ventricular derecha en el ECG y disfuncin derecha en Ecocardiograma. Rx lateral de cuello puede ver adenoides.
El diagnstico en Pediatra es clnico, y basta una historia de ronquido y pausas respiratorias en la anamnesis, con un
examen fsico compatible, como indicacin de ciruga (amgdalas grado III-IV, es decir, que ocluyen ms del 50%). La
apnea obstructiva se explica ms menos en un 80% de los casos por hipertrofia adenoamigdaliana, siendo ms importante en
la patogenia tener amgdalas que obstruyen en forma importante la va area.
En casos dudosos, en que hay historia de ronquido pero amgdalas no muy aumentadas de tamao, se puede solicitar Rx de
Cavum, y idealmente nasofibroscopa. La Rx de Cavum se ha visto que es un buen examen, ampliamente usado, pero que
depende en cierta medida de la colaboracin del paciente, y por lo tanto tiene un n no despreciable de falsos positivos y
negativos, sobre todo en los adenoides grado II.
Eventualmente se puede pedir un polisomnograma, pero es un examen caro, y no se usa de rutina.
Considerar dentro del diagnstico diferencial: asma, RGE, problemas anatmicos de la va area como laringomalacia,
anillo vascular, masas intraluminales y patologa de cuerdas vocales, parasomnias (terrores nocturnos, convulsiones).
El tratamiento en Pediatra, dado la causa, es esencialmente quirrgico por el especialista ORL, y se realiza
amigdalectoma-adenoidectoma (otra indicacin Qx es infeccin crnica de amgdalas o adenoides).
En adultos, el manejo mdico incluye con dieta fraccionada, evitar drogas que aumenten atona, manejo de patologa
rinosinusal (rinosinusitis), y dormir de lado. En casos moderados a severos se puede usar CPAP o BPAP.
Otras tcnicas quirrgicas usadas en adultos son: uvuloplasta, reduccin de la base de la lengua, avance mxilo mandibular,
correccin de patologa nasal y suspensin de hioides y avance geniogloso.

Tambin considerar algunas infecciones virales, como el VRS por ejemplo panel viral.

Tratamiento:
Apnea idioptica del prematuro:
- Monitor cardiorrespiratorio y Sat O2. Detecta y caracteriza el nuevo episodio de apnea. Siempre partir con
estmulo tctil.
- Mantener cuello en extensin y aspiracin de secreciones (VA permeable).
- Mantener T dentro de lmites normal bajo.
- Evitar perodos de hipoxemia sin sobreoxigenar.
- Aminofilina: 6 mg/Kg como dosis de carga seguida de 2 mg/Kg/dosis ev cada 8 horas. Si FC> 190 o
aparecen signos de toxicidad, por ej Gastrointestinales, se disminuye la dosis en 0,5 mg /Kg/dosis. Al
cuarto dia de terapia controlar nivel plasmtico (mas menos 10 g/ml), y semanalmente.
- Pasar a Teofilina vo al ser posible usar esa via. El tratamiento dura hasta las 34-35 sem de EG corregida y
hasta completar al menos 7 das sin apneas antes de suspender.
- Alternativas: cafena citrato.
- Presin positiva continua: Especialmente en la apnea obstructiva, disminuye la resistencia de la regin
supragltica con 3 a 4 cm de agua.
- Ventilacin mecnica en casos graves que no responden a las medidas anteriores.
Apnea secundaria a otra patologa:
- Tratar la causa originaria, an cuando los casos ms graves pueden requerir de VM o CPAP.

Bibliografa: Manual de Neonatologa, Tapia-Ventura Junc, 2 edicin, Ed Mediterrneo, Nelson Textbook of Pediatrics
17 edicin., Behrman, Kliegman, Jenson, Apuntes de clases de Otorrinolaringologa 5 ao 2003.

Reumatologa
Lupus X X si
Vasculitis X X si
Artritis reumatoidea juvenil X X si
Prpura de Schoenlein-Henoch X X si

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l





LUPUS

Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico)
Lupus en nios es fundamentalmente la misma enfermedad que en adultos en lo que se refiere a etiologa, clnica y
laboratorio. Criterios son los mismos.
Lupus neonatal. En 1-2% mama con lupus (no siempre sabe que tiene LES) transfiere autoanticuerpos antiRO / antiLA al
hijo. Consecuencia mayor: bloqueo AV congenito.
Tratamiento inicial y derivacin
Tratamiento en general es similar, pero a veces hay que ser ms agresivo para que no afecte crecimiento. Siempre
considerar impacto psicolgico. Manejo es por reumatlogo infantil por lo que se deriva. Si llega nio con lupus
exacerbado, dele fuerte con corticoides y siempre ver que no est infectado por ser pcte inmunosuprimido.



VASCULITIS

Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico)
El dg. de vasculitis en nios debe considerarse en pctes con sntomas sistmicos y disfuncin de uno o ms rganos.
Manifestaciones comunes: fatiga, debilidad, artralgias, dolor abdominal, fiebre, HTA, anormalidades neurolgicas o renales.
Ms frecuentes Schonlein Henoch, Kawasaki, hipersensibilidad.
Tratamiento inicial y derivacin
Derivar. Tto especfico Kawasaki y Schonlein ver temas respectivos.



ARTRITIS REUMATODEA JUVENIL

Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico)
ARJ se divide en tres tipos dependiendo de sntomas sistmicos y N de articulaciones:
ARJ sistmica: rash macular asalmonado, fiebre intermitente, artritis de x nmero de articulaciones. (10-15%)
Leucocitosis (20-30 mil), trombocitosis, anemia, VHS y PCR , SGOT leve , ANA (-), FR (-)
ARJ pauciarticular: Menos de 5 articulaciones en 6 meses de enfermedad. (50%)
ANA generalmente (+). Poca inflamacin sistmica, VHS cercano normal. AntiDNA (-)
ARJ poliarticular: Ms de 4 articulaciones en 6 meses (30%)
Puede ser simtrica o asimtrica, pueden tener dactilitis y uveitis frec.
RF puede ser (+), raro antes de los 10 aos. ANA puede ser (+). VHS sobre 40, anemia, hipergamaglobulinemia.
Todas las ARJ pueden tener manifestaciones extraarticulares, hepatosplenomegalia, derrame, etc.
Dato freak: es raro que un nio se queje de dolor articular. Ms frecuente es la impotencia funcional.
Tratamiento inicial y derivacin
Tratamiento es por reumatlogo infantil. Se parte con AINES y sino responde corticoides, MTX, etc.


PURPURA DE SCHONLEIN HENOCH

Sospecha Dg, Dg. Inicial y Derivacin
Vasculitis Pediatrica de vasos de pequeo calibre. Causa desconocida.
A veces precedida por infeccin respiratoria alta Puede aparecer a cualquier edad, ms frecuente entre los 2 y 8 aos.
Hombres se afectan el doble que las mujeres
Clnica: Pueden darse todas las manifestaciones en diversas combinaciones, simultaneas o sucesivas.
Manif. Cutneas en el 100% de los pacientes. Muy variables. Principalmente maculo-papulas eritematosas que progresan a
purpura palpable, generalmente en extremidades inferiores y nalgas. Puede venir en brotes sucesivos, y manifestarse en otras
areas o como otras lesiones (ms raro).
Edema angioneurotico bastante comn en cabeza, manos, pies, escroto, y perin. Pude asociarse a tumefaccin y dolor
transitorios.
Artritis y artralgia de grandes articulaciones en 2/3 de los afectados (rodillas, tobillos). Liquido articular seroso no
hemorragfico.
Gastrointestinales en >50% de los afectados. Dolor abdominal clico, pueden asociarse a vmitos. Deposiciones con sangre
visible u oculta, o incluso hematemesis (ms raro).
Alt. Renales 25 a 50%, pueden aparecer mucho despues que las otras manifestaciones desaparezcan. Principalmente
hematuria o proteinuria. Tb. Sd Nefrotico, HTA, Hiperazoemia, encefalopatia hipertensiva. Algunos pueden presentar alt.
renales crnicas.
SNC: Convulsiones, paresias, o coma (raros)
El pronstico es bueno, dado principalmente por el compromiso renal. Duracin de semanas, mximo 4 a 6 sem. Pero pueden
verse casos de remisiones y exacerbaciones que duran hasta por un ao.
Laboratorio: VHS elevada. Leuc. altos, a veces Eosinofilia. Sedimento de Orina alterado.
Dg diferencial: PTI, meningococcemia, sepsis, abdomen agudo, Sd. nefrotico o nefritico de otras causas.
Tratamiento: Sintomtico con Paracetamol o AINES (cuidado si hay hemorragia digestiva). Si hay manif. gastrointestinales
o de SNC puede usarse Prednisona 1-2 mg/kg/dia . Hospitalizar en fase aguda, principalmente por posibles complicaciones
gastrointestinales, nefrologicas o de SNC. En raros caso puede ser mortal. Derivar a Reumtologo Infantil. Pronostico a largo
plazo bueno.

Traumatologa
Displasia de cadera X X si
Infecciones osteoarticulares X X si
Fracturas X X no

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l




DISPLASIA MADURATIVA DE CADERA (DMC)

Sospecha Diagnstica: actualmente se hace dirigidamente a todo RN, ex.fsico de caderas y de acuerdo a los hallazgos, se
establece la sospecha. No existen signos patognomnicos. Ex. Fsico: 1.- Limitacin en la abduccin (+ desde los 12-14 d
de vida, es el + confiable a los 3 meses), que puede ser uni o bilateral. En el RN, abduccin es de 80-90 hasta primer mes,
del 2 al 3 es de 60-65, si es < de 45 sospecha de luxacin. 2.- de rotacin externa y aduccin, con de abduccin y
rotacin interna. 3.- A veces se observa mov. cadera enferma. 4.- Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. 5.-
Asimetra pliegues cutneos de glteos y muslos, y diferencia de forma entre regiones glteas. 6.- Signo Ortolani y
Barlow: poner RN en decbito supino con las caderas y rodillas en flexin de 90, se apoya el pulgar en la cara interna del
muslo y el dedo medio a nivel del trocnter >, al abducir se produce el clanc de entrada y al hacer maniobra contraria se
luxa cabeza femoral, lo que traduce inestabilidad articular. Es de valor como sospecha en la 1 semana de vida, Ortolani
puede ser + hasta primer o 2 mes de vida ( discutido, algunos dicen que ambos slo + en 1 semana). Si el nio camina,
sugerentes: marcha claudicante, signo de Trendelenburg (insuficiencia glteo medio) y acortamiento extremidad luxada.
Factores de riesgo DMC: antec. fliares 20-30% de los pctes, y presentacin de nalgas.

Tratamiento: DEBE SER PRECOZ, ANTES DEL PRIMER MES DE VIDA. 1.-Si tiene Ortolani- Barlow (+),
(realizado por alguien entrenado) derivar a especialista. 2.- Si es dudoso citar a las 2 semanas, si es (+) derivar a ortopedista,
si es dudoso realizar Eco a las 4 semanas de vida, si es () control habitual.
Si el pcte tiene FR: 1.- Si es c/ examen dudoso controlar a las 2 semanas. 2.- Antec. familiares: c/ex. dudoso controlar a
las 2 semanas, c/ex. dudoso Eco a las 6 semanas o Rx a los 4 meses. 3.- Presentacin podlica: se sugiere a ambos sexos
realizar Eco a las 6 semanas o Rx a los 4 meses. < de 12 meses tto ortopdico, ideal correas de Pavlik, ya NO doble paal.
Si es > 18 meses c/ displasia frulas de abduccin, si hay subluxacin tto QX. (Normas AAP 2000). En Chile se hace
Rx cadera como screening a TODOS a los 3 meses (> incidencia de displasia).
Se sugiere ciertas posiciones para mantener la abduccin.


OSTEOMIELITIS

Osteomielitis aguda:
Infeccin sea, causada en el 90% de los casos por Staphylococco aureus. El germen llega al hueso por 2 vas: Hematgena:
desde un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo)
faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC).El foco seo en la mayora de los casos, es la
metfisis de los huesos largos, principalmente Fmur , Tibia y Hmero. Directa: a travs de una herida infectada. Desde
este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas: osteoartritis
sptica, septicemia, fistula al exterior.
Clnica: Inicio aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva, con caracteres de un estado infeccioso, generalmente
inquietante. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal. Posteriormente el cuadro evoluciona con
signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y
aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea).
Diagnstico dif: Artritis sptica, Sarcoma de Ewing.
A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda: Hospitalizacin inmediata.
Exmenes de laboratorio: hemograma, VHS. Estudio radiogrfico. Cintigrafa sea. Gram y cultivo de muestra obtenida por
puncin, HCT (2).
Tratamiento: Antibiticos ev: Cefazolina 1gr c/8h o Cloxacilina 1-2 gr c/6h o Ciprofloxacino + Rifampicina.
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy
significativos. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de
una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.
El tto es quirrgico y tiene carcter de urgente. Se mantiene atb 1-2 meses hasta que el cuadro clnico, VHS, fiebre,
indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.

Osteomielitis crnica:
Infeccin crnica del hueso, generalmente secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por
va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Su evolucin es variable.
Clnica: antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias
reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica
pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad. Mientras el proceso ostemieltico
permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por: dolor focal, espontneo y provocado, edema,
aumento de la temperatura local, rubicundez de la piel de la zona. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis,
sedimentacin elevada. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son:
traumatismos directos, mal estado nutritivo, fro y humedad persistente, alcoholismo, diabetes, tratamiento inmuno-
depresores
Examen radiolgico: zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del
hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos
seos aislados (secuestros) o deformaciones del hueso.
Tratamiento: Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto,
exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin,
cultivo y tratamiento antibitico emprico o segn antibiograma, mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las
reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va
apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis
reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas; osteomielitis reagudizadas
fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica;
proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.
No olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad, con mltiples reagudizaciones posteriores.



Urgencia
Intoxicaciones X X si
Shock anafilctico X X si
Cuerpo extrao en al va area X X si
PCR X X no

s
o
s
p
e
c
h
a

d
i
a
g
n

s
t
i
c
a

(
s
d
)

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o

e
s
p
e
c

f
i
c
o

(
e
s
t
u
d
i
o
)

t
t
o

y

d
e
r
i
v
a
c
i

n

t
t
o

c
o
m
p
l
e
t
o

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

y

c
o
n
t
r
o
l



INTOXICACIONES

Diagnstico especfico y estudio:
- Poblacin ms susceptible: preescolares
- Diferentes vas de intoxicacin: digestiva, respiratoria, cutnea. Algunos txicos ocupan las 3: ej. Hidrocarburos
- Txicos en orden de frec: medicamentos (ppal% BZD), insecticidas, CO, OH, hidrocarburos, nitritos.
En general en nios se tiene el antecedente de cul es el txico. Si no se debe sospechar en cuadros que no calzan con
ningn sndrome conocido, sntomas vagos e inexplicados o que sea compatible con alguno de los toxindromes
(colinrgico, anticolinrgico, etc)
Cuadro clnico depende del tipo de txico, dosis, tiempo transcurrido. Pedir toxicolgico sangre y orina.

Tratamiento inicial y derivacin:
- Evitar la absorcin del txico: retirar ropas, lavar con agua, lavado gstrico, en general contraindicada la emesis
inducida. NUNCA con hidrocarburos, causticos, comp. de conciencia, menores de 6 meses
- Favorecer la adsorcin del txico: carbono activado en dosis nica o secuenciales, en general con lactulosa para
poder eliminarlo. No sirve para todos los txicos. Interrumpe la circ. entero-heptica, efecto dilisis enteral.
- Favorecer eliminacin del txico: Eliminacin renal (forzar diuresis, alcalinizar la orina para cidos dbiles). Dilisis
peritoneal o hemodilisis, hemofiltracin.
- Antagonizar el txico: antdotos: Flumazenil (BZD), naloxona (opioides), N-acetil cistena (paracetamol).
- Derivar segn gravedad (distress respiratorio, falla respiratoria, shock), si no se dispone de los medios para tratar en el
hospital, o txicos bomba de tiempo: paracetamol. Monxido de carbono siempre (considerar cmara hiperbrica).
En todas evaluar intubar para traslado si se cree necesario.

SHOCK ANAFILCTICO

Reaccin sistemica aguda con signos de rpida instalacin, de aparicin posterior a exposicin a antgenos, generalmente
mediada inmunolgicamente en personas previamente sensibilizadas.
Se caracteriza por: urticaria y/o angioedema- obstruccin via aerea- colapso vascular.
Causas mas frecuentes: frmacos (antibiticos), picaduras de insectos, alimentos , etc.

Clnica: generalmente aparece en 1 hora post exposicin al antigeno. Piel eritema difuso, urticaria, prurito mucosas,
angioedema. Respiratorio: broncoespasmo, tos, disea, taquipnea, insuf resp. CV: hipotensin, taquicardia, arritmias, IAM,
colapso CV. Abdominal: dolor, nuseas, vmitos.

Tratamiento:

- Reposicin de volumen 20ml/kg en bolo y repetir segn necesidad, hasta 3 veces, luego si no hay respuesta, se
requerir uso de vasocontrictores.
o Epinefrina SC o IM 0,01 mg/kg mximo 0.3mg/dosis
o Corticodes Hidrocortisona 10 mg/kg e.v y luego 5mg/kg c/6 hrs
- En caso de obstruccin VA: O2 y NBZ


CUERPO EXTRAO VA AREA (CEVA)
Diagnstico: Existen 3 etapas aspiracin de CE.
1. Inicial: inicio sbito de dificultad respiratoria creciente, asociado a tos dbil o silente, imposibilidad de hablar,
estridor (agudo, ruidoso o sibilancias), incluso cianosis.
2. Perodo asintomtico: pasan sntomas irritativos.
3. Complicaciones: obstruccin, infeccin o erosin, en relacin al CE. Segn ubicacin:
a) Larngeos: asfixia sin intervencin inmediata. Impactan en cuerdas vocales.
b) Traqueales: Rx cuello AP y Lat. (92% alteradas), Rx TX (58% alteradas).
c) Bronquiales: RxTx AP y Lat ( insuflacin lado afectado en espiracin).
Tratamiento:
A.- CONCIENTE < de 1 ao:
1.- Sostener en prono, sobre el antebrazo y la cabeza levemente bajo nivel trax. Afirmar mandbula y apoyarse en el muslo.
2.- Dar 5 golpes secos en espalda entre las escpulas, con taln de la mano.
3.- Con el antebrazo contrario dar vuelta, al nio, en bloque. Mantener en supino, con cabeza firme y bajo nivel del tronco.
4.- Realizar 5 compresiones en el pecho, un dedo ms abajo de la lnea intermamilar (1/3 inferior esternn).
5.- Seguir intentando secuencia hasta que salga el CE o el nio quede inconciente.
B.- 1-8 aos conciente: Heimlich. Paciente puede estar sentado o de pie.
1.- Ponerse detrs, con los brazos bajo las axilas, envolviendo el trax.
2.- Poner las dos manos juntas sobre el ombligo y bajo el xifoides.
3.- Comprimir en forma repetida, con mov. separados, 5 veces contra el paciente.
4.- Continuar secuencia hasta que CE salga o paciente quede inconciente.
C.- INCONCIENTE: NUNCA meter el dedo a ciegas!!!. Slo si se ve el objeto retirarlo.
D.- < de 1 ao:
1.- Abrir VA tomando lengua y mandbula, entre pulgar e ndice, luego levantar mandbula desde abajo, dar 2 respiraciones,
si no resulta reposicionar y reintentar.
2.- Si no responde, realizar 5 golpes espalda y 5 compresiones.
3.- Repetir hasta el paso anterior, hasta que CE se desimpacte o haya pasado 1 min de maniobras. Si no responde activar
sistema de emergencia. Si resulta, revisar circulacin y continuar RCP, si es necesario. Si respira solo: posicin de
recuperacin.
E.- 1-8 aos inconciente:
1.- Abrir VA del nio con el mov. descrito y remover objeto si est visible.
2.- Levantar mandbula desde abajo y dar 2 respiraciones, si no resulta reposicionar y reintentar.
3.- Si no resulta, Heimlich: ponerse sobre el nio y presionar desde abajo con las mismas precauciones del conciente.
Realizar series de 5. Repetir hasta lo anterior, hasta desimpactar o dp. 1 min de maniobras. Si no responde activar
emergencia. Si responde, igual que anterior.
General: RN hasta 8 aos, si ests solo 1 RCP y luego pedir ayuda. Si > 8 aos: 1 llamar y luego RCP.
Derivacin: tto final si no resultan las maniobras, es la broncoscopa rgida, slo una vez que el pcte. est estable. Ideal el
mismo da.

También podría gustarte