FICHA DE ATENCIÓN PSICÓLOGICA

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Nº Nuevo ( )
Ficha Reincidente( )

Día: Mes: Año:

Hora

SECCIÓN A: INFORMACIÓN INICIAL

I. SITUACIÓN

Crisis emocional Tristeza, desánimo Irritabilidad / fatigabilidad Preocupación N/A

II. DATOS DEL TRABAJADOR

1. Apellidos y Nombres

2. Sexo M F 3. Edad
3. Cargo/ Área
4. Jefe inmediato
5. Red de apoyo
6. Días en Mina Justa
7. N° Contacto

SECCIÓN B: PRIMERA ENTREVISTA

I. Motivo de consulta (Relato)

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SECCIÓN C: PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

Resultado del Test:
Impresión Diagnóstica:
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2. Indicadores que evidencian Problemas de Salud Mental (Referidos o que aprecian en el momento actual)
Físicos Emocionales Cognitivos Conductuales
Confusión /
Cefalea / Migrañas Irritabilidad Autolesiones
Ambivalencia
Angustia / Nerviosismo Falta de atención y Uso de Alcohol y/o
Somnolencia / Insomnio
excesivo concentración Drogas
Palpitaciones / Cambio repentino de
Tristeza / Abatimiento Ideación suicida
Hiperventilación conducta
Dolencias físicas sin Comprensión baja para
Tensión / Agobio Ausentismo laboral
causa aparente las tareas.
Dificultad para tomar Desaliño, Dejadez,
Pérdida de peso Apatía / Desmotivación
decisiones Desorganización
Bajo desempeño
Pérdida de energía Culpa / Frustración
laboral
Otros
Ira, agresividad Otros Aislamiento social
Otros Otros

SECCIÓN D: TRATAMIENTO
1. Tratamientos
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente?

Atención médica Tratamiento psicológico Tratamiento psiquiátrico Ninguno

2. Está interesado(a) en recibir apoyo psicológico: Si ( ) No ( )

(Indicar motivo si responde que no)

3. Plan de citas psicológicas:

Fecha (día/ mes/año) Hora ¿Asistió? Observaciones Firma Usuario (a)

4. Decisión del caso o derivación al siguiente profesional (En caso sea necesario):

Nombre del profesional sello y firma: ………………………………………………

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