Curso, historia natural y pronóstico

Trastorno depresivo mayor (TDM)

 Depresión

• La depresión tiene un diagnóstico amplio y heterogéneo. 1,2,3,4

• Los manuales de diagnóstico utilizados habitualmente incluyen el sistema de clasificación CIE-10 de la

Organización Mundial de la Salud 2 o el DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (American
Psychiatric Association)3 y el sistema DSM-54.

• Para diagnosticar síntomas de depresión, estos deben estar presentes durante al menos 2 semanas
y cada síntoma debe estar presente con una intensidad suficiente durante la mayor parte del día. 1,2,3,4

• La gravedad del trastorno se determina tanto por el número como por la gravedad de los síntomas,
así como por el grado de deterioro funcional. 1,2,3,4

• La depresión a menudo tiene un curso remitente y con recaídas, y los síntomas pueden persistir
entre los episodios. 1,2,3,4

• Cuando sea posible, el objetivo clave de una intervención debe ser el alivio completo de los síntomas
(remisión), que se asocia a un mejor funcionamiento y una menor probabilidad de recaída. 1,2,3,4

(1) NICE CG90. Depresión en adultos: reconocimiento y manejo. 2009. Actualización de abril de 2016 disponible en:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg90 Consultado en abril de 2016 (2) OMS. ICD-10 Classification .1993. Disponible en:
http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf. Consultado en abril de 2016.
(3). American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th edition: American
Psychiatric Association. 1994:866; (4) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th
edition: American Psychiatric Association. 2013
 Depresión1

• El trastorno depresivo mayor se caracteriza por episodios discretos de al menos 2 semanas

de duración (aunque la mayoría de los episodios duran considerablemente más), que
implican cambios claros en afecto, la cognición y funciones neurovegetativas y remisiones
entre episodios.1
• La característica común de todos estos trastornos es la presencia de un estado de ánimo
triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan de forma
significativa a la capacidad de la persona de funcionar. 1
• Es posible un diagnóstico basado en un único episodio, aunque el trastorno es recurrente en
la mayoría de los casos.1
• Se ha prestado especial atención a establecer los límites entre la tristeza y el dolor normal y
un episodio depresivo mayor.1

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders

5th edition: American Psychiatric Association. 2013
 La depresión es un trastorno heterogéneo desde el punto de vista clínico

Tristeza Atención y concentración

Ansiedad
Irritabilidad Memoria a corto y largo plazo
Falta de disfrute
Juicio
Ideas suicidas Toma de decisiones
Planificación y organización
Desesperación
Culpa inapropiada Agudeza mental
Velocidad de pensamiento

Fatiga Dolores de cabeza

Cambios de alimentación/peso Problemas de estómago

Insomnio/hipersomnia Dolor
Agitación psicomotriz
Disfunción sexual

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders. 5th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2013; 2. Marazziti D et al. Eur J Pharmacol 2010;626(1):83–86; 3. Hammar A, Ardal G. Front Hum Neurosci
2009;3:26. doi: 10.3389/neuro.09.026.2009; 4. Fehnel SE et al. CNS Spectr 2013;21:43–52.
 Los síntomas cognitivos de la depresión tienen un impacto negativo en muchos aspectos
de la vida del paciente1,2

La disfunción cognitiva y el funcionamiento general están vinculados

y ambos tienen un impacto en los resultados clínicos en la depresión

Dificultad para mantener el

rendimiento
Experimentar tensión doméstica
y económica
Pérdida de concentración

Pérdida de productividad Luchar con diversas tareas relacionadas

con la atención

Incapacidad de participar
completamente en la vida familiar

Mostrar irritabilidad social

Tener problemas para cumplir las expectativas

de la sociedad

Dificultad para participar en la vida social

1. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30(6):515–527; 2. Hammar A, Ardal G. Front

Hum Neurosci 2009;3:26. doi: 10.3389/neuro.09.026.2009.
 Síntomas de TDM: Asociación Psiquiátrica Estadounidense

Síntomas depresivos de la APA para fines diagnósticos

Estado de ánimo • Los pacientes pueden describir su estado de ánimo como depresivo, triste, desesperanzado, desalentado o “por los suelos”.1 De forma alternativa, el paciente
deprimido puede describir que no tiene ningún sentimiento en absoluto o que tienen sensación de ansiedad1

Es necesario al
menos uno de
• El estado de ánimo bajo varía poco de día en día y no responde a las circunstancias1,2

estos
Pérdida de interés • La pérdida de interés o placer (conocida como “anhedonia”) en todas o casi todas las actividades, está casi siempre presente1,2
o placer • Las personas pueden informar que sienten menos interés por aficiones, que “les da igual” o que no disfrutan con las actividades que antes consideraban
agradables1
• Algunos pacientes pueden experimentar una reducción significativa de los niveles de interés o deseo sexual (es decir, disminución de la libido)1,2

Agitación • La “agitación psicomotriz” describe incapacidad de estarse quieto; deambular y agitar las manos; o tirar de o frotar la piel, la ropa u otros objetos1,2
psicomotriz/retraso • El “retraso psicomotor” describe ralentización del habla, del pensamiento y de los movimientos corporales; pausas mayores antes de responder; o habla que
psicomotor disminuye en volumen, inflexión, cantidad o variedad de contenido, o enmudecimiento1,2

Inutilidad/culpa • La autoestima y la autoconfianza casi siempre se reducen; los sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
pueden estar presentes1,2
• A menudo, las personas interpretan erróneamente acontecimientos diarios neutrales o triviales como una prueba de sus defectos personales1

Disfunción cognitiva • Muchas personas comunican un deterioro en la capacidad de pensar, concentrarse, recordar cosas o tomar decisiones incluso pequeñas1,2
• A menudo, los pacientes que participan en actividades de gran exigencia cognitiva son incapaces de funcionar1

Fatiga • La disminución de la energía, el cansancio y la fatiga son frecuentes1,2

• Incluso las tareas más pequeñas parecen requerir un esfuerzo considerable y generan un cansancio destacado1,2

Pensamientos de muerte/ • Los pensamientos recurrentes de muerte, las ideas suicidas o los intentos de suicidio son frecuentes1
ideas suicidas • La gravedad de las ideas suicidas va de un deseo pasivo de no despertarse por la mañana o la creencia de que otros estarían mejor si la persona estuviese
muerta, a pensamientos transitorios pero recurrentes de cometer suicidio, a un plan de suicidio específico1

Cambio de peso/apetito • Los pacientes pueden experimentar una reducción o un aumento del apetito, que puede presentarse como pérdida de peso significativa (sin dieta) o aumento
de peso.1
• Algunos pacientes comunican que se tienen que esforzar para comer; otros informan de antojos por alimentos específicos (p. ej., dulces u otros carbohidratos)1

Alteraciones del sueño • Normalmente el sueño se ve alterado y esto puede tomar la forma de dificultad para dormir (insomnio) o dormir excesivamente (hipersomnia)1,2

1. APA. 2013; 2. WHO. 2010

 Síntomas de TDM: Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg

Síntomas depresivos en MADRS

1 Tristeza aparente • Representa abatimiento, melancolía y desesperanza (más que solo el ánimo bajo transitorio ordinario), reflejado
en el habla, la expresión facial y la postura1

2 Tristeza notificada • Representa descripción de estado de ánimo depresivo, independientemente de si se refleja en el aspecto o no. 1
Incluye ánimo bajo, abatimiento o la sensación de irremediabilidad y sin esperanza 1

3 Tensión interna • Representa sentimientos de malestar vago, nerviosismo, agitación interna, tensión mental que evoluciona a pánico,
temor o angustia1

4 Reducción del sueño • Representa la experiencia de una menor duración o profundidad del sueño en comparación con el patrón habitual
del sujeto cuando está bien1

5 Reducción del apetito • Representa la sensación de pérdida del apetito respecto a cuando está bien 1

6 Dificultades de concentración • Representa dificultades para recoger los pensamientos que evolucionan a una falta de concentración incapacitante 1

7 Laxitud • Representa una dificultad para comenzar o una lentitud en el inicio y la realización de actividades cotidianas 1
• Algunos elementos se corresponden también con el retraso psicomotor en el sistema APA 2

8 Incapacidad para sentir • Representa la experiencia subjetiva de un menor interés por el entorno o por actividades que normalmente
generan placer1
• La capacidad de reaccionar con la emoción adecuada a las circunstancias o personas es reducida 1

9 Pensamientos pesimistas • Representa pensamientos de culpa, inferioridad, autorreproche, maldad, remordimiento y ruina 1

10 Ideas suicidas • Representa la sensación de que la vida no merece la pena, que una muerte natural sería bienvenida, pensamientos
suicidas y preparaciones para el suicidio1

1. Montgomery & Asberg. 1979; 2. APA. 2013; 3. Bech et al. 2002

Síntomas principales en MADRS destacados en negrita 3
 El curso del TDM1

Fase de continuación:2,3
El curso del TDM1 Remisión Recuperación • Debe evitarse una recaída en el
periodo vulnerable inmediatamente
después de la remisión
Respuesta • Debe eliminarse cualquier síntoma
Sin depresión
no resuelto
• Debe prevenirse el suicidio
• El nivel de funcionamiento psicosocial

Pro
Gravedad

Síntomas
a tr
y ocupacional del paciente se debe

gres
Síndrome ast restablecer: al menos a los niveles que

i
se observaban antes del episodio
ón
rnoo

Recaída Recurrencia actual y, si es posible, a los niveles que

se observaban antes de la aparición
del TDM

Fases de tratamiento: Aguda Continuación Mantenimiento

Fase de mantenimiento:3
• Se debe prevenir un nuevo episodio
de depresión (recurrencia)
Fase aguda:2,3
• Debe prevenirse el suicidio
• La remisión (eliminación de los síntomas, de manera que no se cumplan los criterios de episodio depresivo mayor)
es el objetivo
• La recuperación funcional completa
• Debe prevenirse el suicidio y duradera debe ser un objetivo
• La mejora en el funcionamiento y la calidad de vida son un objetivo

TDM = trastorno depresivo mayor

1. Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(Suppl 5):28–34;
2. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3 rd Edition. 2010;
3. Bauer et al. World J Biol Psychiatry 2013;14(5):334–385
 El TDM es un trastorno complejo, a menudo recurrente y remitente 1

Después de un episodio depresivo inicial:

recuperarse sin más episodios2

50 %

35 % experimentar TDM recurrente2

15 % experimentar TDM no remitente2

1. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28–34. 2. Eaton WW et al. Arch

Gen Psychiatry 2008;65:513–520
 Definiciones de evolución clínica y resultados del tratamiento I

Remisión: es estar “normal”, es decir, sin síntomas definidos a menudo como una puntuación por debajo de un corte predeterminado en una escala
de gravedad de síntomas, como HAM-D17 o MADRS. Sin embargo, con esta definición, los síntomas sin resolver siguen pareciendo estar presentes.

100%
100

90% Respuesta: descenso ≥50 % en las escalas de depresión iniciales al final del
ensayo
80%
escala de depresión (%)
Disminución teórica en

Respuesta
70% Respuesta parcial: se define con mayor frecuencia como descenso <50 %
60% pero ≥25 % en las puntuaciones de las escalas de depresión iniciales

50%
50
Respuesta insuficiente: la respuesta insuficiente incluye la falta de
40% Respuesta respuesta al tratamiento, así como la respuesta parcial
insuficiente
Respuesta

Parcial
30%
25
20% Falta de respuesta: a veces se describe como no lograr una respuesta
Falta de parcial mínima, p. ej., descenso <25 % en las puntuaciones iniciales (HAM-D17).
10% Respuesta
Las definiciones alternativas incluyen no lograr una respuesta (descenso <50 %
0%
0
con respecto al inicio) y no lograr la remisión.
Nota: El gráfico es una ilustración de los criterios frecuentes utilizados para definir las categorías de respuesta y no se basa en cifras de un estudio real.
Además, aquí no hay definiciones estándar de respuesta y falta de respuesta en la bibliografía.

(1) Nierenberg & DeCecco. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 16): 5–9; (2) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48 (9): 851–855
 Definiciones de evolución clínica y resultados del tratamiento

El curso del TDM1 Remisión Recuperación

Recaída: episodio de trastorno
depresivo mayor que se produce en
los 6 meses posteriores a la
Sin depresión Respuesta respuesta o remisión;2,3 teóricamente,
una vuelta del episodio original4,5

Pro
Gravedad

Síntomas a tr

gre
ast
Síndrome
sió
orn

n
Recaída Recurrencia
o

Fases de tratamiento: Aguda Continuación Mantenimiento

Recurrencia: episodio depresivo que

se produce después de 6 meses tras
la respuesta o remisión; 2,3
teóricamente, un nuevo episodio4,5
TDM = trastorno depresivo mayor
1. Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(Suppl 5):28–34;
2. Nierenberg et al. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 15): 13–17;
3. Riso et al. J Affect Disord 1997; 43 (2): 131–142;
4. Nierenberg & DeCecco. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 16): 5–9;
5. Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48 (9): 851–855;
 Especificadores de TDM: I

Los especificadores son extensiones a un diagnóstico que aclaran aún más el curso, la gravedad o las características especiales
del trastorno
Tanto DSM-IV-TR® como DSM-5™ incluyen especificadores; DSM-5™ tiene dos especificadores adicionales en comparación con
DSM-IV-TR®: “con características mixtas” y “angustia con ansiedad” 1,2

Especificadores de TDM Especificadores de TDM

Leve1 Episodio único/recurrente1

Hay pocos síntomas, si los hay, superiores a lo necesario para realizar el
diagnóstico, la intensidad de los síntomas es molesta, pero manejable pero
se maneja, y los síntomas provocan un deterioro menor en el funcionamiento
social o laboral
Moderado1
El número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional
se encuentran entre los especificados para “leve” y “grave”
Grave1
El número de síntomas es considerablemente superior a lo necesario para
realizar el diagnóstico, la intensidad de los síntomas es muy molesta y no es
manejable, y los síntomas interfieren notablemente con el funcionamiento
social y laboral
Para que un episodio sea recurrente, debe haber un intervalo de al menos 2 meses
consecutivos entre episodios separados, en los que no se han cumplido los criterios
de episodio depresivo mayor
Especificadores de TDM
En remisión parcial1
Los síntomas del episodio depresivo mayor inmediatamente anterior están presentes,
pero no se cumplen los criterios completos, o hay un periodo que dura menos de 2
meses sin ningún síntoma significativo de episodio depresivo mayor tras el final de
dicho episodio
En remisión completa1
Durante los últimos 2 meses, no ha habido signos o síntomas significativos de la
alteración

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth
Edition (DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth
Edition, Text Revision (DSM-IV-TR®). © American Psychiatric Association, 2000.
 Especificadores de TDM: II

Especificadores de TDM Especificadores de TDM

Con angustia con ansiedad 1

Con características mixtas1
La angustia con ansiedad se define como la A. Al menos 3 de los siguientes 4. Vuelo de ideas o experiencia subjetiva de que los
presencia de al menos dos de los siguientes síntomas maníacos/hipomaníacos pensamientos corren
síntomas durante la mayoría de los días de un están presentes casi todos los días
episodio depresivo mayor: 5. Aumento de la energía o de actividad dirigida por
durante la mayoría de los días de un
objetivos (ya sea social, en el trabajo o la escuela, o
episodio depresivo mayor:
1. Sentirse agitado o tenso sexualmente)
1. Estado de ánimo elevado,
2. Sentirse inusualmente inquieto 6. Implicación mayor o excesiva en actividades que tienen
expansivo
un alto potencial de consecuencias dolorosas (p. ej.,
3. Dificultad para concentrarse debido a la
2. Autoestima inflada o realizar compras excesivas, indiscreciones sexuales,
preocupación
grandiosidad inversiones empresariales disparatadas)
4. Temer que pueda ocurrir algo horrible
3. Habla más de lo habitual o 7. Menor necesidad de sueño (sentirse descansado a pesar
5. Sensación de que la persona puede perder el presión para seguir hablando de dormir menos de lo habitual; debe diferenciarse del
control de sí misma insomnio)

Especificadores de TDM
Con características psicóticas1
Si existen características psicóticas, utilice el
especificador “con características psicóticas”
independientemente de la gravedad del episodio
B. Los síntomas mixtos son observables por otros y representan un cambio del comportamiento habitual de
la persona
C. Para las personas cuyos síntomas cumplan los criterios completos de manía o hipomanía, el diagnóstico
debe ser trastorno bipolar I o bipolar II
D. Los síntomas mixtos no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de
abuso, un medicamento u otro tratamiento)

Grandiosidad (megalomania) = delirios de grandeza, como ser Dios, realeza, etc.2

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition
(DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition,
Text Revision (DSM-IV-TR®). © American Psychiatric Association, 2000.
 Especificadores de TDM: III

Especificadores de TDM Especificadores de TDM

Con características melancólicas1 Con características atípicas1

A. Uno de los siguientes está presente durante el periodo más grave del Este especificador puede aplicarse cuando estas características predominan durante
episodio actual: la mayoría de los días del episodio depresivo mayor actual o más reciente
1. Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades
2. Falta de reactividad a estímulos normalmente agradables (no se A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, el estado de ánimo mejora en
siente mucho mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede respuesta a acontecimientos positivos reales o potenciales)
algo bueno)
B. Dos (o más) de lo siguientes:
B. Tres (o más) de los siguientes:
1. Aumento significativo de peso o aumento del apetito
1. Una calidad distintiva de estado de ánimo deprimido caracterizada
por un profundo abatimiento, desesperación y/o taciturnidad, o por 2. Hipersomnia
el llamado estado de ánimo vacío 3. Parálisis plomiza (es decir, sensación pesada y plomiza en brazos
2. Depresión que suele empeorar por la mañana o piernas)
3. Despertar temprano por la mañana (es decir, al menos 2 horas 4. Un patrón duradero de sensibilidad al rechazo interpersonal (que no
antes del despertar habitual) se limita a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca
un deterioro social o laboral significativo
4. Agitación psicomotriz o retraso psicomotor destacados
5. Anorexia o pérdida de peso significativa
6. Culpabilidad excesiva o inapropiada
C. No se cumplen los criterios de “con características melancólicas” o “con
catatonia” durante el mismo episodio

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition
(DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition,
Text Revision (DSM-IV-TR®). © American Psychiatric Association, 2000.
 Especificadores de TDM: IV

Especificadores de TDM Especificadores de TDM

Con características psicóticas1 Con catatonia1

Hay presentes delirios y/o alucinaciones El especificador de catatonia puede aplicarse a un episodio de depresión si existen características
catatónicas durante la mayor parte del episodio
Con características El contenido de todas los delirios y A. La imagen clínica está dominada por tres (o más) de los siguientes síntomas:
psicóticas alucinaciones concuerda con los
congruentes con el temas depresivos típicos de 1. Estupor (es decir, sin actividad psicomotora; no se relaciona activamente con el entorno)
estado de ánimo inadecuación personal, 2. Catalepsia (es decir, inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad)
culpabilidad, enfermedad, muerte,
nihilismo o castigo merecido 3. Flexibilidad cérea (es decir, una resistencia ligera y uniforme a la colocación por parte
del examinador)
4. Mutismo (es decir, ninguna o muy poca respuesta verbal [excluir si hay afasia] conocida)
Con características El contenido de los delirios o 5. Negativismo (es decir, oposición o falta de respuesta a las instrucciones o a los estímulos
psicóticas alucinaciones no implica temas externos)
incongruentes con depresivos típicos de inadecuación 6. Posturismo (es decir, mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la
el estado de ánimo personal, culpabilidad, enfermedad, gravedad)
muerte, nihilismo o castigo
merecido, o el contenido de una 7. Manierismo (es decir, caricatura extraña y circunstancial de acciones normales)
mezcla de temas incongruentes y
8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos
congruentes con el estado de
a un objetivo)
ánimo
9. Agitación, no influenciada por estímulos externos
10. Muecas
11. Ecolalia (es decir, imitar el habla de otro a modo de eco)
12. Ecopraxia (es decir, imitar los movimientos de otro)

Afasia = un trastorno del lenguaje que afecta a la generación y el contenido del habla y a su comprensión2

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition (DSM-5™). ©
American Psychiatric Association, 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR®). © American Psychiatric Association, 2000.
 Especificadores de TDM: V
Especificadores de TDM
Con inicio periparto 1
Este especificador se puede aplicar al episodio actual o, si no se
cumplen actualmente los criterios completos para un episodio
depresivo mayor, al episodio más reciente de depresión mayor si el
inicio de los síntomas de estado de ánimo se produce durante el
embarazo o en las 4 semanas después del parto
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition
(DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition,
Text Revision (DSM-IV-TR®). © American Psychiatric Association, 2000.
Especificadores de TDM
Con patrón estacional1
Este especificador se aplica al TDM recurrente
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de episodios depresivos
mayores en TDM y un momento concreto del año (p. ej., en otoño o invierno)
B. Las remisiones completas (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía)
también ocurren en un momento característico del año (p. ej., la depresión
desaparece en primavera)
C. En los últimos 2 años, se han producido dos episodios depresivos mayores que
demuestran las relaciones estacionales temporales definidas anteriormente y no se
han producido episodios depresivos mayores no estacionales durante ese mismo
periodo
D. Los episodios depresivos mayores estacionales (como se describió anteriormente)
superan considerablemente los episodios depresivos mayores no estacionales que
pueden haberse producido durante la vida de la persona
 Depresión – DSM-5: Actualizaciones del DSM-IV 1

• La exclusión de duelo actualmente se ha eliminado.1,2

• La nueva edición caracteriza el duelo como un estresante psicológico intenso que puede provocar un episodio
depresivo mayor

• La distimia está ahora bajo la categoría de “trastorno depresivo persistente”, que incluye tanto el
trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distímico previo.1
• La incapacidad de hallar diferencias científicamente significativas entre estas dos afecciones condujo a su combinación

• La coexistencia dentro de un episodio depresivo mayor de al menos tres síntomas maníacos

(insuficientes para cumplir los criterios de episodio maníaco) es ahora reconocida por el
especificador “con características mixtas”. 1,4
• La presencia de características mixtas en un episodio de trastorno depresivo mayor aumenta la probabilidad de que exista la
enfermedad en un espectro bipolar; sin embargo, si la persona nunca ha cumplido los criterios para un episodio maníaco o
hipomaníaco, se conserva el diagnóstico de trastorno depresivo mayor

(1) American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition: APA. 2013;
(2) APA_DSM-5-Depression-Bereavement-Exclusion, Disponibilidad ver notas; (3) APA_DSM-5-Mixed-Features-
Specifier.pdf Disponibilidad ver notas
 Trastorno depresivo breve recurrente

• Cuadro sindrómico completo de episodio depresivo mayor sin la duración mínima

de 2 semanas
• Un curso crónico con al menos un episodio completo de depresión que dura unos
cuantos días al mes
• Hasta 20 o más episodios al año
• Deterioro significativo y mayor riesgo de suicidio
• Esto se ha infravalorado, pero ahora justifica el tratamiento debido al nivel de
discapacidad que causa

American Psychiatric Association (1994); Angst et al (1990)

 Síntomas subsindrómicos de depresión unipolar y depresión bipolar

• Síntomas interepisódicos que no cumplen los criterios diagnósticos de depresión

mayor unipolar, trastorno distímico o depresión bipolar
• Pueden preceder o seguir a depresión unipolar sindrómica, trastorno distímico
o episodio bipolar
• Se asocian a un mayor riesgo de depresión mayor sindrómica, trastorno distímico
o episodio bipolar en el futuro
• Mayor riesgo de intentos de suicidio durante la vida
• Deterioro social significativo y mayor uso de servicios médicos y mentales

Howarth et al (1992); Johnson et al (1992); Judd et al (1994)

 Diagnóstico diferencial
Episodios maníacos con estado de ánimo irritable; episodios
mixtos (trastorno bipolar)
• Los episodios depresivos mayores con un estado de ánimo irritable
prominente pueden ser difíciles de distinguir de episodios maníacos
con estado de ánimo irritable o de episodios mixtos1
• Esta distinción requiere una evaluación clínica atenta a la presencia
de síntomas maníacos1
Trastorno del estado de ánimo debido a otra patología médica
El episodio depresivo mayor es el diagnóstico adecuado si no se
considera que la alteración del estado de ánimo sea la consecuencia
fisiopatológica directa de una patología médica específica
Trastorno depresivo o bipolar inducido por
sustancias/medicamentos
• Este trastorno se distingue del TDM por el hecho de que una
sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o una toxina)
parece estar etiológicamente relacionada con la alteración del
estado de ánimo1
• Por ejemplo, el estado de ánimo depresivo que se produce solo en
el contexto de la abstinencia de la cocaína se diagnosticaría como
trastorno depresivo inducido por la cocaína1
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Fifth Edition (DSM-5™). © American Psychiatric Association, 2013.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
• La distracción y la baja tolerancia a la frustración pueden producirse
tanto en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad como en
un episodio depresivo mayor1
• Si se cumplen los criterios de ambos, puede diagnosticarse un
trastorno por déficit de atención e hiperactividad además del
trastorno del estado de ánimo1
Trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo
Un episodio depresivo mayor que se produce en respuesta a un
estresante psicosocial se distingue del trastorno de adaptación con
estado de ánimo depresivo por el hecho de que no se cumplen los
criterios completos de episodio depresivo mayor en el trastorno de
adaptación1
Tristeza
• Los períodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia
humana1
• Estos periodos no deben diagnosticarse como episodio depresivo
mayor a menos que se cumplan los criterios de gravedad (es decir,
cinco de nueve síntomas), duración (es decir, la mayor parte del día,
casi todos los días durante al menos 2 semanas), y de alteración o
deterioro clínicamente significativo1
Recuperación funcional

Factores sociales, falta de eficacia, tolerabilidad y cumplimiento

 Recuperación funcional: ¿por qué es importante?

• El objetivo final del tratamiento en la depresión es la recuperación funcional 1,2

• La finalidad de una intervención debe ser el alivio completo de los síntomas,1,2
asociado a:
• Mejor funcionamiento3
• Mejor calidad de vida global 3
• Menor probabilidad de recaída 4

1. Borolato B et al. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014;13:1804-1818; 2. Stotland NL. Psiquiatr Clin N Am 2012; 35: 37-49; 3. Greer TL, Kurian BT,
Trivedi MH. CNS Drugs 2010; 24(4):267–284; 4. Tranter RT et al. J Psychiatry Neurosci. 2002; 27(4): 241-7
 ¿Qué ocurre con los pacientes que no alcanzan la recuperación funcional?

Pacientes con respuesta parcial: pacientes que han experimentado respuesta tras el tratamiento antidepresivo
pero que siguen teniendo síntomas de depresión y ya no muestran más signos de mejoría después de un periodo
extendido de tratamiento 2-4

El curso del TDM1 Remisión Recuperación

Sin depresión Respuesta

Respuesta
parcial
Pro
Gravedad

Síntomas
a tr

g res
ast

Síndrome
ió
orn

n
o

Recaída Recurrencia

Fases de tratamiento: Aguda Continuación Mantenimiento

TDM = trastorno depresivo mayor

1. Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(Suppl 5):28–34;
2. McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(2): 180-186;
3. Trivedi MH et al. Am J Psychiatry 2006; 163(1): 28–40;
4. Borolato B et al. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014; 13: 1804-181
 Los pacientes con síntomas residuales sufren recaída antes
y con una mayor tasa que los pacientes sin síntomas residuales

Los pacientes con síntomas residuales de depresión tienen tres veces más probabilidades de recaída 1

1
ConCon síntomas
síntomas
Síntomas residuales (n = 19)
(n=19)
definidos como una
0.8 puntuación total en
HAMD17 ≥8
Proporción con recaída

0.6

0.4

0.2

0
2 6 11 15
Meses entre remisión y recaída, o finalización del estudio

• Se produjo recaída en 13/17 pacientes con síntomas residuales, en comparación con 10/40 de aquellos sin síntomas residuales
(P<0,001).
• La remisión se definió como 2 meses consecutivos, valorados retrospectivamente, por debajo de los Criterios Diagnósticos de
Investigación (Research Diagnostic Criteria, RDC) para la depresión mayor unipolar primaria. La recaída se definió como volver
a depresión mayor definida por RDC durante ≥1 mes.
1. Paykel ES et al. Psychol Med 1995; 25: 1171-1180
 Los síntomas residuales pueden provocar una recaída más rápida

Los pacientes con síntomas residuales tuvieron una recaída en el siguiente episodio depresivo
5,5 veces más rápido que los pacientes tratados hasta la remisión (p<0,0001)1

Mediana del tiempo hasta la recurrencia de cualquier episodio depresivo

(mayor, menor o distímico)

Pacientes con
síntomas residuales 33 semanas
(n = 82)

Pacientes asintomáticos
con remisión (n = 155) 184 semanas

0 1 2 3 4
Tiempo (años)
• Los pacientes con síntomas residuales tuvieron una recaída en el siguiente episodio depresivo mayor más de 3 veces más rápido que los
pacientes tratados hasta la remisión (68 frente a 231 semanas, respectivamente; P<0,0001)
• En general, los pacientes con síntomas residuales tenían un 368 % más de probabilidades de recaída durante la recuperación que los
pacientes tratados hasta la remisión (RP: 3,68; IC del 95 %: 2,64-5,12)
La remisión se definió como recuperación asintomática con ≥80 % de las semanas del intervalo bueno valoradas como asintomáticas

1. Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50 (2-3): 97-108

 Evolución más crónica de la enfermedad

Porcentaje (mediana) de semanas de seguimiento con síntomas desde el primer episodio 1

p<0,001
90 Síntomas residuales después
78.7 del primer periodo bueno
80
desde el episodio inicial (n =
70 26, seguimiento medio 9 años)

60 p = 0,0001 Asintomático después del

50 primer periodo bueno desde
38 el episodio inicial (n = 70,
40 p = 0,03 seguimiento medio 8 años)
31.8 p = ns
30
18.8
20
8.7 11.3
10 7.9
4.8
Asintomático Síntomas Depresión Depresión
0
Asymptomatic Subthreshold
subumbral Minor
menor o Major
mayor
syptoms depression
distimiaor depression
dyst...

1. Judd LL et al. Am J Psych 2000; 157: 1501-1504

 Deterioro crónico en el funcionamiento

% de pacientes que comunican un funcionamiento bueno o razonable en SAS longitudinal

*P = 0,010
Pacientes con remisión
100 94 %
* ** 86 % con síntomas residuales
81 % 81 %
Porcentaje de pacientes

80 Pacientes con
remisión completa
60
42 % 44 %
40

20

0
Trabajo Conyugal Parental
*p = 0,010 y **P = 0,018 pacientes con remisión completa frente a con
. - síntomas residuales

1. Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004;80:135-14

 Los síntomas cognitivos son uno de los síntomas residuales más frecuentes en TDM

U n p o r c e n t a je d e p a c ie n t e s

Pretratamiento Postratamiento

100

80

60

40

20

0
Insomnio en mitad de la Menor concentración Ideas suicidas Autopercepción negativa
noche / toma de decisiones

La respuesta se define como un descenso ≥50 % con respecto al inicio

Síntomas presentes en pacientes con TDM que respondieron, en la puntuación QIDS-SR16 al final del tratamiento
pero no presentaron remisión (n = 428)1 La remisión se define como una puntuación QIDS-SR 16 ≤5 al final del
tratamiento

1. McClintock et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-186.

 Los síntomas cognitivos persisten cuando los pacientes están en remisión

Metaanálisis de los estudios CANTAB en pacientes con remisión con TDM 1

(6 estudios: 168 pacientes con remisión, 178 controles sanos)

Mayor deterioro (en relación con el control)

P = 0,003 IED
Tamaño del efecto d de

SWM Función
Cohen ponderado,

P = 0,02
ejecutiva
agrupado

P<0,00001 OTS/SOC

P = 0,05 PRM
Memoria
DMS

P = 0,0009 RVP Atención

-1 -0.9 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0

Tamaño del efecto grande (0,8) Tamaño del efecto medio (0,5) Tamaño del efecto pequeño (0,2)

CANTAB = Batería Automatizada de Pruebas Neuropsicológicas de Cambridge (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery); DMS = Emparejamiento Demorado con la Muestra
(Delayed Matching-to-Sample); IED = Tarea de Cambio Intra-extra Dimensional (Intra-Extra Dimensional Set-Shift); TDM = Trastorno Depresivo Mayor; OTS/SOC = Prueba Stocking of Cambridge -
un solo toque (One-Touch Stockings of Cambridge); PRM = Memoria de Reconocimiento de Patrones (Pattern Recognition Memory); RVP = Procesamiento Rápido de Información Visual (Rapid
Visual Information Processing); SWM = Memoria de Trabajo Espacial (Spatial Working Memory).

1. Rock PL et al. Psychol Med 2014; 44: 2029-2040

 Resumen

• Hay un gran número de personas que experimentan solo una respuesta parcial y, por tanto,
no alcanzan la recuperación funcional1-3
• Continúan experimentando síntomas angustiosos y tienen una CdV y un funcionamiento
significativamente deteriorados1,4
• Presentan un mayor riesgo de recaída y experimentan un curso de la enfermedad más
crónico4,5
• Los grupos clave de síntomas residuales son físicos, de estado de ánimo y cognitivos 1
• Entre los síntomas residuales, los problemas cognitivos parecen ser los más prevalentes
con los tamaños del efecto clínicamente relevantes 6

1. McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(2): 180-186; 2. Trivedi MH et al. Am J Psychiatry 2006; 163(1): 28–40; 3. Borolato
B et al. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014; 13: 1804-181; 4. Greer TL, et al. CNS Drugs 2010; 24(4):267–284; 5. Judd LL et al. Am J
Psych 2000; 157: 1501-1504; 6. Conradi HJ, et al. Psychol Med 2011;41(6):1165–1174
Desafíos para lograr la recuperación funcional

Factores sociales, falta de eficacia, tolerabilidad y cumplimiento

 Barreras para lograr la recuperación funcional

• Cronicidad1 y número de episodios durante toda la vida 1,2

• Duración del episodio actual3
• Comorbilidad (p. ej., ansiedad,3,4 trastorno de personalidad5)
• Síntomas dolorosos6
• Maltrato infantil7
• Acudir a la consulta con puntuación de zona desfavorecida de Jarman elevada 8
• Neuroticismo5,9
• Abuso de sustancias10
• Acontecimientos de vida estresantes 2,11-12

1. Fournier JC et al. J Consult Clin Psychol 2009;77:775-787; 2. Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243-1251; 3.Howland RH et al. Ann Clin Psychiatry
2008;20:209-218; 4. Fava M et al. Am J Psychiatry 2008;165:342-351; 5. Mulder RT. Am J Psychiatry 2002;159:359-371; 6. DeVeaugh-Geiss AM et al. Pain Medicine
2010;11:732-741; 7. Nanni V et al. Am J Psychiatry 2012;169(2):141-51; 8. Ostler K et al. Br J Psychiatry 2001;178:12-17; 9. Lamers F et al. Psychiatry Res 2011;226-
231; 10. Watkins KE et al. Am J Psychiatry 2006;163:125-132; 11. Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2002;159:1133-1145; 12. Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2006;
163:115-124.
 Respuesta inadecuada o parcial al tratamiento de primera línea con ISRS

La mitad no responde al primer antidepresivo en el ensayo STAR*D 1

Tasas de remisión (usando QIDS-SR 16):
• 37 % después del primer ensayo
• 67 % después de 3 ensayos más (acumulado)

Pocos adultos experimentan remisión sintomática y funcional completa entre

episodios depresivos2,3
• Los síntomas residuales y la pérdida de función son frecuentes

Las tasas de recurrencia oscilan entre el 40 % y el 85 % 2

La respuesta insuficiente a ISRS aumenta el riesgo de recaída

1. Rush et al. Am J Psych 2006;163(11):1905–1917

2. Kennedy et al. Prim Care Companion CNS Disord 2013;15(2):3
3. Conradi et al. Psychol Med 2011;41(6):1165–1174
 Los factores de tratamiento podrían dar lugar a una respuesta parcial

• Si un paciente no ha respondido suficientemente a su tratamiento, considerar:

• ¿Está el antidepresivo a una dosis terapéutica?
• ¿Ha tenido el tratamiento del ensayo una duración suficiente?
• ¿Es satisfactorio el cumplimiento?

En pacientes que no muestren respuesta al tratamiento después de 3-4 semanas de tratamiento con dosis
optimizada, se debe considerar el avance a tratamientos de una siguiente línea 1

1. NICE (2009) Clinical Guideline 90

 Los pacientes interrumpen con frecuencia el tratamiento por los acontecimientos adversos

La mayoría de los pacientes tratados con antidepresivos

experimentan uno o más efectos secundarios molestos 1
● Los efectos secundarios a menudo crean barreras para lograr la remisión
y añaden dificultades para la prevención de la recaída y la recurrencia

Hasta una cuarta parte de los pacientes interrumpen el tratamiento

con sus antidepresivos por efectos secundarios difíciles de tolerar 1
● Otros pueden continuar con el tratamiento antidepresivo, pero experimentan
una menor calidad de vida relacionada con efectos secundarios problemáticos

Un estudio realizado por Hu et al (2004) halló que el 33 % de los pacientes

interrumpieron su tratamiento antidepresivo al final de un periodo de 105 días 2
● El motivo más frecuente que se mencionó para el abandono del tratamiento fueron los
acontecimientos adversos (36 %)1,2
● La presencia de múltiples efectos secundarios o efectos secundarios que
se consideran extremadamente molestos, aumentó significativamente
la probabilidad de abandono1,2

1. Kelly et al. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(4):409–418

2. Hu et ál. J Clin Psychiatry 2004;65(7): 959–965
 Los antidepresivos se asocian a una serie de efectos secundarios 1

Clase de AD Efectos secundarios

ISRS Náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, erupción, sudoración, agitación, ansiedad, cefalea, insomnio, temblor,
disfunción sexual (hombres y mujeres), hiponatremia, trastornos hemorrágicos cutáneos, síntomas de interrupción, pueden alterar
los requisitos de insulina

IRSN Náuseas, insomnio, dolor de cabeza, mareo, sequedad de boca, somnolencia, estreñimiento, anorexia, aumentos muy pequeños de
la frecuencia cardíaca, aumento de la tensión arterial, crisis hipertensiva, sudoración, nerviosismo, disfunción sexual, síntomas de
interrupción

ATC Sedación (a menudo con resaca), hipotensión postural, taquicardia/arritmia, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria

IMAO Hipotensión postural, mareo, somnolencia, insomnio, cefaleas, edema, efectos adversos anticolinérgicos, nerviosismo, parestesia,
aumento de peso, hepatotoxicidad, leucopenia, crisis hipertensiva, trastornos del sueño, náuseas, agitación, confusión

Otros Náuseas, mareo, dolor de cabeza, insomnio, somnolencia, migraña, cambios en las PFH (especialmente ASAT y ALAT), sedación,
erupción, aumento del apetito, aumento de peso, somnolencia, edema, discrasia sanguínea, sudoración, sequedad de boca,
estreñimiento, taquicardia, dificultad para comenzar a orinar, vómitos, temblor, hipotensión postural, priapismo, disminución del
apetito, sueños anómalos, prurito
Rara vez: ictericia, artralgia, disfunción eréctil

1. Taylor et al. Maudsley Prescribing Guidelines, 12 th Edition, 2015

 P a c ie n t e s q u e c a lif ic a n lo s a c o n t e c im ie n t o s a d v e r s o s c o m o “ m o le s t ís im
La disminución del impulso y del funcionamiento sexual se considera
un efecto adverso molesto relacionado con el tratamiento con ISRS

Experimentar >1 efecto secundario “extremadamente” molesto se asoció a más del doble del riesgo
de interrupción1
El 25 % interrumpió el ISRS en los 3 meses siguientes al inicio del tratamiento1
Los acontecimientos adversos fueron el motivo más frecuente que se mencionó para la interrupción1

Efectos secundarios más molestos relacionados con el tratamiento

con ISRS (n = 406)

60

50 47.0

40 35.0 36.5
33.9
30

20

10

0
Síntomas Cambios de peso Disminución de la Insomnio
gastrointestinales sexualidad

1. Goethe et al. J Clin Psychopharmacol 2007;27(5):451–458

 El curso a largo plazo de la depresión presenta un desafío clínico importante

STAR*D, Alternativas de Tratamiento Secuenciadas para Aliviar la Depresión (Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression)
EMD = episodio depresivo mayor

Entre el 60 % y el 90 % de los adolescentes con un episodio depresivo

presentan remisión en el plazo de 1 año1

CAVE: entre el 50 % y el 70 % de los pacientes con remisión sufren ≥1 EDM

posterior en el plazo de 5 años2

Pocos adultos experimentan remisión sintomática y funcional completa

entre EDM
• Los síntomas residuales y la pérdida de función son frecuentes3,4

- 2/3 sin respuesta al primer antidepresivo; en el ensayo STAR*D las tasas

de remisión fueron:
• 37 % después de 1er ensayo y 67 % después de 3 más (acumulado)5

1. Thapar A et al. Lancet 2012;379:1056-67; 2. Lewinsohn PM et al. Am J Psychiatry 2000;157:1584-91; 3. Fava

GA et al. Psychol Med 2007;37:307-17; 4. Conradi HJ et al. Psychol Med 2011;41:1165-74; 5. Sinyor M et al. Can
J Psychiatry 2010;55:126-35